Осложнения родов и сократительная деятельность матки

Течение родового акта у женщин с двойней сопровождается значительным количеством осложнений. У каждой второй роженицы с двойней отмечается несвоевременное излитие околоплодных вод первого плода (у 39 % - дородовое излитие, у 15 % - раннее). Это осложнение чаще наблюдается при многоводии одной или обеих амниотических полостей, нередко обусловленном монохориальным типом плацентации.

На характер течения родового акта значительное влияние оказывает неправильное положение и предлежание плодов. По нашим данным, в родах у женщин с двойней в 50 % наблюдений оба плода находятся в головном пред- лежании, в 36,8 % - один плод в головном, другой - в тазовом, в 8,5 % - оба в тазовом предлежании, в 4 % - один плод в продольном положении, а другой - в поперечном и в 0,5 % - оба плода в поперечном положении. Головное предлежание первого плода установлено у 76,9% рожениц, тазовое - у 22,6%. Головное предлежание второго плода наблюдают у 62,6 % женщин, тазовое - у 32,6%. При многоплодной беременности тазовое предлежание плода отмечается в 6 - 8 раз чаще, чем при одноплодной. Второй плод при родоразрешении более часто находится в неблагоприятных условиях, обусловленных тазовым предлежанием, что в 5 % случаев способствует выпадению пуповины (при моиоамниотической двойне - в 17 %).

В процессе течения родового акта у 15 % рожениц с многоплодием отмечается повышение артериального давления (гипертензивный синдром). Как правило, это женщины, у которых во время беременности наблюдались различные клинические проявления гестозов и медикаментозная коррекция была проведена не в полном объеме. Значительная площадь плацент с выраженными патологическими изменениями, повышенный тонус перерастянутой матки способствуют более частой (до 5 %) преждевременной отслойке нормально и низко расположенной плаценты, особенно после рождения одного плода из двойни. В этой связи представляет интерес характеристика сократительной деятельности матки (СДМ) у рожениц с двойней. При физиологическом течении родов установлены определенные различия в общей продолжительности родов, длительности периода раскрытия матки у первородящих и повторнородящих рожениц с двойней при физиологическом течении родов. Так, общая продолжительность родов, длительность периода раскрытия матки и изгнания плода у первородящих рожениц с двойней почти в 2 раза превышала аналогичные показатели у повторнородящих. Частота схваток (число схваток за за 10 мин) при нормальном течении родов у женщин с двойней изменяется следующим образом: при укороченной шейке матки - 3,44 ± 1,2, при раскрытии маточного зева на 2 - 4 см - 3,9 ± 0,2, на 5 - 7 см - 4,2+0,4, на 8 - 10 см - 4,5 ± 0,3. В динамике нормального течения родов у женщин с двойней выявлена тенденция к увеличению частоты схваток. При этом скорость раскрытия шейки матки от начала родовой деятельности до ее раскрытия на 4 см составляет у первородящих (0,32 ± 0,1) см/ч, у повторнородящих - (1,3 ± 0,3) см/ч. В активной фазе первого периода родов при открытии шейки матки от 4 см до полного открытия скорость раскрытия равняется для первородящих (1,8 ± 0,2) см/ч, для повторнородящих - (2,4 ± 0,3) см/ч. При преждевременных родах скорость раскрытия шейки матки в активной фазе нередко существенно увеличивается.

Контрактильная деятельность матки у рожениц с двойней по сравнению с роженицами при наличии одного плода имеет характерные особенности (табл. 9). В начале родов амплитуда маточных сокращений в дне и нижнем сегменте матки у рожениц с двойней меньше, чем в контрольной группе. Однако отмечается преобладание амплитуды маточных сокращений в области тела матки над остальными отделами. "Тройной нисходящий градиент" сохраняется - только у 28,57 % рожениц с двойней.

Таблица 9. Показатели сократительной деятельности матки у роженец с двойней, М±m

В дальнейшем, при раскрытии маточного зева на 8 - 10 см, амплитуда маточных сокращений в области дна преобладала над таковой в области тела и нижнего сегмента матки.

При нормальном течении одноплодных родов продолжительность схватки увеличивается по мере прогрессирования родов и уменьшается от дна к телу и далее нижнему сегменту матки. У рожениц с двойней продолжительность схватки в начале родов больше, а в конце первого периода родов существенно уменьшается и бывает значительно меньше, чем при одноплодной беременности. Интервал между схватками у рожениц с двумя плодами больше, чем с одним. Это различие в наибольшей степени проявляется к концу первого периода родов. Причем продолжительность интервалов между схватками в области нижнего сегмента больше, чем в вышележащих отделах.

Важным показателем, характеризующим сократительную деятельность матки, является ее эффективность (А. 3. Хасин, 1971; А. 3. Хасин и соавт., 1978). Эффективность сократительной деятельности матки (СДМ) увеличивается по мере прогрессирования родов. С увеличением степени раскрытия маточного зева отмечается снижение эффективности СДМ от дна к телу и далее к нижнему сегменту матки. Эффективность СДМ у рожениц с двойней существенно меньше, чем у рожениц с одним плодом. В конце первого периода родов это различие достигает наибольшей степени. В то же время тонус матки у рожениц с двойней существенно не изменялся и находится в пределах (9,2 ± 0,4) усл. ед.

Выявленное у рожениц с двойней по мере прогрессирования родов снижение эффективности СДМ, проявляющееся в снижении амплитуды маточных сокращений, уменьшении продолжительности схваток, удлинении интервала между ними, является основанием для профилактического введения окситоцина в конце первого периода родов.

При слабости сократительной деятельности матки у рожениц с двойней выявлено уменьшение частоты схваток, скорости раскрытия шейки матки, амплитуды и длительности маточных сокращений. Показатель эффективности СДМ уменьшается по сравнению с нормой более чем в два раза. В наибольшей степени это различие проявляется к концу первого периода родов. Тонус матки при слабости СДМ также уменьшается до (7,3 ± 0,2) усл. ед. по сравнению с нормой.

Выявление слабости СДМ у рожениц с двойней обусловливает необходимость ее коррекции. Тем не менее показатели СДМ при ее слабости, как видно из табл. 9, существенно отличаются от аналогичных в двух других группах, что свидетельствует о недостаточной эффективности корригирующей медикаментозной родостимуляции. Подобная закономерность отмечена во втором и третьем периодах родов.

На необходимость профилактического введения окситоцина роженицам с двойней в родах указывают также данные изучения некоторых биохимических показателей регуляции сократительной деятельности матки (В. А. Бурлев и соавт., 1988). Эти данные свидетельствуют о том, что в первый период физиологических родов в связи с необходимостью определенных энергетических затрат в организме усиливаются процессы аэробного гликолиза и потребления кислорода, а также перекисное окисление липидов, что находит отражение в повышении синтеза простагландинов. Эти изменения носят, по-видимому, адаптационно-компенсаторный характер. Однако при сравнении исследованных показателей у рожениц с одним и двумя плодами при нормальной родовой деятельности установлено, что уровень окситоциназы увеличен при наличии двойни в 1,9 раза и свидетельствует о напряжении компенсаторных механизмов.

Увеличение активности окситоциназы в крови у рожениц с двойней, по-видимому, следует рассматривать не как адаптационную реакцию в ответ на увеличение эндогенного окситоцина в родах, а как начало патологических изменений, которые могут привести к слабости родовой деятельности. Следовательно, коррекция родовой деятельности с помощью экзогенного окситоцина является патогенетически обоснованной.

Нарушения сократительной деятельности матки у рожениц с двойней наблюдаются довольно часто (в 15 - 30 % случаев). При этом слабость родовой деятельности является наиболее частым видом патологии и выявляется в 75 % случаев. Чрезмерно бурная сократительная деятельность матки отмечается у 2 - 5 % женщин с двойней при спонтанном родоразрешении до 36 нед беременности. Дискоординация родовой деятельности наблюдается у 1 - 3 % рожениц с двойней при спонтанном родоразрешении в 39 - 40 нед беременности.

Следует отметить сравнительно высокую частоту слабости родовой деятельности при многоплодных родах. С одной стороны, наибольшая мышечная активность матки при многоплодной беременности наблюдается в 32 - 37 нед, в связи с чем большинство преждевременных родов наступает именно в этот период, с другой - в более поздние сроки беременности наступает перерастяжение миометрия и снижение его способности к ритмическим сокращениям (В. А. Тюваева, 1963). Не исключено влияние на сокращения матки выключения значительного участка миометрия, на котором расположены плаценты.

При развитии слабости родовой деятельности у женщин с двойней наблюдается срыв адаптационно-компенсаторных процессов, обеспечивающих нормальную родовую деятельность. По-видимому, развивающаяся при слабости родовой деятельности гипоксия миометрия вызывает усиление процессов перекисного окисления липидов ненасыщенных жирных кислот в биомембранах клетки и приводит к разобщению дыхания и окислительного фосфорилирования, угнетению креатининазного пути ресинтеза АТФ, нарушению биоэнергетического обеспечения миометрия.

Введение роженицам с двойней при слабости родовой деятельности экзогенного окситоцина недостаточно влияет на усиление сократительной деятельности матки, что подтверждает развитие срыва адаптационно-компенсаторных механизмов регуляции родовой деятельности.

Полученные данные позволили разработать у рожениц с двойней возможную схему регуляции родовой деятельности и отразить преимущественные уровни нарушений (схема 2).

Схема 2

При физиологическом течении первого периода родов в крови нарастает содержание окситоцина, контролируемое активностью окситоциназы. Взаимодействуя со специфическими рецепторами клеточной мембраны миометрия, окситоцин активизирует аденилатциклазу, в результате чего из АТФ образуется цАМФ, который, являясь активатором протеинкиназ, усиливает процессы фосфорилирования белков, косвенно влияя на процессы дыхания и сопряженного с ним окислительного фосфорилирования. Все это способствует возникновению физиологического ответа клетки миометрия (сокращение и расслабление мышцы).

Вторым универсальным механизмом регуляции деятельности клеточной мембраны является перекисное окисление липидов под действием оксидантов (О₂, ОН, Н₂О₂), усиливающееся при гипоксии. Изменяя структуру мембран, в определенной мере оно регулирует ее проницаемость для метаболитов и факторов, влияющих на функциональную активность клеток миометрия в реализации биологического действия окситоцина.

При нормальных родах у женщин с двойней возможны адаптационные изменения, проявляющиеся в увеличении активности окситоциназы, усилении процессов перекисного окисления липидов в биомембранах, снижении уровня цАМФ, усилении дыхания и окислительного фосфорилирования, которые, по-видимому, обусловлены начинающейся гипоксией миометрия.

При слабости родовой деятельности у рожениц с двойней наблюдается дальнейшее усиление гипоксии миометрия, которое приводит к срыву адаптационно-компенсаторных механизмов и характеризуется усилением перекисного окисления липидов и разобщением дыхания и окислительного фосфорилирования, а также угнетением креатининазного пути ресинтеза АТФ. Введение на этом фоне экзогенного окситоцина не способствует достаточному проявлению его биологического действия в связи с нарушением функции полупроницаемости мембран и изменением биоэнергетики клетки. Поэтому у рожениц с двойней при развитии слабости сократительной деятельности матки следует своевременно решать вопрос о дальнейшей тактике родоразрешения в пользу кесарева сечения.

Следовательно, окситоцин целесообразно вводить на стадии адаптации, когда основные показатели регуляции сократительной деятельности матки у рожениц с двойней соответствуют компенсаторным изменениям без проявления клинических признаков слабости родовой деятельности, то есть в первый период родов. Естественно, при введении окситоцина необходим тщательный контроль за состоянием матки, плодов, своевременная коррекция дозы и продолжительности введения препарата.

Точная гистерографическая регистрация эффективности СДМ во второй период родов затруднена из-за присоединения сокращений поперечноисчерченных мышц брюшного пресса, амплитуда которых в большинстве наблюдений больше, чем амплитуда сокращений матки. Во второй период родов на фоне профилактического введения окситоцина эффективность СДМ увеличивается и почти достигает показателей при одноплодных родах. Однако амплитуда и длительность сокращений мышц брюшного пресса у рожениц с двумя плодами меньше, чем у рожениц с одним плодом, что обусловлено, по-видимому, значительным объемом матки и перерастяжением мышц живота.

Следует отметить, что, вследствие небольших размеров плодов, начиная с открытия шейки матки более чем на 6 - 7 см, параллельно с прогрессирующим раскрытием шейки матки отмечается в ряде случаев продвижение в полость малого таза предлежащей части. Эта особенность обусловливает трудности в точном определении времени окончания первого и начала второго периодов родов. Длительность потуг у первородящих и повторнородящих рожениц существенно не отличается.

После рождения первого плода важное значение имеет оценка интервала времени до рождения второго, необходимости инструментального вскрытия второго плодного пузыря. Так, описаны наблюдения рождения второго близнеца через 54 дня (Wolfson, 1983), 60 дней (Brion и соавт., 1986), 154 дня (В. Н. Демидов, М. А. Фукс, 1979), после родов (выкидыша) первого близнеца. Во всех этих случаях отмечен дихориальный тип плацентации, что способствовало пролонгированию беременности.

В большинстве случаев промежуток времени между рождением первого и второго плодов составляет 10 - 30 мин, иногда 30 - 50 мин и редко превышает 60 мин. Ряд авторов полагают, что сократительная деятельность в это время отсутствует и матка постепенно приспосабливается к своему новому объему. Следует подчеркнуть, что на достоверность этих данных оказывает влияние состояние передней брюшной стенки, мышц брюшного пресса. В то же время в литературе имеются сведения, указывающие на то, что родовая деятельность после рождения первого близнеца не прекращается, а ослабевает. Причем увеличение времени от рождения первого близнеца до момента разрыва второго плодного пузыря ведет к нарушению сократительной деятельности матки, (А. Д. Ма- каричева, 1968; Gandhi, Gugliucci, 1983). Сократительная деятельность матки активизируется после рождения первого близнеца и немедленной амниотомии второго плодного пузыря (Мс Gillivray, 1980), введения окситотических веществ (Rayburn и соавт., 1984). Удлинение промежутка времени между рождением близнецов приводит к увеличению вероятности маточного кровотечения, обусловленного отслойкой плаценты, как правило, монохориального типа, острой гипоксии второго плода и высокой перинатальной смертности (К. А. Кормилицын, 1984; И. С. Сидорова и соавт., 1986; Thomsen, 1978; Rayburn и соавт., 1984). Поэтому после рождения первого близнеца крайне важным является обязательное мониторное наблюдение с помощью кардиотокографии, эхографии за состоянием второго плода и структурой плаценты.

По нашим данным, после рождения первого плода и немедленного инструментального вскрытия второго плодного пузыря на фоне продолжающегося профилактического введения окситоцина, как правило, отмечается продвижение предлежащей части второго плода в полость малого таза. По времени (в среднем через 3,2 мин ± 0,4 мин) это совпадает с появлением первой схватки.

Амплитуда и продолжительность потуг при рождении второго плода из двойни существенно не отличаются от аналогичных показателей СДМ во второй период рождения первого плода.

Тонус матки после рождения первого плода и на протяжении родов второго плода остается близким к исходным показателям. Минимальные различия в показателях тонуса свидетельствуют о достаточной потенциальной способности матки к сокращениям при рождении второго плода.

Активное ведение родов второго плода (раннее вскрытие второго плодного пузыря, профилактическое введение окситоцина) особенно необходимо и важно при монохориальной двойне. Как правило, после рождения первого плода в его плаценте при дихориальном типе плацентации или ее участке при монохориальном типе плацентации в связи с изменением характера маточно-плацентарного кровообращения начинаются, по данным ультразвукового и морфологических исследований, процессы, способствующие отслойке (рис. 24). Поэтому удлинение интервала между рождением плодов является высоким фактором риска, способствующим преждевременной отслойке плаценты, что, особенно при ее монохориальном типе, неблагоприятно отражается на состоянии второго плода из двойни.

Рис. 24. Эхограмма отслойки участка плаценты после рождения первого плода из монохориальной двойни

Невозможность самопроизвольного рождения второго близнеца в течение 10 мин после амниотомии, выявление нарушений его состояния или возникновение других осложнений могут явиться показаниями к оперативному родоразрешению (Getrulo и соавт., 1980: Olofsson, Rydhstrom, 1985). При этом ряд авторов (Р. М. Ницович и соавт., 1983; Edvard, Gold, 1981; Rattan, 1986) считают целесообразным проводить родоразрешение второго близнеца с помощью кесарева сечения. Однако, по мнению А. С. Слепых (1986), в случае двойни нет смысла в производстве кесарева сечения на втором плоде.

Уменьшение интервала времени между рождением первого и второго плодов является необходимым фактором улучшения исхода родов для второго плода. Активное ведение родов при рождении второго плода (профи-лактическое введение окситоцина, ранняя амниотомия, оперативное вмешательство при начальных признаках гипоксии) является существенным резервом в снижении его перинатальной заболеваемости и смертности.

Осложнения в родах при многоплодии приводят к более частым акушерским вмешательствам (вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов, поворот плода за ножку с последующим извлечением, экстракция плода за тазовый конец, заправление выпавшей пуповины за головку, вправление выпавшей ручки), частота которых в 3 - 6 раз больше, чем при одноплодной беременности. Поэтому второй период родов у женщин с многоплодием необходимо вести в операционной (Hays, Smeltzer, 1986) при наличии группы акушерской помощи (два врача-акушера, владеющих техникой внутриматочных манипуляций, кардиотокографических и ультразвуковых исследований; врач-анестезиолог, акушерка, операционная сестра) и группы неонатальной помощи (врач-неонатолог, две детские медсестры).

Важными являются также изменения СДМ у женщин с многоплодием в последовом и раннем послеродовом периодах. Известно, что в это время часто возникают кровотечения, связанные с нарушениями отделения плацент и выделения последа, а также с перерастяжением матки и ослаблением ее сократительной деятельности, наличием большой плацентарной площадки. По данным М. А. Репиной (1986), у женщин с многоплодием имеется несостоятельность двух ведущих факторов, обеспечивающих гемостаз в послеродовой период,- это ретракция миометрия и тромбообразование в сосудах плацентарной площадки, которые происходят в течение 2 - 3 ч. По нашим данным, эффективность СДМ в последовый период уменьшается за счет снижения амплитуды маточных сокращений, частоты схваток и увеличения продолжительности интервала между ними. Это требует увеличения скорости введения окситоцина (до струйного). У рожениц с дихориальной двойней представляет определенные трудности установление фазы последового периода. Однако следует подчеркнуть, что тонус матки до отделения плаценты (плацент) составляет в среднем (11,6 ± 0,3) усл. ед., после отделения - (14,1 ± 0,2) усл. ед.

Недостаточная эффективность СДМ отмечается также в ранний послеродовой период, что диктует необходимость введения окситоцина в течение 2 ч после родов. Такая тактика ведения родов способствует эффективной профилактике гипотонического кровотечения, которое может возникнуть у рожениц с двойней.

В послеродовой период у родильниц с двойней отмечается различная степень выраженности нарушений сократительной деятельности матки. ВСДМ в 1-е сутки после родов существенно превышает аналогичный показатель контрольной группы (при одноплодных родах). В последующем отмечается ее уменьшение (на 2 - 3 см в сутки), наиболее выраженное в интервале времени между 1-ми и 3-ми сутками. Однако на 5-е сутки в большинстве наблюдений высота дна матки у родильниц с двойней больше, чем в контрольной группе. По данным эхографии, также отмечается пропорциональное уменьшение всех ее размеров, однако полость матки визуализируется до 5 сут пуэрперия.

Гистерографические показатели у родильниц с двойней (табл. 10) свидетельствуют о значительном снижении (более чем в 9 раз по сравнению с контролем) эффективности сократительной деятельности матки в 1-е сутки послеродового периода. На 3-й и 5-е сутки закономерность в различии (по сравнению с контрольной группой) средней эффективности сократительной деятельности матки остается в тех же пределах. Следует отметить, что после введения утеротонических средств (окситоцина) сократительная активность матки усиливалась в 1-е сутки более чем в 5 раз; на 3-й - в 10 и на 5-е - в 5 раз. Однако, несмотря на эффективность воздействия окситоцина, сократительная деятельность матки у родильниц с двойней остается меньшей по сравнению с таковой в контрольной группе (Р < 0,05). Показатели тонусметрии не свидетельствуют об увеличении, по сравнению с контрольной группой, тонуса матки в послеродовой период (они составляют в среднем от (10,03 ± 0,3) усл. ед. в 1-е сутки до (8,7 ± 0,2) усл. ед. на 5-е сутки, Р > 0,05), что, вероятно, обусловлено затруднением процесса инволюции матки в по-слеродовой период у родильниц с двойней. Не исключено, что на величину сократительной активности матки оказывает влияние то, что большинство родильниц с двойней начинают грудное вскармливание лишь только после 4 и более суток послеродового периода, хотя функция лактации не нарушена. Известно, что грудное вскармливание оказывает стимулирующее действие на сократительную активность матки. Поэтому, учитывая полученные данные, у родильниц с двойней 2-кратного введения окситоцина в первые 5 сут послеродового периода, по-видимому, недостаточно. Целесообразным может быть более частое применение окситоцина или утеротонических средств пролонгированного действия (электростимуляция, хинин и др.).

Таблица 10. Показатели средней эффективности сократительной деятельности матки в послеродовой период у родильниц с двойней, М ± m

Таким образом, значительное количество осложнений в родах у женщин с многоплодием связано с нарушением сократительной деятельности матки. Своевременная профилактика и коррекция осложнений существенно снижают перинатальную и материнскую заболеваемость и смертность.