Сердечно-сосудистая система (М. В. Чичко)

Закладка сердца начинается на 2-й неделе внутриутробного развития из двух самостоятельных сердечных зачатков, которые затем сливаются в одну трубку, расположенную в области шеи. Одновременно происходит образование и разделение первичной сердечной трубки на отделы. Первичная сердечная трубка закреплена вверху артериальными стволами, внизу - развивающимися венозными синусами. Вследствие быстрого роста в длину на 3-й неделе трубка начинает изгибаться в виде буквы 5. При этом примитивное предсердие и артериальный проток, находившиеся вначале на противоположных концах сердечной трубки, сближаются, а пути притока и оттока смыкаются. В это же время сердце разделяется на правые и левые камеры и образовываются его клапаны (П. Гегеши-Кишш, Д. Сутрели, 1962; Р. Рушнер, 1981). Одновременно формируется проводниковая система сердца. На 2-й неделе эмбриогенеза начинается образование аорты и легочной артерии.

Кровообращение плода. В ранней стадии внутриутробной жизни зародыш питается гистиотрофным способом, получая необходимые для развития вещества из тканей материнского организма. С конца 2-го месяца, как только устанавливается плацентарное кровообращение, газообмен, обеспечение плода питательными веществами и удаление продуктов обмена идет через плаценту. Материнская кровь поступает в межворсинчатое пространство плаценты по маточной артерии и оттекает обратно по маточно-плацентарным венам. Между циркулирующей в сосудах ворсинок кровью плода и межворсинчатым пространством нет непосредственного сообщения, поэтому кровь плода и матери не смешивается. Обмен веществ, в том числе и газовый, происходит через стенку капилляров ворсин и их покровный эпителий. Питательные вещества поступают в кровь плода не только путем диффузии, но и благодаря активной клеточной деятельности эпителия ворсинок. Важно подчеркнуть, что в межворсинчатых пространствах плаценты скорость кровотока замедляется, в то время как в самих ворсинках кровь циркулирует соответственно темпу работы сердца плода. Эта особенность позволяет плоду получить наибольшее количество необходимых для него веществ. Благополучие плода зависит как от состава крови матери и состояния плаценты, так и от собственного кровообращения.

Кровь, обогащенная в плаценте кислородом и другими питательными веществами, по пупочной вене попадает к плоду (рис. 3). Насыщенность ее кислородом в пупочной вене составляет примерно 80 %, что значительно ниже, чем во внеутробной жизни (Э. Керпель-Фрониус, 1975). Пупочная вена на поверхности печени делится на две ветви: одна из них в виде нескольких веточек идет к нижней поверхности печени, проникает в ее паренхиму, частично анастомозируя с веточками воротной вены (А. Ф. Тур, 1973), другая в виде аранциева протока впадает в нижнюю полую вену, где смешивается с венозной кровью из нижних конечностей, органов таза, печени, кишечника. Печень плода получает наиболее богатую кислородом кровь. Из нижней полой вены смешанная кровь поступает в правое предсердие, куда впадает также верхняя полая вена, несущая кровь из верхней половины тела. В правом предсердии оба потока крови полностью не смешиваются, поскольку кровь из нижней полой вены направляется через овальное окно в левое предсердие, а затем в левый желудочек, тогда как кровь из верхней полой вены устремляется через правое предсердие в правый желудочек. С помощью радиоизотопного метода было установлено, что смешивается около ¹/₄ крови каждого из потоков полых вен. В левое предсердие поступает также небольшое количество крови из легочных вен нефункционирующих легких. Однако это смешение не оказывает существенного влияния на газовый состав крови левого желудочка.

Рис. 3. Схема внутриутробного кровообращения плода (а) и новорожденного (б): V. u - v. umbilicalis; Aa. u. - aa. umbilicales; D. v. A. - ductus venosus Arantii; A. p. - a. pulmonaiis; Vv. p.- vv. pulmonales; Ao.- Aorta; V. с s. - v. cava superior; V. с i. - v. cava inferior

При систоле желудочков кровь из левого желудочка направляется в восходящую часть аорты и сосуды, питающие верхнюю половину тела, из правого- в легочную артерию; незначительный объем ее проходит через нефункционирующие легкие и по легочным венам возвращается в левое предсердие. Большая часть смешанной крови из легочной артерии поступает, через открытый боталлов (артериальный) проток в нисходящую часть аорты ниже места отхождения больших сосудов, питающих мозг, сердце и верхние конечности Из нисходящей аорты кровь поступает в сосуды нижней половины тела, относящиеся к большому кругу кровообращения. Частично эта кровь через пупочные артерии попадает обратно в плаценту, где обогащается кислородом, питательными веществами, и вновь поступает через пупочную вену к плоду.

Таким образом, для фетального кровообращения характерны:

1) наличие связи между правой и левой половиной сердца и крупными сосудами (два право-левых шунта);

2) значительное превышение вследствие шунтов МО (минутного объема) большого круга кровообращения над МО малого круга (нефункционирующие легкие);

3) поступление к жизненно важным органам (мозг, сердце, печень, верхние конечности) из восходящей аорты и дуги ее более богатой кислородом крови, чем к нижней половине тела;

4) практически одинаковое, низкое, кровяное давление в легочной артерии и аорте.

Табл. 4. Положение сердечного толчка и границы относительной тупости сердца (по данным В. И. Молчанова)

Кровообращение новорожденного. После рождения ребенка происходят существенные изменения в гемодинамике: прекращается плацентарное кровообращение, расправляются и наполняются кровью легкие, закрываются право-левые шунты (вначале функционально, а затем облитерируются). В первые часы жизни ребенка фетальные пути (шунты) могут еще проводить кровь в обоих направлениях. Однако после первых вдохов легкие расправляются, уменьшается сопротивление их сосудов, и кровь из правого желудочка в полном объеме устремляется в легкие, где обогащается кислородом, и направляется в левое предсердие, левый желудочек и аорту.

В левом предсердии возрастает давление крови из-за поступления большого ее количества, и клапан овального окна механически закрывается. Принято считать, что закрытие боталлова протока происходит под влиянием нервных, мышечных и торсионных факторов.

Кровяное давление в легочной артерии постепенно становится ниже, чем в аорте. В первые недели жизни сердце ребенка обладает большой запасной силой, что обусловлено: во-первых, уменьшением вязкости крови за счет снижения числа эритроцитов; во-вторых, выключением плацентарного кровообращения, что ведет к уменьшению количества циркулирующей крови плода на 25 - 30% (100 - 125 мл) и сокращению пути, который проходит кровь. Если внутриутробно оба желудочка выполняли одинаковую работу, а правый - даже несколько большую, то в постнатальный период нагрузка на правый желудочек постепенно уменьшается, а на левый - увеличивается.

Сердце новорожденного ребенка расположено краниально. Размеры его относительно больше, чем у взрослого. Форма сердца новорожденного шарообразная, что связано с большим развитием предсердий по сравнению с желудочками. К году форма сердца становится овальной, а к 6 годам такой же, как у взрослых. У новорожденных сердце занимает поперечное положение. Это обусловлено высоким стоянием диафрагмы, оттесненной кверху большой печенью. К 2 - 3 годам под влиянием сидения и стояния увеличивается объем легких, диафрагма опускается и сердце принимает косое положение. При этом оно совершает небольшой поворот, в результате которого к передней грудной стенке прилегает главным образом правый желудочек. После 2 лет в формировании сердечного толчка наряду с правым желудочком участвует и левый. Верхушка сердца у детей раннего возраста образована обоими желудочками, а у детей после 2 лет при отчетливо косом положении сердца - левым желудочком. Границы сердца в зависимости от возраста ребенка представлены в табл. 4.

В возрасте 5 лет верхушка сердца оказывается уже на уровне пятого межреберья. Постепенно левый желудочек, опережая в развитии правый, выходит своей поверхностью кпереди. В меньшей степени изменяется правая граница сердца: несколько смещается книзу, но лишь незначительно сдвигается по отношению к правому краю (В. В. Куприянов, 1969; В. И. Молчанов, 1970). В возрасте 12 - 14 лет границы сердца у детей почти совпадают с таковыми у взрослых.

Сердце новорожденного весит примерно 20 - 24 г (А. Ф. Тур, 1971), что составляет 0,8% массы тела, к 4 - 6-му месяцу жизни относительная масса сердца уменьшается до 0,4 % массы тела, а затем массы сердца и тела нарастают примерно параллельно. У взрослых относительная масса сердца равна 0,5% (В. В. Куприянов, 1969; А. Ф. Тур, 1971). Темп роста сердца особенно высок в первые два года и в период полового созревания. Так, по данным Ю. Ф. Домбровской с соавт. (1970), первоначальная масса сердца к 1-2 годам возрастает в 3 раза, к 10 - в 6 и к 16 годам - в 11 раз. Отмечается значительная неравномерность увеличения отделов сердца. Если у новорожденного отношение толщины стенки левого желудочка к стенке правого - 1,4 : 1, то у детей 4 месяцев - 2:1, 4 лет - 2,59 : 1, 15 лет - 2,76 : 1. Толщина стенок желудочков новорожденного составляет около 5 мм, предсердий - 2 мм. К 12 - 14 годам толщина стенок левого желудочка достигает 10 - 12 мм, а правого увеличивается лишь на 1 - 2 мм, предсердий - на 1 мм. Таким образом, рост правого желудочка значительно отстает от роста левого, что при повышенных нагрузках приводит к развитию правожелудочковой недостаточности.

Отмечено, что длина, ширина и толщина сердца также нарастают неравномерно. Так, масса сердца мальчиков удваивается к году, длина - к 5 - 6 годам, ширина - к 9, толщина - к 13 - 14 годам (А. Ф. Тур, 1971). В возрасте до 12 лет масса сердца мальчиков больше, чем девочек, затем сердце девочек увеличивается быстрее и в 13 - 14 лет превосходит в массе сердце мальчиков. С 16 лет масса его у девочек снова становится меньше, чем у мальчиков.

Объем сердца при рождении составляет около 22 см³. Увеличение его идет параллельно возрастанию массы. Емкость правого сердца у новорожденного больше, чем левого. Объем правого предсердия достигает 7 - 10 см³, левого - 4 - 5 см³; правого желудочка - 8 - 10 см³, левого - 6 - 10 см³ (А. Андронеску, 1970).

Мышечные волокна сердца ребенка раннего возраста очень тонкие, мало отграничены друг от друга, поскольку соединительнотканные прослойки между ними развиты слабее и не содержат жировых клеток. В мышечных волокнах - большое количество овальных ядер, с возрастом число их уменьшается, они становятся вначале продолговатыми, а затем постепенно приближаются к палочковидной форме, как и у взрослых. Поперечная исчерченность мышцы сердца становится ясно выраженной лишь после года. В сердце слабо определяются эластические волокна. Эндокард в раннем возрасте отличается рыхлым строением, малым содержанием эластических элементов. Гистоморфологическая дифференцировка сердца в основном заканчивается к 10 годам (В. И. Пузик, А. А. Харьков, 1948). Кровоснабжение сердца у детей раннего возраста обильное. Для них характерен "рассыпной" тип коронарных сосудов с большим количеством анастомозов. Периферические окончания симпатического и блуждающего нервов в сердечной мышце функционально достаточно зрелы. Тонус центров симпатического нерва преобладает над блуждающим, влияние последнего постепенно усиливается лишь после года. Основные показатели электрокардиограмм у детей представлены в табл. 5.

Кровеносные сосуды. Просвет артерий и вен у детей относительно широк, причем артерии имеют такой же диаметр, как и вены. С возрастом объем сердца увеличивается быстрее, чем просвет артерий, т. е. артерии становятся сравнительно уже.

Табл. 5. Длительность интервалов и соотношения зубцов в стандартных отведениях ЭКГ у детей

Отношение между объемом сердца и окружностью аорты у новорожденных составляет 25 : 20, в препубертатном возрасте - 140 : 56, к концу периода полового созревания - 260 : 61 (А. Ф. Тур, 1971). Оболочки артерий эластического типа у новорожденного хорошо развиты, количество эластической ткани почти такое же, как у взрослого. Артерии мышечного типа менее оформлены, средняя оболочка их имеет лишь тонкую пластинку эластической ткани без мышечных волокон. С возрастом происходит интенсивное созревание сосудов: до 5 лет наиболее энергично растет средняя (мышечная) оболочка сосудов, медленнее - внутренняя. Толщина наружной оболочки уменьшается. С 5 до 8 лет медиа и интима артерий растут равномерно, а с 8 до 12 лет созревание и дифференцировка соединительнотканных элементов сосудов идет интенсивнее, причем интима утолщается больше, чем медиа. Легочная артерия у детей до 10 лет шире аорты. К 10 - 16 годам просветы их сравниваются, а в пубертатном периоде просвет аорты шире, чем легочной артерии.

Рост вен идет более интенсивно, и к 16 годам они становятся в 2 раза шире артерий (М. К. Осколкова, И. С. Ширяева, 1969). Строение стенок вен зависит от функциональных нагрузок на венозную систему после рождения. Так, в стенках вен нижних конечностей гладкомышечных волокон значительно больше, чем в стенках вен шеи и туловища. Одновременно с дифференцировкой стенок происходит приспособление существующих клапанов вен к меняющимся гемодинамическим условиям и рост новых (В. В. Куприянов, 1969). Следует подчеркнуть, что число венозных сосудов, приходящихся на единицу площади, превышает количество артерий.

Капилляры у детей раннего возраста относительно широки. Абсолютное количество их меньше, чем у детей старшего возраста. В связи с увеличением нагрузки на системы внутренних органов капиллярное русло со временем становится более вместительным за счет дифференцировки уже имеющихся и роста новых капилляров.

У подростков высокого роста с дефицитом массы тела нередко обнаруживается малое сердце. Вариант гипоэволюции сердца - с выбуханием дуги легочной артерии и незавершенным поворотом сердца - чаще встречается у детей с показателями физического развития, близкими к таковым у подростков с малым сердцем. Гипертрофия сердца наблюдается у наиболее гармонично развитых подростков. С возрастом меняется соотношение объемов тела и сердца. Так, в детском возрасте оно равно 50, в пубертатном периоде - 90, у взрослого - лишь 60 (Р. А. Калюжная, 1973). Степень риска появления гипоэволюции сердца усиливается при недостаточной двигательной активности (гиподинамии) и длительном воздействии на растущий организм хронических токсико-инфекционных процессов.

Возрастные особенности гемодинамических показателей. С возрастными анатомическими изменениями параметров сердечно-сосудистой системы у детей тесно связаны изменения функциональных показателей, основными из которых являются частота сердечных сокращений (пульс), артериальное и венозное давление, ударный и минутный объемы, количество циркулирующей крови, скорость кровотока.

Табл. 6. Частота сердечных сокращений в мин у детей (по М. Г. Сандруччи, Г. Боно, 1966)

Наиболее лабильный показатель гемодинамики - частота сердечных сокращений, изменяющаяся в процессе роста (табл. 6) и зависящая как от внешнесредовых (температура окружающей среды, голод), так и от внутренних (поражения сердца, эндокринные расстройства, анемия и др.) факторов. Крик, беспокойство, повышение температуры тела, движения могут вызвать у детей учащение пульса. Первое заметное урежение его наблюдается в то время, когда ребенок начинает удерживать головку и оглядываться по сторонам, что связано с формированием зрительного анализатора и повышением тонуса блуждающего нерва. Последний усиливается и во время сна, в связи с чем пульс новорожденного урежается на 10 - 20, а у ребенка трехмесячного возраста - на 10 - 15 ударов в мин. По мере освоения новых двигательных навыков (сидение, стояние, ходьба) частота сердечных сокращений снижается и к году составляет 110 - 120 ударов в мин.

С нарастанием двигательной активности, увеличением массы скелетной мускулатуры совершенствуется нервная регуляция частоты сердечных сокращений. Урежение пульса у здорового ребенка происходит постепенно, причем у детей с малой двигательной активностью сохраняется склонность к тахикардии, у занимающихся спортом, напротив - к брадикардии (С. В. Хрущев, 1977, 1980).

Число сердечных сокращений у детей одного и того же возраста подвержено большим индивидуальным колебаниям. Во время сна пульс снижается до 90 ударов в мин у годовалого ребенка и до 40 - 45 - у 14-летнего подростка. Для пульса детей характерна аритмия, которая моделируется актом дыхания; на вдохе пульс учащается, на выдохе - урежается.

Артериальное давление (АД) у детей зависит от возраста, пола, биологической зрелости, величины ударного и минутного объемов сердца, сопротивления сосудов, их эластичности, количества циркулирующей крови, ее вязкости и других показателей.

Различают максимальное (систолическое), минимальное (диастолическое) и пульсовое давление. Систолическое артериальное давление - это давление, возникающее в артериальной системе в момент систолы левого желудочка, диастолическое - в период диастолы, во время спадения пуль-, совой волны. Пульсовое давление - это разница между величинами максимального и минимального давлений. Для каждой возрастно-половой группы имеется своя норма этих показателей давления, при пользовании которыми важно учитывать индивидуальные особенности ребенка (табл. 7).

Табл. 7. Показатели артериального давления у здоровых детей, по данным тахоосциллографии, мм рт. ст. (М±o) (по И. Н. Вульфсон, Ф. М. Китикарю, 1973)

У зрелого доношенного ребенка систолическое АД составляет 65 - 85 мм рт. ст. (в среднем 76 мм рт. ст.). К концу 1-го года жизни оно достигает 90 мм рт. ст., в дальнейшем медленно повышается до 9 лет и более значительно - в пубертатном возрасте (Р. А. Калюжная, 1973; М. К. Осколкова, О. К. Гринкевичене, 1978, и др.).

Табл. 8. Величина артериального давления у детей, мм рт. ст. (М±о) (Р. Э. Мазо с соавт., 1976)

Примерный уровень максимального АД у детей 1-го года жизни можно рассчитать по формуле:

76 + 2n, где n - число месяцев, 76 - средний показатель систолического АД у новорожденного.

У детей более старшего возраста максимальное АД ориентировочно рассчитывается по формуле:

100 + n, где n - число лет, при этом допускаются колебания ±15 (И. М. Воронцов, 1979).

Минимальное АД составляет ¹/₂ - ²/₃ от максимального (табл. 8). Верхняя граница диастолического давления для подростков - 80 мм рт. ст. С возрастом увеличивается и величина пульсового АД: у новорожденного приблизительно - 42 мм рт. ст., у детей 5 - 6 лет - 44, 14 - 15 лет - 52 мм рт. ст.

Изменение уровня артериального давления у детей с возрастом обусловлено рядом причин, среди которых важное значение имеет повышение сосудистого тонуса и, следовательно, периферического сопротивления, увеличение разницы между количеством циркулирующей крови и емкостью сосудистого русла. Нарастание тонуса сосудов особенно заметно в пубертатном, периоде (Р. А. Калюжная, 1973). Повышение уровня АД наблюдается при волнении ребенка, физической нагрузке, при пограничной артериальной гипертонии, нефритах, некоторых пороках сердца, эндокринных заболеваниях и др. Возрастание его связано и с неправильным образом жизни детей: перегруженностью занятиями в школе, гиподинамией, избыточным питанием и, как следствие, увеличением массы тела (Р. А. Калюжная, 1973; Л. Т. Антонова, 1976; М. В. Римша, 1976).

Величина АД зависит не только от конституциональных особенностей, но и от климатогеографических условий, времени года. Отмечен более высокий уровень его у детей, живущих в городе (М. Я. Студеникин, А. Р. Абдулаев, 1973). Гипотензивный эффект оказывает повышение температуры окружающей среды, подвижный образ жизни. Снижение АД часто наблюдается при первичной артериальной гипотонии, симптоматических гипотониях, хронической недостаточности кровообращения, острой сосудистой недостаточности.

Венозное давлениеу детей в норме колеблется от 35 до 120 мм вод. ст. (3 - 8 мм рт. ст.). Уровень его имеет важное значение при решении вопроса о состоянии правого сердца, наполнении общего венозного русла, тонусе вен и нарушении кровообращения в малом круге. Перемена положения ребенка, плач, крик вызывают значительное повышение венозного давления. Уменьшение его уровня наблюдается при малом притоке крови к сердцу, снижении венозного тонуса. В горизонтальном положении венозное давление ниже, чем в положении сидя.

Для опенки венозного давления пользуются функциональной пробой Вальсальвы. Испытуемый задерживает дыхание на высоте вдоха и натуживается. При этом возрастает внутригрудное давление, затрудняется приток венозной крови к правому сердцу. Венозное давление у здоровых повышается не менее чем вдвое, по сравнению с исходными показателями. У детей с недостаточностью правого сердца уровень его при этой пробе остается почти прежним.

При измерении венозного давления ангиотензиотонографом, по Н. И. Аринчину (1967), определяют компрессионное венозное давление, равное в норме 12 - 35 мм рт. ст., и декомпрессионное, составляющее 30 - 35 мм рт. ст.

Определение венозного давления с одновременным установлением минутного объема кровообращения и периферического сопротивления позволяет оценить индивидуальные особенности гемодинамики.

Высота венозного давления у детей 1-го года жизни при определении по методу Вальдмана равна 70 - 130 мм вод. ст. С возрастом венозное давление постепенно снижается (табл. 9), однако, чем меньше ребенок, тем шире границы индивидуальных колебаний его. У здоровых детей венозное давление на обеих руках одинаково. Величина его зависит также от фазы дыхания: несколько повышается на вдохе и снижается на выдохе.

При расстройствах кровообращения уровень венозного давления, как правило, повышается, особенно значительно при правожелудочковой недостаточности (В. М. Король, 1969; М. К. Осколкова, И. С. Ширяева, 1969).

Табл. 9. Величина венозного давления у детей при определении методом Вальдмана, мм вод. ст. (по Л. Б. Карасик, 1967)

Количество циркулирующей крови. Количество крови, движущейся в сердечно-сосудистой системе, называется массой циркулирующей крови. Этот показатель определяется с помощью введения в кровь веществ, медленно выводящихся из организма (синий Эванса, Т-1824, конгорот), или одного из радиоактивных изотопов (Р³², Cr⁵¹, J¹³¹). Количество циркулирующей крови меняется под влиянием физиологических и патологических факторов. Эти колебания выравниваются за счет крови, находящейся в депо. Кровяными депо являются селезенка, печень, сосуды брюшной полости, относящиеся к портальной системе, субпапиллярные сплетения кожи. Большое и очень хорошо регулируемое депо крови - легкие, так как при дыхательных движениях во время выполнения физической работы из легких изгоняется венозная кровь и в кровообращение вводится значительное количество ее. Объем циркулирующей крови (ОЦК) имеет наибольшую величину у новорожденных детей - 147 мл на 1 кг массы тела, затем уменьшается и вновь увеличивается в периоде полового созревания. В табл. 10 приведены данные о величине ОЦК и его частей (ОЦП - объем циркулирующей плазмы, ГО - глобулярный объем) у детей в зависимости от возраста.

Табл. 10. Объем циркулирующей крови у здоровых детей, мл/кг (по Г. А. Баирову, 1973)

По данным В. М. Король (1969), процентный объем плазмы у детей больше, чем у взрослых. У мальчиков ОЦК и количество плазмы больше, чем у девочек.

ОЦК увеличивается при мышечной работе, повышении температуры окружающей среды, гипоксии, изменении положения тела (переходе из горизонтального в вертикальное), сердечной недостаточности. Возрастание массы циркулирующей крови может происходить не только за счет выхода ее из депо, но и вследствие гидремии при отечном синдроме, в результате усиленного гемопоэза при врожденных пороках сердца "синего типа". Уменьшение ОЦК наблюдается при кровотечениях, сосудистой недостаточности (коллапс, шок, обморок), во время сна.

Табл. 11. Показатели гемодинамики у здоровых детей, по данным тахоосциллографии, М±o (по И. Н. Вульфсон, Ф. М. Китикарю, 1973)

Скорость кровотока - время в секундах, необходимое для прохождения частицей крови определенного пути в сердечно-сосудистой системе. Скорость кровотока в различных участках сердечно-сосудистой системы неодинакова и зависит от работоспособности сердца, состояния периферических сосудов, массы и вязкости циркулирующей крови, минутного объема крови, артериального давления. Определяется она оксигемометрическим и гистаминовым способом, методом введения радиоактивных изотопов (Na²⁴, Cr⁵¹, J¹³¹), йодированного меченого альбумина и др.

У детей скорость кровотока выше, чем у взрослых. С возрастом она замедляется, что обусловлено удлинением сосудистого русла по мере роста ребенка и урежением сердечных сокращений. По данным Г. М. Голиковой с соавт. (1979), скорость кровотока на отрезке рука-ухо у детей 4 - 6 лет равна 5,0 (3,5 - 7,2)с; 7 - 10 лет - 5,1 (3,0 - 7,2); 11 - 14 лет - 6,3 (4,4 - 10,5); у взрослых- 14,0 (10,0 - 25,0) с.

Физическая и эмоциональная нагрузка вызывает увеличение скорости кровотока. Замедление скорости кровообращения при брадикардии приводит к увеличению времени кровотока.

Ускорение кровотока наблюдается при анемии, лихорадочных состояниях, гиперфункции щитовидной железы и др.

Ударный (У О) и минутный (МО) объемы кровообращения являются интегральными и наиболее важными показателями деятельности сердечно-сосудистой системы. Flo мере роста ребенка закономерно нарастает абсолютная величина УО и МО (табл. 11). При этом УО изменяется в большей степени, чем МО (М. К. Осколкова, 1976; С. В. Хрущев, 1980).

По данным С. В. Никитина с соавт. (1981), УО у доношенных детей в первые дни жизни составляет в среднем 5,7 мл, у недоношенных - 5,5 мл, МО - соответственно 698,3 и 657,9 мл. С 1-х по 5-е сутки жизни у всех новорожденных отмечается возрастание МО за счет увеличения УО, что, по-видимому, обусловлено улучшением сократительной способности миокарда и закрытием фетальных коммуникаций. Повышение УО с возрастом происходит скачкообразно. У мальчиков первый значительный прирост его наблюдается в 4 года, второй - в 11 лет, у девочек - несколько позже (в 5 и 14 лет). Наибольшее возрастание УО выявляется в периоде полового созревания. Величины УО и МО зависят не только от возраста.

Так, наибольшие показатели УО и МО отмечаются у детей с высоким физическим развитием (С. В. Хрущев, 1980). Имеется разница в величинах УО и МО в зависимости от пола: у мальчиков они выше, чем у девочек.

При физической работе МО увеличивается за счет ударного объема и учащения сердцебиения. Однако, чем меньше ребенок, тем быстрее во время физической нагрузки малая величина систолического объема (УО) компенсируется большей частотой пульса. Меньшие размеры сердца и мощность сердечной мышцы не позволяют УО и МО возрастать при напряженной физической нагрузке так, как у взрослых. Максимальные величины УО и МО у занимающихся спортом выше, чем у нетренированных детей.

Состояние гемодинамики оценивается не только по уровню сердечного выброса (УО), но и по его соотношению с периферическим сопротивлением кровотоку. Обычно учитывается общее (ОПС) и удельное периферическое сопротивление (УПС). Как видно из приведенных в табл. 11 данных, ОПС по мере развития ребенка снижается, величина его у девочек во все возрастные периоды выше, чем у мальчиков. По мнению М. К. Осколковой, И. Н. Вульфсон (1978), УПС у детей с возрастом повышается. Определение величины УПС у детей имеет большее значение для оценки гемодинамики, чем ОПС, поскольку первая отражает не только соотношение абсолютных показателей гемодинамики, но и физическое развитие ребенка.

Относительный объем кровотока - сердечный индекс (СИ, л/м²) с возрастом снижается, причем это уменьшение в период от 9 до 16 лет составляет около 40 %. Снижение СИ у детей обусловлено, очевидно, относительным уменьшением с возрастом основного обмена.

Таким образом, в процессе роста и развития ребенка в сердечно-сосудистой системе происходят существенные изменения. Кровообращение ребенка раннего возраста характеризуется высокими показателями СИ при малой величине УО, УПС, частыми сердечными сокращениями, относительно высоким уровнем артериального давления. С возрастом увеличивается УО сердца, уменьшается частота сердечных сокращений, повышается периферическое сопротивление.

клиника искусственного оплодотворения в москве