Развитие плодов-близнецов и состояние фетоплацентарной системы

Многоплодная беременность часто сопровождается внутриутробной задержкой развития, гипотрофией плодов, врожденной и наследственной патологией, причины которых разнообразны и окончательно не выяснены. По мнению Н. Л. Гармашевой, Н. Н. Константиновой (1985), дезадаптация материнского организма к беременности является осложнением последней, имеющим большое значение в патогенезе нарушений внутриутробного развития, которое является, как правило, следствием плацентарной недостаточности, то есть такого состояния плаценты, при котором ее функция (синтезирующая, транспортная, барьерная) неадекватна, потребностям плода. Очевидно, в конце внутриутробного развития, когда увеличение числа клеток в плаценте прекращается, а плод растет интенсивно, возникает состояние относительной плацентарной недостаточности. При наличии двух плодов это происходит раньше, чем при одном плоде. Установлено, что при наличии многоплодия в компенсаторно-приспособительные процессы активно включается вся ткань плаценты, особенно ее краевая часть, являющаяся резервной зоной (Е. П. Калашникова, А. И. Даниленко, 1985). При ультразвуковом и гистологическом исследовании плацент близнецов (А. Кацулов и соавт., 1986) выявлены признаки преждевременного старения и регрессии структурных элементов, проявляющиеся в виде отложения фибриноида в межворсинчатом пространстве, кальциноза, фиброза ворсинок, сужения просвета сосудов.

По нашим данным (О. Ю. Захарова, М. А. Фукс, 1987), многоплодные плаценты макроскопически отличаются от одноплодных и характеризуются неправильной формой, наличием добавочных долек, высокой частотой краевого и оболочечного прикрепления пуповин. При многоплодии в плаценте значительно возрастает количество регистрируемых макроскопических патологических изменений: красных, белых инфарктов, межворсинчатых тромбов, обширных кровоизлияний.

Морфологическая картина плацент близнецов существенно отличается от таковой одноплодных плацент (О. Ю. Захарова, А. П. Милованов, М. А. Фукс, 1988). Нормальные или близкие к нормальным по адекватности фетоплацентарного кровотока ворсинки наблюдаются только у 26,9 % женщин с двойней. Диссоциированное развитие ворсинок, характеризующееся неравномерным созреванием отдельных котиледонов (рис. 13), отмечено у 37,7 % женщин с многоплодием, хаотичные гиповаскуляризированные ворсинки (рис. 14) - у 33,8 %, эмбриональные ворсинки - у 1,5 %.

Рис. 13. Вариант диссоциированного развития ворсинок при многоплодной беременности 40 нед. Участок терминальных ворсинок с капиллярами синусоидального типа; Х250

Рис. 14. Хаотичное ветвление мелких бессосудистых ворсинок; Х100

Отличие плацент близнецов от контрольных (при одноплодной беременности) подтверждается также данными морфометрического исследования. Это проявляется в уменьшении объема стромы ворсинок, снижении васкуляризации, увеличении удельных объемов материнского и плодового фибриноида (рис. 15), значительном возрастании патологических изменений, происходящих главным образом за счет афункциональных зон.

Рис. 15. Повышение удельного объема межворсинчатого фибриноида в плаценте при многоплодной беременности. Пласт межворсинчатого фибриноида, содержащего 'х' клетки, склеивает несколько ворсинок; Х250

Плаценты изучали по стандартизированной морфометрической схеме, разработанной в НИИ морфологии человека АМН СССР А. П. Миловановым и А. И. Брусиловским (1986).

Эта схема включает 16 гистометрических показателей. Из разных отделов плаценты вырезали 8 кусочков. Парафиновые срезы окрашивали гематоксилин-эозином. На срезах по 2 или 4 линиям сканирования через всю толщу плаценты с помощью 20-точечной сетки определяли удельный объем следующих показателей: 6 - элементы хориальной пластинки (ХП); 7 - элементы материнской части; 8 - межворсинчатое пространство; 9 - фибриноид межворсинчатый; 10 - строма всех ворсинок; 10а - плодовый фибриноид; 11 - сосудистое русло всех ворсинок; 12 - эпителий всех ворсинок; 12а - синцитиальные почки (СП); 126 - синцитиокапиллярные мембраны (СКМ); 13 - периферические цитотрофобластические элементы (ПЦТ); 14 - сумма патологических микроскопических изменений; 14а - афункциональные зоны - острые и подострые геморрагические инфаркты плаценты, участки склеенных ворсинок с нарушением циркуляции крови и выключением функции этого участка, но без некротических изменений ворсинок; 146 - зоны некроза ворсинок; 14в - кальцификаты; 14г - участки воспалительной инфильтрации. Номера показателей с 1-го по 5-й относятся к органометрическим признакам; в данной работе использовали лишь один показатель - массу плаценты. Измерения по отдельным линиям сканирования, выраженные в процентах, суммировали по каждой плаценте, затем сводили в вариационные ряды по группам и вычисляли средние показатели М ± m.

С помощью морфометрии выявлены сходные отличия плацент большего и меньшего плодов от контроля (табл. 5). Так, в последах и тех, и других наблюдался увеличенный объем плодового и материнского фибриноида, эпителия ворсинок. Достоверно уменьшался удельный объем стромы, сосудистого русла, увеличивался размер ХП, а также значительно возрастал объем патологических изменений, главным образом за счет афункциональных зон. Единственной разницей в характере отличий плацент больших и меньших плодов от контроля было уменьшение межворсинчатого фибриноида у меньших. Однако достоверной разницы между количественными показателями плацент больших и меньших плодов не выявлено. Это подтверждает сходство их строения.

Таблица 5. Морфометрические показатели плацент женщин при многоплодной беременности, М ± m

Примечание. *** - достоверное отличие показателя группы от контроля по критерию Стьюдента, * - Р < 0,05; ** - Р < 0,001.

Следует отметить, что возникающее различие масс тела новорожденных, как правило, можно объяснить диссоциацией масс их плацент и только в единичных случаях - различной степенью зрелости их плацент. Так, средняя масса плацент больших плодов - (402,1 ± 11,9) г - достоверно превосходит таковую меньших плодов - (351,4 ± 16,1) г. Средние массы плацент прямо пропорциональны средним массам тела новорожденных, которые также достоверно отличаются: у больших - (2869,3 + 51,8) г, у меньших - (2499,3 ± 67,62) г (Р < 0,001).

С помощью морфометрического исследования выявлен однотипный характер созревания плацент больших и меньших плодов. Установлены также различия в локализации плацент меньших плодов. По нашим данным, нижний край плацент меньшей массы, принадлежащих меньшим плодам, чаще располагается в нижнем отделе матки (на расстоянии до 10 см от внутреннего маточного зева). Имеющиеся данные подтверждают, что васкуляризация нижнего отдела матки значительно хуже ее верхних отделов, особенно дна, что часто приводит к патологии имплантации, плацентации и созревания плацент, прикрепляющихся в этом отделе матки.

Следовательно, меньшая масса одного из плодов определяется главным образом меньшей массой его плацемты, локализованной в нижних отделах матки, которые значительно хуже васкуляризованы.

Наиболее выраженные изменения отмечаются в монохориальных последах, что способствует более частому развитию плацентарной недостаточности.

В настоящее время существует возможность достаточно рано выявлять внутриутробное страдание плодов и нарушение функции плаценты при многоплодной беременности.

Важное значение в перинатологии имеет оценка развития плода, проводимая на основе измерения величины последнего, размеров его различных органов и систем, то есть определения биометрических показателей. При сопоставлении данных измерения со стандартными показателями соответствующего гестационного возраста возникает возможность адекватной оценки нормального развития плода.

Внедрение в акушерскую практику ультразвукового метода исследования существенно расширило возможность проведения биометрии плода. Это исследование имеет значительные преимущества по сравнению с методом клинической оценки размеров плода, на которую влияет толщина передней брюшной стенки, количество околоплодных вод, положение и предлежание плодов и их число, срок беременности, опыт врача. Особое значение при многоплодной беременности имеет эхографическая биометрия.

Ультразвуковая диагностика дает возможность получения объективных биометрических критериев для динамического наблюдения за ростом и развитием плодов во время беременности. Биометрия плодов при многоплодной беременности проводится по тем же методикам, что и при одноплодной.

Для определения характера развития плодов могут быть использованы следующие биометрические показатели: диаметр плодного яйца, копчико-теменной размер, величины бипариетальных размеров головок, диаметры брюшных полостей и размеры грудных клеток, длина бедра плодов. Кроме того, проводится оценка строения черепа, органов грудной клетки и брюшной полости, туловища, позвоночника, сердечной деятельности - для выявления врожденных пороков развития и антенатальной гибели плодов. Выявляются количество плацент, наличие амниотических перегородок, объем околоплодных вод, особенности пуповины. Исследования целесообразно проводить с помощью ультразвуковых диагностических приборов, работающих в реальном масштабе времени.

По нашим данным, учет биометрических показателей при многоплодной беременности позволяет выделить 5 типов развития плодов из двойни (табл. 6).

Таблица 6. Классификация типов развития плодов у женщин с двойней

Следует подчеркнуть, что биометрические показатели в I триместре беременности (величина плодного яйца, копчико-теменнои размер) при всех типах развития плодов из двойни не отличаются от аналогичных показателей при одноплодной беременности.

При физиологическом типе развития плодов (рис. 16) ультразвуковые биометрические показатели в динамике практически не отличаются от аналогичных данных при нормальном течении одноплодной беременности (М. А. Фукс, 1976, 1987; Л. С. Персианинов, В. Н. Демидов, 1982). Не выявляется также существенных различий (диссоциации) в размерах первого и второго плодов.

Рис. 16. Беременность 25 нед. Эхограммы недиссоциированного (справа) и диссоциированного (слева) типа развития плодов из двойни

При гипотрофии и отсутствии диссоциации (в пределах до 10 % массы тела) биометрические показатели первого и второго плодов практически одинаковы, но существенно отличаются от аналогичных данных при одноплодной беременности. Это различие тем больше выражено, чем больше выражена степень гипотрофии обоих плодов. В то же время следует подчеркнуть, что не имеется существенных различий в величине показателя длины бедра плодов из двойни по сравнению с таковой у плода, развивающегося при одноплодной беременности. Данное обстоятельство является важным моментом как при установлении гестационного возраста плодов, так и в определении степени их гипотрофии.

Установлена взаимосвязь между сроком родов в данной группе женщин с двойней и сроком беременности, при котором впервые удается выявить уменьшение биометрических показателей, характерное для гипотрофии плода. У женщин, родивших своевременно, уменьшение величины бипариетального размера головок, среднего диаметра грудной клетки и брюшной полости плодов, по сравнению с аналогичными показателями, наблюдаемыми при одноплодной беременности, отмечено с 34 - 36 нед, а при преждевременных родах - с 28 - 30 нед (рис. 17).

Рис. 17. Изменения биометрических показателей при гипотрофии и отсутствии внутрипарной диссоциации: I - одноплодная беременность, II - больший плод, III - меньший плод. Изменение бипариетального размера головы плодов при своевременных (а) и преждевременных (б) родах; изменение среднего диаметра живота у плодов при своевременных (в) и преждевременных (г) родах

При диссоциированном (неравномерном) типе развития различие между плодами-близнецами составляет более 10 % массы тела большего плода и характеризуется существенным внутрипарным расхождением биометрических показателей. В этой группе (I вариант) у 54,4 % женщин наблюдается физиологическое развитие одного плода (то есть соответствие параметрам одноплодной беременности) и гипотрофия различной степени выраженности второго. У другой части (45,6 %) женщин этой же группы при наличии диссоциированного развития, кроме того, имеется гипотрофия обоих плодов (II вариант).

При I варианте диссоциированного развития плодов динамика изменений биометрических показателей большего из них существенно не отличается от аналогичных показателей при физиологическом течении одноплодной беременности. В то же время у меньшего плода биометрические показатели (кроме длины бедра) значительно меньше по сравнению с параметрами плода, развивающегося при одноплодной беременности. Причем величина?

При II варианте диссоциированного развития биометрические показатели (кроме длины бедра) большего и меньшего плодов значительно меньше аналогичных параметров у плода, развивающегося при одноплодной беременности. Эти изменения обусловлены внутриутробной гипотрофией обоих плодов и коррелируют со степенью ее выраженности.

В зависимости от продолжительности беременности различие биометрических показателей при диссоциированном развитии плодов проявляется неодинаково (рис. 18). Так, у женщин, родивших своевременно, выраженное различие между биометрическими показателями большего и меньшего плодов выявлено с 26 - 28 нед беременности, а у женщин с преждевременными родами - с 20 - 22 нед (А. Н. Баранов, 1983).

Рис. 18. Изменения биометрических показателей при гипотрофии и диссоциированном развитии плодов из двойни: I - одноплодная беременность, II - больший плод, III - меньший плод. Изменение бипариетального размера головы у плодов при своевременных (а) и преждевременных (б) родах; изменение среднего диаметра живота у плодов при своевременных (в) и преждевременных (г) родах различия показателей прямо пропорциональна степени внутриутробной гипотрофии меньшего плода

Выявление характера развития плодов при многоплодной беременности имеет важное значение для прогнозирования исхода родов и выбора оптимальной тактики ведения беременности. Так, при диссоциированном типе внутриутробного развития близнецов перинатальная смертность более чем в 4 раза превышает аналогичный показатель в группе с недиссоциированным типом развития. Наличие гипотрофии в сочетании с диссоциацией плодов является отягощающим моментом, существенно ухудшающим прогноз развития плодов.

Для диагностики состояния плода, его адаптационных возможностей и функции фетоплацентарной системы в настоящее время широко используется ультразвуковая кардиотокография с применением бесстрессового теста.

При многоплодной беременности исследование осуществляют одновременно с помощью двух синхронизированных фетальных биомониторов с наружным датчиком в условиях бесстрессового теста в положении женщины на боку в течение 30 мин со скоростью записи 2 см/мин. Положение, предлежание плодов, их биометрические показатели и двигательную активность, локализацию плаценты или плацент перед кардиотокографией определяют с помощью ультразвукового исследования. Запись проводят только в состоянии "бодрствования" плодов, которое достигается путем пальпации передней брюшной стенки женщины. В связи с большим риском возникновения преждевременных родов контрактильный окситоциновый тест при многоплодной беременности проводить нецелесообразно. При анализе кардиотокограммы рассчитывают следующие показатели: базальный ритм сердечных сокращений; процент стабильного ритма, частоту и амплитуду мгновенных осцилляций; общую продолжительность, количество, амплитуду акцелераций и децелераций; число движений и синхронность сердечных сокращений первого и второго плодов.

Анализ кардиотокографических показателей (Л. Н. Василевская и соавт., 1987) свидетельствует о существенных различиях их величин у беременных с двойней по сравнению с беременными контрольной группы - при наличии одного плода. Установлено (табл. 7), что только показатели базального ритма сердечных сокращений плодов всех групп были близки по значению. Наиболее выраженные изменения у беременных с двойней выявлены в результате расчета стабильного ритма сердечной деятельности плодов, при котором не определяли ни медленные акцелерации, ни децелерации.

Таблица 7. Средние величины показателей у беременных с двойней, М±m

Стабильный ритм у плодов из двойни более чем на 20 % превышает аналогичный показатель в контрольной группе.

У беременных с двойней на кардиотокограмме отмечены существенные нарушения реакции акцелерации: уменьшение числа акцелераций, снижение их амплитуды и уменьшение их общей и средней продолжительности. Все это свидетельствует о сниженной реактивности сердечно-сосудистой системы плодов из двойни, что является характерным признаком хронической гипоксии. Особенно четко данное положение подтверждается при неравномерном (диссоциированном) развитии многоплодной беременности, при котором в наибольшей степени страдает только один плод из двойни. По мере ухудшения состояния меньшего плода из двойни выраженность установленных изменений увеличивается, вплоть до полного отсутствия акцелераций, что ставит под сомнение его жизнеспособность.

Показатели кардиотокограмм у женщин с двойней свидетельствуют о значительном изменении реакции децелерации сердечно-сосудистой системы плодов. Известно, что выявление децелераций указывает на гипоксию плода, они встречаются только у 8 % обследованных при нормальном течении беременности в количестве не более 1. При многоплодной беременности децелерации на кардиотокограммах выявлены почти во всех наблюдениях, причем в 81,9 % случаев в количестве более 1. Обращает на себя внимание увеличение амплитуды децелераций и более чем в 2 раза их длительности, что можно объяснить снижением компенсаторных возможностей плодов из двойни по сравнению с контрольной группой. На это же указывает вычисление отношения (индекса) продолжительности акцелераций к продолжительности децелераций, которое при наличии двойни уменьшается более чем в 3 раза.

Особый интерес представляет изолированная оценка движений каждого плода из двойни при синхронной записи кардиотокограмм. Установлено существенное увеличение числа движений плодов у женщин с двойней, наиболее выраженное по мере увеличения срока беременности. Однако при одновременном использовании ультразвукового исследования и кардиотокографии установлено, что увеличение числа движений у плодов из двойни не соответствует действительности. При активном толчкообразном движении конечностями или туловищем одного плода из двойни возникает резкое изменение давления на перегородку между амниотическими полостями и как следствие - пассивное движение другого плода. Причем как активное, так и пассивное движение регистрируется одинаково на кардиотокограмме, что создает ложное представление об увеличении числа движений у внутриутробных близнецов. На самом деле этот феномен обусловлен эффектом суммации двигательной активности.

Полученные данные свидетельствуют о специфических особенностях показателей кардиотокограмм при многоплодной беременности. Развитие плодов у женщин с двойней в большинстве наблюдений проходит в условиях хронической гипоксии, снижения реактивности и компенсаторно-приспособительных реакций. По-видимому, выявленные патологические сдвиги отражают нарушения в фетоплацентарной системе, обусловленные ее недостаточностью и характерные для многоплодной беременности.

При анализе кардиотокограмм не выявлено каких-либо специфических изменений, свойственных монохориальной или дихориальной двойне. Не установлено также достоверных различий при сопоставлении средних кардиотокографических показателей первого и второго плодов как при монохориальной, так и при дихориальной двойне. Следовательно, при недиссоциированном (равномерном) развитии исходное состояние первого и второго плодов перед родами примерно одинаково.

Изучение результатов исходов родов у женщин с двойней и данных общепринятого учета средних показателей кардиотокограмм позволило сделать вывод о недостаточной прогностической оценке состояния плодов при таком подходе. В этой связи для улучшения точности прогноза представляет интерес анализ синхронности сердечных сокращений первого и второго плодов.

При этом синхронной сердечной деятельностью (рис. 19) считают такую, при которой базальный ритм первого плода отличается от базального ритма второго не более чем на 5 уд/мин и число акцелераций совпадает. При асинхронных сердечных сокращениях (рис. 20) различие в уровне базального ритма составляет более 5 уд/мин при неодинаковом числе акцелераций и децелераций. В результате анализа течения беременности и исхода родов выявлены существенные различия в выделенных группах женщин. Так, при асинхронном типе сердечных сокращений продолжительность беременности меньше, уменьшается общая масса тела плодов и увеличивается различие между ними. В группе женщин с асинхронным типом кардиотокограммы значительно выше перинатальная смертность, более чем в два раза чаще отмечаются нефропатия беременных, внутриутробная задержка развития плодов, оперативные вмешательства в родах. При монохориальной плаценте одинаково часто регистрируются синхронный и асинхронный типы кардиотокограмм, при дихориальной - чаще наблюдается асинхронный тип.

Рис. 19. Беременность 36 нед. Дихориальная двойня. Синхронный тип кардиотокограммы

Рис. 20. Беременность 35 нед. Монохориальная двойня. Асинхронный тип кардиотокограммы

Степень асинхронности сердечных сокращений коррелирует с выраженностью неравномерности (диссоциации) развития плодов из двойни, установленной по данным ультразвукового исследования. С увеличением степени диссоциации развития плодов частота неблагоприятных исходов родов у женщин с двойней существенно 1 увеличивается.

Проведенные исследования позволили установить, что при многоплодной беременности нередко отмечается нарушение развития плодов-близнецов и функций их важнейших органов и систем (в частности, сердечно-сосудистой). Это приводит к развитию адаптационно-приспособительных механизмов и в то же время обусловливает повышенную чувствительность плодов к различным воздействиям, в том числе и связанным с родами. При увеличении длительности неблагоприятного внутриутробного развития возможно истощение компенсаторных реакций плодов-близнецов в антенатальном или постнатальном периодах развития и как следствие - повышенная перинатальная заболеваемость и смертность.

Состояние фетоплацентарной системы во время беременности характеризуют ряд гормонов и белков, которые продуцируются комплексом мать - плацента - плод. Плацентарный лактоген (ПЛ), имеющий плацентарное происхождение, эмбриональный белок альфа-фетопротеин (а-ФП), вырабатываемый печенью плода, эстриол (Э) отражают функцию различных элементов системы плацента - плод.

Известны уровни и границы возможных колебаний ПЛ, α-ФП, Э при физиологически протекающей одноплодной беременности, а также при ряде осложнений.

При сопоставлении уровня гормонов и белка у женщин с многоплодием (И. П. Ларичева и соавт., 1983) с аналогичными показателями при физиологической одноплодной беременности установлено, что уровень ПЛ по мере развития многоплодной беременности увеличивается с 3,5 мкг/л в 16 нед до 10 мкг/л в 36 нед. Средний уровень ПЛ при многоплодии превышает его содержание при одноплодной беременности. Максимальный подъем ПЛ и последующее его снижение наблюдается в 36 нед, то есть на 1 - 2 нед раньше, чем при одноплодной беременности. Отмечены значительные индивидуальные колебания уровня ПЛ у разных женщин в один и тот же срок беременности.

При диссоциированном развитии плодов уровень ПЛ колеблется, как правило, в верхних пределах двух стандартных отклонений от среднего показателя при одноплодной беременности.

Концентрация Э в сыворотке крови беременных с Двойней увеличивается с 487 нмоль/л в 18 нед до 1116 нмоль/л в 36 нед. Средний уровень Э, как и ПЛ, при многоплодии превышает его содержание при одноплодной беременности. В частности, у женщин с тройней в 26 нед беременности содержание Э достигает 749 нмоль/л, то есть становится в 2,5 раза больше, чем при беременности с одним плодом. Максимальный подъем уровня Э и последующее его снижение наблюдается в 34 - 36 нед беременности и наиболее выражены у женщин с монохориальным типом плацентации. Отмечены значительные индивидуальные колебания уровня Э в конце беременности у разных женщин.

При анализе содержания Э у женщин с двойней выявлено, что имеются определенные различия при недиссоциированном и диссоциированном развитии плодов. В обеих группах женщин уровень Э находился в верхних пределах или превышал два стандартных отклонения от среднего показателя при одноплодной беременности. Однако при выраженной гипотрофии наблюдалось снижение содержания Э до среднего уровня или даже ниже, что характерно для одноплодной беременности.

Концентрация α-ФП в сыворотке крови у беременных с двойней увеличивается со 100 мкг/л в 14 нед до 350 мкг/л в 32 нед беременности, а в дальнейшем резко снижается, так же как и при одноплодной беременности. Общее содержание α-ФП при многоплодной беременности выше, чем при одноплодной. Максимальный подъем уровня α-ФП в сыворотке крови матери при многоплодной беременности наблюдался при сроке 32 нед, то есть на 1 - 2 нед раньше, чем при одноплодной. Следует отметить, что при диссоциированном (неблагоприятном) развитии плодов уровень α-ФП, как правило, остается высоким до срока родов. В то же время при физиологическом течении многоплодной беременности перед родами отмечено снижение содержания фетального белка.

По нашим данным, определение концентрации ПЛ, Э, α-ФП имеет значение в оценке состояния плодов у женщин с двойней. При этом необходимо учитывать, что содержание гормонов и белка значительно выше их среднего уровня при одноплодной беременности. Снижение уровней ПЛ и Э у женщин с многоплодием до концентрации, характерной для одноплодной беременности, свидетельствует о плацентарной недостаточности, гипотрофии плодов и о возможном неблагоприятном исходе беременности. Высокий уровень α-ФП и отсутствие тенденции к его снижению перед родами указывает на функциональную незрелость плодов и также является неблагоприятным прогностическим признаком.

Следует отметить как особую закономерность при многоплодной беременности более раннее (на 1 - 2 нед), чем при одноплодной, повышение уровней гормонов и белка до максимума и более раннее их последующее снижение. Наблюдаемый феномен может быть объяснен ускоренным созреванием гормональной функции плаценты и плодов у женщин с двойней по сравнению с таковым у женщин с одним плодом.

При сопоставлении данных о содержании ПЛ, Э, α-ФП и результатов ультразвуковой биометрии плодов установлен последовательный характер изменений. Так, вначале развивается недостаточность плаценты, которая проявляется сдвигами в содержании ПЛ и Э, затем выявляется функциональное нарушение развития плодов по данным концентрации α-ФП. В последующем происходят более выраженные изменения физического развития плодов, диагностируемые с помощью ультразвуковой биометрии.

Одной из основных причин развития недостаточности функции плаценты является нарушение маточно-плацентарного кровотока, оказывающее непосредственное влияние на процессы роста, развития и созревания плода. Поэтому определенное значение при нарушении (или клиническом подозрении) развития плодов-близнецов может иметь оценка общей гемодинамики и маточно-плацентарного кровотока. В качестве основы для комплексного исследования (Н. М. Илларионова и соавт., 1987) целесообразно использовать стандартный метод динамической сцинтиграфии полостей сердца - гамма-сцинтикардиографию с ^99МТс-альбумином и предложенный в последние годы (Г. М. Савельева и соавт., 1981; И. П. Иванов и соавт., 1983) метод оценки и маточно-плацентарного кровотока при внутривенном введении ^99МТс-альбумина (рис.21).

Рис. 21. Общий вид радионуклидной кардиограммы и плацентограммы женщин с двойней

Анализ результатов исследований, проведенных после 32-й недели беременности у женщин с двойней, выявил зависимость между ОЦК (объем циркулирующей крови), МИ (минутный индекс) и Т₂ (время циркуляции в межворсинчатом пространстве, зона медленного наполнения).

При двойне более замедленный маточно-плацентарный кровоток (в пределах колебаний величины показателя Т₂ от 40 до 63 с при дихориальной и от 27 до 50 с при монохориальной двойне).

Ретроспективное сопоставление индивидуальных значений ОЦК, МИ и Т₂ с характером исхода беременности показало, что оптимальный результат (рождение жизнеспособных близнецов) наблюдается при дихориальной двойне в случаях нормальных значений Т₂ (48 с), сочетающихся с достаточно высокими МИ (3,5 л/мин/м²) и ОЦК (7,203 л), а при монохориальной - в случаях относительно увеличенного Т₂ (63 с), сочетающегося с более низкими значениями МИ (2,24 л/мин/м²) и ОЦК (4,738 л).

Наиболее неблагоприятный исход беременности (внутриутробная гибель одного плода, рождение близнецов с выраженной гипотрофией и др.) наблюдается при дихориальной двойне в случаях высокого Т₂ (80 с), сочетающегося с достаточным МИ (3,99 л/мин/м²) и высоким ОЦК (8,755 л), тогда как при монохориальной двойне, напротив, неблагоприятный исход наблюдается в случаях практически нормального Т₂ (47 с), сочетающегося с низким МИ (1,9 л/мин/м²) и умеренно низким ОЦК (4,172 л).

Таким образом, использование широкого спектра диагностических тестов (ультразвуковая биометрия, кардиотокография, определение уровня ПЛ, Э, α-ФП радионуклидное исследование) позволяет на ранних этапах развития многоплодной беременности достаточно точно определить состояние плодов-близнецов и выбрать оптимальную врачебную тактику.