Питание детей старше одного года

(Раздел написан кратко, так как этот вопрос более детально "изучается на кафедре гигиены медицинских институтов.)

Ребенок после года продолжает интенсивно расти, развиваются и совершенствуются отдельные органы и системы, регуляция всей жизнедеятельности, осуществляемая центральной нервной системой, становится все более совершенной; бурно развивается вторая сигнальная система.

Адаптационные и компенсаторные механизмы организма получают дальнейшее развитие после 2-3 лет жизни; патологические процессы протекают уже иначе, чем раньше. На рост, развитие ребенка огромное влияние оказывает внешняя среда. Принцип единства и целостности организма с внешней средой приобретает в педиатрии особо важное значение. В этом отношении особенно велика роль питания, под влиянием которого могут устойчиво изменяться свойства внутренней среды организма. "Правильное питание является существенным моментом в жизни ребенка и вместе с тем одним из важнейших и наиболее эффективных факторов в системе общественных и индивидуальных профилактических мероприятий, сохраняющих здоровье и жизнь детей" (А. Ф. Тур). Работы И. П. Павлова и его учеников по высшей нервной деятельности и работе органов пищеварения дали возможность научно обосновывать питание здоровых и больных детей.

В дальнейшем особое значение в научном обосновании рационального построения диеты получили исследования полостного и мембранного пищеварения, процесса резорбции и транспорта веществ, их утилизации клеточными структурами отдельных органов и тканей, а также изучение активности ферментативных систем у детей различного возраста, т. е. в онтогенезе.

Большое значение в развитии учения о питании имели исследования обмена отдельных ингредиентов пищи, а также влияние питания на иммунологическую резистентность организма ребенка. Были установлены приблизительные сроки "биохимического" созревания организма ребенка в постнатальном периоде, что позволило А. А. Покровскому предложить концепцию сбалансированного питания. Она подразумевает определение абсолютного количества каждого пищевого ингредиента и их соотношение в соответствии с ферментативными констелляциями, определяющими течение обмена веществ.

Таким образом, после длительного периода эмпирического подбора продуктов для питания детей различного возраста появились научно обоснованные методы построения диеты, обеспечивающей гармоническое развитие ребенка.

На построение питания оказало огромное влияние ускорение темпов физического, полового и психического развития детей (акцелерация). Было установлено, что расходование энергии у детей в последние годы значительно возросло (рис. 23). Причем при одном и том же виде деятельности мальчики затрачивают больше энергии, чем девочки, особенно в подростковом периоде. Кроме того, изменение воспитания и обучения детей (раннее включение спортивных занятий, обучение трудовым навыкам, увеличение познавательной информации, которую усваивает формирующийся мозг ребенка в настоящее время, и др.) требует более дифференцированного подхода в организации питания детей, особенно школьного возраста, при их обучении в специализированных школах (Фатеева Е. М., 1975).

Рис. 23. Энерготраты у мальчиков по годам. По оси абсцисс - возраст в годах; по оси ординат- энерготраты в ккал; 1 - 1935 г., 2 - 1938 г.; 3-. I960 г., 4 - 1966 г., 5 - 1969 г.

60-70-е годы XX века характеризуются не только акцелерацией физического развития детей, но и изменением обменных процессов в их организме. Так, ретенция азота при одинаковом потреблении белка (2,5-3,0 г/кг массы) за последние 30 лет увеличилась у детей на 15% (Е. М. Фатеева). В то же время установлено постепенное ее снижение с возрастом детей (рис. 24), а также влияние на нее сезонов года (наибольшая в летне-осенний период, наименьшая - в весенне-зимнее время).

Рис. 24. Соматометрические данные и ретенция азота у детей 9-10 лет (по данным ин-та питания АМН СССР). По оси ординат слева - ретенция азота, %, справа - масса, кг; 1 - масса в 1935 г., 2 - масса в 1970 10 г., 3 - ретенция азота, %

Оказалось, что построение питания детей в условиях коллективного и индивидуального воспитания должно быть несколько дифференцировано. Потребность ребенка в пищевых веществах вследствие специфичности коллективного воспитания оказывается несколько выше, чем в домашних условиях.

В последние годы все больше расширяется ассортимент продуктов в питании детей, увеличивается доля полуфабрикатов и консервов. Вот почему знание принципов питания детей после первого года жизни приобретает все большее значение в деятельности врача-педиатра.

Известно, что каждому составу пищи соответствует и определенная деятельность пищеварительных желез, причем различают условнорефлекторную и рефлекторнохимическую фазы желудочного пищеварения. Соответственно этому и должна строиться диететика. Часы приема пищи должны быть фиксированы, ибо беспорядок в приеме пищи ведет к полному срыву возникших условных рефлексов, нарушается ритмичность секреции, количество и качество пищеварительных соков, что сказывается на аппетите ребенка, на использовании его организмом принимаемой пищи.

Как установлено Н. И. Красногорским и его сотрудниками, процессы усвоения пищи оказывают громадное влияние на кору мозга: после приема пищи понижается возбудимость корковых и подкорковых частей пищевого центра, вследствие чего снижаются условные и пищевые рефлексы (так, например, прием сахара перед едой снижает возбудимость и ведет к понижению аппетита).

Существенное значение имеют нарушения режима питания и общего режима. После длительной прогулки, шумных подвижных игр перед обедом следует устраивать спокойную паузу. Нельзя отвлекать и развлекать ребенка во время еды, а также принуждать его к приему пищи, так как это приводит к снижению аппетита. Если ребенок испытывает жажду, ему надо дать перед едой небольшое количество воды, что вызывает улучшение аппетита. Некоторые дети, страдающие анорексией, лучше едят, получая пищу небольшими порциями и запивая ее водой.

На величину рефлекторной секреции желудочного сока громадное значение оказывает "аппетит", "желание еды". И. П. Павлов по этому поводу писал, "что никакой другой раздражитель не сможет сравняться ни в качественном, ни в количественном отношениях со страстными желаниями еды, как возбудителем желудочного сока".

На базе образования временных условных связей, в дальнейшем приобретающих постоянный характер, у детей формируется рефлекторная фаза отделения желудочного сока.

Детей до 1 ¹/₂ лет наиболее целесообразно кормить 5 раз, детей старше 1 ¹/₂ лет - 4 раза (табл. 41).

Особенно высокие требования предъявляются к детской пище.

Пища должна обеспечивать необходимым по возрасту ребенка количеством калорий, даваться после надлежащей кулинарной обработки и в приемлемой для него форме. Пища должна быть вкусной, ее внешний вид должен возбуждать аппетит. Непривлекательный вид пищи, небрежно сервированный стол вредят нормальной работе пищеварительных желез, срывают ранее образовавшиеся условнорефлекторные связи и часто являются причиной расстройства аппетита.

После первого года жизни переваривающая способность желудочно-кишечного тракта ребенка возрастает; вкусовые восприятия становятся все более дифференцированными. Развитие жевательного аппарата позволяет вводить более твердую пищу, требующую тщательного разжевывания.

Наряду с этим дети начинают самостоятельно есть. Тщательное разжевывание пищи способствует образованию пищевого комка, который хорошо смачивается слюной и поверхность для ферментативной деятельности увеличивается. Кроме того, это способствует правильному развитию жевательного аппарата. В соответствии с этим должна быть и кулинарная обработка. Учитывая рефлекторно-химическую фазу секреции, можно обосновать значение отдельных пищевых ингредиентов и объема пищи.

И. П. Разенков установил, что механическое раздражение стенок желудка является одним из факторов, стимулирующих желудочную секрецию. Дозировка пищи должна соответствовать объему желудка ребенка. Суточный объем пищи изменяется с возрастом ребенка (табл. 42).

При составлении меню для детей нужно принимать во внимание следующие основные элементы: потребность ребенка в пищевых ингредиентах, состав и значение для детского питания различных пищевых веществ, распределение питания в течение дня, способ приготовления и вкусовые качества пищи.

Приводятся основные возрастные нормы потребности в пищевых ингредиентах, в килокалориях 1 (Потребность, оптимальная для детей, посещающих детские учреждения и школы.) (табл. 43).

У детей старше первого года количество килокалорий на 1 кг массы можно схематически высчитать по следующей формуле: количество килокалорий уменьшается каждые последующие 3 года на 10. В среднем потребность детей в возрасте 3 лет составляет 100 ккал/кг массы, в возрасте 6 лет - 90, в возрасте 9 лет - 80, в возрасте 12 лет - 70, в возрасте 15 лет - 60.

Белки животного происхождения должны составлять в питании детей в возрасте от 1 года до 3 лет - 75%, от 4 до 6 лет - 65%, от 7 лет и старше - 50% общей потребности белка.

Соотношение между пищевыми веществами: белки: жиры: углеводы =1:1:4.

На эти цифры нельзя смотреть как на безусловные. Они могут изменяться в связи с индивидуальными особенностями ребенка, его воспитанием, состоянием здоровья и т. п.

Известно, что белки необходимы для построения новых клеток и тканей организма, для возмещения белковых трат, происходящих в процессе жизнедеятельности, для роста и развития ребенка. Белки играют важную роль в поддержании азотистого баланса, который у детей должен быть положительные и находиться на достаточно высоком уровне. Изучение обмена веществ у детей и подростков в период Великой Отечественной войны показало, что при недостаточном потреблении белка у детей имелось азотистое равновесие, что обусловливало некоторое отставание физического и психического развития. Отмечалось снижение некоторых иммунологических показателей (комплементарной активности, фагоцитоза и т. д.). Довольно чувствительна к дефициту белка костная ткань (Г. П. Еремин и т. д.), система гемопоэза (П. В. Симаков и др.).

Для нормального развития организма важно не только количество белка, но и качество белка, биологическая ценность которого определяется комплексом содержащихся в нем аминокислот.

А. А. Покровский указывает, что суточный рацион ребенка должен содержать белок, в состав которого входят следующие жизненно важные аминокислоты (в мг/кг): гистидин - 32, изолейцин - 90, лейцин - 150, лизин - 150, метионин - 65-85, фенилаланин- 90, треонин - 60, валин - 93, триптофан - 22.

Наряду с абсолютным количеством отдельных аминокислот в пищевом рационе ребенка имеет значение {.также соотношение отдельных аминокислот. Полагают, что 40% потребности аминокислот должно покрываться за счет незаменимых. А. А. Покровский (1964) считает важным соотношение некоторых жизненно важных аминокислот - триптофана, лизина и серусодержащих (метионин и цистин). Их наиболее благоприятным соотношением в период роста является 1:3:3.

При дефиците в рационе лизина происходит замедление роста и уменьшение прибавки массы; при дефиците триптофана - снижение синтеза гематина, а при недостатке метионина изменяется углеводный обмен (развивается гипергликемия). Особо резко отрицательное влияние дефицита перечисленных выше аминокислот проявляется у детей 3 лет. Вот почему при расчете белка нужно учитывать не только количество, но и его качество.

Ю. К. Полтева нашла, что у детей 8-12 лет при преобладании в рационе белков растительного происхождения усвояемость белка составляла 71,1 %, ретенция азота- 9,8%. У детей того же возраста при увеличении белка животного происхождения наблюдалось значительное повышение усвояемости (до 90%) белка и ретенции азота (40%). Вот почему при наборе продуктов детского питания нужно, чтобы дети получали наиболее полноценные белки. Причем молоко нельзя заменять эквивалентным количеством ни мяса, ни другими продуктами, богатыми белком, так как снижается усвояемость белка и процент ретенции азота.

Жиры содержат ряд биологически ценных веществ: насыщенные и ненасыщенные жирные кислоты, фосфатиды, стерины и т. д. Жиры необходимы организму не только для энергетических целей. Большое значение имеют жиры как вещества, обеспечивающие состояние иммунитета и как носители жирорастворимых витаминов - А, D, Е и К. Жиры, дающие в 2 раза больше калорий, чем белки и углеводы, позволяют уменьшить объем пищи и улучшить вкусовые качества. В то же время избыток жира ведет к угнетению инсулярного аппарата поджелудочной железы, развитию ацидоза - повышается содержание аммиака, кетоновых тел, фосфатов и т. д.

В питании детей особенно большое значение имеет качество жира. До последнего времени считали, что рацион детей, особенно младшего возраста, должен содержать около 75% животного, в основном молочного жира. Однако в последние годы большое внимание уделяется жирам, содержащим полиненасыщенные жирные кислоты. Жиры, состоящие в основном из ненасыщенных жирных кислот, оказывают сберегающие белки действие. В рекомендациях Института питания АМН СССР указывается, что растительные жиры должны составлять не менее 5-10% по отношению к общему количеству жира в питании детей.

Соотношение между количеством белка и жира у детей составляет в среднем 1:1.

Углеводы в организме выполняют в основном энергетические функции, в меньшей мере пластические. Углеводы принимают участие в обмене белка, способствуют окислению жира. При достаточном содержании в рационе углеводов распад белка снижается. При недостаточном потреблении углеводов, особенно при интенсивной физической работе, энергетические затраты организма покрываются в первую очередь за счет резервного жира, который начинает усиленно расщепляться, затем уже идет распад белка. Кроме того, недостаток углеводов при избытке жиров и белков ведет к ацидозу.

У детей перегрузка углеводами при недостаточном содержании в рационе белков и жиров ведет к понижению сопротивляемости организма инфекционным заболеваниям, а в некоторых случаях к обострению аллергических реакций.

Усвояемость углеводов достигает 98%. М. С. Маслов подчеркивал, что при усиленной физической нагрузке детям 13-15 лет требуется не менее 15 г/кг углеводов.

При построении питания следует принимать во внимание, что за счет углеводов должно покрываться 50% суточной калорийной потребности.

Потребность в минеральных веществах детей различного возраста в настоящее время определена для натрия, калия, кальция, фосфора, магния и др. Менее изучена потребность в микроэлементах (табл. 44).

Таблица 44. Суточная потребность детей старше первого года в минеральных солях

Кальций. Соли кальция поступают в организм с пищей. Однако все соединения кальция, кроме молочнокислого, трудно растворимы и плохо всасываются в кишечнике. Избыток в пище белка и жира ухудшает обмен кальция. На усвояемость кальция большое влияние оказывает количество фосфора и магния в рационе и соотношение этих веществ. Потребность в кальции составляет 1-1,5 г в сутки.

Много содержится кальция в молоке и молочных продуктах (7,0-9,8 г/л), особенно в сыре.

Фосфор играет также большую роль в жизнедеятельности организма. Потребность в фосфоре детей в 1,5 раза выше, чем взрослого (в перерасчете на 1 кг массы). В среднем потребность в фосфоре равна 1-2 г в сутки. Фосфор в основном содержится в продуктах животного происхождения: в мясе, рыбе, молоке, молочных продуктах, желтке. Наиболее благоприятны для организма соотношения кальция с фосфором в пище как 1 : 1,5.

Натрий и калий играют весьма важную роль в жизнедеятельности организма и прежде всего в поддержании осмотического давления и регуляции водно-солевого состава. Пищевые продукты содержат достаточное количество калия и мало натрия. Потребность в натрии должна восполняться поваренной солью. В отличие от взрослых, потребляющих с пищей больше натрия, чем калия, дети больше нуждаются в калии, чем в натрии. Heppel (1961) наблюдал остановку роста животных, лишенных калия.

Магний содержится в продуктах растительного происхождения. Потребность в нем 12-13 мг на 1 кг массы тела в сутки (С. А. Дмитриева).

Железо имеет большое значение для образования гемоглобина. Его потребность у детей 0,6-1,0 мг/кг, а у взрослых 0,2 мл в сутки. Больше всего железа содержится в печени, языке, желтке яйца, твороге, овсяной крупе и бобовых, ржаном хлебе, фруктах (яблоки).

Медь также принимает участие в образовании гемоглобина. Потребность в меди 0,1 мг/кг.

Потребность в кобальте мало изучена. По Г. Н. Сперанскому, для детей 1-3 лет суточная потребность кобальта равна 8-10 мкг.

Марганец содержится в овощах, чае и других продуктах растительного происхождения. Его потребность у детей 0,2-0,3 мг/кг, а у взрослых 0,1 мг в сутки.

Суточная потребность в цинке у детей в среднем составляет 0,3 мг/кг массы.

Потребность в йоде и фторе точно не установлена, хотя эти элементы имеют существенное значение. Йоа необходим для правильного функционирования щитовидной железы, а фтор - для построения эмали зубов. Потребность в йоде у детей первого года жизни составляет 22-24 мкг/кг, а у взрослых 100 мкг/кг массы.

В связи с разным составом пищевых ингредиентов в продуктах должен производиться их набор для составления суточного рациона детей (табл. 45). Некоторые продукты (хлеб, масло, молоко, мясо, овощи, сахар) обязательно включаются в меню ежедневно, другие (сметана, творог, рыба) даются не каждый день. Однако в течение недели полагающийся набор продуктов должен быть использован (рис. 25).

Рис. 25. Соотношение (%) основных продуктов питания и блюд в рационе и степень измельчения пищи. По оси абсцисс - возраст, годы

Таблица 45. Примерный суточный набор продуктов (г) для детей в возрасте от 1 года до 17 лет (данные института питания АМН ССС)

¹ (Масса одного куриного яйца принята за 50 г.)

² (Преимущественно в зимний и весенний сезоны.)

³ (В зависимости от температурной среды и степени физической нагрузки.)

При составлении меню очень важно правильно сочетать продукты. Если, например, на завтрак дается каша, то на обед и ужин лучше приготовить овощные блюда (картофель отварной, пюре, тушеная капуста, овощные запеканки и т. п.). На завтрак проще и скорее приготовить такие блюда, как молочные каши, макароны, отварной картофель и дополнительно дать сыр, колбасу, сосиски, сардельки, селедку. На обед целесообразно готовить блюда из мяса и рыбы, так как эти продукты дают более длительное чувство насыщения; на ужин - овощные, крупяные блюда, молоко, творог, яйцо, сыр.

Для повышения вкусовых качеств пищи можно использовать приправы (петрушку, укроп, лук, щавель, ревень, чеснок, сухие грибы). Перец, горчица, хрен могут употребляться в малых количествах лишь в питании детей старшего возраста.

При отказе детей от приема незнакомого или нелюбимого блюда следует предложить его сначала в небольшом количестве. Если блюдо хорошо приготовлено, дети постепенно привыкнут и будут съедать порцию полностью.