Органы мочевыделения

Почки - важнейший орган поддержания равновесия и относительного постоянства внутренней среды организма (гомеостаза). Чем меньше возраст ребенка, тем значительнее отличия их по структуре и функции от почек взрослого.

Масса почек у новорожденных составляет ¹/₁₀₀ массы тела, тогда как у взрослых - ¹/₂₂₀ - ¹/₂₀₀. Расположены почки у грудных детей на 1 - 1,5 позвонка ниже, чем у взрослого. Нижний полюс их у новорожденных находится примерно на уровне IV поясничного позвонка, т. е. ниже гребешка подвздошной кости, а к 2 годам - выше. У детей раннего возраста форма почек не бобовидная, а более округлая. Отношение толщины почки к длине у взрослого составляет 1 : 3, у новорожденного - 1:2 (А. Я. Духанов, 1968). Более удлиненной почка становится после 15 лет. К году масса ее увеличивается в 2 раза. Размеры почек возрастают до 20 лет (Ф. И. Валькер, 1951). Дольчатость их исчезает к 2 годам. Толщина коркового слоя почки у новорожденного равна 12 мм, мозгового - 8 мм, У взрослого - соответственно 8 и 15 мм.

К моменту рождения далеко не все клубочки сформированы, часть из них находится в недифференцированном, так называемом прогломерулярном состоянии. Наибольшее количество прогломерул обнаруживается в первые месяцы жизни. По данным О. П. Григорьевой (1947), корковое вещество почки заканчивает свое формирование к 5 годам. С возрастом нефроны растут, мочевые канальцы увеличиваются в длину и ширину и отодвигают мальпигиевы тельца друг от друга. Диаметр почечных телец и мочевых канальцев, согласно Н. И. Беляевой (1957), увеличивается до 30 лет. У 7-летних детей морфологически "незрелые" клубочки обычно почти не обнаруживаются.

Кровеносная система почек у детей, особенно раннего возраста, характеризуется преобладанием рассыпного типа ветвления почечной артерии. Венозная сеть почек новорожденных сильно выражена, и только к 4 годам схема ветвления вен внутри почки мало отличается от таковой у взрослых (Г. А. Кайсарьянц, 1960). Почечные тельца, кровеносные сосуды и почечные канальцы окружены сетью лимфатических капилляров. Лимфатические сосуды коркового и мозгового вещества сливаются в междолевые синусы почки, откуда лимфа поступает в регионарные лимфатические узлы. В почках новорожденных и детей до 12 лет лимфатическая система развита значительно лучше, а клапанный аппарат выражен слабее, чем у взрослых (В. Я. Бочарова, 1961). Иннервация их обеспечивается за счет эфферентных симпатических волокон, исходящих из грудного и поясничного отделов симпатического ствола, и парасимпатических волокон, являющихся ветвями блуждающего нерва. Различают нервы, проникающие в стенки всех крупных и мельчайших артерий и вен, а также .симпатические и парасимпатические нервы, иннервирующие канальцы. Внутрипочечные нервы, как правило, не имеют миелиновой оболочки.

Мочеотделение у детей осуществляется по тем же физиологическим закономерностям, что и у взрослых. Основной функцией почек является регуляция водно-солевого обмена и кислотно-щелочного состояния, удаление из организма азотистых шлаков (мочевины, креатинина, мочевой кислоты и др.), а также чужеродных элементов. Концентрация в моче выделяемых веществ колеблется в значительных пределах и зависит от поступления в организм воды и солей в течение суток, а также от возрастных особенностей организма ребенка и степени зрелости мочевыделительной системы.

Почки плода начинают функционировать с 3-го месяца внутриутробного развития. Моча его гипотоничная и содержит малое количество натрия, хлора и следы фосфатов. В мочевом пузыре новорожденного всегда обнаруживается небольшое количество мочи, причем осмотическое давление ее выше, чем плазмы (М. Войнаровский, 1968).

Клубочковая фильтрация совершается благодаря гидростатическому давлению в сосудах, поддерживаемому деятельностью сердца. Ей также способствует то, что диаметр отводящего клубочка на ¹/₃ меньше диаметра приводящего сосуда, а почечные артерии, отходящие прямо от аорты, относительно широки. Стенка клубочковых капилляров состоит из 3 слоев: эпителия, базальной мембраны и эндотелия. Так как между клетками эпителия и эндотелия в норме имеются свободные пространства, процесс фильтрации и диффузии в клубочковых капиллярах идет по существу через базальную мембрану, толщина которой увеличивается с возрастом. За сутки через клубочковые капилляры почек взрослого человека протекает не менее 1000 л крови и фильтруется до 180 л первичной мочи однако 98% воды и многие вещества из первичной мочи реабсорбируются в канальцевые системы нефронов и вновь поступают в кровь. У новорожденных и детей 1-го года жизни клубочковая фильтрация вследствие анатомической незрелости клубочкового аппарата значительно меньше, чем у взрослых. Величина клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина в зависимости от возраста представлена в табл. 14.

Табл. 14. Клиренс эндогенного креатинина, мл/мин, (мл/с), приведенного к стандартной поверхности тела 1,73 м² (по Ю. Е. Вельтищеву, Э. А. Юрьевой, 1979)

Благодаря активной канальцевой реабсорбции в проксимальных канальцах нефрона осуществляется обратное всасывание почти 100 % глюкозы, аминокислот, калия, фосфатов, на 80 % реабсорбируются из первичной мочи вода, натрий и хлор. В дистальных канальцах происходит факультативная реабсорбция натрия, хлора и воды, которая регулируется антидиуретическим гормоном и альдостероном.

Натрий и хлор почти в равных долях реабсорбируются с водой (Wirz, 1960). Натрий может быть извлечен из ультрафильтрата почкой грудных детей до такой степени, что в окончательной моче совершенно не обнаруживается. Кроме выполнения реабсорбционной функции эпителий проксимальных канальцев активно экскретирует из крови такие экзогенные вещества, как парааминогиппуровая кислота, диодраст, фенолрот, пенициллин и др.

Все элементы, выделяемые почками, выводятся в виде водного раствора, при этом содержание в нем хлористого натрия, мочевины и других веществ в 3-4 раза выше, чем в крови и межклеточной жидкости. Способность почек концентрировать мочу осуществляется не за счет чисто осмотического процесса, как думали до недавнего времени, а благодаря специальному механизму, получившему название поворотно-противоточ-ной множительной системы (рис. 4).

У новорожденных и детей первых лет жизни почки способны нормально разводить мочу, но слабо ее концентрируют. М. Войнаровский (1968) считает, что ограниченная способность к концентрации мочи у детей раннего возраста обусловлена недостаточным образованием антидиуретического гормона, незрелостью осморецепторов и отсутствием реакции со стороны дистальной части нефрона. Средний объем одного мочеиспускания, данные о суточной экскреции мочи и ее относительной плотности представлены в табл. 15.

Функциональная зрелость почек в детском возрасте наступает относительно быстро. Способность к осмотическому концентрированию мочи у детей в условиях повышенной нагрузки становится близкой к таковой у взрослых уже к 4 - 6 месяцам. Канальцевая секреция и реабсорбция приближается к относительному соответствию уровню взрослых к 5 - 6 месяцам жизни, а клубочковая фильтрация - к началу 2-го года. Способность сохранять воду в условиях водного голодания остается относительно сниженной на протяжении всего периода детства (Э. Керпель-Фрониус, 1961).

Рис. 4. Схема нефрона с характеристикой основных функций его отделов

Эффективность функции почек в регуляции кислотно-щелочного состояния у детей относительно ниже, чем у взрослых, что предрасполагает к более быстрому развитию пищевого и эндогенного ацидоза. В норме почки выводят кислую мочу и восстанавливают щелочной резерв крови за счет превращения щелочных фосфатов фильтрата в кислые, образования аммиака и реабсорбции натрия бикарбоната. Эти процессы регулируются деятельностью почечных канальцев, способных секретировать водородные ионы. При введении кислоты в сопоставимых количествах почки ребенка выводят за одно и то же время в два раза меньше ее, чем почки взрослого. Почечные лоханки у детей по форме и структуре существенно не отличаются от таковых у взрослых. В детском возрасте они чаще расположены внутрипочечно. Мочеточники у детей грудного возраста относительно широкие и более извитые, чем у взрослых. Мышечные и эластические элементы в стенке мочеточника развиты слабо. Длина мочеточника у новорожденных равна 4 - 7 см, к 1 году - 10 см, к 4 годам - 15 см, у взрослого - 20 - 28 см. Мочевой пузырь у новорожденных и детей 1-го года жизни расположен в надлобковой области, его передняя стенка прилежит к передней брюшной стенке и не покрыта брюшиной, на 2-м году он опускается в малый таз. Соединительнотканная часть слизистой оболочки мочевого пузыря у новорожденного развита лучше, чем у взрослого. Плотность стенок пузыря у детей и взрослых отличается незначительно. Мочеиспускательный канал у новорожденных мальчиков по длине равен 5 - 6 см. Рост его идет неравномерно: несколько замедляется в раннем возрасте и ускоряется в период полового созревания. К 16 годам длина уретры достигает своего максимума - 16 - 18 см.

Табл. 15. Средний объем одного мочеиспускания и суточного выделения, мл, относи тельная плотность мочи в зависимости от возраста

У новорожденных девочек длина уретры равна 1 - 1,5 см, к 1 году - 2,2 см, к 16 - 3,2 см. Слизистая оболочка мочеиспускательного канала у детей очень тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость ее слабо выражена.

клиника пикси