Оптимальное ведение женщин с многоплодием

По данным Г. М. Савельевой (1987), комплекс лечебных мероприятий, включающих применение вазоактивных, токолитических, регулирующих микроциркуляцию и метаболизм препаратов, позволяет снизить частоту гипотрофии плода при плацентарной недостаточности на 30%. Высокая частота внутриутробной задержки развития плодов-близнецов, раннее развитие относительной плацентарной недостаточности позволяют считать целесообразным использование данного комплекса с момента диагностики многоплодной беременности в зависимости от состояния плодов. При этом следует также отметить высокую эффективность в лечении плацентарной недостаточности постельного режима (М. В. Федорова, 1982; Kappel и соавт., 1985; Erkkola и соавт., 1985), немедикаментозных методов воздействия, в частности абдоминальной декомпрессии (М. В. Федорова, 1982), белкового питания (Kristal, Rush, 1985).

Данные литературы и проведенные исследования позволили разработать и обосновать у женщин с многоплодием способ оптимального ведения беременности, основными компонентами которого являются:

1. Ранняя диагностика многоплодной беременности, которая осуществляется в 16 - 24 нед с помощью ультразвуковой диагностической скрининг-программы, то есть массового обследования женщин в пределах одного региона. Ультразвуковое исследование проводится в динамике через 4 нед, что дает возможность определить характер развития плодов, тип плацентации, а также наличие многоводия, врожденных пороков развития, внутриутробной гибели плодов, гемотрансфузионного синдрома и др.

2. Создание охранительного режима, включающего расширение показаний к временной нетрудоспособности и соблюдение постельного режима в домашних условиях с момента выявления многоплодной беременности. В этих же целях в 18 - 22 и 30 - 34 нед беременности, которые являются критическими сроками по невынашиванию при многоплодной беременности, осуществляют профилактическую госпитализацию. Для госпитализации целесообразно широко использовать отделения для оздоровления и лечения женщин с легкими формами патологии беременности.

3. Обеспечение полноценного питания беременных с преобладанием в пище белков животного происхождения (мясо, творог).

4. Профилактический оральный токолиз, выполняемый с 20-й недели беременности в зависимости от состояния тонуса матки (тонусметрии) и заключающийся в периодическом приеме мини-доз β-адреномиметиков курсами по 2 - 4 нед с перерывом 1 - 2 нед. Целесообразно применять препараты бриканил по 25 мг (по ¹/₂ таблетки 1 - 2 раза в день), партусистен по 5 мг (по ¹/₄ таблетки 1 - 2 раза в день). Кроме того, для токолиза используют седативные средства (экстракт валерианы 2 мг в таблетках по 1 таблетке 3 раза в день, экстракт пустырника жидкий 15,0: 200,0 мл по 1 столовой ложке 3 раза в день). В ряде случаев можно использовать иглорефлексотерапию, зашивание шейки матки при начальных проявлениях истмико-цервикальной недостаточности (функциональной или органической форме) до 20 нед беременности.

Показаниями для орального токолиза (β-андреномиметиками являются повышение тонуса матки до 9 усл. ед. и более, периодическое появление схваткообразной боли внизу живота, критические сроки по невынашиванию беременности. Побочные действия и осложнения (тахикардия, снижение артериального давления, тошнота, рвота, головная боль, нарушение функции кишечника) обычно бывают обусловлены передозировкой β-адреномиметиков и очень редко - их непереносимостью. Токо-литическая терапия противопоказана при заболеваниях сердца и сосудов, тиреотоксикозе, маточном кровотечении, глаукоме.

Показаниями к хирургическому лечению женщин с истмико-цервикальной недостаточностью являются наличие в анамнезе самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, прогрессирующая, по данным клинического обследования, недостаточность шейки матки: изменение консистенции (появление дряблости), укорочение, постепенное расширение канала шейки матки. Противопоказания к хирургическому лечению истмико-цервикальной недостаточности аналогичны таковым при одноплодной беременности.

5. Длительный (до 3 мес) начиная с 16 - 20 нед беременности оральный прием железосодержащих препаратов (ферроплекс по 2 драже 3 раза в день, ферроцерон по 0,3 г 3 раза в день).

6. Улучшение маточно-плацентарного кровообращения при выявлении признаков внутриутробной задержки развития и гипотрофии плодов (назначают сигетин в таблетках по 0,1 г 1 раз в день, компламин в драже по 0,15 г 3 раза в день, трентал в таблетках по 0,1 г 3 раза в день, кокарбоксилазы гидрохлорид в ампулах по 0,05 г 1 раз в день внутримышечно, курантил в таблетках по 0,025 г 3 раза в день, раствор реополиглюкина с глюкозой - 400 мл внутривенно капельно 2 раза в 1 нед, оксигенотерапию, абдоминальную декомпрессию). Выбор средства для лечения определяют в зависимости от срока беременности и степени выраженности нарушения.

7. Госпитализация при выявлении начальных признаков осложнений многоплодной беременности независимо от срока беременности, а также дородовая госпитализация в 36 нед для решения вопроса о состоянии плодов и оптимальном методе родоразрешения. Проведение в стационарных условиях дополнительных методов обследования: кардиотокографии (с 34 нед беременности), определения состояния гемостаза, оценку фетоплацентарного комплекса (по данным исследования эстриола, плацентарного лактогена, α-фетопротеина, маточно-плацентарного кровотока).

Установлено, что эффективность лечебно-профилактических мероприятий в первую очередь зависит от длительности их проведения, что определяется ранней диагностикой многоплодия у женщин (рис. 23). При раннем осуществлении лечебно-профилактических мероприятий отмечено уменьшение частоты невынашивания, гестозов, анемии, варикозного расширения вен. Реализация предложенной программы позволяет пролонгировать беременность до 36 нед и более у 83 % женщин, более чем в 2 раза способствует снижению перинатальной смертности и имеет важное значение в профилактике материнской заболеваемости и смертности.

Рис. 23. Эффективность оптимального ведения беременности у женщин с многоплодием

Таким образом, значительная частота осложнений при многоплодной беременности позволяет рассматривать ее в разделе патологического акушерства. Оптимальный метод ведения женщин с многоплодием, включающий раннюю диагностику, адекватную оценку состояния плодов-близнецов, реализацию лечебно-профилактической программы, является существенным вкладом в обеспечение благоприятного исхода многоплодной беременности.