Состояние сердечно-сосудистой системы и гемостаза

У женщины во время беременности наибольшие физиологические изменения происходят в сердечно-сосудистой системе. Это обусловлено увеличением массы тела, включением дополнительного плацентарного кровообращения, изменением топографии внутренних органов брюшной полости и грудной клетки, усилением обменных процессов, направленных на развитие плода и выведение продуктов его обмена (Л. С. Персианинов, В. Н. Демидов, 1977). При многоплодной беременности у женщин возрастает нагрузка на сердечно-сосудистую систему, что может привести к нарушению ее функции и декомпенсации. Так, установлено, что при многоплодной беременности объем циркулирующей крови примерно в 20 - 30 % больше, чем при одноплодной беременности. Кроме того, увеличиваются количество эритроцитов, минутный объем сердца, диастолическое давление крови, скорость почечной клубочковой фильтрации.

С помощью эхокардиографии выявлено (М. А. Фукс, Л. И. Титченко, 1988), увеличение передне-заднего размера левого желудочка сердца в систоле и диастоле, достигающее наибольших значений у женщин с двойней к 32 нед беременности (табл. 3). Одновременно отмечено увеличение толщины миокарда, то есть его гипертрофия. При наличии многоплодной беременности наблюдаются повышенная частота сердечных сокращений, увеличение систолического и диастолического давления.

Таблица 3. Эхокардиографические показатели у женщин с одним и двумя плодами, М±m

Полученные с помощью эхокардиографии Данные позволили расчетными методами установить, что у женщин с двойней по мере прогрессирования беременности существенно увеличиваются конечный систолический объем, минутный объем сердца. В то же время ударный объем сердца и фракция изгнания у женщин с двойней меньше, чем при наличии одного плода.

Эхокардиографические показатели отражают снижение сократительной функции сердца у беременных с двойней и формирование ранних доклинических признаков недостаточности кровообращения. Возникающие компенсаторные механизмы в значительной мере препятствуют развитию клинических признаков сердечной недостаточности. Предрасполагающими факторами к проявлению клинических симптомов нарушения кровообращения у беременных с двойней являются наличие анемии и дихориального типа плацентации.

При анемии у женщин с двойней на фоне снижения общего периферического сопротивления сосудов отмечено выраженное увеличение объема крови в левом желудочке сердца, что ведет к объемной перегрузке и дилатации полости. Длительное воздействие гипоксии на миокард при анемии у беременных с двойней может обусловить нарушение метаболизма сердечной мышцы, развитие миокардиодистрофии и клинических признаков сердечной недостаточности (одышка, тахикардия, боль в области сердца).

При дихориальном типе плацентации также отмечается более выраженное расширение левого желудочка сердца и преимущественное увеличение на 10 - 15 % конечного систолического объема, что приводит к более выраженному, чем при монохориальном типе плацентации, уменьшению сократительной и насосной функции левого желудочка. Определенное значение в развитии данного феномена имеет увеличение объема циркулирующей крови, которое, по нашим данным, в конце III триместра беременности при дихориальной двойне составляет (7461 ± 189) мл, при монохориальной - (4697 + 64) мл.

Полученные результаты свидетельствуют о том, что у беременных с двойней сократительная и насосная функции миокарда находятся на пределе своих возможностей, резервов, что может сопровождаться прогрессированием сердечной недостаточности. Эти данные диктуют необходимость ранней диагностики многоплодия у женщин и проведения эффективных профилактических мероприятий (создание охранительного режима в амбулаторных условиях, адекватная коррекция анемии, применение при необходимости медикаментозного комплекса, включающего кардиотонические препараты и средства, улучшающие метаболические процессы в миокарде).

Определенное значение в развитии осложнений при многоплодной беременности имеют изменения в системе гемостаза (табл. 4).

Таблица 4. Состояние системы гемостаза при многоплодной беременности, М ± m

По нашим данным (С. А. Бриллиантова, М. А. Фукс, 1987), у женщин во II триместре при нормально протекающей многоплодной беременности способность крови к свертыванию была повышена по сравнению с таковой при одноплодной беременности. У большинства женщин с нормальным течением беременности отмечено укорочение r + k тромбоэластограммы, что свидетельствует об ускорении тромбопластино- и фибринообразования. Показатели структурной коагуляции та и ИТП тромбоэластограммы, характеризующие максимальную плотность сгустка, а также уровень фибриногена, не отличались от таковых при нормально протекающей беременности. Показатель хронометрической коагуляции АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время) у 73 % женщин находился в пределах нормы, характерной для здоровых небеременных женщин, и на верхней границе нормы, характерной для женщин с одноплодной нормально протекающей беременностью, а у 27 % женщин он был значительно удлинен - до 37,4 с. Активированное время рекальцификации (АВР), зависящее от активности тех же факторов свертывания, а также фактора 3 тромбоцитов, было достоверно длиннее нормы, отмечаемой при одноплодной беременности. В ряде случаев оно значительно удлинялось - до 75 с.

При подсчете количества тромбоцитов не имелось достоверной разницы, но агрегация и функциональная активность их были значительно снижены у 50 % женщин, беременных двойней. В отдельных наблюдениях в конце II триместра беременности (26 нед) отмечали резко выраженную гиперагрегацию тромбоцитов и умеренную тромбоцитопению. В ряде случаев тромбоцитопатия была связана с лечением В-адреномиметиками. Уровень антитромбина III, свидетельствующий об антикоагулянтном потенциале крови, составлял 84 %, что ниже нормы его содержания у женщин во II триместре при нормально протекающей беременности. У 15 % женщин в конце II триместра беременности отмечено появление продуктов распада фактора 1 тромбоцитов (ПДФ) до 16 - 10-3 мкг/мл крови. У всех наблюдаемых отмечались значительная хронометрическая и структурная гиперкоагуляция, выраженное укорочение АЧТВ и АВР, а у некоторых из них - их значительное удлинение. В тромбоцитарном звене наблюдалась выраженная гиперагрегация тромбоцитов или, наоборот, тромбоцитопатия с отсутствием агрегации на коллаген и малые дозы АДФ. Все это свидетельствует о возникновении хронической вяло текущей формы диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (ДВС). У женщин с выраженными изменениями показателей гемостаза, как правило, через 2 - 3 нед появляются признаки нефропатии, фетоплацентарной недостаточности, диссоциации развития плодов. Большинство из этих женщин составляют беременные с монохориальной двойней.

В III триместре у женщин с нормально протекающей многоплодной беременностью средние показатели тромбоэластографических исследований почти не отличаются от таковых у женщин с нормально протекающей одноплодной беременностью. Отмечается хронометрическая и особенно структурная гиперкоагуляция, которая более выражена по сравнению с изменениями, происходящими во II триместре, и проявляется в увеличении та и ИТП. Концентрация фибриногена возрастает и соответствует его уровню при нормальной одноплодной беременности, АЧТВ и АВР несколько удлинены.

Наиболее выраженная как хронометрическая, так и структурная гиперкоагуляция отмечена в III триместре при сроке беременности 36-38 нед. Величина r + k тромбоэластограммы короче средних показателей - 14,8 мм, та и ИТП - несколько увеличены (63,5 мм и 34,7 ед. соответственно), несколько уменьшены АВР и АЧТВ (61,5 и 32,2 с). Эти изменения были отмечены у 70 % наблюдаемых, у остальных - выявлена изокоагуляция, не характерная для данного срока беременности (удлинение r + k тромбоэластограммы, уменьшение та и ИТП, удлинение АВР, АЧТВ), увеличение продуктов деградации фибрина - фибриногена до 16 - 32.10-3 мкг/мл крови. Изокоагуляция, не характерная для данного срока беременности, отмечалась у женщин с наиболее выраженной во II триместре гиперкоагуляцией и гиперагрегацией тромбоцитов, появлением продуктов распада фибрина - фибриногена, что расценивается как наличие хронической формы ДВС.

В конце III триместра, при беременности 39 - 40 нед, отмечались тенденция к удлинению r+k тромбоэластограммы (15,6 мм), уменьшению та (62,2 мм) и ИТП (24,4), тромбоцитопения и тромбоцитопатия, учащение случаев потребления тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови и наступления в отдельных наблюдениях тромбофилического состояния подострой формы синдрома ДВС.

Следует подчеркнуть, что смена гиперкоагуляции изо- коагуляцией может рассматриваться как проявление повышенного напряжения функционирования гемостаза у беременных с двойней и возможности постепенного срыва его компенсации. В связи с наиболее выраженной хронометрической и структурной гиперкоагуляцией в 36 - 38 нед беременности эти сроки представляются оптимальными для родоразрешения с целью профилактики акушерских осложнений.