Глава 5. Врачебный контроль при закаливании

Врачебный контроль является важной частью мероприятий по закаливанию детей раннего возраста. Его цель - обеспечить правильную и высокую эффективность закаливающих мероприятий в соответствии с нормативами роста и развития ребенка, содействовать оздоровительной направленности закаливающих мероприятий для детей раннего возраста.

Врачебный контроль при закаливании ставит перед собой цель, аналогичную той, что и при проведении занятий физической культурой [Хрущев С. В., 1977]:

1. Медицинское обследование состояния здоровья, физического развития и функционального состояния детского организма с целью выявления показаний к проведению мероприятий закаливания, дозированных закаливающих мероприятий, распределение детей раннего возраста на группы - для проведения закаливающих мероприятий по группам.

2. Контрольные наблюдения для объективной регистрации и учета влияния систематических закаливающих мероприятий на организм ребенка.

3. Санитарно-гигиенический контроль за местами проведения закаливающих мероприятий и условиями их проведения, за соответствием закаливающей нагрузки физическим возможностям ребенка.

4. Профилактика нежелательных последствий закаливающих мероприятий.

5. СаниТарно-просветительная работа среди родителей, с детьми которых проводят закаливающие мероприятия, консультации по вопросам закаливания, агитация и пропаганда оздоровления детей.

Различные закаливающие воздействия (световоздушные ванны, водные процедуры, прогулки) в зимнее время могут быть связаны и с излишней, чрезмерной адаптацией детей к холоду. В этой связи не исключено возникновение различных изменений в деятельности организма, которые будут характеризоваться "поломом" адаптивных механизмов ребенка. Явных признаков заболеваний может и не быть, но уровень здоровья у таких детей существенно ниже, чем при оптимальном уровне закаливающих воздействий.

Каковы основные особенности чрезмерных адаптивных воздействий на организм развивающегося ребенка? Как говорилось в гл. 1, адаптация человека к трем факторам внешней среды (гипоксии, холоду и скелетно-Мышечной активности) влияет на те системы, которые связаны с "борьбой за кислород": сердечно-сосудистую и систему крови. Именно эти системы и обеспечивают полноценный захват и транспорт кисло-рода к тканям. Наши исследования, а также исследования других авторов показали, что при чрезмерных адаптивных воз-действиях на растущий организм функциональная активность сердечно-сосудистой системы и системы красной крови не снижается, в то время как деятельность других органов претерпевает изменения. В целом, при неоптимально высоких нагрузках на скелетную мускулатуру, как и при других адаптивных воздействиях, происходит разобщение между ростом ребенка и его развитием. Как показано в многочисленных исследованиях, происходит ретардация роста. Так, при адаптации детей к условиям высокогорной гипоксии Перуанских Анд (более 3000 м над уровнем моря) и в южной высокогорной Киргизии рост детей во все возрастные периоды меньше, чем детей, постоянно проживающих в низкогорье или на равнине, причем чем больше высота, к которой адаптируется ребенок, тем больше ретардация роста. В Перу на высоте около 4600 м над уровнем моря масса новорожденных на 500 г меньше, чем в норме [Stevenson К., 1973]. На меньшей высоте (2500 м над уровнем моря в Киргизской ССР) масса новорожденных на 200 г меньше, чем в условиях низкогорья [Миклашевская Н. Н. и др., 1973].

В условиях высокогорья процесс роста задержан не только в антенатальном, но и в постнатальном периоде. P. Baker (1966, 1969) было показано, что на высоте 4000-5000 м над уровнем моря в Перуанских Андах процесс роста детей существенно замедлен. У детей, постоянно проживающих на высоте 2500 м над уровнем моря, средние размеры тела (в возрасте от 2 до 17 лет) меньше, чем аналогичные показатели у детей низкогорья. Так, девочки в возрасте 11-16 лет ниже своих сверстниц из низкогорья на 3,5 см. Ширина плеч, ширина таза, поперечный и продольный диаметр грудной клетки у мальчиков и девочек меньше, чем у школьников низкогорья [Миклашевская Н. Н. и др., 1973].

Дети, постоянно проживающие в условиях Заполярья, также отстают в росте по сравнению с детьми, проживающими в средней полосе или на юге. Исследования показали, что адаптация к средовым воздействиям (высокогорной гипоксии и холоду) в условиях Заполярья приводит к увеличению заболеваемости рахитом [Афанасенко П. П. и др., 1973; Рапопорт Ж. Ж., 1979]. При чрезмерных закаливающих воздействиях плаванием у детей первого года жизни выявлена тенденция к заболеванию рахитом, нежели у детей, занимающихся плаванием в оптимальном режиме. Данная тенденция является общей по отношению ко всякого рода адаптивным воздействиям чрезмерного характера. Приведенное свидетельствует о том, что рахит является показателем чрезмерной, неоптимальной адаптации к средовым факторам и требует внимательного отношения к его предупреждению и лечению.

Очевидно, что в условиях экстремальных воздействий происходит перераспределение солей кальция и нарушение их баланса в организме. Соли кальция в большей степени принимают участие в деятельности жизненно важных органов, в связи с чем они извлекаются даже из костной ткани.

В связи с существенным улучшением социальных условий жизни в Заполярье в нашей стране заболеваемость рахитом и другими болезнями снижается, улучшаются показатели физического развития.

В современных условиях заболеваемость рахитом значительно снижена, ликвидированы тяжелые его формы. В первые 3 мес жизни ребенок особенно тщательно должен наблюдаться врачом, так как именно в течение этого периода обнаруживаются наиболее ранние проявления рахита. Особенно это относится к детям, матери которых во время беременности страдали токсикозом. Вот почему существенное значение приобретают факторы интенсивной профилактики рахита приемом витамина D и ультрафиолетовым облучением матерей во время беременности. При этом необходимо назначать за 2 мес до родов витамин D в дозе 500-1000 ME в сутки и 10-15 процедур УФ-облучения в женской консультации.

В правильной профилактике рахита имеют значение рациональное вскармливание ребенка, правильный режим дня. Особенно важное значение приобретает сбалансированный состав питания в отношении белков, жиров и углеводов, аминокислот, солей кальция и фосфора. При правильном, сбалансированном питании и рациональном режиме дня у детей, находящихся на естественном вскармливании, в летнее время, когда имеется достаточное количество ультрафиолетовых лучей, нет необходимости в существенном дополнительном введении витамина D.

Исследования показали, что в организме активен не сам витамин D, а его метаболиты: 2,5-оксихолекальциферол, образующийся в печени, и 1,25-дигидроксихолекальциферол, образующийся в почках. Под действием витамина D, его активных форм, его метаболитов в организме осуществляются важные процессы, содействующие поддержанию гомеостаза кальция и фосфора: всасывание кальция и фосфора в кишечнике, реабсорбция в почечных канальцах, мобилизация кальция и фосфора из костной ткани. Эти новые представления о витамине D указывают на некоторое сходство в механизме его действия с гормональными веществами.

Начинать специфическую профилактику детям следует с 2-3 недельного возраста при ежедневном введении витамина D в дозе 400-500 ME на протяжении всего первого года жизни. При использовании для вскармливания детей смесей, обогащенных витамином D (смеси "Малыш", "Малютка", "Виталакт" содержит в 100 мл до 100 ME витамина D), дополнительного введения витамина D не требуется.

Наши экспериментальные исследования и исследования C. Bloor и A. Leon (1968) показали, что тренировка (адаптация) животных в раннем постнатальном возрасте к холоду и плаванию приводит к возникновению адаптивных реакций сердечно-сосудистой и дыхательной систем к данным нагрузкам, в то время как рост этих животных отстает от контрольных. Помимо этого, уменьшаются в размерах почки, печень, головной мозг, мозжечок, селезенка. В почках уменьшается количество нефронов, а в печени - гепатоцитов.

Характер изменения относительной массы органов в раннем возрасте при адаптации к средовым факторам подчинен общебиологической закономерности изменения особенностей энергетики растущего организма. Показано, что в раннем возрасте (до 1 года) изменение относительной массы внутренних органов не сопровождается изменением интенсивности обмена; более того, кривые эти разнонаправленны. Так, на первом году жизни величина энергетических затрат на единицу массы увеличивается, а относительная масса внутренних органов снижается [Bruch К., 1970]. Начиная с годовалого возраста, изменения относительной массы внутренних органов и изменение интенсивности основного обмена идут параллельно. Действительно, с 1½-годовалого возраста обнаруживается тесная коррелятивная связь между величинами энергетического обмена и суммарным значением относительной массы внутренних органов и мозга.

Приведенные особенности дают основание считать, что возрастание энергетических и пластических ресурсов растущего организма, в частности путем адаптации к холоду, гипоксии и скелетно-мышечной активности, может привести к неуклонному снижению относительной массы внутренних органов и головного мозга. Экспериментальные исследования подтвердили приведенные теоретические представления. Адаптация экспериментальных животных к Холодовым экспозициям, гипоксии, плаванию, которое связано с возрастанием скелетно-мышечной активности, действительно, приводит к снижению относительной величины внутренних органов и головного мозга [Празников В. П., 1969].

Приведем лишь одну иллюстрацию выявленной особенности развития экспериментальных животных. В наших исследованиях проведен научный анализ для оценки сбалансированности деятельности различных органов на экспериментальных животных - крысах. Подопытные животные со второго дня после рождения плавали в ванне, где температура воды составляла 36,5 °С, т. е. являлась комфортной для животных этого возраста. Длительность плавания составляла от 1 мин в возрасте 2-5 дней до 10 мин в возрасте 1 мес. Крысы после плавания длительное время были адинамичны. Столь высокая нагрузка на скелетные мышцы приводила к значительному утомлению. В конце месячного срока тренировки определялись относительные весовые характеристики различных органов, а также оценивалась детоксицирующая функция печени. Установлено, что относительная масса сердца у тренированных и контрольных животных достоверно не отличалась (0,75 у опытных и 0,73 у контрольных - р<0,9). Иными словами, функциональная система поддержания газового состава крови нормально адаптировалась к повышенным нагрузкам. Но относительная масса головного мозга у опытных животных была меньше, чем у контрольных. Так, У опытных составлял 3,37, у контрольных - 3,88 (р<0,05). У опытных животных снижается относительная масса легких по сравнению с контрольными. Так, у тренированных она составляла 1,21, у контрольных - 1,57 (р<0,001). у тренирующихся плаванием животных отмечается снижение функции печени по сравнению с контрольными по показателю детоксикации ксенобиотика фенобарбитала. Таким образом, при экспериментальных нагрузках у животных наблюдается несбалансированное развитие. Функциональная система поддержания газового состава крови не претерпевает изменений, т. е. адаптируется в условиях повышенных нагрузок удовлетворительно, но за счет других функциональных систем, а именно за счет ретардации в развитии мозга, печени, легких.

Сопоставление экспериментальных данных с клиническими, а именно характера адаптации детей к условиям холода Заполярья и высотной гипоксии в горах Киргизии, показало, что у детей выявляются такие же изменения, какие имеют место у животных. В Заполярье выявлено большее количество детей, страдающих почечными заболеваниями и болезнями печени, в то время как сердечно-сосудистая система адаптируется достаточно удовлетворительно - увеличивается минутный и ударный объем сердца по сравнению с детьми г. Красноярска, находящимися на одном меридиане [Рапопорт Ж. Ж., 1979]. У детей высокогорья Киргизии отмечено большее количество заболеваний ЦНС [Афанасенко П. П. и др., 1973]. Сердечно-сосудистая и дыхательная системы у детей-горцев, так же как и система крови, адаптируются к гипоксии удовлетворительно [Празников В. П., 1972].

На основании полученных нами данных [Празников В. П., 1969, 1972, 1988], а также данных литературы [Bloor С, 1968; Афанасенко П. П., 1973; Раппопорт Ж. Ж., 1979] показано, что нормальный онтогенез человека и животных, начиная с антенатального периода, может осуществляться только в Условиях сбалансированного развития функциональных систем. Любые длительно осуществляющиеся экспериментальные воздействия, стресс, гипоксия и другие факторы у детей приводят к нарушению баланса в деятельности функциональных систем. При этом жизненно важные функциональные системы адаптируются в этих условиях, как правило, нормально, но за счет других функциональных систем. Причем, чем меньше возраст развивающегося организма, тем больше вероятность возникновения несбалансированного развития в условиях воздействия экспериментальных факторов среды.

Предложенная нами теория сбалансированного развития имеет отношение не только к межсистемным взаимосвязям в организме. Нам представляется, что нормальный онтогенез может быть лишь в условиях сбалансированных отношении и в подсистемах одной и той же функциональной системы. Помимо этого, теория сбалансированного развития предусматривает нормальные взаимоотношения между ростом и развитием органов и организма в целом.

Вместе с тем, нормально развивающийся организм отнюдь не является системой с абсолютно уравновешенными взаимоотношениями в деятельности между различными органами. Совершенно очевидно, что физиологически оптимальные воздействия могут вести к нарушению в балансе функций. Но в этих условиях компенсация нарушений наступает значительно быстрее, нежели при долгосрочных воздействиях. Сверхтяжелые нагрузки на скелетные мышцы, которые приводят к некомпенсированному баллансу в деятельности различных функциональных систем, способствуют возникновению патологического процесса.

Таким образом, нормальное развитие как в антенатальном, так и в постнатальном онтогенезе может осуществляться лишь в условиях строго сбалансированного роста и развития различных функциональных систем.

В настоящее время разработаны и некоторые клинические методы контроля физических упражнений в дошкольном возрасте. Оценивается главным образом деятельность сердечнососудистой системы и дыхания. Реакция на физические упражнения считается благополучной, когда после занятий пульс учащается на 15-20 % по отношению к исходной величине, а число дыханий увеличивается на 10-15 в 1 мин. Время возвращения пульса и дыхания после занятий к исходным величинам не должно превышать 1,5-2 мин [Юрко Г. П. и др., 1978].

У части дошкольников в последнее время имеется склонность к повышению максимального уровня артериального давления как реакция на физические упражнения [Юрко Г. П. и др., 1978]. В этой связи необходим врачебный контроль артериального давления при выполнении физических упражнений и других закаливающих процедур.

Для детей 3-7 лет можно использовать пробу с 20 приседаниями за 30 с. В норме после функциональной пробы пульс учащается на 25-50 % по отношению к исходной величине, дыхание - на 4-6 в 1 мин, максимальное артериальное давление повышается на 5-15 мм рт. ст.

Все показатели должны вернуться к исходным величинам в первые 2-3 мин.

Закаливание строго контролируется врачом. После перенесенной болезни, например скарлатины, детям ограничивают физические упражнения с повышенной нагрузкой (бег). Врач использует функциональные пробы и другие клинические исследования для решения вопроса о возможности занятий "физической культурой. При освобождении от занятий закаливанием, в том числе и физкультурой, врач осматривает ребенка 1 раз в месяц.

Если функциональные пробы и состояние ребенка стали нормальными, закаливание можно продолжить.

В настоящее время разработаны некоторые принципы нормирования физической культуры детей дошкольного возраста. Недостаточно определить длительность занятий, необходимо зрать, насколько интенсивно они проводятся. Для этого введены такие критерии, как "моторная плотность" и "общая плотность" занятий [Юрко Г. П. и др., 1978; Лайзане С. Я., 1979].

При определении общей плотности учитываются время, затрачиваемое на выполнение движений, объяснения воспитателя, перестроение, расстановка и уборка спортивного инвентаря (полезное время) за вычетом времени, затраченного нерационально по вине воспитателя или на восстановление нарушенной дисциплины.

Общая плотность времени занятия представляет собой отношение полезного времени к общей продолжительности времени всего занятия, выраженное в процентах:

Общая плотность занятия должна быть не менее 80-90 %.

Моторная плотность характеризуется отношением времени, непосредственно затрачиваемого ребенком на выполнение движений ко всему времени занятия, выраженному в процентах. При достаточной двигательной активности она должна составлять не менее 70-85 %. В зависимости от задач конкретного занятия и его содержания может меняться моторная плотность, особенно в младших возрастных группах (от 60 до 85 %):

При правильной организации физкультурных занятий на открытом воздухе общая плотность должна составлять 90-95 %, моторная - 80-90 %.

Для проведения врачебного контроля моторной и общей плотности врач секундомером фиксирует и записывает время общего проведения занятий, а вторым секундомером - отдельные отрезки выполнения движений одним ребенком в течение всего занятия. Затем время суммируется и вычисляется общая и моторная плотность в процентах.

Степень закаленности детей дошкольного возраста отражается не только в способности быстро адаптироваться, приспосабливаться к различным условиям окружающей среды, но и в увеличении скоростно-силовых характеристик скелетных мышц, которые измеряются по показателям основных движений. В табл. 5 представлены средние показатели и допустимые отклонения от них.

Врачебный контроль при проведении физкультурных занятий на воздухе. Абсолютных противопоказаний для занятий на воздухе в течение круглого года у детей, посещающих дошкольные учреждения, не имеется. Дети, болеющие хроническими заболеваниями, должны приступить к занятиям в летнее время. Возможность их участия в занятиях в холодное время года решается врачом. В каждой возрастной группе имеется 4-5 детей, нуждающихся в индивидуальном назначении.

После перенесенных заболеваний, протекавших без осложнений, здоровые дети, ранее закаливаемые, освобождаются на 1-2 занятия. Дети, не закаленные и имеющие функциональные отклонения в состоянии здоровья, освобождаются на 2-3 занятия.

Дети, имеющие хронические заболевания, после обострения основного или других заболеваний допускаются к занятиям только с разрешения врача.

Для врачебного контроля над закаливанием детей раннего возраста, в особенности детей первого года жизни, имеет значение оценка специфической реакции организма на физическую нагрузку или иные формы физического или эмоционального напряжения. В этих условиях у здоровых детей возникает возврат к тем особенностям физиологии, которые были на предыдущих этапах постнатального развития (регресс функций). В условиях оптимального воздействия стрессового фактора физической закаливающей нагрузки регрессивные изменения длятся на протяжении 5-7 мин. В том случае, если длительность регрессивных изменений становится большей, то следует выяснить, почему они возникли. Они могут быть вызваны двумя причинами: низкими адаптивными воздействиями развивающегося организма (или заболеванием ребенка) и несоизмеримо высокой нагрузкой для ребенка данного возраста и группы здоровья.

Врачебный контроль при закаливании плаванием детей первого года жизни имеет некоторые особенности. Существенное значение имеет отбор, во время которого нельзя допускать к плаванию детей, имеющих признаки постгипоксической энцефалопатии.

Выше обращалось внимание на то, что при плавании детей первого года жизни, в особенности при дебюте плавания, происходят регрессивные изменения в активности скелетной мускулатуры. Так, у детей 4-5 мес в естественных условиях утрачиваются так называемые рефлексы новорожденных - миотатический, хватательный рефлексы, рефлексы Моро, Бабинского и др. При плавании они вновь начинают осуществляться (рис. 51), причем регрессивные изменения у здоровых детей выражены на протяжении короткого времени, равного 5-7 мин. У детей с постгипоксической энцефалопатией уже на суше регистрировали большую электромиографическую активность, которая у больных детей не утрачивается в 2 ½-3 мес. Во время плавания у детей в возрасте 4-6 мес регрессивные изменения в активности скелетной мускулатуры выражены значительно интенсивнее и более длительное время (рис. 52). У больных детей в этих условиях мы выявили рефлекс Грефе - отставание верхнего века при взгляде вниз. У здоровых детей этот рефлекс не наблюдался [Празников В. П., 1985].

Рис. 51. ЭМГ разгибателей (1) и сгибателей (2) предплечья при осуществлении рефлекса Моро у здоровых детей (I) и больных постгипоксической энцефалопатией (II). Обычные условия (А), в воде (Б) (возраст 1 ½ мес); в возрасте 4-6 мес в обычных условиях (В) и в воде (Г). Калибровка ЭМГ 300 мкВ, калибровка времени 1 с. Стрелка - момент вызова двигательной реакции

Иными словами, в том случае, когда у детей 4-6 мес и старше регрессивные изменения в активности скелетной мускулатуры длятся более 5-7 мин, необходимо прервать процедуру с последующим обследованием ребенка у психоневролога или невропатолога.

Рис. 52. ЭМГ разгибателей (1) и сгибателей (2) предплечья и угловые перемещения в локтевом суставе (3) у здоровых детей (I) и больных постгипоксической энцефалопатией (II). Миотатические рефлексы (возраст 1½ мес) в обычных условиях (А), в воде (Б); в возрасте 4-6 мес в обычных условиях (В) и в воде (Г). Калибровка ЭМГ 300 мкВ, угловых перемещений в суставе 30°, отметка времени 1 с

Помимо регрессивных изменений, во время закаливания могут быть и такие преобразования в организме, которые приводят к опережению развития одних функциональных систем по отношению к другим. В том случае, если подобная акселерация по времени не продолжительна и составляет 5-7 мин, она может быть расценена как физиологическая, в других случаях - как отклонение от нормального развития.

При плавании существенное значение имеет контроль за температурой воды в ванне или бассейне. Форсированное снижение температуры может привести к тому, что у здоровых детей будет увеличиваться тонус скелетных мышц на суше, а в этих условиях формируются те особенности активности скелетной мускулатуры, которые свойственны детям со спастическим синдромом постгипоксической энцефалопатии. И, напротив, в том случае, когда температура воды остается достаточно высокой, она может быть фактором, понижающим тонус скелетных мышц.

В частности на рис. 53 показано, что у ребенка со спастическим синдромом постгипоксической энцефалопатии водная иммерсия при температуре воды +36,5 °С приводит к снижению тонуса скелетных мышц.

Рис. 53. Электромиографическая активность скелетных мышц бедра аддукторов (1) и абдукторов (2) у ребенка 2 мес жизни со спастическим синдромом постгипоксической энцефалопатии. А - на суше при разведении бедер; Б - в воде (t + 36 °С) через 10 мин; В - на суше через 5 мин; Г - на суше через 30 мин

В яслях медицинское обследование детей и назначение комплекса массажа и физических упражнений на первом году жизни проводит врач 1 раз в месяц.

Противопоказаниями к проведению массажа и гимнастики являются все заболевания в остром периоде, сопровождающиеся лихорадочным состоянием и общей интоксикацией, воспалительными заболеваниями кожи, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, суставов, костей и др.

В старшем преддошкольном и дошкольном возрасте назначение средств и форм физического воспитания осуществляют во время плановых углубленных осмотров, дополнительных осмотров детей, длительно и часто болеющих, осмотров детей перед началом закаливающих процедур.

Хронометраж занятия. С помощью секундомера засекают время каждой час