Глава I. Причины возникновения многоплодной беременности

Близнецами называют потомство одной матери, совместно развившееся и появившееся в процессе одних родов.

С древних времен рождение близнецов являлось поводом для создания мифов и легенд. Близнецам приписывали сверхъестественные силы, их считали то виновниками несчастья, то предвестниками трагических событий. Людей особенно поражало сходство близнецов. В тех случаях, когда их внешние черты были противоположны, считали, что один из них олицетворяет добро - положительное начало, а другой зло - отрицательное начало.

Из греческой мифологии известны близнецы Апполон (бог искусств) и Артемида (богиня охоты), близнецы Диоскуры - покровители мореплавателей. Близнецы Ромул и Рем увековечены в городском гербе Рима.

Издавна к родившимся близнецам относились по-разному: так, перуанцы, жители Конго и аборигены Северной Америки - с эйфорическим почитанием, а аборигены Южной Америки и айны (коренные жители японских островов) - с демоническим страхом. У древних индусов, у ассирийцев, вивилонян, египтян рождение близнецов рассматривалось как последствие нарушения супружеской верности, а в Европе вплоть до средневековья матерей близнецов обвиняли в сожительстве с дьяволом и вместе с детьми сжигали на костре (В. Фридрих, 1985).

Является ли рождение близнецов редкостью? В настоящее время в мире в среднем на каждые 100 родов приходится одно рождение близнецов, а это значит, что их миллионы. По мнению В. Фридриха (1985), в настоящее время на земле проживает около 50 миллионов пар близнецов. В СССР ежегодно рождается более 100000 близнецов и они составляют около двух процентов населения.

Средняя частота рождения близнецов неодинакова в различных странах, регионах и колеблется от 4,3 на 1000 родов в Японии, 12 - 14 - в Англии и Скандинавских странах, до 54 на 1000 родов в племени йоруба, проживающем в Нигерии. Причем суммарная статистика показывает определенное соответствие между общим количеством родов в конкретной стране, количеством рожденных о,воен, троен, четверней - закон Hellin, (1885). Так, в среднем рождение двойни происходит 1:85,2 родов, тройни - 1:7628,8 родов, что составляет 1:87,3², четверни - 1:670734 родов, что составляет 1:87,5³. Однако в последние годы повсеместно наблюдается тенденция к стабилизации количества многоплодных родов.

На протяжении многих веков ученые различных стран пытались понять и изучить процессы, обусловливающие появление близнецов. Еще в V в. до н. э. известные философы Эмпедокл и Демокрит, а позже и Гиппократ объясняли рождение сразу двух или нескольких детей "избытком семени" - вещества, из которого, по их представлениям, образуется зародыш. Более научным выглядели представления Аристотеля, который отмечал связь многоплодия у кур с различными аномалиями и говорил, что существует аналогия между возникновением врожденных уродств и рождением близнецов.

В XVIII в. интерес к различным аномалиям и уродствам значительно возрос. В Петербурге по указу Петра I в Кунсткамере собирали людей со всевозможными уродствами, среди которых были и сросшиеся близнецы. В России изучением таких уродств занимались К. Ф. Вольф и известный эмбриолог К. М. Бэр. Они считали, что появление сросшихся близнецов - результат раздвоения одного эмбриона. Другие ученые полагали, что в таких случаях происходит слияние двух зародышей тождественными частями: голова с головой, позвоночник с позвоночником и т. д.

Во второй половине прошлого столетия было выявлено, что у развивающихся зародышей близнецов не всегда обнаруживается одинаковое строение эмбриональных оболочек. Это дало возможность высказать мысль о существовании не одного, а двух типов близнецов.

Многоплодие у человека может быть представлено в виде двух биологических феноменов - монозиготных и дизиготных близнецов.

Двуяйцовые (дизиготные) близнецы развиваются из двух яйцеклеток, образовавшихся в одном или разных фолликулах, каждая из которых оплодотворена отдельным сперматозоидом. Причем созревание фолликулов в одном или обоих яичниках может происходить не обязательно одновременно. В связи с этим имеется предположение о возможности сверхзачатия (superfoecundatio). Оплодотворенные яйцеклетки развиваются обычным путем, автономно друг от друга, формируя два амниона и два хориона (схема 1).

Схема 1

С генетической точки зрения дизиготные близнецы сходны, как обычные братья и сестры, то есть имеют примерно 50 % общих генов, однако отличаются от обычных сибсов значительно большей общностью средовых (как пре-, так и постнатальных) факторов.

Однояйцовые (монозиготные) близнецы развиваются из одной яйцеклетки, оплодотворенной одной мужской семенной клеткой. В первые 2 нед после оплодотворения происходит расщепление зиготы на две симметричные генетически идентичные половины, которые имеют одинаковый наследственный потенциал, но развиваются как два самостоятельных похожих друг на друга индивида. Теоретически монозиготные близнецы должны быть абсолютно одинаковыми. Имеющиеся иногда между ними различия объясняются условиями внутриутробного существования, то есть средовыми факторами. Генетическую идентичность монозиготной пары используют в близнецовом методе анализа для оценки относительной роли, удельного веса генетических и средовых факторов в развитии различных признаков человека (Е. Т. Лильин и соавт., 1983).

Для пренатальной диагностики важное значение имеет знание вариантов развития монозиготной двойни. Если расщепление зиготы происходит в первые 5 дней после оплодотворения (до стадии морулы), то у каждого эмбриона будут формироваться отдельные собственные внезародышевые оболочки (амнион, хорион). При расщеплении зиготы на стадии развившейся морулы, примерно на 5 - 7-й день после оплодотворения, близнецы развиваются в одном хорионе (имеют одну плаценту), но отделены друг от друга амниотическими оболочками. Если расщепление зиготы происходит после 7-го дня, то процесс деления уже не затрагивает оболочки и близнецы развиваются в одной амниотической полости при наличии одной плаценты, что происходит довольно редко. Процессы расщепления, происходящие после 13-го дня развития зиготы как правило, не приводят к полному разъединению близнецов. Тогда возникают различные варианты их сращения и аномалии развития.

Визуальный осмотр последа и определение иола новорожденных иногда позволяют установить тип зиготности близнецов при рождении (монохориальная двойня всегда монозиготная, разнополая - дизиготная). Однако следует учитывать, что при визуальной дифференциальной диагностике одной и двух слитных плацент могут возникать ошибки, поэтому иногда необходимо проводить гистологическое исследование перегородки, расположенной между амниотичеекими полостями. Наличие в перегородке двух листков оболочек свидетельствует о монохориальном типе плацентации, четырех - о двух слитных плацентах (дихориальный тип). При рождении практически невозможно определить тип зиготности дихориальных, диамниотических однополых близнецов, так как они могут быть как моно-, так и дизиготными. В этих случаях определение зиготности новорожденных близнецов проводят путем сравнивания их по группам и факторам крови, гаплотипам системы HLA и другим полиморфным генетическим признакам.

Важное значение имеет пренатальное определение монохориального типа плацентации. Следует отметить, что при монозиготной двойне обнаруживаются три вида сосудистых анастомозов: артерио-артериальные, артерио-венозные, вено-венозные. Наибольший интерес представляют артерио-венозные связи, через которые осуществляется переход крови из артерий одного плода в вены другого. В результате шунтирования (сброса) крови одного плода к другому развивается так называемый гемотранс-фузионный синдром близнецов, заключающийся в венозной перегрузке реципиента и обескровливании донора (Braat и соавт., 1985). Клинически синдром проявляется в выраженной диссоциации масс тел близнецов, различии в концентрации гемоглобина и гематокритного числа, развитии многоводия у плода-реципиента и маловодия у плода-донора. Срок беременности, при котором возникает гемотрансфузионный синдром, его продолжительность и степень выраженности бывают разные. Синдром может возникнуть в ранние сроки беременности с началом развития кровеносных сосудов у плодов или не проявляться до родов, когда массивная передача крови от одного плода к другому приведет только к существенному различию между ними в показателях гемоглобина и будет трактоваться как хронический гемотрансфузионный синдром.

Хотя сосудистые анастомозы в монохориальной плаценте наблюдаются в 85 - 94 % случаев (Bcnirschkc, 1961), клинически гемотрансфузиопный синдром проявляется только в 5,5 - 14 % (Robertson, Neer, 1983).

Гемотрансфузионный синдром близнецов привлекает внимание специалистов по трем причинам. Во-первых, при наличии выраженного гемотрансфузионного синдрома перинатальная смертность близнецов составляет не менее 70 % (De Lia и соавт., 1985); во-вторых, появилась возможность проведения пренатальной ультразвуковой диагностики гемотрансфузионного синдрома по наличию существенной разницы в размерах однополых плодов, объемов амниотических полостей, визуализации единственной плаценты с различной эхогенностью котиледонов в области прикрепления пуповин, выявлении водянки одного плода и кардиомегалии, а также сосудистых анастомозов с помощью доплеровского исследования (Erskine и соавт., 1986). В-третьих, получены положительные результаты при раннем начале медикаментозной терапии синдрома дигоксином (De Lia и соавт., 1985).

Частота появления дизиготных близнецов в популяции вдвое больше таковой разнополых близнецов (Weinberg, 1902). Число рождений монозиготных близнецов относительно постоянно в разных популяциях и составляет около 25 %, что свидетельствует о случайности этого феномена (И. И. Канаев, 1968; Bulmer, 1970). В то же время показатели количества появления дизиготных близнецов неодинаковы, и причины подобной изменчивости могут быть самыми разнообразными.

Изучение этиологических факторов многоплодия имеет определенное значение в прогнозировании и выделении групп женщин с высоким риском возникновения многоплодной беременности (дизиготной, являющейся результатом множественной овуляции). Установлено, что определенную роль в возникновении многоплодной беременности играет наследственный фактор. Обычно у ближайших родственников (преимущественно по материнской линии) родителей близнецов часто отмечается наличие многоплодных родов (выкидышей). Монозиготные близнецы рождаются у женщин любого возраста с одинаковой частотой. Кроме того, на частоту рождения близнецов влияет возраст матери. Отмечено, что при дизиготном многоплодии возраст беременной часто 30 лет и старше. Считают, что вероятность возникновения многоплодия у 35 - 40-летних женщин почти в 6 раз выше, чем у двадцатилетних. В литературе имеются многочисленные описания женщин, которые многократно рожали двух- трех близнецов.

Несомненное значение в генезе многоплодия имеет эндокринный фактор. При исследовании концентрации гонадотропинов (ФСГ, ЛГ, ЛТГ) в первые четыре дня менструального цикла у женщин, родивших двойню, отмечено повышенное содержание этих гормонов (Martin и соавт., 1984). Аналогичным образом установлено увеличение количества многоплодных беременностей после стимуляции овуляции гон адотропинами, кломифеном (Bracker, 1979; Schenker и соавт., 1981; Nettler и соавт., 1985), в результате экстракорпорального оплодотворения, при котором трансплантируются две оплодотворенных яйцеклетки и более (А. Бертхольд, 1987; Sudik и соавт., 1984).

Изучив исходы родов у женщин, которые пользовались оральными противозачаточными средствами, Bracker (1979) установил, что у них многоплодие наблюдалось в два раза чаще, чем в контрольной группе, а близнецы, рожденные этими женщинами, были преимущественно дизиготными двойнями. Schenker (1981) предполагает, что в механизме действия гормональных противозачаточных средств ведущую роль играет кумуляция гормонов гипофиза, которые, в свою очередь, способствуют множественной овуляции. В то же время Harlap (1979), Kurachi и соавторы (1985) не отметили увеличения частоты возникновения двойни после отмены гормональных противозачаточных средств и стимуляции овуляции.

Многоплодие чаще встречается у женщин с врожденными пороками развития матки (двурогой, двойной), что дало основание некоторым авторам рассматривать многоплодную беременность как вариант аномалии ее развития.

При многоплодной беременности чаще, чем при одно- плодной, встречается перерождение одного плодного яйца, в результате которого развивается пузырный занос. Fisher и соавтор (1982) описывают случай беременности двойней, при которой пузырный занос развился при сроке беременности до 16 нед. Авторами доказано, что причиной перерождения плодного яйца явилась хромосомная аберрация, установленная с помощью цитогенетического исследования.

Следует указать на особые случаи возникновения дизиготных близнецов. Не исключается, что две яйцеклетки могут быть оплодотворены семенными клетками разных половых партнеров, если половые сношения с двумя мужчинами последовали одно за другим через короткое время. Крайне редко происходит оплодотворение двух яйцеклеток из разных менструальных циклов, что предполагает отставание в развитии одного близнеца. В таких ситуациях иногда может возникнуть необходимость подтвердить (или исключить) отцовство одного из близнецов. При наличии монозиготной двойни выяснение отцовства каждого из близнецов не имеет смысла.

Имеющиеся данные свидетельствуют о значении ряда факторов в возникновении дизиготной многоплодной беременности. В то же время почти полностью отсутствует возможность прогнозировать развитие монозиготной двойни.

Нахождение одновременно двух (или более) плодов в матке, приспособленной в процессе эволюции к одно- плодной беременности, в ряде случаев создает трудности для их внутриутробного развития. Конкурентные условия существования предрасполагают к нарушению развития одного или обоих плодов, возникновению осложнений беременности, наиболее часто встречающихся при монохориальном типе плацентации. Все это диктует необходимость ранней диагностики, выявления многоплодия у женщин, адекватной оценки развития плодов и состояния матери, а также проведения профилактических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение неблагоприятного исхода многоплодной беременности.