Роль внешней среды, социальных условии макроорганизма в развитии простудных заболеваний

Инфекция есть процесс взаимодействия двух биологических систем - микро- и макроорганизма. Конечный результат встречи микроба-возбудителя с организмом в значительной мере определяется свойствами и особенностями макроорганизма, пораженного паразитом. От реакции организма человека или животных, направленной на поддержание постоянства внутренней среды, нарушенного в результате проникновения возбудителя инфекции, зависят активность процесса, характер и форма инфекции. Комплекс этих многообразных защитных реакций составляет часть общей реактивности организма и подчиняется основным физиологическим закономерностям. В соответствии с этим реакции организма на внедрение возбудителя могут быть нормальными, пониженными, повышенными или отсутствовать вовсе (ареактивность или анергия). Таким образом, восприимчивость или невосприимчивость (резистентность) организма к инфекции в конечном счете определяется состоянием общей реактивности. В то же время особенность реактивности есть индивидуальное качество каждого организма, которое обусловлено внутренними и внешними факторами. Одни из этих факторов препятствуют, другие способствуют возникновению инфекции [обзор: Анненкова И. Д. и др., 1982]. К числу внутренних факторов самого организма относятся следующие:

1. Генотипические особенности, характерные для данного вида индивидуума. Так, человек имеет естественную наследуемую невосприимчивость (видовой иммунитет) ко многим возбудителям болезней животных. С другой стороны, животные не болеют многими инфекционными болезнями человека.

2. Состояние центральной нервной системы оказывает существенное влияние на восприимчивость к инфекции. Известно, что психические расстройства, депрессивные и аффективные состояния снижают резистентность человеческого организма к инфекции.

3. Состояние эндокринной системы и гормональная регуляция играют важную роль как в возникновении, так и в последующем развитии инфекции.

В последнее десятилетие доказана роль зобной железы (тимуса) в формировании невосприимчивости к инфекции (иммунитета). Роль гормонов в возникновении и развитии инфекционного процесса неоднотипна. Возможно понижение и повышение устойчивости к патогенными микроорганизмам. Так, например, адренокортикотропный (АКТГ) и соматотропный (СТГ) гормоны гипофизарно-адреналовой системы, подавляя или активируя воспалительные реакции, влияют на развитие в течение инфекционного процесса. На этом, в частности, основано лечебное применение кортикостероидов.

4. Реактивность организма и в связи с этим восприимчивость или, напротив, устойчивость к инфекции имеют отчетливую возрастную зависимость. На разных этапах своего развития организм обладает большей или меньшей резистентностью к определенным инфекциям. Дети до 6 мес устойчивы к ряду инфекций (корь, дифтерия, скарлатина, эпидемический паротит). В то же время они более восприимчивы, чем взрослые, к дизентерии, коли-инфекции, стафилококковым и стрептококковым инфекциям.

5. Возникновение инфекционного процесса и особенности его течения находятся в зависимости от характера питания и витаминного баланса.

Для синтеза коферментов и антител необходимы витамины. Недостаток или отсутствие витаминов в пище приводит к нарушению продукции иммуноглобулинов. Дефицит витаминов группы В снижает устойчивость к стафилококковым и стрептококковым инфекциям. При авитаминозе часто возникают конъюнктивиты и кератиты, катары верхних дыхательных путей, синуситы, пневмонии. Дефицит витамина С также снижает устойчивость организма к ряду инфекций и интоксикаций. У больных с авитаминозом С легко возникают пневмонии, энтероколиты. Каждый введенный в организм антиген, каждая вакцина снижают запасы витамина С, поэтому несколько снижается и общая резистентность организма. Витамин С необходим для синтеза антител и для развития плазматических клеток - продуцентов антител. При авитаминозе С плазматические клетки исчезают, лимфоидная ткань атрофируется: при введении аскорбиновой кислоты указанные нарушения исчезают. Витамин С в больших дозах инактивирует вирусы герпеса, гриппа, осповакцины.

Витамин D также повышает устойчивость организма к инфекции, особенно при условии облучения ультрафиолетовыми лучами. При дефиците витамина D у детей развивается рахит, при котором снижается фагоцитарная активность лейкоцитов.

6. Перенесенные заболевания, травмы снижают резистентность организма и способствуют развитию инфекции.

7. Физические и химические факторы, роль которых в условиях технической революции необычайно возросла, могут оказывать неблагоприятное воздействие на организм.

Термин "иммунитет" был введен для обозначения невосприимчивости или устойчивости организма к действию патогенных микроорганизмов и их токсинов. В настоящее время иммунитет рассматривается как общебиологический защитный механизм, позволяющий организму поддержать постоянство своей внутренней среды, предохраняя ее от генетически чуждого воздействия инфекционных агентов или любых веществ, обладающих свойствами антигена. Таким образом, способность организма защищаться от инфекционного агента (патогенных микроорганизмов) является лишь частным проявлением деятельности мощных защитных сил организма, обеспечивающих поддержание постоянства его внутренней среды в процессе онтогенеза. Следовательно, иммунитет - явление гомеостатического порядка и направлено также против спонтанных мутаций клеток самого организма.

Выдающийся французский ученый Луи Пастер был первым, кто начал научную разработку проблемы иммунитета и пришел к обобщению, что с помощью прививок можно предупреждать многие инфекционные болезни. Пастер назвал этот метод вакцинацией (от латинского слова vacca - корова), а прививочные препараты вакцинами.

К концу XIX века стало ясно, что можно искусственно создать иммунитет к инфекционному заболеванию. Однако за счет каких механизмов создается иммунитет, что лежит в основе естественной и приобретенной невосприимчивости, оставалось неизвестным.

Важным этапом в развитии иммунологических знаний явилось открытие в конце девяностых годов антитоксического иммунитета. В ответ на введение дифтерийного токсина в организме вырабатываются защитные вещества - антитоксины. Это открытие позволило П. Эрлиху сформулировать основы гуморальной теории иммунитета. В эти же годы выдающийся русский ученый И. И. Мечников обнаружил явление фагоцитоза и создал клеточную теорию иммунитета.

Видовой (естественный) наследственный иммунитет обусловлен совокупностью биологических особенностей, присущих тому или другому виду живых существ и приобретенных ими в процессе эволюции. Это свойство является генетическим признаком организма, передающимся по наследству от поколения к поколению. Так, известно, что люди не болеют многими болезнями животных.

Приобретенный иммунитет создается в процессе индивидуальной жизни организма, не является пожизненным. Он может ослабевать или исчезать. По происхождению он делится на естественный и искусственный. Естественный иммунитет возникает самопроизвольно после перенесенной явной или скрытой инфекции, а также как материнский иммунитет у новорожденных. Искусственный иммунитет вырабатывается в результате преднамеренной иммунизации. Обе эти формы приобретенного иммунитета могут быть пассивными или активными.

Естественный пассивный (плацентарный) иммунитет возникает у детей еще до рождения. Большинство защитных антител матери проходят через плаценту и оказываются в крови ребенка к моменту рождения. Эти антитела обеспечивают защиту от инфекции в течение первых месяцев жизни ребенка. На 3-6-м месяце жизни напряженность плацентарного иммунитета снижается и появляется восприимчивость ко многим инфекционным заболеваниям. Поэтому активную иммунизацию и закаливание детей целесообразно начинать именно в этом критическом возрасте. Иммунобиологический статус организма матери в период беременности играет существенную роль в резистентности новорожденных к различным инфекциям.

Естественный активный иммунитет - такая защита организма, которая возникает в результате перенесенного заболевания, поэтому его можно называть постинфекционным. При этой форме защиты в организме происходит активация иммунной системы, развитие гуморальных и клеточных реакций, направленных на уничтожение возбудителей - бактерий, вирусов или их токсинов. В зависимости от характера патогенного агента, против которого направлены защитные реакции, можно называть этот иммунитет антибактериальным, антивирусным, антитоксическим и т. д.

Постинфекционный иммунитет может сохраняться длительное время, иногда даже в течение всей жизни (после перенесенной кори, оспы, дифтерии, краснухи и др.).

Искусственный активный иммунитет (поствакцинальный) создается в организме в результате введения вакцин. Он также может быть антибактериальным, антивирусным, антитоксическим и т. д. Продолжительность и напряженность иммунитета после введения вакцины зависят от многих факторов (антигенных и иммуногенных свойств вакцины, схемы и методов введения и т. д.). Он может сохраняться от года до нескольких лет.

Наиболее стойкий иммунитет вырабатывается после введения вакцин против кори, оспы, дифтерии, полиомиелита и некоторых других инфекций. Менее стойкий, продолжительностью до 1 года, - при гриппе, кишечных инфекциях.

Напряженность иммунитета определяют по концентрации (титрам) антител в сыворотке крови.

Искусственный пассивно приобретенный иммунитет возникает в результате введения в восприимчивый организм готовых антител в виде специфической иммунной сыворотки или гамма-глобулина. Этот иммунитет кратковременный, антитела выводятся из организма через 2-3 недели.

Механизм и факторы неспецифической резистентности. Для удобства изучения целесообразно условно разделить все факторы и механизмы естественной резистентности на общие, клеточные (тканевые) и гуморальные.

Среди общих механизмов, играющих важную роль в защите от инфекции, необходимо назвать следующие:

1) характер общей реактивности организма. Последняя может быть нормальной, повышенной, пониженной, вплоть до полной ареактивности. Эти особенности в каждом конкретном случае по-разному влияют на восприимчивость к инфекции и развитие инфекционного процесса;

2) воспалительная реакция, способствующая ограничению и ликвидации очага инфекции;

3) температурная реакция, в ряде случаев инактивирующая возбудителей инфекции. Известно, например, что репродукция некоторых вирусов задерживается при температуре выше 37 °С;

4) изменение обмена веществ и рН тканей в сторону, неблагоприятную для возбудителя;

5) возбуждение или торможение соответствующих отделов ЦНС;

6) секреторная и экскреторная функции организма: выделение микроорганизмов с мочой, мокротой при кашле и т. д.;

7) защитное влияние нормальной микрофлоры организма.

Клеточные (тканевые) факторы и механизмы естественной резистентности обеспечивают защиту от проникновения возбудителя во внутреннюю среду и уничтожение его внутри организма. К ним относятся: 1) кожа, которая является прочным механическим барьером, препятствующим проникновению микробов внутрь организма. Удаление микробов с поверхности кожи происходит при отторжении ороговевших слоев эпидермиса, с экскретом сальных и потовых желез. Кожа представляет собой не только механический барьер, но обладает и бактерицидными свойствами, обусловленными действием молочной и жирных кислот, ферментами, выделяемыми потовыми и сальными железами, а также содержащимся в потовых железах секреторным иммуноглобулином класса А; 2) слизистые оболочки носоглотки, дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта осуществляют более сложную функцию. Кроме механической защиты, очень выражено их бактерицидное действие, которое связано с наличием в секрете особого фермента - лизоцима, секреторного иммуноглобулина А, альвеолярных макрофагов, а у слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта - еще и действием соляной кислоты, ферментов; 3) барьерная функция лимфатического аппарата, ограничивающая распространение возбудителя из очага инфекции. У новорожденных детей в связи с функциональной слабостью лимфатического аппарата наблюдается склонность к генерализации инфекции; 4) фагоцитоз - важнейшая клеточная защитная реакция. Клетки организма, участвующие в фагоцитозе, были названы фагоцитами. Фагоцитирующие клетки организма делятся на макрофаги и микрофаги. Макрофаги по классификации ВОЗ (1972) объединены в мононуклеарную фагоцитарную систему (МФС), куда отнесены клетки костномозгового происхождения, обладающие активной подвижностью, способностью прилипать к стеклу и интенсивно осуществлять фагоцитоз. В эту группу входят: промоноциты костного мозга, моноциты крови, макрофаги (к которым относятся гистиоциты), звездчатые ретикулоэндотелиоциты (купферовские клетки печени), свободные и фиксированные макрофаги селезенки, лимфатических узлов, серозных полостей.

Процесс фагоцитоза представляется достаточно сложным и состоит из нескольких фаз. Первая фаза - активное движение фагоцита к чужеродным частицам - хемотаксис, которое осуществляется с помощью псевдоподий, состоящих из гиалоплазмы, в ответ на возбуждение клетки чужеродными агентами (бактерии, простейшие, их продукты, токсины и т. п.). Перед началом движения в клетке отмечается усиление процессов гликолиза. Хемотаксис активизируется компонентами комплемента (С3, С5, С6), а также действием лимфокинов, сериновой эстеразы, ионов кальция и магния, продуктов расщепления, коагулированных альбуминов и различных компонентов мембран клетки в воспалительном очаге.

Эти факторы активируют также ферменты лизосом фагоцитов. Лизосомы - это внутриклеточные гранулы, ограниченные цитоплазматической мембраной и содержащие набор ферментов, служащих для внутриклеточного переваривания объектов фагоцитоза. Независимо от лизосомальных ферментов сами фагоцитирующие клетки выделяют наружу ряд веществ ферментной природы, таких как глюкуронидаза, миелопероксидаза, кислая фосфатаза, которые инактивируют бактерии уже на поверхности клетки. Вторая фаза - прилипание (аттракция) фагоцитируемой частицы к поверхности фагоцита. После нее начинается третья фаза - поглощение, когда на месте соприкосновения фагоцита с чужеродной частицей образуется фагосома, окружающая объект фагоцитоза, которая втягивается затем внутрь клетки.

Микроорганизмы, находящиеся в фагосоме, погибают под действием бактерицидных веществ клетки (лизоцима, перекиси водорода), а также в результате избытка молочной кислоты и изменений рН, возникающих в фагоците в результате усиления анаэробного гликолиза (рН 6,0). После этого начинается четвертая фаза - переваривание, при которой фагосома с микробами сливается с лизосомой и образуется фаголизосома (пищеварительная вакуоль). В ней происходит расщепление фагоцитированного объекта с помощью набора лизосомальных ферментов.

Гуморальные факторы неспецифической резистентности, как показывает само название, содержатся в жидкостях организма (слезы, слюна, грудное молоко, сыворотка крови). К ним в настоящее время относят: комплемент, лизоцим, β-лизины, систему пропердина, лейкины, плакины, гистоген, интерферон, нормальные антитела и др. Остановимся на некоторых из них.

Комплемент (от латинского слова complementum - дополнение) - сложный по строению белок, состоящий из 11 компонентов - сывороточных глобулинов, продуцируемых макрофагами печени, селезенки, костного мозга, легких. Это дополнительный литический фактор, участвующий в разрушении чужеродных агентов. Комплемент принято обозначать буквой С, отдельные его компоненты - дополнительно арабскими цифрами (C1, С2 ит. д.). В сыворотке крови и тканевых жидкостях компоненты комплемента находятся в неактивном состоянии и не связаны друг с другом. Активация системы комплемента начинается после образования иммунного комплекса антиген - антитело. В организме комплемент обладает большим диапазоном биологического действия. Число известных реакций, протекающих с участием комплемента, непрерывно возрастает. Например, компонент С3 обладает значительными опсонизирующими свойствами, способствуя фагоцитозу бактерий; С5 играет ведущую роль в хемотаксисе и способствует инфильтрации нейтрофилов в очаге воспаления и т. д.

Лизоцим - это фермент, вызываемый также мурамидазой, широко распространен в природе и содержится в клетках и жидкостях разнообразных организмов. Он обнаружен в относительно высоких концентрациях в яичном белке, в сыворотке крови человека, слезной жидкости, слюне, мокроте, секрете носовых полостей и т. д. Антимикробное действие лизоцима связано с его способностью расщеплять гликозифазные связи в молекуле муреина, входящего в состав клеточной стенки микроорганизмов.

β-Лизины - один из бактерицидных факторов неспецифической резистентности и играет большую роль в естественной защите организма от микробов. β-Лизины найдены в сыворотке крови человека и многих животных, их происхождение связано с тромбоцитами. Губительно они действуют на грамположительные бациллы, в частности антракоиды.

Пропердин представляет особый белок сыворотки у теплокровных животных и человека. Его бактерицидное действие проявляется в комплексе с комплементом и ионами магния.

Лейкины - вещества, выделенные из лейкоцитов, обнаружены в сыворотке крови в незначительных количествах, однако оказывают выраженное бактерицидное действие.

Аналогичные вещества были выделены из тромбоцитов и названы плакинами.

Кроме этих субстанций, в крови и жидкостях организма обнаружены другие вещества, получившие название ингибиторов. Они задерживают рост и развитие микроорганизмов, главным образом вирусов.

Интерферон - низкомолекулярный белок, вырабатываемый клетками тканей с целью подавления репродукции вируса внутри клетки.

Таким образом, гуморальные факторы иммунитета довольно многообразны. В организме они действуют сочетанно, оказывая бактерицидное и ингибирующее действие на различные микробы.

Основные механизмы неспецифической резистентности развиваются постепенно, и показатели, характеризующие их, достигают средней нормы взрослых в разные сроки. Так, суммарная бактерицидная активность сыворотки крови у ребенка первых дней жизни очень низкая, но сравнительно быстро, к концу 2-4-й недели, достигает обычной нормы.

Комплементарная активность в первые дни рождения очень низка. Однако содержание комплемента быстро увеличивается и уже на 2-4-й неделе жизни нередко достигает уровня взрослых. Содержание р-лизинов и пропердина на ранних этапах онтогенеза также снижено, достигая средних норм взрослого к 2-3 годам.

У новорожденных отмечается низкое содержание лизоцима и нормальных антител, которые в основном являются материнскими и поступают в организм ребенка трансплацентарно. Таким образом, можно заключить, что у детей раннего возраста активность гуморальных факторов защиты понижена.

Развитие клеточных механизмов защиты также имеет возрастные особенности. Фагоцитарная реакция у новорожденных детей слабая. Она характеризуется инертностью фазы захвата, которая тем более растянута, чем меньше ребенок. Так, скорость поглощения лейкоцитами бактерий у детей первых 6 мес жизни в несколько раз меньше, чем у взрослых. Завершенность фагоцитоза менее выражена. Этому способствует и слабая опсонизирующая активность сыворотки крови. Эмбрионы млекопитающих и человека имеют низкую чувствительность (толерантность) к чужеродным веществам, токсинам бактерий. Исключение составляет стафилококковый токсин, к которому очень высоко чувствительны новорожденные дети. Отчасти с этими особенностями связано ослабление воспалительной реакции, которая либо совсем не возникает, либо выражена очень слабо.

Иммунологическая реактивность организма. Антигены. Известны следующие основные формы реакций организма, из которых складывается иммунологическая реактивность: продукция антител, гиперчувствительность немедленного типа, гиперчувствительность замедленного типа, иммунологическая память и иммунологическая толерантность.

Пусковым моментом, включающим систему иммунологических реакций, является встреча организма с веществом антигенной природы - антигеном.

Антигенами по отношению к данному организму являются все те вещества, которые несут признаки генетически чужеродной информации и при введении в организм вызывают развитие специфических иммунологических реакций. Для организма человека в высшей степени чужеродными являются биохимические продукты микробов и вирусов. Необходимым условием антигенности является макромолекулярность. Как правило, вещества с молекулярной массой меньше 3000 не являются антигенами.

Чем крупнее молекулы, тем сильнее, при прочих равных условиях, антигенные свойства вещества.

Антитела. Основу иммунологической реактивности составляет сложный комплекс иммунологических реакций организма, которые до известной степени условно принято делить на реакции клеточные и гуморальные. Как говорят сами термины, в основе клеточных реакций лежит активное реагирование иммунокомпетентных клеток в ответ на антигенное раздражение.

К гуморальным реакциям относятся те, в которых основным фактором служат антитела, циркулирующие в жидких средах организма.

Согласно определению специального комитета ВОЗ, к антителам относятся белки животного происхождения, образуемые в организме позвоночных клетками лимфоидных органов при введении антигенов и обладающие способностью вступать с ними в специфическую связь.

В 1930 г. было установлено, что антитела представляют собой γ-глобулины, по своим свойствам идентичные другим глобулинам, но отличающиеся от них способностью специфически соединяться с соответствующим антигеном.

В настоящее время антитела принято называть иммуноглобулинами (Ig). Известно 5 классов иммуноглобулинов: IgM, IgG, IgA, IgE, IgD с молекулярной массой от 150000 до 900000.

Как в филогенетическом, так и в онтогенетическом отношении наиболее ранней и менее специализированной формой антител является IgM. У плода и новорожденных синтезируются преимущественно IgM; кроме того, первичный иммунный ответ также начинается с синтеза иммуноглобулинов этого класса. Это наиболее крупномолекулярный глобулин с молекулярной массой 900 000. Благодаря своей макромолекулярности этот глобулин не проходит через плаценту. Общее количество IgM в сыворотке крови здоровых людей составляет 5-10 % от всех иммуноглобулинов. Содержание IgM значительно повышено у новорожденных детей, перенесших внутриутробно инфекцию.

IgG является основным классом иммуноглобулинов и составляет 70 % всех иммуноглобулинов сыворотки крови. Это "стандартное" антитело млекопитающих, молекулярная масса его 150 000, имеет два центра связывания. В более значительных количествах синтезируется на вторичный антигенный стимул, связывает уже не только корпускулярные, но и растворимые антигены, например экзотоксины микробов. Связывающая способность молекул этого иммуноглобулина в тысячи раз сильнее, чем у IgM. Легко проникает через плаценту, участвуя в иммунологической защите плода и новорожденного Иммуноглобулины G обладают способностью нейтрализовать многие вирусы, бактерии, токсины, оказывают опсонизирующее действие на бактерии. Важной особенностью их является более выраженная, чем у IgM, способность соединяться с гаптенами и полугаптенами, что обеспечивает более высокую специфичность соединения антигена с антителом.

IgA составляет 15-20 % от всех глобулинов. Молекулярная масса - 170000 или 340000, в зависимости от вида молекулы. Имеет два вида молекул IgA: сывороточный иммуноглобулин является мономером, молекула которого напоминает IgA. Секреторный глобулин представляет собой полимерную молекулу, как бы удвоенный сывороточный IgA. Он отличается от сывороточного иммуноглобулина. Продуцируется плазматическими клетками слизистых оболочек верхних дыхательных путей, мочеполового и желудочно-кишечного тракта. Содержит особый секреторный или транспортный компонент (S или Т), который синтезируется эпителиальными клетками слизистых желез и присоединяется к молекуле IgA в момент ее прохождения через эпителиальные клетки слизистых. Этот компонент обеспечивает проникновение IgA через слизистые оболочки. Он обнаруживается в свободном состоянии в кишечном содержимом, слюне, секрете дыхательных путей и мочеполового тракта. Секреторный IgA оказывает антивирусное и антибактериальное действие на патогенную флору слизистых оболочек. Особенно велика его защитная роль в материнском молоке. Поступая с молоком матери в желудочно-кишечный тракт ребенка, он защищает слизистую оболочку от проникновения патогенных микроорганизмов. Содержание этого глобулина возрастает у кормящих женщин более чем в 5 раз. Устойчивость слизистых оболочек к инфекции во многом определяется содержанием IgA в секретах слизистых оболочек. У лиц со сниженным содержанием IgA наблюдаются частые простудные заболевания.

IgE - белок с молекулярной массой 200000, содержится в сыворотке крови в незначительных количествах, менее 1 % от всех иммуноглобулинов. Обладает способностью быстро фиксироваться тканями человека, особенно клетками кожи и слизистых оболочек. В больших количествах обнаруживается У лиц, страдающих аллергиями. При этом антитела класса IgE, вырабатываются против веществ со слабыми антигенными свойствами, к которым у нормально реагирующих людей антитела не образуются. Эти антитела называются реагинами. В отличие от других антител они не преципитируют специфический антиген, не связывают комплемент, не проходят через плаценту.

IgD имеют молекулярную массу около 200000. Присутствуют в сыворотке крови в очень незначительных количествах, не превышающих 1 % по отношению ко всем остальным иммуноглобулинам. Их роль в организме недостаточно выяснена.

Синтез иммуноглобулинов в организме осуществляется иммунокомпетентными клетками лимфоцитарного ряда, которые трансформируются в плазматические клетки. Это высокоспециализированные клеточные элементы, структура которых обеспечивает выполнение их главной функции - синтез больших количеств белка. В секунду клетка может продуцировать 1000-1500 молекул антител.

Нарушения продукции антител могут быть врожденными и приобретенными. В первом случае мы имеем дело с генетически обусловленной врожденной агаммаглобулинемией, которая характеризуется резко пониженным содержанием иммуноглобулинов или их отсутствием. Приобретенная агаммаглобулинемия возникает в результате повреждения какого-либо из звеньев иммунной системы, ответственной за продукцию антител. Это может быть результатом тяжелой болезни, воздействия экстремальных факторов и т. д.

Клеточные основы иммунитета. К центральным органам иммунной системы организма относятся вилочковая железа (тимус), фабрициева сумка у птиц и ее аналоги у человека, которые до настоящего времени точно не установлены. Предполагают, что функцию этого органа у млекопитающих и человека выполняют костный мозг или пейеровы бляшки стенок тонкого кишечника. Периферические органы иммунной системы включают лимфатические узлы, селезенку и кровь. Основным субстратом иммунной системы является лимфоидная ткань, общая масса которой в организме составляет 1,5-2 кг. Число лимфоидных клеток достигает 1012; они диффузно распространены по всему организму и постоянно рециркулируют.

В центральных лимфоидных органах лимфоциты приобретают иммунологическую компетентность, т. е. способность отвечать специфической реакцией гуморального и клеточного типа на антигенное воздействие. Иммунологически компетентная клетка (иммуноцит) является основным элементом, осуществляющим иммунологические функции по всему организму в особенности на территории периферических органов иммунной системы. После первичного антигенного стимула иммуноциты приобретают специфическую направленность против антигена, индуцировавшего их специализацию. Они становятся клетками-предшественниками антителообразующих (плазматических) клеток, обеспечивающих гуморальный ответ; с другой стороны, создают клон сенсибилизированных лимфоцитов, ответственных за развитие иммуноклеточных реакций, к которым относятся гиперчувствительность замедленного типа, трансплантационный иммунитет, иммунологическая толерантность и иммунологическая память. Постоянный обмен этими клетками между различными лимфоидными органами обеспечивает взаимодействие всех элементов иммунной системы как единого целого.

Начало новому представлению о функционировании центральных и периферических лимфоидных органов как единой системы положило открытие популяций Т- и В-лимфоцитов.

Лимфоидные клетки являются основными действующими (эффекторными) клетками иммунной системы. Они происходят из стволовых клеток костного мозга, которые, поступая в циркуляцию, могут попадать либо в тимус, либо в другие органы иммунной системы (аналогичные бурсе Фабриция у птиц). Если стволовые клетки являются популяцией неспециализированных клеток, то после пребывания в тимусе или в органах бурсы они приобретают отчетливую специализацию. Так, известно, что в тимусе под влиянием гормона тимозина лимфоциты "обучаются" реагировать на чужеродные антигены и сохранять нечувствительность (толерантность) к собственным антигенам.

Среди популяций Т-клеток различают три субпопуляции: Т-клетки-хелперы, Т-клетки-киллеры, Т-клетки-супрессоры. Т-хелперы обеспечивают совместно с макрофагами трансформацию В-лимфоцитов в плазматические клетки - антитело-продуценты. Т-супрессоры выполняют противоположную роль: блокируют действие Т-хелперов, тормозят антителогенез, обеспечивают развитие толерантности.

Т-клетки-киллеры принимают участие в реакциях клеточного типа и вызывают в результате присущих им цитотоксических свойств разрушение клеток-мишеней, т. е. клеток, несущих антиген, к которому сенсибилизированы Т-киллеры. По длительности существования в организме лимфоциты делят на популяцию короткоживущих T₁-клеток (сохраняются в организме несколько дней) и долгоживущих Т₂-клеток (существуют месяцы и годы). Гетерогенность популяций Т-клеток объясняет разнообразие и сложность их функций в организме. Т-клетки ответственны за иммунологическое распознавание, трасплантационный иммунитет, гиперчувствительность замедленного типа, клеточную резистентность к инфекциям, за взаимодействие Т- и В-лимфоцитов при гуморальном иммунном ответе и за регуляцию его уровня.

В-лимфоциты возникают из стволовых клеток костного мозга. Проходят "обучение" в органах-аналогах бурсы Фабриция. Мигрируя в периферические лимфоидные органы, они выполняют там функцию предшественников клеток-антителопродуцентов.

Возрастные особенности иммуногенеза. Уже 5 мес у человеческого плода появляются гетерогенные популяции Т- и В-лимфоцитов и фагоцитирующих клеток, начинается синтез компонентов комплемента, т. е. налицо основные факторы, необходимые для полноценного иммунного ответа. В то же время установлено, что иммунологическая реактивность у плода и новорожденного является пониженной. Имеется несколько причин, которые не позволяют организму плода и новорожденного создавать полноценный иммунный ответ. Прежде всего это - пониженное содержание лимфоцитов в лимфатических узлах, пейеровых бляшках, селезенке, т. е. клеток, являющихся предшественниками иммунологически компетентных лимфоцитов. Незрелой является макрофагальная система, и, хотя имеется некоторое количество макрофагов, но их способность перерабатывать антиген недостаточна из-за несовершенства лизосомного аппарата клеток. У новорожденных низкий уровень нормальных антител и опсонинов, способствующих фагоцитозу. К моменту рождения ребенка еще не завершается формирование системы распознавания и ответа на чужеродные антигены. Только после рождения лимфоидная ткань получает мощный стимул к своему развитию. На организм начинает воздействовать поток антигенной стимуляции, исходящей из желудочно-кишечного тракта, заселяемого микрофлорой уже в первые часы после рождения. Однако развитие и становление иммунной системы в онтогенезе есть не только следствие внешних антигенных воздействий, но также результат реализации генетически детерминированной программы развития организма. При этом постоянная смена состава антигенов, как результат появления в процессе созревания эмбриона и плода антигенно различающихся белковых макромолекул и клеточных поколений, сама по себе является уже мощным фактором для стимуляции иммунокомпетентных клеток.

Становление гуморального иммунитета у эмбриона и плода происходит параллельное развитием клеточных иммунных реакций. Лимфоциты В, несущие цепочки иммуноглобулинов на поверхности клеточных мембран, появляются на 10-11-й неделе развития эмбриона. Однако способность к образованию плазматических клеток и продукция ими антител в ответ на внутриутробное инфицирование отмечается у человеческого плода с 20 нед беременности. Но в то же время способность к синтезу антител еще не означает, что плод в состоянии обеспечить самостоятельно гуморальную защиту против инфекции, так как иммунный ответ плода отличается от подобных реакций у взрослого. Известно, например, что врожденные вирусные инфекции характеризуются тенденцией к персистированию возбудителя даже в присутствии антител. Детальные исследования с применением современных методов позволили установить, что плод человека получает антитела от матери только через плаценту до рождения. При этом плацентарный барьер проницаем исключительно для антител, относящихся к классу иммуноглобулинов IgG. Антитела, представленные иммуноглобулинами А и М, не проникают через плаценту. Считают, что этот естественный дефицит компенсируется иммуноглобулинами материнского молока. В молозиве и грудном молоке содержатся иммуноглобулины всех основных классов (А, М, G), способные нейтрализовать действие вирусов, бактерий и токсинов. Секреторный IgA образуется непосредственно в грудной железе из 2 молекул сывороточного IgA. Не случайно в крови кормящих женщин его содержание возрастает в 5 раз.

Антитела материнского молока проявляют свои защитные функции на поверхности слизистой оболочки кишечника, создавая защитный барьер против многих микробов и вирусов. Кроме того, установлено, что в кишечнике детей, находящихся на грудном вскармливании, преобладает бифидум-флора, обусловливающая защиту против патогенных энтеробактерий, в частности шигелл. При искусственном вскармливании такого преобладания бифидобактерий не наблюдается.

В грудном молоке содержится также неспецифический микробный фактор - лизоцим, оказывающий выраженное бактериологическое действие по отношению к энтеробактериям и грамположительной флоре. В больших концентрациях он обнаружен в испражнениях детей, находящихся только на грудном вскармливании. В грудном молоке содержится комплемент, а также большое количество клеток, обладающих выраженной иммунологической активностью (лимфоциты, макрофаги). Вот почему ребенок должен находиться на грудном вскармливании с первых минут после рождения. Это является важным фактором нормального развития и предупреждения инфекционных, и в том числе "простудных", заболеваний.

Отдельные исследования подтверждают способность клеток эмбриона и плода синтезировать иммуноглобулины на ранних стадиях внутриутробной жизни. Так, установлено, что производство собственных иммуноглобулинов у плода начинается с синтеза IgM. Определяемые количества его в крови появляются после 13 нед развития. Концентрация достигает 100 мг/л, что приблизительно составляет 1/10 содержания его в крови матери. Признаки синтеза IgM и IgE обнаружены на 10-11-й неделе, IgA - на 30-й неделе внутриутробной жизни. При этом концентрация IgA не превышает 30 мг/л (у взрослых - 1400-4200 мг/л), IgE - 30 мг/л (у взрослых - 30-400 мг/л). IgD вообще не обнаруживается. Содержание IgM у новорожденных остается низким и, по данным разных исследователей, достигает уровня взрослых к 2-4 годам. Количество IgA в сыворотке крови новорожденного долго остается ниже нормы взрослого человека и достигает среднего уровня только к 8-15 годам. Новорожденный не имеет определяемых количеств секреторного IgA, содержание которого выравнивается с уровнем взрослых к 10-11 годам. IgD и IgE не обнаруживаются, как правило, у новорожденных и уровня взрослых достигают к 11-15 годам. Количество IgG у новорожденного соответствует содержанию его у матери или иногда даже несколько выше. Последнее объясняют собственной продукцией его клетками плода. В течение первого года жизни наступает заметное снижение содержания IgG (физиологическая гипогаммаглобулинемия) в результате катаболизации материнского глобулина, которая еще не компенсируется собственным производством этого белка [Анненкова И. Д. и др., 1982].

Физиологическая незрелость организма детей раннего возраста является причиной несовершенства их иммунологических реакций. Плазматические клетки, продуценты антител, появляются лишь через 2-6 мес после рождения. Соответственно этому происходит повышение содержания γ-глобулина в крови, который достигает значительного уровня к 5 мес.

Вместе с тем несовершенство иммунологических реакций в раннем возрасте относительно. Показано, что дети адаптируются к среде через посредство антигенных стимуляций. У детей в первые недели после рождения могут вырабатываться антитела к некоторым антигенам. Дети, воспитывающиеся в коллективах, быстрее и интенсивнее реагируют на активную иммунизацию.

Состояние неспецифической иммунологической реактивности в раннем постнатальном возрасте существенно отличается от такового у взрослых. 3. М. Михайлова, Г. А. Михеева (1974) изучали у детей динамику показателей неспецифического иммунитета (пропердин, комплемент, фагоцитарная активность лейкоцитов, лизоцим) в процессе роста и развития организма. Было показано, что в раннем постнатальном возрасте отмечался высокий уровень этих показателей - выше, чем у детей старшего возраста и взрослых. Приведенные исследования дали основание полагать, что в ранние возрастные периоды преобладают в основном примитивные, недифференцированные механизмы реактивности, в частности неспецифические иммунологические факторы, именно те, которые были представлены на ранних этапах филогенетического развития. В этом усматривается одно из проявлений биогенетического закона. Неспецифические иммунологические реакции предшествуют созреванию общих специфических иммунологических механизмов.

Низкая резистентность организма на ранних этапах постнатального онтогенеза определяется, кроме того, несовершенством гистогематических барьеров и, в частности, высокой проницаемостью гематоэнцефалического барьера. На ранних этапах постнатального онтогенеза выявлена весьма низкая способность к детоксикации лекарственных веществ и других инородных для организма химических веществ - ксенобиотиков. Это связано с несовершенством микросомального окисления, с низкой концентрацией в печени цитохрома С-450.

Физические упражнения как закаливающий фактор отнюдь не всегда приводят к повышению иммунной активности. Однократная чрезмерная физическая нагрузка вызывает изменения в деятельности системы иммунитета. При этом резко подавляется функция Т-клеток; реактивная способность Т-лимфоцитов на митогенный стимул (ФГА) снижается почти в 2 раза; миграция лейкоцитов под агаром - в 2,8 раза, в то время как количество бляшкообразующих клеток резко увеличивается. В меньшей степени угнетается фагоцитарная реакция нейтрофилов. При этом существенно изменяется поглотительная и переваривающая активность фагоцитов. Восстановление иммунологической компетенции до исходного уровня после чрезмерной физической нагрузки длится более 7 дней [Иванова Н. И., Талько В. В., 1982].

Активность гипофизадреналовой системы играет ведущую роль в реализации защитных реакций организма. Усиленная выработка катаболических гормонов АКЛТ и кортикостероидов в период значительных физических напряжений подавляет Деятельность иммунной системы [Летунов О. П., 1977]. При этом количество циркулирующих иммунокомпетентных клеток уменьшается.

В вилочковой железе, селезенке, лимфатических узлах количество клеток составляет 60-70 % к исходному уровню. Лимфоцитопения в условиях стрессовых физических нагрузок может быть обусловлена торможением пролиферации, лизосом клеток и увеличением миграции Т-лимфоцитов в костный мозг при участии их β-адренергических рецепторов [Зимин Ю. И., 1978].

Кроме того, уменьшается уровень общего белка крови, изменяется соотношение альбуминов и глобулинов, снижается активность бактерицидных систем и инактивируются кортизончувствительные клетки - Т-хелперы или Т-усилители [Mantzouranis К., Borel Y., 1979]. Миграция зрелых Т-лимфоцитов в костный мозг приводит к изменению направления дифференцировки клеток-предшественников в сторону гранулоцитопоэза. Биологическое значение гранулоцитопоэза заключается, по мнению некоторых авторов, в компенсаторном повышении сопротивляемости организма к альтерирующему агенту [Зимин Ю. И., 1978]. В условиях физических нагрузок средней интенсивности он способствует нормализации показателей функциональной активности, системы иммунитета. Так, повышаются интенсивность фагоцитоза и переваривающая способность фагоцитов. Под влиянием умеренных физических нагрузок фагоцитоз возрастает не за счет увеличения пула активных клеток, а в результате активации их поглотительной и переваривающей способности.

В этих условиях увеличивалась пролиферативная активность лимфоцитов в присутствии ФГА. Количество клеток, трансформирующихся в бласты, увеличилось почти в 2 раза. Происходили изменения иммунного ответа на тимусзависимый антиген (эритроциты барана), что свидетельствует о стимуляции бляшко- и антителообразования по сравнению с исходным уровнем. Повышается селезеночный индекс, что свидетельствует об активации пролиферативной способности клеток селезенки, индуцированной антигеном. Стимулирующий эффект адекватных физических нагрузок на иммунобиологическую активность опосредуется через рецепторы на цитоплазматических мембранах иммунокомпетентных клеток.

В частности, рецепторы к ацетилхолину играют важную роль в повышении уровня цГМФ в лимфоцитах, что является триггерным механизмом индукции пролиферации клеток, поскольку цГМФ и ионы кальция являются ключевым компонентом в передаче стимула от клеточной мембраны к ядру [Hadden J. et al., 1975]. В результате происходит стимуляция фосфорилирования негистонных белков хроматина, синтеза ДНК и РНК [Tsan М., McLentyre Р., 1974].

Доказано, что физические упражнения не только усиливают окислительно-восстановительный потенциал лимфоцитов, но значительно повышают активность гидролаз и генерирующих систем перекиси водорода, что способствует активации бактерицидных систем фагоцитирующих клеток [Шуст И. В., Губернаторов Н. А., 1975].

Существует представление, согласно которому чем меньше возраст организма, тем выше у него устойчивость к средовым факторам. Это сочетается с большей устойчивостью к средовым воздействиям и на ранних этапах филогенеза.

Исследования показали, что способность переживать, т. е. сохранять жизнедеятельность, действительно на ранних этапах постнатального онтогенеза выше, чем в более поздние возрастные периоды. Однако подобная способность сохранения жизнедеятельности близка к тому состоянию, которое возникает во время зимней спячки животных.

Вместе с тем следует различать устойчивость и выносливость организма к различным воздействиям внешней среды. Устойчивость организма - способность сохранять и поддерживать гомеостаз при меняющихся условиях среды. Выносливость по отношению к взрослому организму есть не что иное, как способность переносить длительные нагрузки, способность сопротивляться действию физических нагрузок или внешним воздействиям. Выносливость в раннем возрасте - способность переживать, поддерживать жизнедеятельность, сопротивляться действию внешней среды в измененных условиях гомеостаза.

У организма на ранних этапах постнатального онтогенеза устойчивость существенно ниже, чем у взрослых. И, напротив, выносливость, а именно способность поддерживать жизнедеятельность в измененных условиях гомеостаза, выше в раннем постнатальном возрасте [Розанова В. Д., 1968].

В наших исследованиях установлено, что организм на ранних этапах постнатального развития более чувствителен к стрессу, чем в последующие возрастные периоды. Вместе с тем выносливость к стрессу выше на ранних этапах развития. Помимо этого, чувствительность к стрессовым агентам увеличивается в критические периоды роста и развития, причем на ранних этапах развития таких критических этапов достаточно много. Частота их представленности уменьшается с возрастом ребенка.

В процессе роста и развития ребенка происходит постепенная смена обобщенных, диффузных, генерализованных реакции, характерных для плода и новорожденного, а также для детей раннего возраста, на реакции локальные, ограниченные отдельными видами приспособлений, что свойственно взрослым. Данная особенность весьма характерна для проявления деятельности центральной нервной системы и скелетной мускулатуры.

Физиологические отправления вегетативной нервной системы у детей раннего возраста характеризуются сниженным тонусом как симпатической, так и парасимпатической нервной системы с преобладанием тонуса симпатической нервной системы. Это и обусловливает наличие более обобщенных реакций по сравнению с местными, локализованными. Инфекционный процесс в раннем постнатальном возрасте сопровождается явлениями общей интоксикации организма, бактериемией и септицемией. Детские инфекции в раннем возрасте (до 1 года) протекают в стертой (ареактивной) форме: превалирует картина общей интоксикации. Приведенные особенности являются следствием высокой проницаемости барьеров к токсинам и антигенам.

В настоящей книге будут разбираться вопросы закаливания здоровых детей. При этом важно обратить внимание на понятие "здоровье", "практически здоровый ребенок".

Понятие "здоровье" в значительной мере сопряжено с естественно-научной категорией "норма". Вместе с тем в медицине весьма трудно очертить границы нормы для взрослого человека, а тем более - для развивающегося ребенка. Многие функции нормального взрослого человека и ребенка определяются самыми различными индивидуальными возрастными, половыми, генетическими и другими особенностями. Например, максимальное артериальное давление крови у взрослых 90- 100 мм рт. ст. является гипотонией для многих, но для некоторых людей - это норма. Для человека, эпизодически занимающегося спортом, переутомление при некоторых нагрузках считается нормальным, но переутомление при тех же нагрузках для тренированного спортсмена ненормально. Исследованиями определяются резкие колебания различных биохимических параметров в организме человека - колебания магния в плазме крови достигают 300 %. Колебания содержания натрия в слюне составляют 400 %, а магния - 500 %. Величина порога вкусовой чувствительности у определенных индивидов отличается более чем в 20 раз. Трудно усреднить показатели артериального давления, равные 100 и 120 мм рт. ст. Каждая из этих величин является своей нормой для определенных контингентов людей.

В настоящее время в литературе имеется достаточно много самых различных подходов к определению понятия "норма". Различаются нормы физиологические, биологические и социальные; приводятся определения нормы адаптивной, т. е. той, что возникает в процессе адаптации организма к средовым факторам, статической и динамической.

Не всякое отклонение от нормы можно считать болезнью. В одних случаях незначительные отклонения от нормы действительно являются началом заболевания, в других - лишь вариантом нормы, в третьих - свидетельствуют об адаптивных, приспособительных изменениях в организме развивающегося ребенка.

Немало трудностей стоит перед медициной при определении понятия "здоровье" для лиц различного возраста. Так, для взрослых молодых лиц понятие "практически здоровый человек" в общей форме довольно однозначно соответствует определению ВОЗ: "Здоровье есть состояние полного физического, психического и социального благополучия" (по отношению к детям самого раннего возраста данное определение не является полным). Трудно применить представление о психическом и социальном благополучии, например, по отношению к недоношенным новорожденным детям.

Понятие "здоровье" в значительной степени близко к представлению о "мере", т. е. той величине, в пределах которой не изменяется качественное состояние организма. Вместе с тем в настоящее время существует представление о нескольких "уровнях" здоровья - от самого низкого, граничащего с заболеванием, до высокого, при котором представлена высокая адаптивная устойчивость организма к различным средовым факторам. Более сложной является данная проблема по отношению к растущему и развивающемуся организму, в особенности к организму раннего возраста. Применительно к растущему детскому организму понятие "здоровье" определяется как соответствие основных физиологических функций данному возрастному периоду [Змановский Ю. Ф., 1978].

На протяжении длительного периода времени состояние новорожденного организма, "уровни" его здоровья определялись различными понятиями (доношенность и недоношенность, зрелость и незрелость, физиологическая слабость и др.).

Представления о зрелости и незрелости в общей биологии и медицине имеют определенные отличия. Впервые на особенности периода новорожденности у различных животных обратил внимание A. Portman (1955). Низкий уровень зрелости (рождение слепыми, без волосяного покрова) назван им "незрелорожденностью". Высокий уровень зрелости (способность передвигаться за матерью, покрытие шерстью) обозначен как "зрел врожденность".

В современной возрастной физиологии и педиатрии также введены понятия "зрелости" и "незрелости" новорожденных детей. Эти понятия неразрывно связаны с представлениями о доношенности и недоношенности ребенка.

В 1948 г. Первая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения приняла международное определение недоношенности - масса при рождении ниже 2500 г. В СССР, согласно рекомендации ВОЗ, недоношенными детьми считаются новорожденные, родившиеся между 28-й и 38-й неделями внутриутробного развития, с массой от 1000 до 2500 г, с длиной тела от 37 до 46 см.

Если сопоставить две классификации, оценивающие уровень зрелости, а потому и уровень здоровья, - A. Portman, с одной стороны, и классификацию на доношенных и недоношенных детей, с другой стороны, то можно отметить, что доношенные дети, по классификации A. Portman, соответствуют зрелым, а недоношенные - незрелым.

Вместе с тем уровень зрелости, а потому уровень здоровья определяется не только длительностью самой беременности, но и характером ее течения. Длительность беременности создает лишь предпосылки к завершению или незавершению созревания органа или организма в целом, а характер течения беременности окончательно определяет возможность роста и развития организма во внутриутробном периоде.

В этой связи, помимо антропометрических параметров новорожденного, определяют особенности функционирования органов и их систем, причем следует отметить, что уровень зрелости здоровых недоношенных детей существенно ниже, чем доношенных. Е. Ч. Новиковой (1967) приведены материалы о нервно-психическом развитии недоношенных детей, родившихся с массой тела от 1500 до 2500 г. Недоношенные дети отстают в нервно-психическом развитии от доношенных сверстников, в особенности в первые 3 мес жизни. В дальнейшем происходит постепенное выравнивание в уровне зрелости доношенных и недоношенных детей.

Принимая во внимание эти особенности, в педиатрической литературе все шире используются еще два критерия, которые включаются в оценку особенностей физиологии новорожденного ребенка, уровня его здоровья. Это понятия "гестационного возраста" и "conceptional age" [Dreifus-Brisac С, 1968].

С первым понятием связывается возраст, в течение которого осуществлялось внутриутробное развитие. Исследования показали, что дети, рождающиеся с малым гестационным возрастом, в части случаев в постнатальном онтогенезе по темпам роста и развития отличаются от детей с большим гестационным возрастом. Так, например, с формальной точки зрения особенности физиологии детей, родившихся с различным гестационным возрастом, спустя месяц после рождения должны быть одинаковыми. В действительности рост и развитие детей с малым гестационным возрастом осуществляются в некоторых случаях иначе, чем у детей с нормальным гестационным возрастом при рождении. В связи с этим для правильной оценки возраста ребенка и физиологических его отправлений к гестационному возрасту прибавляют время жизни в постнатальном онтогенезе. Этот критерий получил обозначение "conceptional age".

Существенным качественным отличием отклонения от нормы состояния здоровья детей по сравнению со взрослым является задержка их роста или развития, причем наиболее часто эти процессы сопрягаются и имеет место задержка как роста, так и развития, что представлено, например, при внутриутробной гипотрофии. Однако могут наблюдаться и различные варианты отклонения от нормы состояния здоровья ребенка. Диспропорции в развитии и росте организма являются предпосылкой для возникновения различных заболеваний. В этой связи существенное значение имеет фактор сбалансированного развития между различными функциональными системами. В условиях экстремальных нагрузок жизненно важные функциональные системы (функциональная система поддержания газового состава крови) адаптируются к этим условиям нормально, но за счет других систем. Более подробно см. гл. 5.

Таким образом, здоровье ребенка в раннем возрасте можно определить как состояние, при котором имеется соответствие или несоответствие паспортного возраста его биологическому возрасту. Задержка в росте или развитии детей, снижение уровня их зрелости могут быть определены как снижение уровня здоровья ребенка. Что касается недоношенных детей, то после 3 лет жизни, когда они "догоняют" доношенных по уровню зрелости, "здоровье можно также определить как состояние соответствия паспортного возраста ребенка его биологическому возрасту".

В этой связи цель мероприятий по закаливанию - не просто увеличение адаптивных возможностей организма, но и целенаправленное изменение характера развития. Задачей закаливания является не только снижение уровня текущей заболеваемости детского населения.

Важно, чтобы закаливание в детском возрасте заложило основу для приумножения здоровья и в последующие периоды жизни.

В. Ю. Альбицким (1985) показано, что в настоящее время существенно меняются те факторы внешней среды, которые провоцируют возникновение простудных заболеваний и в целом воздействуют на состояние здоровья детей дошкольного возраста. Такие факторы, как жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, образовательный ценз и социальная принадлежность, потеряли свое значение в качестве оказывающих решающее влияние на состояние здоровья детей.

В настоящее время для характеристики уровня здоровья детей рекомендованы критерии его оценки. С. М. Громбахом (1979) и Г. Н. Сердюковской (1979) предложены 4 критерия, характеризующие состояние здоровья: 1) наличие или отсутствие хронических заболеваний; 2) уровень функционального состояния основных систем организма; 3) степень резистентности организма; 4) уровень достигнутого физического развития и степень его гармоничности.

Применение этих критериев позволило комплексно оценить состояние здоровья детей различного возраста (каждый из четырех критериев в отдельности не может дать характеристику его в целом), причем результаты обследования детей позволили разделить их на 5 групп [Тромбах С. М., 1979]:

1) здоровые с нормальным развитием и нормальным уровнем функций;

2) здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфологические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хроническим заболеваниям;

3) дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями организма;

4) дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии субкомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения общего профиля и массовыми осмотрами не охвачены;

5) дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Дети данной группы также не посещают детские учреждения и не охвачены осмотрами.

Большое социальное значение имеет, в частности, выделение 2-й группы здоровья, так как функциональные возможности этих детей чаще всего снижены. Они нуждаются в оздоровительных, закаливающих мероприятиях.

Разграничение 1-й и 2-й групп здоровья обычно не вызывает затруднений. К 1-й группе относятся здоровые дети с нормальным физическим и психическим развитием, не имеющие уродств, увечий и функциональных отклонений, ко 2-й - те, у которых отсутствуют хронические заболевания, но имеются некоторые функциональные и морфологические изменения.

Это дети со следующим перечнем отклонений в состоянии здоровья:

- отягощенный акушерско-гинекологический анамнез: токсикоз и другая патология беременности, в том числе хронические заболевания матери и резус-отрицательная принадлежность, осложненное течение родов, многоплодная беременность, недоношенность без резких признаков незрелости, крупный плод (4 кг и более при рождении), асфиксия в родах, состояние оживленного организма, состояние после обменного переливания крови и др.;

- начальный период рахита I степени, выраженные остаточные явления рахита;

- гипотрофия I степени, дефицит или избыток массы тела I и II степени;

- аллергическая предрасположенность к пищевым, лекарственным и другим веществам; кожные проявления экссудативного диатеза;

- пилороспазм без явлений гипотрофии;

- некоторые врожденные аномалии, не требующие оперативного вмешательства, расширение пупочного кольца, расхождение прямых мышц живота, недоопущение яичек в мошонку на 1-м, 2-м году жизни и др.;

- дефекты осанки, уплощенная стопа;

- функциональные изменения сердечно-сосудистой системы; шумы функционального характера, тенденция к понижению или повышению артериального давления, изменение ритма и частоты пульса, неблагоприятная реакция на функциональную пробу с мышечной нагрузкой;

- аденоидные вегетации I-II степени, гипертрофия миндалин II степени, искривление носовой перегородки при отсутствии нарушения носового дыхания, повторные заболевания бронхитом или пневмониями, частые острые респираторные заболевания (4 раза в год и более);

- понижение содержания гемоглобина в крови до нижней границы нормы (угроза анемии);

- тимомегалия;

- субкомпенсированный кариес (6-8 кариозных зубов); аномалии прикуса, не требующие немедленной коррекции;

- отдельные невротические реакции, патологические привычки, задержка нервно-психического развития, косноязычие;

- дисфункция желудочно-кишечного тракта (периодические боли в области живота, тошнота, рвота и др.);

- миопия слабой степени;

- дальнозоркость средней степени, аккомодационное косоглазие без амблиопии при остроте зрения с коррекцией на оба глаза не менее 1,0 без нарушения бинокулярного зрения;

- вираж туберкулиновой пробы;

- состояние реконвалесценции после перенесенных острых инфекционных и неинфекционных заболеваний с длительным нарушением общего самочувствия и состояния, в том числе после острой пневмонии, болезни Боткина, острых нейроинфекций и др.

Анализ показал, что формирование хронических заболеваний происходит в основном за счет 2-й группы, т. е. детей с функциональными отклонениями (часто болеющих, имеющих хронический тонзиллит, аденоиды, анемию и т. д.).

Из 2-й группы здоровья выделены дети, имеющие только факторы риска в раннем постнатальном онтогенезе (включая данные наследственного и социального анамнеза). Такой контингент детей отнесен ко 2-й А группе здоровья [Черток Т. Я., 1983]^*.

^*(Черток Т. Я. Методические рекомендации. Организация профилактической работы с детьми в поликлинике.- М., 1983.)

Проведенные Институтом гигиены детей и подростков МЗ СССР исследования состояния детей дошкольного возраста выявили, что у них в первые 3-4 года жизни меньше сформированных хронических заболеваний по сравнению с дошкольниками и школьниками более старшего возраста, и основную массу составляют здоровые дети (82 %). В старшем дошкольном возрасте (5-7 лет) увеличивается количество детей с уже сформированными хроническими заболеваниями [Бережков Л. Ф., Дубинская И. Д., 1979].

У детей дошкольного возраста первое место среди хронических заболеваний и отклонений в состоянии здоровья занимает кариес зубов; второе - заболевания глотки и носоглотки; третье - болезни костно-мышечной системы; четвертое - нервной системы и органов чувств.

Среди хронических заболеваний органов дыхания в дошкольном возрасте чаще представлены хронические бронхиты: в 0,8-1,6 % случаев, у школьников - в 2,4 %.

Анемия в дошкольном возрасте встречается у 2,8-3 % детей, у школьников - в 10 % случаев.

Наиболее распространенным отклонением со стороны костно-мышечной системы у детей дошкольного возраста является плоскостопие, которое появляется в возрасте 5-6 лет. У детей дошкольного возраста нарушение осанки, сколиозы встречаются существенно реже, чем у школьников.

В последние годы наибольший интерес представляют сведения о состоянии здоровья детей дошкольного возраста по оценке функционального состояния органов и систем.

Ребенок практически здоров, но могут быть определены те или иные функциональные отклонения в деятельности сердечно-сосудистой, дыхательной, выделительной систем и т. д.

Так, исследования показали, что в возрасте 2-3 лет нормальная частота дыхания была только у 39 % детей, умеренное учащение дыхания - у 48 %, резкое учащение - у 13 %; в возрасте 6-7 лет нормальную частоту дыхания имели уже 78 % детей, 17 % - умеренное учащение и 2 % - резкое учащение.

Умеренные или выраженные гипертонические реакции встречались по показателю систолического артериального давления вдвое чаще среди детей 3-4-летнего возраста (16 %), чем среди детей 6-7 лет (8,7 %). С возрастом отмечено увеличение числа детей с выраженной гипотонией с 0,7 % в 3-4 года до 2,9 % в 6-7 лет.

Существенное значение имеют исследования реакции сердечно-сосудистой системы на физическую нагрузку. Опыт показывает, что с помощью этой пробы обнаруживается повышенное артериальное давление у ряда детей, у которых в покое без нагрузки показатели артериального давления отмечались в пределах нормы.

Так, при сравнении результатов реакции сердечно-сосудистой системы на пробы с физической нагрузкой (20 приседаний за 30 с) оказалось, что у сельских школьников с возрастом частота нормальных реакций возрастает, а частота отклоняющихся от нормы - снижается. У городских школьников, напротив, с возрастом увеличивается частота отклонений от нормы реакций сердечно-сосудистой системы и относительно меньше становится нормальных отклонений.

Третий критерий уровня здоровья - резистентность организма, которая в практической деятельности определяется количеством и длительностью заболеваний, перенесенных за определенный период. Частота заболеваемости детей, отражая иммунобиологическую сопротивляемость, свидетельствует об уровне развития детей. Наиболее принятым является показатель заболеваемости по обращаемости за год. В настоящее время изучена возрастная структура заболеваемости детей. Так, заболеваемость по обращаемости наибольшая у детей до 3 лет (381,0 на 1000 обследованных детей); в 4-летнем возрасте отмечается снижение до 339,0; в 5 лет - до 302,0; в 6 лет - до 234,0; в 7-8 лет - до 263,0 (рис. 1^*). Заболеваемость по обращаемости с возрастом уменьшается, хронические болезни чаще отмечаются в школьном возрасте.

^*(Все рисунки см. на вклейках.)

Рис. 1. Изменение количества заболеваний по обращаемости детей до 16 лет жизни [Бережков Л. Ф., Дубинская И. Д., 1979]

Увеличение заболеваемости по обращаемости в возрасте 3-4 лет связано с эмоциональным стрессом, который возникает в связи с поступлением детей в дошкольные учреждения [Студеникин М. Я., Макаренко Ю. А. и др., 1979; Тонкова-Ямпольская Р. В., 1980]. Однако необходимо учесть, что в возрасте 3-4 лет отмечен значительный скачок роста детей [Андронеску А., 1970; Кране В. М., 1979], во время которого, как и при изменении условий развития, происходят существенные преобразования в деятельности нервной системы, эндокринного аппарата, различных функциональных систем. Очевидно, подобные изменения также приводят к снижению адаптивных возможностей детского организма, что способствует увеличению заболеваемости по обращаемости детей 3 лет.

Первое место в структуре заболеваемости детей по обращаемости занимают болезни органов дыхания. В первые годы жизни пневмонии составляют 6 % от всех заболеваний органов дыхания, к 7 годам число их снижается до 1 %. Ангины, напротив, учащаются с 2-3 % в первые 2 года жизни до 8,9 % в 6-7 лет.

У детей в возрасте от 1 года до 6 лет постепенно нарастают инфекционно-аллергические болезни, а у школьников - травмы, заболевания уха, нервные болезни.

Применение четвертого критерия для оценки здоровья детей связано с выявлением уровня физического развития и его гармоничности. Показано, что наибольшие различия в биологическом возрасте определяются у детей старшего школьного возраста. В этом возрасте имели место как опережение физического развития на 2-4 года, так и отставание на 1-3 года. Вместе с тем в раннем возрасте, а именно на первом году жизни, также представлен существенный разброс показателей физического развития детей с учетом так называемого гестационного возраста.

В проведении закаливающих мероприятий и физических нагрузок важно определить не только возрастную, но и биологическую нагрузку на организм, учитывая не только паспортный, но и биологический возраст, состояние или уровень здоровья ребенка.

Уровень физического развития имеет существенное значение в возникновении заболеваний. Дети дошкольного возраста с нормальным физическим развитием болеют меньше. Так, уровень заболеваемости среди детей, отстающих по темпам физического развития, превышает уровень заболеваемости всего контингента (взятого за 100 %) на 1-м году жизни на 4-6 %, на 2-м и 3-м - на 16,6 %, на 4-м и 5-м - на 9,8 %, на 6-м и 7-м - на 7,8 %.

Эти исследования показали, что формирование хронических заболеваний происходит в возрасте 5-6 лет. В этой связи важно в более раннем возрасте способствовать профилактике хронической заболеваемости, как специфической, так и путем закаливающих воздействий и улучшения физического развития детей [Бережков Л. Ф., Дубинская И. Д., 1979].

ведение беременности при невынашивании в москве

ADCA Flt17, th