Необходимость досрочного (индуцированного) родоразрешения

Известно, что продолжительность беременности уменьшается с увеличением числа плодов. При одно-, двух-, трех- и четырехплодной беременности ее средняя продолжительность составляет соответственно 280, 262, 247 и 237 дней. Считают, что уменьшение срока гестации обусловлено чрезмерным растяжением матки и достижением мышечными волокнами критической длины. Частота спонтанных преждевременных родов (до 37 нед) при многоплодии достигает 30 - 60 %, что в 8 - 10 раз выше, чем при одноплодной беременности.

Определенное значение в развитии спонтанной родовой деятельности у женщин с многоплодием имеет также более раннее начало формирования относительной плацентарной недостаточности (Н. Л. Гармашева, Н. Н. Константинова, 1985), которая, как следствие, способствует ускоренному становлению (созреванию) некоторых физиологических реакций, легких плода, адаптации к внеутробной жизни (White и соавт., 1986). Следует отметить, что стремление к пролонгированию многоплодной беременности в этой ситуации ведет к прогрессированию плацентарной недостаточности и неблагоприятному исходу родов. По данным Blecker, Hudekoper (1979), полученным при изучении 1655 женщин с двойней, перинатальная смертность близнецов, родившихся до 36 нед, была меньше таковой одиночнорожденных, родившихся в эти же сроки, но равнялась ей при родах в 37 - 38 нед и была существенно выше при родозрешении в 39 - 41 нед. Между 36 и 40 нед беременности возрастает частота внутриутробной задержки развития и гипотрофии одного или обоих плодов-близнецов и увеличивается риск возникновения эклампсии у женщин с многоплодием.

По нашим данным, при многоплодной беременности, продолжающейся более 36 нед, внутриутробная задержка развития и гипотрофия наблюдаются в 2 раза чаще, чем при таковой, длящейся 28 - 36 нед. В то же время признаки незрелости по отношению к гестационному возрасту после 36 нед беременности отмечаются в 5 раз реже. То есть при многоплодной беременности, так же как и при одноплодной, с увеличением ее продолжительности возрастает степень созревания морфофункциональных структур плодов. Учащение гипотрофии и задержки физического развития у близнецов, рожденных после 36 нед беременности, обусловено прогрессирующей недостаточностью комплекса мать - плацента - плод у данной группы женщин с многоплодием (у 2/3 из них монохориальный тип плацентации). Установлено, что у новорожденных с задержкой внутриутробного развития с увеличением гестационного возраста нарастает степень отклонения параметров физического развития и ухудшается прогноз дальнейшего развития.

В связи с указанным выше после 36 нед беременности возникает необходимость адекватной оценки состояния плодов-близнецов, их зрелости, наличия и степени выраженности плацентарной недостаточности для определения срока досрочного родоразрешения, то есть программирования родов. Программированные роды при многоплодии подразумевают плановую дородовую госпитализацию, определение срока и необходимости досрочного родоразрешения, мониторный контроль за течением родового акта, то есть интенсивное наблюдение после 36 нед беременности и в родах, участие в ведении родов бригады специалистов, благоприятный исход для матери и плодов.

Внутриутробное развитие плодов у женщин с двойней имеет характерные особенности, что затрудняет стандартное применение известных инструментальных методов определения степени зрелости плодов-близнецов.

При определении степени зрелости плодов-близнецов и при необходимости выбора срока родоразрешения следует учитывать, что у женщин с двойней отношение концентрации лецитин:сфингомиелин в околоплодных водах, характеризующее состояние легких, в период с 32 до 36 нед беременности значительно выше, чем при наличии одного плода. При беременности у женщин с двойней средняя величина индекса лецитин: сфингомиелин больше 2 (характерной для легких зрелых плодов) наблюдается в 33 - 34 нед, а при одноплодной - после 35 - 36 нед.

Ускоренное созревание легких у плодов из двойни свидетельствует о том, что при меньшей продолжительности беременности (в среднем 37 - 38 нед) и меньшей массе тела новорожденных болезнь гиалиновых мембран при родоразрешении после 33 - 34 нед наблюдается редко. При массе тела новорожденных близнецов 2000 г и более, как правило, наблюдается достаточная зрелость легких. Это дает основание полагать, что при необходимости родоразрешения женщин с двойней после 33 - 34 нед беременности вероятность развития респираторного дистресс-синдрома крайне мала и нет необходимости осуществлять не всегда безопасную его медикаментозную профилактику, что подтверждается клиническими наблюдениями.

При многоплодной беременности между биометрическими параметрами плодов, массой и длиной тела близнецов существует выраженная взаимосвязь. Выявленная закономерность позволяет установить массу тела плодов до рождения, а значит, и степень их зрелости по биометрическим размерам. Необходимо учитывать возможность довольно большой ошибки в прогнозировании массы тела плода. По нашим данным, она равна от ± 37 до ± 259,2 г, а в отдельных наблюдениях - до ± 500 г (М. А. Фукс, 1976). Масса тела новорожденного при бипариетальном размере головки плода, равном 8,7 см, в 98,3 % случаев больше 2500 г, при 9 см - в 97,1 % случаев превышает 2900 г. Между длиной тела плода и величиной бипариетального размера головки существует менее выраженная зависимость (r = 0,564 ± 0,05).

Наибольшая ошибка в прогнозировании массы тела плодов из двойни отмечена при выраженной внутриутробной задержке их развития и диссоциированном развитии. В этих наблюдениях наиболее информативным являлось сопоставление биометрических параметров головок, грудных клеток, брюшных полостей и длины бедер близнецов сроку беременности. Чем больше несоответствие величины биометрических параметров для каждого близнеца, тем более значительной может быть ошибка в прогнозировании массы его тела. Следовательно, ориентация только на ультразвуковые биометрические показатели способствует правильной диагностике внутриутробной задержки, гипотрофии и диссоциации развития плодов и малоинформативна в отношении прогнозирования степени зрелости двойни.

Более объективная информация для прогнозирования степени зрелости плодов у женщин с двойней может быть получена при Ультразвуковой плацентографии, которая дает возможность установить 4 стадии развития плаценты (Grannum и соавт., 1979).

Стадия 0 - хориальная пластина плоская, эхографическая структура плаценты однородная, базальный слой не визуализируется. Такая картина характерна для I и II триместров беременности.

Стадия I - хориальная пластина волнистая, в толще плацентарной ткани определяются отдельные включения. Наблюдается в 30 - 32 нед при нормальном течении беременности.

Стадия II - волнистость хориальной пластины выражена больше, от нее отходят перегородки, разделяющие плаценту на доли, но не достигающие базального слоя. Последний определяется в виде эхогенных зон, так называемой базальной точечности.

Стадия III (зрелая плацента) - перегородки от хориальной пластины достигают базального слоя и четко делят плаценту на отдельные доли. В ткани плаценты определяются кисты, отдельные включения. Четко определяется базальный слой. При одноплодной беременности такая картина визуализируется за 2 - 3 нед до родов.

Как видно из данных, представленных в табл. 8, при родоразрешении женщин с многоплодием после 36 нед беременности более чем у 80 % из них установлены II - III стадии зрелости плаценты, свидетельствующие о выраженности признаков регрессии структуры ее элементов (увеличение отложения фибриноида в межворсинчатом пространстве, кальциноз, фиброз ворсинок, сужение просвета сосудов. В то же время при родах до 36 нед беременности у 64 % женщин установлены 0 - I стадии развития плаценты, соответствующие прогрессирующему росту плодов и недостаточной степени их зрелости.

Таблица 8. Стадии развития плаценты перед родами у женщин с двойней

Следует отметить, что при монохориальном типе плацентации не удается выявить различия в стадиях развития на всем протяжении плаценты. В то же время при дихориальном типе плацентации отмечается различие в стадиях развития плацент, наиболее выраженное при значительной диссоциации биометрических показателей плодов. При этом у меньшего плода выявляется, как правило, более высокая стадия развития плаценты, соответствующая большей степени плацентарной недостаточности.

На основании данных литературы и собственных исследований можно сделать вывод, что гестационный возраст 36 нед и более у женщин с многоплодием свидетельствует о достаточной степени зрелости плодов и доношенности многоплодной беременности. Пролонгирование беременности после 36 нед возможно при физиологическом типе развития плодов-близнецов под контролем ультразвукового исследования, кардиотокографии, гормональных показателей, но не более чем до 40-й недели.

Выявление после 36 нед беременности внутриутробной Р задержки диссоциированного развития, гипоксии плодов-близнецов, монохориального типа плацентации при наличии III стадии зрелости плаценты свидетельствует о внутриутробном страдании плодов и диктует необходимость программированного (индуцированного) родоразрешения до 38 нед беременности. Пролонгирование в этих ситуациях многоплодной беременности после 38 нед существенно ухудшает исход и способствует увеличению перинатальной заболеваемости и смертности.

Кроме состояния плодов-близнецов показанием для программированного (индуцированного) родоразрешения может явиться тяжелое состояние матери, обусловленное экстрагенитальными заболеваниями и наличием гестоза.

В течение долгого времени способ родов при индуцированном или спонтанном родоразрешении женщин с многоплодием остается предметом дискуссии и пристального изучения. А. С. Слепых (1986) приводит данные, что еще в 1581 г. Rousset наличие двойни считал показанием для кесарева сечения. В некоторых клиниках (Неluin, Papiernik, 1981; Pearson, 1984; Slomko и соавт., 1985; Bell и соавт., 1986) частота выполнения кесарева сечения при многоплодии достигает 50,8 %. Однако Наrtikainen - Sorri и соавторы (1983) доказали, что снижение перинатальной смертности у женщин с двойней с 11 % в 1975 - 1976 гг. до 3,6 % в 1977- 1978 гг. произошло, несмотря на постоянный показатель кесарева сечения, равный 8 %. При обследовании более 1000 двоен значительного улучшения исхода родов в результате увеличения частоты кесарева сечения с 3,2 до 50,8 % отметить не удалось (Bell и соавт., 1986). По-видимому, благоприятный исход родов у женщин с многоплодной беременностью в большей степени обусловлен ее ранней диагностикой, оптимальным ведением и точной пренатальной оценкой состояния, чем способом родоразрешения.

При необходимости индуцированного родоразрешения подготовка к родам проводится в течение 5 - 7 сут. Ее принцип состоит в создании глюкозо-витамино-гормонально-кальциевого фона, электростимуляции шейки матки, иглорефлексотерапии, лазеропунктуры, абдоминальной декомпрессии, которые не всегда являются достаточно эффективными. В этой связи следует подчеркнуть целесообразность применения простагландиновых вагинальных гелей с простагландином Е₂ (отечественный препарат простенон).

В целях усиления окислительно-восстановительных процессов в организме, пополнения его энергетических ресурсов и повышения работоспособности миометрия показано введение (в общепринятых дозах) раствора глюкозы, растворов аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, а также кокарбоксилазы или АТФ. Целесообразно также назначение внутрь галаскорбина (1 г 2 раза в 1 сут), глутаминовой кислоты (1 г 3 раза в 1 сут), 2 % раствора кобальта хлорида (25 - 30 капель 3 раза в 1 сут), 10 % раствора калия хлорида (по 1 столовой ложке 3 раза в день), спазмолитиков (ношпа,галидор), проведение ежедневно в течение 30 мин оксигенации через герметическую маску с невозвратным клапаном.

Подготовка к родам способствует развитию спонтанной родовой деятельности у 76,7 % женщин с двойней. В случае отсутствия таковой при наличии "зрелой" шейки матки показано родовозбуждение путем амниотомии плодного пузыря первого плода.

При отсутствии эффекта от подготовки к родам, "незрелой" шейке матки у женщин с внутриутробным страданием плодов-близнецов целесообразно проводить ророразрешение путем кесарева сечения.