Особенности системы пищеварения

Правильный рост и развитие ребенка во многом зависят от нормальной работы органов пищеварения. Функциональные возможности системы пищеварения на разных этапах развития не одинаковы, что требует дифференцированного подхода к питанию в зависимости от возраста.

Формирование органов пищеварения идет активно начиная с 3 - 4-й недели эмбрионального периода, когда из энтодермальной пластинки образовывается первичная кишка. На переднем конце ее на 4-й неделе возникает ротовое отверстие, а несколько позднее на противоположном появляется анальное. Кишка быстро удлиняется и с 5-й недели эмбрионального развития кишечная трубка разграничивается на два отдела, являющиеся основой для формирования тонкой и толстой кишок. К концу 4-й недели начинает выделяться желудок, как расширение первичной кишки. В процессе эмбриогенеза в стенках желудка и кишечника появляются слизистый, мышечный и серозный слои, в которых формируются кровеносные и лимфатические сосуды, нервные сплетения.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что пищеварительный тракт начинает функционировать уже между 16 - 20-й неделями внутриутробной жизни. К этому времени выражен глотательный рефлекс, в слюнных железах обнаруживается амилаза, в желудочных - пепсиноген, в тонкой кишке - секретин (А. И. Клиорин, 1980). Нормальный плод заглатывает большое количество амниотической жидкости, отдельные компоненты которой гидролизуются в кишечнике и всасываются. Не подвергшаяся перевариванию часть содержимого желудка и кишечника идет на образование мекония.

Во время внутриутробного развития питание плода осуществляется за счет пищевых веществ, поступающих из крови матери через плаценту. Сразу после рождения ребенок переходит на новые условия питания, хотя его органы пищеварения недостаточно зрелы и способны переваривать только особую пищу, какой является материнское молоко. Дальнейшее морфофункциональное развитие и совершенствование их продолжается в течение первых трех лет и особенно быстро на 1-м году жизни.

Полость рта. Размеры полости рта у ребенка 1-го года жизни относительно малы. Альвеолярные отростки челюстей недоразвиты, выпуклость твердого неба слабо выражена, мягкое небо расположено более горизонтально, чем у взрослого. На твердом небе новорожденного нет поперечных складок. Глотка находится почти на одном уровне с твердым небом, так что она образует с основанием черепа угол, близкий к прямому. Слизистая оболочка полости рта нежная, суховатая, в ней много кровеносных сосудов, и выглядит она ярко-красной.

Язык относительно большой и почти полностью заполняет ротовую полость. Мышцы языка и губ хорошо развиты. На языке имеются все виды сосочков, число которых увеличивается в течение 1-го года жизни. В теле языка много относительно широких лимфатических капилляров. На деснах заметно валикообразное утолщение - десенная мембрана, представляющая собой дупликатуру слизистой оболочки. Слизистая оболочка губ имеет поперечную складчатость. В толще щек часто отграничены довольно плотные жировые подушечки, именуемые комочками Биша. Жевательные мышцы достаточно развиты. Все перечисленные особенности полости рта важны для обеспечения акта Сосания. Сосательный рефлекс хорошо выражен у всех здоровых доношенных новорожденных детей. Центр сосания расположен в продолговатом мозгу.

Акт сосания состоит из трех фаз: 1) аспирации; 2) сдавления соска; 3) проглатывания. В первой фазе ребенок при прикосновении соска к губам рефлекторно охватывает губами сосок и часть околососкового кружка. При этом язык прижимается к небу, а нижняя часть его и нижняя челюсть сдвигаются кзади и книзу, что приводит к возникновению в полости рта пространства с разреженным до 70 - 140 см вод. ст. воздухом. Сдавление соска челюстными отростками способствует засасыванию молока в ротовую полость. Накопившееся во рту в результате нескольких сосательных движений молоко смешивается со слюной, а затем проглатывается.

Слюнные железы у новорожденных развиты слабо. Хотя они и продуцируют секрет с момента рождения, однако в первые 6 - 8 недель жизни слюны выделяется немного, что объясняется малыми размерами желез и несовершенством нервной регуляции. Слюнные железы обильно васкуляризованы и созревают довольно быстро. Фермент птиалин (амилаза) вначале появляется в слюне околоушных, а к концу 2-го месяца - и других желез. К двум годам жизни строение слюнных желез подобно таковому у взрослых (Г. А. Кайсарьянц, 1960). Усиление саливации наступает в 4 - 6 месяцев жизни, что, возможно, связано с раздражением тройничного нерва прорезывающимися зубами, а также с введением в пищу густого прикорма (А. Ф. Тур, 1967).

Пищевод у новорожденных и детей раннего возраста имеет воронкообразную форму с расширением в кардиальной его части. Длина пищевода, по данным разных авторов, неодинакова. Г. А. Кайсарьянц (1960) и А. ф. Тур (1967) приводят данные, согласно которым она составляет у новорожденных 10 - 11 см, к концу 1-го года - 12, к 5 годам - 16, к 10 - 18, к 15 - 19 см и в более старшем возрасте - 25 - 32 см. Длина пищевода у новорожденных в среднем 13,9 см, у детей до 6 месяцев - 16,6, 1 года - 17,6, 3 лет - 20,5 см (Л. К. Семенова, 1969). Согласно результатам исследований А. Н. Шкариной, просвет пищевода у детей до 2 месяцев равен 0,8 - 0,9 см, с 9 до 18 месяцев - 1,2 - 1,5, 6 лет и старше - 1,3 - 1,8 см (Г. А. Кайсарьянц, 1960). В грудном возрасте эластическая и мышечная ткань пищевода развита слабо, в слизистой оболочке много кровеносных сосудов, железы почти полностью отсутствуют.

Желудок у новорожденных имеет цилиндрическую или плоскую (блюдцеобразную) форму, затем при наполнении жидкой пищей (грудным молоком или молочными смесями) становится округлым. По мере развития мышечных слоев и изменения характера пищи (кашицеобразная, густая) форма его делается ретортоподобной или принимает вид крючка. Физиологическая вместимость желудка, у новорожденных равная 30 - 35 мл, к 3 месяцам увеличивается до 100 мл, а к одному году - до 200-250 мл. Дно и кардиальная часть его у новорожденных и детей раннего возраста слабо развиты. Пилорическая часть желудка оформляется к 4 - 6 месяцам жизни, дно - к 10 - 11, а сфинктер кардиальной части значительно увеличивается лишь к 8 годам (Г. А. Кайсарьянц, 1960).

Слизистая оболочка желудка богата сосудами и бедна эластической тканью. Уже при рождении ребенка в ней имеются те же железы, что и у взрослых, однако до 2 лет они тоньше и короче, характерные межжелезистые синусы отсутствуют. Складчатость слизистой оболочки выражена недостаточно. Мышечные слои желудочной стенки, особенно продольные и косые, слабо развиты, недифференцированы. Мышечный слой привратника выражен относительно сильно, что предрасполагает к частым срыгиваниям и рвотам у детей первых месяцев жизни. К 2 годам гистологическая картина слоев стенки желудка постепенно приближается к таковой у взрослых (А. Ф. Тур, 1973).

В первые месяцы жизни желудок занимает косое положение, с 5 - 6 месяцев - горизонтальное, а когда ребенок начинает ходить - вертикальное. Малая кривизна его обычно располагается слева от средней линии вдоль нижнего края реберной дуги. Положение большой кривизны меняется в зависимости от характера, количества пищи и состояния кишечника. Кардиальная часть желудка фиксирована на уровне IX - X грудного позвонка, привратник - на уровне XI грудного - I поясничного.

Двенадцатиперстная кишка у новорожденных и детей первых месяцев жизни имеет кольцевидную форму, которая после 6 месяцев постепенно становится такой, как у взрослых. Наиболее энергично двенадцатиперстная кишка растет в первые 5 лет. Начальная и конечная её часть у новорожденных располагается на уровне I поясничного позвонка. К 12 годам начальная часть поднимается до XII грудного позвонка. Нисходящий отдел ее у детей до 1,5 года располагается по правому краю позвоночника от XI грудного до I поясничного позвонка, к 7 годам опускается до II, а к 12 - до III - IV поясничного позвонка. Нижняя горизонтальная часть у детей от 2 до 7 лет переходит в тощую кишку на уровне I поясничного позвонка (Г. А. Кайсарьянц, 1960).

Тонкий кишечник представляет собой отдел, расположенный между двенадцатиперстной и слепой кишкой. Форма и размеры его у детей раннего возраста вариабельны. Длина кишечника и расположение его отделов во многом зависят от тонуса кишечной стенки и характера пищи. Пределы изменений абсолютной длины кишечника в разных возрастных группах представлены в табл. 12.

Табл. 12. Изменение абсолютной длины кишечника с возрастом, см (по Н. И. Ансерову, 1923)

Слепая кишка у новорожденных и детей 1-го года жизни воронкообразной формы, после года похожа на слепой мешок, после 7 лет приближается к форме взрослых. У большинства детей она расположена выше, чем у взрослых. Червеобразный отросток в первые два года имеет форму воронки с широким входом, через который внутрь его легко попадает содержимое слепой кишки и так же свободно выходит оттуда. Длина отростка у новорожденных относительно больше, чем у взрослых. Расположение его различно. По данным Н. П. Гундобина (1906), в 60 % случаев червеобразный отросток у детей опускается в малый таз.

Толстая кишка начинается со слепой и переходит в сигмовидную кишку. /У детей раннего возраста восходящая ее часть относительно короткая, поперечно-ободочная в связи с малой длиной брыжейки менее подвижна и прикрыта печенью, нисходящая - относительно длинная. К 4 годам восходящая и нисходящая части толстой кишки становятся по длине примерно равными. Гаустрация толстой кишки у детей раннего возраста менее выражена.

Сигмовидная кишка в первые годы жизни относительно длинная, имеет широкую брыжейку, в связи с чем легко смещается. У новорожденных она нередко сдвигается на правую сторону. Изгибы сигмовидной кишки в раннем возрасте могут быть глубокими, что способствует развитию привычных запоров, особенно на 1-м году жизни.

Прямая кишка у новорожденных и детей грудного возраста также относительно длиннее, чем у взрослых, и не имеет ампулярной части. Слизистая и подслизистая оболочки ее плохо фиксированы и легко могут выпадать при напряжении ребенка.

Гистологическими особенностями кишечника у детей являются достаточная выраженность ворсинок по всей длине тонких кишок, большое количество кровеносных капилляров и лимфатических сосудов, выраженная складчатость слизистой оболочки, в которой относительно хорошо оформлены либеркюновы и несколько хуже бруннеровы железы. Мышечный слой слабый. Расположенные между слоями нервные сплетения недостаточно развиты, миелинизация их волокон не закончена. Прирост нервных элементов кишечника особенно активно происходит в первые три года жизни.

Лимфатические узлы и другие элементы лимфоидной ткани (солитарные фолликулы и пейеровы бляшки) в первые 2 года жизни выражены слабо. Увеличение их и максимальное развитие наблюдаются после 5 лет, когда особенно заметна гиперплазия брыжеечных и забрюшинных лимфатических узлов. Инволюция лимфатической ткани начинается с периода полового развития.

Табл. 13. Средние размеры желчного пузыря у детей (по Г. А. Кайсарьянц, 1960; А. В. Мазурину, А. М. Запрудному, 1981)

Печень и поджелудочная железа образовываются из дивертикула вентрального отдела энтодермы первичной средней кишки, возникающего на 4-й неделе развития эмбриона (Б. М. Пэттен, 1953). Междольковая соединительная ткань, гладкие мышцы, каркас протоков печени, а также соединительная капсула ее формируются из мезодермальных листков брюшной брыжейки. На 6-й неделе эмбрионального развития закладываются желчные протоки и желчный пузырь. Во внутриутробном периоде печень обеспечивается кровью, наиболее богатой питательными веществами и кислородом, что способствует быстрому росту ее, особенно в первой половине антенатального развития (А. В. Мазурин, А. М. Запруднов, 1981).

У новорожденных печень является одним из самых крупных органов и составляет 4,38 % массы тела. Она занимает почти половину объема брюшной полости. В постнатальном периоде рост ее массы замедляется и отстает от скорости увеличения массы тела, К 10 - 11 месяцам масса печени увеличивается в 2 раза, к 2 - 3 годам - в 3, к 7 - 8 - в 5, к 16 - 17 - в 10, к 20 - 30 годам - в 13 раз.

У детей первых 6 месяцев жизни печень выступает из-под края реберной дуги на уровне правой сосковой линии на 2 - 3 см, в возрасте 0,5 - 2 лет - на 1,5 см, 3 - 7 лет - на 1,2 см. Печень удерживается в определенном положении связками и частично соединительной тканью, расположенной в области внебрюшинного поля. Однако необходимо помнить, что у детей она очень подвижна.

Печень - один из основных органов кроветворения в антенатальном периоде. У новорожденного же кроветворные клетки составляют около 5 % объема печени, количество их с возрастом уменьшается. Печень является одним из важных депо крови. В ней может накапливаться до 6 % всей крови, занимая до 15 % объема печени. В структуре органа различают 8 сегментов, отграниченных элементами фиброзной капсулы. Дольчатое строение выявляется к году. Гистологически к 8 годам печень становится почти такой же, как и у взрослых.

Желчный пузырь у новорожденных имеет веретенообразную, а у более старших детей грушевидную форму. В возрасте до 5 лет дно его проецируется вправо от средней линии на 1,5 - 2 см ниже реберной дуги. У большинства детей отмечается внутрипеченочное расположение желчного пузыря и он не выходит из-под края печени. Средние размеры его у детей представлены в табл. 13.

Поджелудочная железа - вторая по величине железа желудочно-кишечного тракта. У новорожденных она гладкая, похожая на призму, к 5 - 6 годам уплотняется, становится бугристой и принимает такую же форму, как у взрослых.

Масса поджелудочной железы новорожденного колеблется в пределах 2 - 3,6 г, длина ее равна 4 - 6 см, толщина - 1 - 2 см. К 2 - 2,5 года масса железы увеличивается до 20 г, к 10 - 12 - до 30 г (Ж. П. Гудзецко, 1980). Поджелудочная железа у новорожденного располагается на границе брюшной полости и забрюшинного пространства на уровне XII грудного - I поясничного позвонков. Тело ее пересекает позвоночник слева направо, спереди оно прикрыто желудком. Головка лежит в пространстве, огибаемом двенадцатиперстной кишкой, хвостовая часть направлена косо кверху и к 13 годам у половины детей достигает селезенки. Задняя поверхность железы образует перекрест с аортой и нижней полой веной, с ней также тесно соприкасаются воротная вена и общий желчный проток. У новорожденных поджелудочная железа относительно мобильна. С возрастом развитие соединительной ткани ограничивает ее подвижность. На 2-м году жизни устанавливаются такие же топографические взаимоотношения поджелудочной железы с другими органами, как у взрослых людей.

Функциональные особенности желудочно-кишечного тракта у детей. Ферментативная обработка пищи в полости рта осуществляется с помощью содержащихся в слюне ферментов - амилаз, пептидаз и др. При кормлении молоком пища быстро продвигается в желудок и не успевает подвергнуться ферментативному гидролизу. Кроме того, в первые месяцы жизни слюны выделяется очень мало (у новорожденных во время сосания 0,4 мл в мин). Наибольшее значение для пищеварения имеет содержащийся в слюне фермент амилаза, расщепляющий крахмал до три- и дисахаридов. Активность ферментов слюны значительно увеличивается у детей в возрасте от 1 года до 4 лет. В слюне околоушной железы амилазы больше, чем в слюне подчелюстной железы.

Выраженность секреции зависит от характера питания. При искусственном вскармливании слюны выделяется больше, чем при естественном. Смачивая слизистые оболочки, слюна содействует герметизации полости рта во время акта сосания. Она также способствует ценообразованию, ослизлению более густой пищи, которая в смеси со слюной легче проглатывается. Молоко, смешанное со слюной, створаживается в желудке более мелкими, нежными хлопьями. Содержание в слюне лизоцима обусловливает бактерицидное действие ее.

В желудочном соке новорожденных и детей грудного возраста выявляются такие же ферменты, как и у взрослых: пепсин, гастриноксин, химозин (сычужный фермент, лабфермент), липаза. Однако активность их относительно низка. Это связано, во-первых, с малым количеством в слизистой оболочке желудка клеток, продуцирующих основной протеолитический фермент - пепсин; во-вторых, среда, в которой действуют ферменты, у детей грудного возраста не является достаточно оптимальной для наибольшей их активности. Так, пепсин проявляет максимальную активность при рН желудочного сока 1,0 - 1,5 (А. А. Покровский, 1974), тогда как сразу после рождения рН около 6,0. К концу первой недели жизни величина концентрации ионов водорода составляет 4,0 - 6,0, к концу года 3,0 - 4,0. Только в первые 6 - 12 часов жизни рН снижается до 1,0 - 2,0, но, по данным И. А. Аршавского (1965), кислая реакция в желудке новорожденного обусловлена не соляной, а молочной кислотой.

Активность пепсина у грудных детей колеблется от 2 до 16 ед, иногда возрастает до 32 ед, у старших детей - 16 - 32 ед. Общая титрационная кислотность к концу 1-го года равна 15 - 20 ед, у детей дошкольного возраста - 30 - 35, 8 - 13 лет - 40 - 60 ед (А. Ф. Тур, 1967). Переваривающая способность желудочного сока, по данным различных авторов, колеблется в довольно значительных пределах, что может зависеть от методики возбуждения секреции (пробных завтраков). По мнению А. Ф. Тура, образование и выделение соляной кислоты и активность ферментов желудочного сока в большей степени зависят от характера пищи.

По данным В. Г. Кисляковской с соавт. (1979), кислотность желудочного сока и активность ферментов у детей при искусственном и смешанном вскармливании выше, чем при грудном. Такую же закономерность отмечали и другие исследователи. Соляная кислота - один из важнейших компоненте желудочного сока, определяющих рН среды. Выделение ее обкладочными клетками с возрастом идет в нарастающих количествах. Так, у детей до 2 месяцев содержание свободной соляной кислоты в желудочном соке составляет 0,8 - 4,5 ед, к году - 6 - 10, у дошкольников - 10 - 15, у школьников - 15 - 20 ед (М. С. Маслов, 1952). У здоровых детей натощак базальная секреция составляет 20 - 50 мл, последовательная - 40 - 110 мл, дебит-час свободной соляной кислоты колеблется в пределах 20 - 100 мг в базальном секрете и 40 - 180 мг в последовательном (Р. И. Королева, 1978).

Пепсин расщепляет белки альбумины и глобулины до полипептидов. В 1959 г. в желудочном соке был обнаружен другой протеолитический фермент - гастриксин с оптимумом действия при рН 3,0 - 3,5. Содержание гастриксина в желудочном соке в 4 - 5 раз меньше, чем пепсина, но активность его выше (Л. М. Гиндман, Т. А. Соловьева, 1965).

Максимальная активность сычужного фермента, створаживающего молоко, отмечается при рН 6,0 - 6,5. У детей первых месяцев жизни активность его колеблется в пределах 16 - 32 ед, к году - 250 - 512 ед (А. Ф. Тур, 1967).

Желудочная липаза расщепляет в основном эмульгированные жиры - триглицериды молока при рН 4,0 и 8,0. Активность ее у грудных детей от 10 - 12 до 35 - 40 ед. Для течения процесса присутствие желчных кислот не требуется.

Продвижение пищи после проглатывания происходит за счет перистальтических движений пищевода. При механическом раздражении пищей нижнего отдела пищевода кардиальный сфинктер желудка рефлекторно расслабляется и после прохождения пищи сокращается. Поступив в желудок, пища растягивает его стенки, в связи с чем возникает ответное повышение их тонуса (перистола), способствующее более тесному контакту пищи со слизистой оболочкой желудка. Наряду с перистолой в моторике желудка различают ритмические волнообразные сокращения его стенки- перистальтику, которая сильнее выражена в пилорической части. Под действием перистальтики пища перемешивается и продвигается к области привратника. Открытие и замыкание последнего происходит ритмично, рефлекторно, благодаря меняющейся рН в двенадцатиперстной кишке. Открытие привратника наступает при ощелачивании порции кислого содержимого, поступившего из желудка, а закрытие - при окислении среды новой порцией его. Запирательный рефлекс вызывает также поступление в двенадцатиперстную кишку жира. В связи с этим жирная пища находится в желудке более продолжительное время, что сильнее выражено у детей старшего возраста. У грудных детей подобное тормозящее влияние оказывается при эвакуации из желудка в двенадцатиперстную кишку пищи с повышенным содержанием белка.

При грудном вскармливании желудок освобождается от пищи через 2 - 3 ч, при искусственном после кормления коровьим молоком - через 3 - 4, белковым молоком - через 4,5 - 5,5, а при употреблении жирных смесей - через 6 - 6,5 ч (А. Ф. Тур, 1967).

Сок двенадцатиперстной кишки представляет собой смесь секрета кишечника, поджелудочной железы, желчи и желудочного сока. Реакция его почти нейтральная и колеблется в зависимости от поступления кислого желудочного содержимого. При поступлении его рН дуоденального сока достигает 3,5 - 5,0, в разгар панкреатического пищеварения реакция сдвигается в щелочную сторону - рН 6,8 - 7,2. Сок поджелудочной железы содержит протеолитические ферменты (трипсиноген, хемотрипсин, аминопептидазу, коллагеназу, карбоксипептидазу, эластазу), липазу, расщепляющую жиры, и амилазу, гидролизующую углеводы до дисахаридов.

Панкреатические протеазы поступают в кишечник в неактивном состоянии и активируются ферментом, вырабатываемым слизистой оболочкой кишечника - энтерокиназой. При этом трипсиноген превращается в трипсин, расщепляющий белки и полипептиды до аминокислот. Оптимальное действие трипсина проявляется при рН 7,5 - 9,0. Активность трипсина и хемотрипсина колеблется в значительных пределах: она относительно низка у новорожденных и еще меньше у недоношенных детей.

Панкреатическая липаза поступает в двенадцатиперстную кишку в активном состоянии. Желчные кислоты усиливают ее действие. Желчь способствует также эмульгированию жиров, которые затем расщепляются с помощью липазы до глицерина и жирных кислот при оптимальной рН среды 7,0 - 8,6. Концентрация панкреатической липазы в дуоденальном соке у новорожденных относительно низкая, с возрастом она быстро повышается и к 5 годам становится такой же, как у взрослых (Ж. П. Гудзенко, 1980).

Амилаза гидролизует крахмал и гликоген до дисахаридов. Из дисахаридаз мальтаза расщепляет мальтозу до глюкозы, сахараза - сахарозу до глюкозы и фруктозы. Активность этих ферментов у детей появляется очень рано и бывает сниженной только у недоношенных (А. И. Клиорин, 1978).

Кроме ферментов в панкреатическом соке содержатся другие органические (альбумины, глобулины, слизь) и неорганические (электролиты - натрий, калий, кальций, фосфор, хлор; микроэлементы - цинк, медь, марганец и др.) вещества. Для поддержания щелочной реакции важное значение имеет наличие в соке бикарбонатов, которые выделяются клетками междольковых протоков поджелудочной железы. Секреция поджелудочной железы регулируется сложной системой нейрогуморальных факторов и находится под контролем высших отделов центральной нервной системы и гипоталамуса. Соляная кислота, желчь и некоторые ингредиенты пищи являются естественными ее стимуляторами.

Из гуморальных факторов регуляторное влияние оказывают вещества гормонального типа: секретин, панкреозимин, холецистокинин, гепатокринин, энтерокинин и их комплексы. Секретин, образующийся под действием соляной кислоты в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки, активизирует образование и выделение жидкой части панкреатического сока и бикарбонатов. Панкреозимин стимулирует ферментоотделение. Холецистокинин проявляет активность в комплексе с панкреозимином, вызывая стимуляцию секреции поджелудочной железы и сокращение желчного пузыря.

Желчь образуется в печени, накапливается в желчном пузыре и, попадая в двенадцатиперстную кишку, под влиянием пищевых раздражителей способствует ощелачиванию пищевой кашицы, поступившей из желудка, эмульгирует жиры, усиливает перистальтику кишечника. У детей желчь бедна желчными кислотами, холестерином, лецитином и солями, богата пигментами и муцином. В ней содержится относительно больше таурохолевой кислоты, в то время как у взрослых - гликохолевой. Таурохолевая кислота обладает выраженными бактерицидными свойствами, в связи с чем у детей грудного возраста бактериальные воспалительные процессы в желчевыводящих путях развиваются редко.

Кишечное пищеварение у детей в настоящее время разделяют на 3 основных типа: внеклеточное (полостное), мембранное (пристеночное) и внутриклеточное.

Внеклеточное пищеварение осуществляется в полости кишечника, куда выделяются ферменты из крупных и мелких пищеварительных желез. Кроме указанных ферментов, поступающих в двенадцатиперстную кишку из поджелудочной железы, ротовой полости, желудка, слизистой оболочкой кишечника в полость его выделяются энтерокиназа, щелочная и кислая фосфатазы, эрепсин, липаза, амилаза, мальтаза, лактаза, сахараза, лейцин-аминопептидаза и др. Особенно активны в полостном пищеварении энтерокиназа и щелочная фосфатаза. Активность первой в дуоденальном содержимом у новорожденных составляет около 1000, второй - 1100 ед/мл, к году она снижается соответственно до 130 - 670 и 80 ед/мл (М. Я. Студеникин, К. С. Ладодо, 1978). По данным В. Г. Кисляковской (1973), активность энтерокиназы и щелочной фосфатазы у детей, вскармливаемых искусственным и смешанным способом, выше, чем естественным. Полагают, что большое количество этих ферментов, обнаруживаемое в фекалиях детей раннего возраста, обусловлено не только повышенным их содержанием в кишечном соке, но и незначительным разрушением их микрофлорой толстого кишечника.

Из дисахаридаз для пищеварения грудных детей особенно важен кишечный фермент лактаза, расщепляющий молочный сахар на глюкозу и галактозу. Активность его у детей раннего возраста высокая. При врожденной или приобретенной недостаточности лактазы молочный сахар поступает в толстый кишечник, где подвергается процессам бактериального брожения с образованием большого количества кислых продуктов и газов, в результате чего у ребенка развивается синдром нарушенного всасывания, наблюдаются диспептические расстройства, ведущие к дистрофии.

Пристеночное пищеварение осуществляется на мембране щеточной каймы в пространстве между ворсинами (А. М. Уголев, 1973). Продукты расщепления пищи, образующиеся под действием ферментов внеклеточного пищеварения, попадают в межворсинчатое пространство. Здесь в условиях стерильности (микроорганизмы сюда не проникают) происходит контакт пищи с ферментами. Мембранное пищеварение у детей грудного возраста играет особенно важную роль в связи с относительно низкой активностью полостных ферментов. В период грудного вскармливания ребенка у щеточной каймы отмечается высокая активность аминопептидазы, щелочной фосфатазы и других гидролитических ферментов. Эффективности пристеночного пищеварения способствует и большая проницаемость слизистой оболочки кишечника.

Внутриклеточное пищеварение происходит в специальных вакуолях цитоплазмы эпителия после захвата пищевых веществ с помощью пиноцитоза. Этот процесс более выражен у ребенка в первые дни после рождения и по мнению А. М. Уголева, имеет некоторое значение для пищеварения новорожденного.

Из тонкого кишечника пищевые вещества всасываются в виде мономеров: аминокислот, моносахаридов, глицерина, жирных кислот и др. Остатки пищи, не подвергшиеся гидролизу, и часть воды поступают в толстую кишку.

Слизистая оболочка толстой кишки не вырабатывает полостных ферментов. Пищеварение здесь может осуществляться лишь за счет ферментов, проникших из тонкого кишечника. Остатки пищи в толстой кишке расщепляются в основном в результате деятельности микробной флоры. Наряду с этим кишечные микроорганизмы вырабатывают некоторые аминокислоты и витамины (группы В, К). В толстой кишке продолжается всасывание воды и пептонов, Сахаров, органических кислот, хлоридов.

До первого кормления желудочно-кишечный тракт у новорожденного стерилен. Уже в первые часы после рождения микрофлора (стрепто-, стафилококки и др., а также дрожжевые грибы) появляется в полости рта, затем обнаруживается и в меконии. В верхних отделах желудочно-кишечного тракта ребенка она обычно незначительная. В желудке в норме могут находиться небольшие количества энтеро- и стафилококков, сарцин, дрожжевых грибов и других микробов. В двенадцатиперстной кишке микробная

флора еще более скудная. Характер ее в толстой кишке во многом зависит от вскармливания. При грудном типе его в кишечнике преобладает бифидум-флора, с началом же прикорма увеличивается заселение кишечной палочкой, при искусственном и смешанном - в основном ацидофильные палочки, энтерококки (Н. В. Постникова, 1976; Р. М. Фатыхова с соавт., 1976).

Характер стула ребенка также зависит от вида вскармливания и микробной флоры, заселяющей кишечник. У детей, находящихся на грудном вскармливании, испражнения имеют мазевидную консистенцию, ярко-желтую окраску, кисловатый ароматический запах. При искусственном вскармливании стул пастообразный, крошковидный, с бледно-серой окраской и неприятным гнилостным запахом.

Заканчивая характеристику системы пищеварения у детей, важно отметить, что при значительной незрелости ее элементов у детей раннего возраста она имеет ряд структурных и функциональных особенностей, позволяющих ребенку адаптироваться к меняющимся условиям питания, сохраняя высокий уровень обмена веществ и энергии роста. Этому служит относительно большая длина кишечника, преобладание в первые месяцы жизни пристеночного пищеварения, обилие сосудов в слизистой оболочке кишечника и повышенная проницаемость ее. Установлено также, что при увеличении какого-либо из компонентов в пище - белков, жиров или углеводов - значительно возрастает активность соответствующих ферментов - протеаз, липаз или карбоангидраз (Л. С. Фомина, 1959).

Функция отдельных звеньев системы пищеварения с первых дней жизни ребенка координируется нейрогуморальными механизмами, однако диапазоны регуляторных влияний очень ограничены. В связи с этим у детей грудного возраста легко возникают расстройства пищеварения от различных внешнесредовых факторов: алиментарных погрешностей, перегревания, инфекции и др. Все это требует от врача и родителей организации соответствующего гигиенического подхода к вскармливанию ребенка, обеспечения его пищей, соответствующей возрастным особенностям системы пищеварения, режима питания.

мужское бесплодие анализы