Осложнения при многоплодной беременности

У 70 - 85 % женщин при наличии многоплодия отмечаются различные осложнения беременности, и только у 30 - 15% наблюдается ее физиологическое течение. Поэтому врачебная тактика по ведению женщин с многоплодием должна быть активной с учетом возможных осложнений.

Наиболее частыми осложнениями при многоплодной беременности, отмечаемыми во II и III триместрах, являются угроза прерывания и невынашивание (у каждой второй женщины), анемия беременных (у каждой второй), поздний токсикоз (у каждой пятой), многоводие (у каждой двадцатой). Клинические проявления данных осложнений при многоплодной беременности отмечаются в более ранние сроки, чем при одноплодной. Так, "критическими сроками" многоплодной беременности, при которых наиболее высоки возможности развития угрозы ее прерывания, являются сроки 18 - 22 и 31 - 34 нед, анемии беременных - 18 - 32 нед, позднего токсикоза беременных - 26 - 36 нед, многоводия - 18 - 22 нед.

Кроме того, к частым осложнениям, развивающимся при многоплодной беременности, относятся внутриутробная задержка плодов, врожденные пороки их развития, антенатальная гибель близнецов.

Наиболее частыми осложнениями многоплодной беременности являются токсикозы (гестозы), которые рассматриваются в настоящее время как нарушение процесса адаптации организма к беременности (В. И. Грищенко и соавт., 1986). При наличии многоплодия существует высокая степень напряжения адаптационных механизмов матери, что нередко приводит к срыву и, как следствие, к развитию гестозов. Частота ранних токсикозов у беременных женщин с многоплодием находится в пределах 10,2 - 76,6%, поздних - 13,2 - 68,4%. Установлена большая частота гестозов при монозиготной двойне и увеличении возраста беременной.

Частым осложнением многоплодной беременности является железодефицитная анемия, которая составляет 90 % всех анемий (М. М. Шехтман, Т. П. Бархатова, 1982). При многоплодии в связи с увеличением массы плацентарной ткани повышается содержание плацентарных факторов, вызывающих анемию (Ino-U-E и соавт., 1985), и проявляются ее клинические симптомы. Имеются трудности в установлении ее истинного характера в связи с гемодилюцией, обусловленной существенным возрастанием объема циркулирующей крови при многоплодии.

К диагностическим критериям развития гипохромной анемии относят снижение гемоглобина менее 110 г/л, эритроцитов - менее 3,6-10¹²/л, цветового показателя - ниже 0,8 и уровня сывороточного железа - ниже 10,8 мкмоль/л.

Железодефицитная анемия выявляется у 40 - 86,7 % беременных женщин с многоплодием. Причем если до 24 нед беременности железодефицитная анемия отмечается у каждой 2-й женщины с двойней, то после 24 нед данная патология выявляется у каждых 3 из 4 беременных с многоплодием (в 24 - 32 нед - у 77,8 % женщин, после 32 нед - у 86,7 %).

Следует отметить, что до 24 нед беременности у женщин отмечается преимущественно анемия легкой степени. В более поздние сроки беременности чаще (до 50 %) выявляется анемия средней и тяжелой степеней тяжести. При этом у больных возникают физическая усталость, вялость, сонливость, головокружение, бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, одышка, тахикардия. Вследствие этой патологии чаще отмечаются внутриутробная задержка развития плодов и их гипотрофия.

Необходимо подчеркнуть, что в развитии анемии важное место занимает белковая недостаточность, которая выявлена у 36,2 % женщин с многоплодием (Мс Gillivrау, 1983). Следовательно, развитие анемии более чем у каждой 2-й беременной с двойней не вызывает сомнений в необходимости применения при беременности профилактических доз (30 - 50 мг) железа (1 таблетка сульфата железа, конферона, феррокаля, 3 - 4 таблетки ферроплекса и др.), а также перевода женщин на пищевой рацион, включающий 50 % и более белков животного происхождения.

Проведенные исследования позволили установить, что с увеличением гестационного возраста анемия у женщин с многоплодием труднее поддается коррекции. Так, при начале лечения до 24 нед беременности положительный эффект достигается у всех женщин с двойней, в 24 - 32 нед - у 85,7 %, а после 32 нед - только у 61,5 % беременных. Все это обусловливает необходимость проведения профилактики железодефицитной анемии у женщин с двойней и осуществления постоянного гематологического контроля с ранних сроков беременности (с момента выявления многоплодия).

Существенные изменения у женщин с многоплодием гемо- и уродинамики, эндокринного статуса способствуют более частому возникновению варикозного расширения вен нижних конечностей и половых органов, развитию пиелонефрита.

Одним из наиболее частых и серьезных осложнений у женщин с многоплодием является невынашивание беременности. У 6 % женщин причиной невынашивания является многоводие, обусловленное развитием гемотрансфузионного синдрома близнецов при монохориальном типе плацентации или инфицированием при дихориальном типе плацентации. При наличии моноамниотической двойни частота многоводия возрастает до 17 % (Hays и соавт., 1986). Существенно увеличивают возможность самопроизвольного прерывания беременности врожденные пороки развития плодов, частота которых составляет при многоплодии 5,6%, при моноамниотической двойне - 26 %, внутриутробная гибель одного плода из двойни, которая наблюдается у 2,2 - 5 % женщин.

Пусковым механизмом, способствующим прерыванию многоплодной беременности, является, по-видимому, перерастяжение матки (В. М. Сидельникова, 1986), которое в отличие от наблюдаемого при одноплодной беременности начинается во II триместре. Растяжение миометрия является фактором, активирующим генетически детерминированную программу спонтанного сокращения неисчерченных мышц стенки матки. Импульс дорастяжения независимо от его природы может активировать весь миометрий и приводить в возникновению генерализованного сокращения (Г. А. Савицкий, С. А. Шелковников, 1986).

При физиологически протекающей одноплодной беременности тонус матки до 32 нед практически не изменяется и находится в пределах 4 - 8 усл. ед. (В. 3. Гордина, A.3. Хасин, 1983). Тенденция к его увеличению прослеживается с 33 нед беременности. В то же время при многоплодной беременности у каждой 2-й (56,9 %) женщины отмечен повышенный тонус матки (9 усл. ед. и более), что существенно предрасполагает к прерыванию беременности. Установлено, что если до 20 нед повышенный тонус матки отмечается у каждой 3-й беременной с многоплодием, то в 33 - 36 нед - у 3 из 4 женщин, то есть при многоплодной беременности, в отличие от одноплодной, отмечается прогрессирующее увеличение тонуса матки. Следовательно, стабильная релаксация миометрия и исключение действия предрасполагающих к сокращению матки факторов могут явиться эффективными мерами профилактики невынашивания многоплодной беременности. Имеющиеся данные свидетельствуют о хороших результатах в пролонгировании многоплодной беременности постельного режима (А. Н. Капулов, А. Я. Ярьков, 1985; Jeffrey и соавт., 1974; Power, Miller, 1979; Hartikainen - Sorri, 1985; Kappel и соавт., 1985), профилактического орального токолиза (β-адреномиметика (Marivate и соавт., 1977; O'Conner и соавт., 1979; Skyaerris, 1982; Cnmmerus, Halonen, 1987), седативной терапии и зашивания шейки матки (Dor и соавт., 1982). Следует подчеркнуть, что данные мероприятия, помимо профилактики невынашивания, способствуют предупреждению развития гестозов.

Д. Чемберлен (1985) считает, что благодаря покою и горизонтальному положению тела увеличивается кровоток в области плаценты и улучшаются условия питания плодов. Кроме того уменьшается механическое давление плода на шейку матки, что в какой-то степени предотвращает преждевременное появление схваток и открытие шейки матки. Однако ряд авторов (Pulkkinen, Cronroos, 1979; Saunders и соавт., 1985) подвергают сомнению целесообразность постельного режима в стационарных условиях, рекомендуя его соблюдение в домашних условиях. При анализе исхода беременности у 3081 женщины с двойней Hagele и соавторы (1985) не выявили уменьшения частоты преждевременных родов, несмотря на зашивание шейки матки у 907 из них.

Другой специфической клинической особенностью развития многоплодной беременности, способствующей невынашиванию,1 является феномен "отмирания ( исчезновения) одного плодного яйца", описанный при ультразвуковом исследовании в ранние сроки. Клиническими проявлениями отмирания плодного яйца при многоплодной беременности могут быть анэмбриония, кровянистые выделения из половых путей, гибель одного эмбриона в ранние сроки, самопроизвольный выкидыш. Следует отметить, что при наличии дихориальной двойни возможны селективный самопроизвольный (или искусственный) выкидыш одного плодного яйца и дальнейшее развитие другого с завершением беременности рождением одного плода. Частота отмирания одного плодного яйца при двойне составляет 2 - 21,5 % всех многоплодных зачатий. Следовательно, появление кровянистых выделений обычно рассматривается как симптом начавшегося выкидыша, и наблюдается при многоплодной беременности в ранние сроки довольно часто. В этом случае оперативное вмешательство (выскабливание матки) следует проводить только после ультразвуковой диагностики жизнеспособности плодов по строгим показаниям.

У большинства женщин при многоплодной беременности в 18 - 22 нед отмечается физиологическое увеличение объема околоплодных вод, что обусловливает проявление симптома "скачка", то есть резкого увеличения размеров матки. У 3 - 5 % женщин с многоплодной беременностью возможно патологическое увеличение объема околоплодных вод и развитие острого многоводия. В основном, данное осложнение является следствием дизэмбриогенеза гемотрансфузионного синдрома, и поэтому методы лечения острого многоводия при многоплодной беременности в настоящее время недостаточно эффективны. Однако в связи с отсутствием возможности исключить воспалительный генез многоводия целесообразно применение антибактериальной, дегидратационной терапии и лечебного трансабдоминального амниоцентеза с последующим бактериологическим исследованием околоплодных вод. При значительном увеличении размеров матки, клинических проявлениях симптомов легочно-сердечной недостаточности (одышка, тахикардия) и отсутствии эффекта от лечения многоводия целесообразно прерывание многоплодной беременности.