Глава II. Диагностика многоплодия у женщин

Раннее пренатальное выявление многоплодия у женщин является одной из проблем практического акушерства. Клиническая диагностика многоплодной беременности представляет существенные затруднения даже в конце II и III триместров, и нередко (у 30 - 72 % женщин) многоплодие выявляется только в родах. В этой связи определенное значение имеют прогнозирование и выделение групп женщин с высоким риском возникновения многоплодной беременности (в основном дизиготной, являющейся результатом множественной овуляции).

Установлено увеличение частоты многоплодных беременностей у женщин с эндокринным бесплодием после стимуляции овуляции, отмены гормональных контрацептивов, при экстракорпоральном оплодотворении.

С точки зрения прогнозирования важным представляется выделение двух типов многоплодия: "отягощенного" и "спорадического" (Е. Т. Лильин, 1979). "Отягощенное" многоплодие обусловлено наследственной предрасположенностью и может возникать как спонтанно, так и с участием некоторых паратипических факторов. Причиной "спорадического" многоплодия являются преимущественно паратипические факторы. К последним относятся возраст женщин старше 30 лет, значительная частота родов, высокий рост и легкая степень ожирения, раннее начало половой жизни и повышенная частота половых сношений, сезонность зачатия (весна, лето).

При "отягощенном" многоплодии риск рождения близнецов супружескими парами, у родственников которых в первом поколении встречаются близнецы или родители близнецов, в 4 - 6 раз выше, чем в популяции. Наличие трех и более паратипических признаков увеличивает возможность возникновения многоплодной беременности до 61,2 %.

Данные клинического обследования беременной, включающие изучение анамнеза, показатели высоты стояния дна матки (ВСДМ) и окружности живота, определение при пальпации трех и более крупных частей плода, раннее ощущение шевеления плодов в различных отделах живота, выявление при аускультации двух и более автономных зон сердечной деятельности плодов, позволяют лишь предположить наличие многоплодной беременности. При этом наиболее ценным клиническим признаком являются данные наблюдения за ростом беременной матки (ВСДМ).

У большинства женщин с двумя плодами в ранние сроки беременности величина матки соответствует ее размерам при наличии одного плода. Начиная со II триместра беременности величина матки у женщин с двойней становится больше. При наличии двойни уже в 16 - 20 нед беременности ВСДМ существенно больше (на 2 - 3 см) аналогичного показателя при одноплодной беременности (табл. 1). В дальнейшем (с 16 до 28 нед) также отмечено прогрессирующее увеличение ВСДМ, различие достигает 4 - 6 см (по сравнению с одноплодной беременностью). Скорость прироста ВСДМ в этот период составляет 1,5 - 2 см в 1 нед. После 28 нед беременности темп увеличения ВСДМ уменьшается. С 35 нед беременности скорость увеличения ВСДМ при наличии одного и двух плодов примерно одинакова, однако достоверное различие исходных показателей ВСДМ для данного гестационного возраста в двух группах сохраняется. У первородящих и повторнородящих женщин не выявлено существенного различия между ВСДМ. Следует отметить, что в 16 - 23 нед беременности у 78 % женщин с двойней ВСДМ существенно больше нормативных показателей, чем у женщин с одноплодной беременностью, в 24 - 32 нед - у 86 % и после 32 нед - у 94 %.

Таблица 1. Изменение величины ВСДМ у женщин с одним и двумя плодами

Следует отметить, что на величину ВСДМ у женщин с многоплодной беременностью влияет ряд факторов. Так, при наличии тройни, многоводия величина ВСДМ для данного срока беременности больше, чем нормативный показатель. В то же время при внутриутробной гибели одного плода, сращениях, выраженной угрозе прерывания беременности величина ВСДМ может быть меньше нормативных показателей для двойни. Не выявлено достоверных различий величины ВСДМ у женщин с двойней в зависимости от положения, предлежания плодов, локализации плаценты (Т). В отличие от одноплодной, при многоплодной беременности измерение ВСДМ не позволяет выявить гипотрофию плодов, а также диссоциированное развитие.

При анализе данных установлен неблагоприятный прогностический признак. У женщин с двойней при чрезмерном увеличении ВСДМ в интервале 20 - 32 нед беременность, как правило, заканчивается преждевременным прерыванием (самопроизвольным выкидышем или преждевременными родами).

Известны уровни гормонов и диапазоны их колебаний при физиологическом течении одноплодной беременности. Можно предположить, что при многоплодной беременности содержание гормонов в организме матери в связи с их суммацией должно быть удвоенным или утроенным. Однако полученные данные свидетельствуют о том, что при наличии многоплодной беременности содержание в крови плацентарного лактогена, эстриола, прогестерона, а-ФП, в моче - хорионического гонадотропина существенно увеличивается только у 53,3 % женщин с двойней, что не позволяет использовать этот феномен как маркер в прогнозировании и диагностике беременности. При этом экскреция хорионического гонадотропина в моче у 88,1 % женщин с многоплодием существенно больше показателей нормы, характерных для одноплодной беременности, содержание плацентарного лактогена повышено только у одной из трех беременных с многоплодием, концентрация эстриола, прогестерона, а-ФП увеличивается у каждой второй женщины с двойней.

Отсутствие эффекта суммации гормонов у всех женщин с многоплодием обусловлено, по-видимому, осложненным течением беременности, фетоплацентарной недостаточностью и особенностями развития плодов-близнецов.

Применение инструментальных методов (фоно- и электрокардиографии плодов, рентгенографического исследования) расширило возможности диагностики многоплодия (Л. С. Персианинов и соавт., 1967; П. Н. Демидкин, А. И. Шнирельман, 1980). Данные методы могут быть использованы преимущественно в поздние сроки беременности. При этом следует учитывать возможность неблагоприятного воздействия ионизирующей радиации. При использовании электрокардиографии в диагностике многоплодия учитываются только положительные результаты. Отсутствие на ЭКГ сердечных комплексов двух плодов не исключает наличия двойни. Это наблюдается при многоводии, тахиаритмии, поперечном положении плодов, внутриутробной гибели одного плода.

Важным этапом в решении вопроса ранней пренатальной диагностики многоплодия у женщин явилось внедрение в акушерскую практику ультразвукового исследования, которое позволяет почти в 100 % случаев выявить многоплодную беременность в ранние сроки.

Ультразвуковое исследование позволяет не только осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности, но и определить положение, предлежание, характер развития плодов, локализацию, структуру, количество плацент, амниотических полостей, объем околоплодных вод, наличие врожденных пороков развития и антенатальной гибели плодов.

В I триместре ультразвуковая диагностика многоплодия основана на выявлении двух и более эхографических контуров плодных яиц (рис. 1, 2) начиная с 6 нед беременности (по первому дню последней менструации). С 7 - 8 нед беременности в плодном яйце визуализируются эмбрионы. При эхографии, проводимой в ранние сроки беременности, следует учитывать возможность анэмбрионии одного из двух плодных яиц (феномен "отмирания одного плодного яйца"), а также технические сложности при идентификации двух и более эмбрионов (рис. 3) в одном плодном яйце (при моноамниотической двойне). Крайне редко возможно сочетание маточной и внематочной (чаще всего трубной) локализации плодных яиц (рис. 4).

Рис. 1. Эхограмма тройни в I триместре беременности

Рис. 2. Эхограмма двух плодных яиц в 8 нед беременности. Анэмбриония одного плодного яйца

Рис. 3. Эхограмма моноамниоти- ческой двойни (9 нед беременности)

Рис. 4. Эхограмма сочетания маточной и трубной беременности в 7 нед беременности

Неправильная интерпретация данных эхографического исследования в ранние сроки беременности может привести к ложноположительной диагностике многоплодия. Во избежание ошибок при диагностике многоплодия следует помнить о наличии, кроме амниотической, полости желточного мешка, внезародышевой полости матки. Другими факторами, которые могут привести к ошибочной диагностике многоплодия, являются внутриматочное скопление крови, образующееся при одноплодной беременности в результате отслойки трофобласта, а также отечные изменения в ворсинках хориона, децидуальные изменения эндометрия во втором роге двурогой матки (рис. 5). В ряде случаев в ранние сроки одноплодной беременности при эхографическом исследовании можно наблюдать картину, которая отмечается при наличии двух амниотических полостей. Это может быть обусловлено чрезмерным давлением ультразвукового датчика на область живота и соответственно на мочевой пузырь и матку, изменением формы полости матки в результате наличия в ней миоматозного узла или внутриматочной перегородки, а также повышенным тонусом матки, сегментарным сокращением миометрия, вызывающими деформацию плодного яйца.

Рис. 5. Эхограмма двурогой матки. Беременность 7 нед в маточном роге справа, децидуальные изменения эндометрия слева

Определенное прогностическое значение в установлении зиготности имеет эхографическое выявление желтого тела в яичнике. При обнаружении желтых тел в обоих яичниках уже в ранние сроки беременности возможна диагностика дизиготной двойни. В то же время выявление желтого тела только в одном яичнике не позволяет установить зиготность.

Эхография многоплодной беременности во II и III триместрах беременности существенно облегчается. Ультразвуковая диагностика в этот период считается достоверной при получении в одной плоскости (проекции) изображения двух и более эмбрионов, головок, туловищ или ягодиц плодов (рис. 6, 7).

Рис. 6. Эхограмма дихориальной двойни. Беременность 20 нед. Визуализация двух головок, двух плацент и межамниотической перегородки

Рис. 7. Эхограмма тройни во II триместре беременности

Имеются трудности в ультразвуковой диагностике в конце беременности (или в родах) при локализации головки одного из плодов в полости малого таза женщины. В этой ситуации способствует диагностике двойни визуализация работы сердца двух плодов. Трудно визуализировать также в одной плоскости сканирования 3 и более плодов, что может привести к ошибочной диагностике двойни вместо тройни. Поэтому чаще всего проводят 2 - 3 эхографических исследования.

Особые сложности возникают при эхографической диагностике давно замершего, не развивающегося (рис. 8) одного из двух плодов ("бумажного плода"), а также при наличии сросшихся близнецов (рис. 9). В этих случаях необходимы повторные исследования, иногда дополнительные методы диагностики (рентгенография). Следует отметить, что с увеличением срока беременности вероятность ошибки в ультразвуковой диагностике сросшихся близнецов уменьшается. Наиболее оптимальный период для эхографического выявления данной патологии - 24 - 28 нед беременности.

Рис. 8. Эхограмма дихориальной двойни. Беременность 32 нед. Антенатальная гибель и резорбция одного плода ('бумажный плод')

Рис. 9. Эхограмма сросшихся плодов. Торакопаги. Беременность 25 нед

Если в ранние сроки беременности определение положения и предлежания плодов в матке не имеет практического значения, то диагностика расположения их перед родами важна для выбора оптимального метода родоразрешения. Установление взаимного расположения плодов основывается не только на визуализации их головок, но и на определении продольной оси, локализации туловищ. Наиболее часто при двойне плоды располагаются в продольном положении (оба в головном, один в головном, другой - в тазовом, оба в тазовом предлежании). Реже наблюдается сочетание продольного и поперечного положения или только поперечное расположение плодов.

При ультразвуковой диагностике важной является четкая визуализация анатомических образований и внутренних органов каждого из плодов. В этих целях необходимо проводить тщательное изучение эхографического изображения головок, позвоночников, органов грудной клетки и брюшной полости, конечностей плодов. Оптимальным периодом для визуализации данных анатомических образований являются 22 - 32 нед беременности (рис. 10).

Рис. 10. Эхограмма дихориальной двойни. Порок сердца одного плода из двойни. Изображение межамниотической перегородки и 2 плацент

Ультразвуковая диагностика дала возможность получения объективных биометрических критериев для динамического наблюдения за ростом и развитием плодов во время беременности.

Ультразвуковая биометрия в сочетании с плацентографией позволяет рано осуществить пренатальную диагностику гемотрансфузионного синдрома (сброс, шунтирование крови) близнецов, который характеризуется наличием одной плаценты, выраженной диссоциацией размеров плодов, многоводием одного плода и маловодием другого.

Ультразвуковая плацентография при многоплодии позволяет выявить во время беременности количество плацент, их локализацию, структуру, наличие перегородки между амниотическими полостями (плодовместилищами). У женщин с двойней выявляется одна или две плаценты. Выявление двух плацент облегчается при их локализации на противоположных стенках матки. Иногда плаценты интимно прилегают друг к другу (слитные), что затрудняет их идентификацию.

В определенной степени способствует уточнению типа плацентации (монохориальный или дихориальный) визуализация перегородки.

Выявление перегородки свидетельствует о том, что плоды находятся в двух раздельных амниотических полостях, и является важным признаком для исключения сращения двойни. Перегородка может быть как при монохориальном типе плацентации (из двух оболочек амниона), так и при дихориальном (из двух оболочек амниона и двух оболочек хориона). Перегородка является зеркальным отражателем для ультразвуковых волн, поэтому при эхографии отличить двухслойную мембрану от четырехслойной трудно. Тем не менее при наличии двух плацент перегородка проходит между плодами через матку по диагонали - от края одной плаценты до противоположного края другой (рис. 11).

Рис. 11. Эхограмма межамниотической перегородки дихориальной двойни. Беременность 26 нед

При наличии только одной плаценты или слитных плацент перегородка начинается от центра. Плод может касаться перегородки, но не пересекать ее. У перегородки нет свободного края в амниотической жидкости, что отличает ее от внутриматочных перегородок, сращений, амниотических тяжей.

Отсутствие визуализируемой перегородки позволяет подозревать наличие моноамниотической двойни (рис. 12), являющейся фактором высокого риска при родоразрешении. Выявить перегородку трудно при наличии многоводия или выраженного маловодия одной амниотической полости, а также в том случае, когда перегородка располагается в плоскости, параллельной ультразвуковому лучу. О наличии перегородки свидетельствует выявление разнополых плодов. Симптом неподвижности одного плода относительно стенки матки при изменении положения тела матери свидетельствует о наличии мембраны, удерживающей плод в неподвижном состоянии.

Рис. 12. Эхограмма моноамниотической двойни. Беременность 22 нед. Многоводие

При отсутствии перегородки (моноамниотической двойни) почти всегда выявляется перекручивание пуповин, увеличивается риск обнаружения аномалии развития (сращения) плодов.

При эхографии чаще происходит гипердиагностика монохориального типа плацентации за счет менее частого выявления дихориальных слитных плацент. В то же время точность определения двух раздельных плацент довольно высока. Вследствие трудности визуализации перегородки имеется небольшая тенденция к гипердиагностике моноамниотической двойни.

Особую значимость приобретает ультразвуковое исследование в пренатальном определении зиготности близнецов, что важно для выбора врачебной тактики при наличии врожденной патологии плодов. Ультразвуковыми признаками, характеризующими зиготность плодов, являются: количество плацент, амниотических полостей, пол, наличие гемотрансфузионного синдрома, перекручивание пуповин. Данные, представленные в табл. 2, свидетельствуют о том, что наибольшие трудности в пренатальном определении зиготности возникают при наличии дихориальной, диамниотической двойни с однополыми близнецами. В этой ситуации пренатальная диагностика зиготности может быть осуществлена при исследовании околоплодных вод, полученных при раздельном амниоцентезе каждой амниотической полости, с введением красителя индигокармина под контролем эхографии.

Таблица 2. Пренатальная ультразвуковая диагностика зиготности плодов из двойни

В практической работе возможно проведение селективного ультразвукового исследования только у женщин с высокой вероятностью возникновения многоплодия или при клиническом подозрении у них многоплодной беременности, что чаще всего приводит к диагностике двойни в III триместре и затрудняет проведение лечебно-профилактических мероприятий.

При ультразвуковой скрининг-программе проводят массовое обследование женщин в 16 - 24 нед беременности, проживающих в пределах одного региона. Такой подход позволяет осуществить раннюю диагностику многоплодной беременности и своевременно определить врачебную тактику. По нашим данным, ранняя (до 24 нед) диагностика многоплодия способствует оптимальному ведению беременности и родов, что снижает частоту перинатальной смертности близнецов.

Следует также учитывать случаи предотвращения перинатальной смертности у тех женщин, у которых при ультразвуковом исследовании выявлены медицинские показания для прерывания беременности (врожденные пороки развития, антенатальная гибель одного плода, острое многоводие).

Внедрение ультразвуковой скрининг-программы позволяет уменьшить перинатальную смертность в 2 раза, что имеет не только медицинское, но и социальное и экономическое значение.