Пороки сердца

Согласно современным представлениям (А. И. Нестеров, Я. А. Сигидин, 1966; А. И. Грищок, 1978; В. Н. Дзяк, 1978; Л. А. Насонова, И. А. Бронзов, 1978, и др.), ревматизм представляет собой системное заболевание соединительной ткани с преимущественным поражением сердца и сосудов, развивающееся при инфекции (3-гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных к заболеванию лиц.

При ревматизме наблюдается нарушение обменных и окислительных процессов, иммунологической реактивности, функционального состояния различных органов и систем, повышение проницаемости сосудов. У беременных, страдающих ревматическими пороками сердца, эти нарушения выражены в значительно большей степени (Л. Б. Гутман 1965; Е. Ф. Штанова, 1970; Л. В. Ванина, 1971; А. А. Закревский, 1972; Г. А. Мокрик, 1973; М. М. Шехтман, Т. П. Бархатова, 1982; О. М. Елисеев, 1983).

Учитывая эти данные, комплексное лечение должно включать не только противомикробную (этиотропную) и противовоспалительную терапию, но и мероприятия, направленные на восстановление иммунологического гомеостаза, нормализацию нарушений обмена веществ, функционального состояния различных органов и систем организма, борьбу с гипоксией и ацидозом. В комплексном лечении ревматизма важная роль принадлежит лечебному питанию.

Е. М. Тареев (1952), В. X. Василенко (1966) указывают, что нерациональное питание может повлечь за собой изменение реактивности нервной системы, способствовать обострению ревматизма и развитию декомпенсации.

Г. А. Левин (1943), М. А. Ясиновский (1944), М. И. Певзнер (1949), А. И. Нестеров (1957), Ф. К. Мельников (1966), П. А. Толмачев (1966), М. С. Самсонов (1971, 1981) и другие рассматривают лечебное питание как одно из вспомогательных средств лечения ревматизма, т. е. как оптимальный фон, обеспечивающий наибольшую эффективность салицилатов, гормональных препаратов и других медикаментов.

Важное значение имеет назначение диетотерапии больным с ревматическими пороками сердца, так как в этот период организм женщины испытывает дополнительные нагрузки.

Беременным, страдающим пороками сердца, обычно назначают питание, соответствующее стандартной диете № 10, которая не является для них полноценной. Предложенные ранее для больных с ревматическими пороками сердца диеты Шембертона (1934), Н. И. Лепорского (1934) и другие также не могут считаться полноценными в отношении белка и витаминов и поэтому не получили признания и распространения.

Нами в Киевском НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии разработана, апробирована и внедрена диета для беременных, страдающих ревматическими пороками сердца. При этом учтено влияние пищевого рациона на течение основного заболевания, развитие плода и состояние новорожденного, а также особенности обменных процессов и функциональное состояние различных органов и систем беременной и роженицы.

Целевое назначение диеты - повышение иммунных свойств и сопротивляемости организма, воздействие на обменные процессы, улучшение кровообращения во всех органах и тканях, функциональная разгрузка сердечно сосудистой системы, почек, органов пищеварения, выведение из организма азотистых шлаков и недоокисленных продуктов обмена.

При разработке диеты для беременных с ревматическими пороками сердца была использована диета № 10, в которую внесены определенные коррективы с учетом срока и протекания беременности, особенностей течения ревматического процесса в этот период и воздействия на плод. Приняты во внимание также результаты изложенных выше экспериментальных исследований и данные литературы о том, что дополнительное введение при гипоксии аминокислот, витаминов, микро- и макроэлементов повышает адаптацию к кислородной недостаточности.

Рекомендуемая для беременных с ревматическими пороками сердца диета отличается от диеты № 10 содержанием большего количества полноценных белков, калия, железа, витаминов - С, В₁, В₂, В₃, В₆, В₁₂, B₁₅ и меньшего количества натрия хлорида и углеводов. Это достигается путем добавления к диете № 10 творога, отварной рыбы, яиц, яблочного сока, изюма или кураги и ограничением хлебо-булочных изделий.

Увеличение в пищевом рационе белков (до 120 - 130 г), особенно полноценных, содержащих незаменимые аминокислоты, связано с их высокими пластическими свойствами, обеспечивающими потребности растущего плода, способствующими улучшению функционального состояния печени и других органов и систем, нормализации обменных процессов и в первую очередь нарушений белкового обмена.

Это особенно важно еще и потому, что, как показали наши исследования, у беременных, страдающих ревматическими пороками сердца, значительно нарушается белковый обмен, наблюдается выраженная гипопротеинемия. Кроме того, у них в 25% случаев рождаются гипотрофичные дети с выраженными нарушениями обмена веществ и функционального состояния сердечно-сосудистой и нервной систем.

С. И. Карюзловой (1974) установлено, что под влиянием диеты с минимальным количеством белка и нормальным содержанием углеводов у больных с пороками сердца снижается количество альбуминов, увеличивается содержание а2- и у-глобулинов, что обычно свидетельствует об обострении ревматического процесса. Напротив, назначение больным диеты с повышенным содержанием белка и некоторым ограничением углеводов способствует улучшению их состояния. Наблюдается тенденция к нормализации соотношения белковых фракций - увеличивается содержание альбуминов и общего белка, замедляется СОЭ.

Углеводы, особенно при одновременном недостатке в диете белков, способствуют появлению аллергических реакций. Поэтому в отличие от других заболеваний сердечно-сосудистой системы при ревматизме в диете беременных следует ограничить содержание углеводов, которые могут способствовать появлению гиперергических реакций у больных в активной фазе заболевания.

Кроме того, мы учитывали и результаты анализа фактического питания беременных женщин, свидетельствующие о существовании прямой коррелятивной зависимости между количеством углеводов в рационе питания и массой плода. У женщин, родивших плод крупной массы, в пищевом рационе отмечалось избыточное количество углеводов. В то же время назначение пищевого рациона с ограничением углеводов способствовало снижению числа крупных детей, что в свою очередь уменьшало травматизм матери, плода и новорожденного.

Нами установлено, что у беременных с ревматическими пороками сердца нарушен обмен жиров: снижено содержание в плазме крови лецитина, а-липопротеидов, изменено соотношение отдельных фракций липидов. Поэтому целесообразно ограничить количество жиров, содержащих насыщенные жирные кислоты, и включать в рацион жиры, содержащие ненасыщенные жирные кислоты (подсолнечное и кукурузное масло). Количество сливочного масла не должно превышать 20 - 30 г в день.

Как известно, при ревматических пороках сердца наблюдается повышенные расход и выделение калия, особенно при назначении глюкокортикоидов или диуретиков. Наличие ацидоза в сочетании с нарушением всасывания вследствие застойных явлений в пищевом канале и поражения печени также обусловливает дефицит калия в организме.

Ограничение в диете поваренной соли до 3 - 4 г обусловлено склонностью к задержке солей натрия у беременной во второй половине беременности, что способствует образованию отеков. При пороках сердца избыточное поступление поваренной соли создает опасность возникновения отеков и обострения ревматического процесса. Кроме того, при употреблении диеты, бедной солями натрия, происходит фиксация солей кальция в тканях, что усиливает их противовоспалительное действие. При недостаточности кровообращения и выраженных отеках рекомендуется не солить пищу во время приготовления, а давать больной 3 - 5 г поваренной соли в сутки для подсаливания блюда во время еды.

При назначении диеты с пониженным содержанием поваренной соли следует особо следить за общим состоянием больной, поскольку длительное ограничение поступления натрия хлорида может привести к возникновению явлении хлоропении.

Как указывалось выше, в третьем триместре беременности вместо натрия хлорида можно рекомендовать беременным диетическую соль - санасол. Санасол уменьшает явления гипокалиемии у беременных, страдающих сердечной недостаточностью, улучшает переносимость салуретиков и способствует ликвидации отеков.

Санасол добавляют во вторые блюда в дозе 1,5 - 2,5 г/сут, при гипокалиемии - до 5 г/сут.

При ревматических пороках сердца у беременных отмечаются значительные нарушения витаминного баланса в организме. Поэтому в их пищевом рационе по сравнению с рационом здоровых беременных содержание витаминов С и группы В должно быть увеличено.

Витамины группы В оказывают нормализующее влияние на обменные (белковый, жировой, углеводный) и окислительно-восстановительные процессы, функциональное состояние центральной нервной системы, активно участвуют в поддержании высокой реактивности организма, стимулируют эритропоэз и образование гемоглобина.

Витамин С (аскорбиновая кислота), как известно, способствует повышению реактивности и сопротивляемости организма, его иммунных свойств, улучшению регенерации тканей, активации функции надпочечников.

Витамин С обладает выраженным десенсибилизирующим, противовоспалительным действием (С. М. Рысс, 1965), необходим для образования коллагена, восстановления функции поврежденной соединительной ткани, синтеза эндогенных стероидных гормонов. Аскорбиновая кислота уменьшает проницаемость сосудов, повышает устойчивость организма к стрептококковой инфекции, способствует восстановлению антитоксической, пигментной и белковосинтетической функций печени (А. И. Нестеров и соавт., 1961; С. М. Рысс, 1965, и др.).

Поэтому в пищевой рацион беременных с ревматическими пороками сердца следует дополнительно вводить 200-250 мг аскорбиновой кислоты в сутки.

В лаборатории питания Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии в эксперименте на животных доказано благоприятное действие специальной пищевой надбавки, содержащей витамины С, группы В - В₁, В₂, В₆, В₁₂, В₁₅, фолиевую кислоту, соли железа, гидролизат казеина, при гипоксии, которая, как известно, наблюдается при заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Учитывая повышенную нагрузку на печень во время беременности, а также то, что у беременных с ревматическими пороками имеются существенные нарушения функций печени (А. Г. Коломийцева, 1963), в рацион дополнительно были включены продукты, богатые липотропными веществами, главным образом творог.

При составлении рационов учитывали особенности течения ревматического процесса.

В соответствии с рабочей классификацией и номенклатурой ревматизма, принятой в декабре 1964 г., различают неактивную и активную фазы ревматического процесса. Выделяют 3 степени активности процесса (по А. И. Нестелрову): I - минимальная, И - умеренно выраженная, III - максимальная активность и 5 вариантов течения ревматизма: острое, подострое, затяжное, непрерывно рецидивирующее и латентное.

Во время беременности чаще всего наблюдается затяжное, латентное или непрерывно рецидивирующее течение ревматизма и минимальная (I) или умеренно выраженная (II) степень активности процесса. Лечебное питание больных включает диету с высоким содержанием полноценых белков, ограничением углеводов, экстрактивных веществ, поваренной соли и оптимальным содержанием витаминов групп В и С.

Химический состав диеты при ревматических пороках сердца для женщин средней массы тела (55 - 60 кг) среднего роста (155 - 165 см) в первой половине беременности следующий: белков - 110 - 120 г, жиров - 70-80 г, углеводов - 250 - 300 г, энергии 10 048 - 11 304 кДж (2400 - 2700 ккал) в сутки.

Во второй половине беременности количество белков в рационе беременных женщин с ревматическими пороками сердца должно быть увеличено до 120 - 130 г, жиров - до 80 - 90 г и углеводов - до 300-350 г. Энергетическая ценность суточного рациона в этот период увеличивается до 11723 - 12 560 кДж (2800 - 3000 ккал).

Рекомендуемое беременным с ревматическими пороками сердца количество ряда основных пищевых компонентов составляет: поваренной соли - 4 - 4,5 г, калия - 5 - 6 г, кальция - 1,5 - 1,6 г, фосфора - 2,5 г, железа - 30 мг; витаминов А - 2000 мкг; В₁ - 2,5 мг, В₂ - 4 мг, В₃ -30,0 мг, B₆ - 4,0 мг, В₁₂ - 5 мкг, С - 300- 400 мг; жидкости - до 1 л.

Беременным с ревматическими пороками сердца рекомендуют включать в рацион питания хлебо-булочные изделия-хлеб белый, серый, ржаной, несдобное печенье; молочные продукты - свежее молоко, кефир, простоквашу, сливки, творог свежий (обезжиренный) в натуральном виде или в виде паровой запеканки, суфле; супы - овощные, фруктовые, молочные; мясо, рыбу (нежирную говядину, курицу, индейку, разнообразные сорта рыбы) в рубленом виде, приготовленные на пару, отварные; яйца (вареные всмятку или в виде белкового омлета); каши; овощи (картофель, капуста, кабачки, помидоры, огурцы, петрушка) в виде салатов с растительным маслом или отварные; фрукты, ягоды любые (ограничивают виноград и виноградный сок); напитки - некрепкий чай, фруктовые и овощные соки.

Не следует включать в рацион питания жирные сорта мяса и рыбы, мясо гуся и утки, соления, копчености, острые закуски, маринады, шоколад, крепкий чай, кофе, алкогольные напитки.

Кулинарная обработка. Мясо и рыбу назначают в отварном виде, после отваривания их можно слегка обжарить или запечь; овощи используют в разваренном виде или сырыми.

Режим питания. Принимать пищу следует 5 - 6 раз в день. Представляем набор продуктов на один день (табл. 9) и меню на неделю для беременных с ревматическими пороками сердца.

Набор продуктов для беременных с ревматическими пороками сердца на 1 день

Меню для беременных с ревматическими пороками сердца

1-й завтрак. Белковый омлет - 130 г и салат овощной - 100 г, или суфле морковно-творожное - 250 г и салат из свежей капусты - 100 г, или овощное рагу - 250 г с рыбой - 75 г и яйцо отварное - 1 шт., чай - 200 г.

2-й завтрак. Сырники - 100 г со сметаной - 20 г и яйцо - 1 шт., или вареники ленивые - 120 г и яйцо - 1 шт., или запеканка из обезжиренного творога - 150 г и яйцо -1 шт.; молоко или сок абрикосовый - 200 г.

Обед. Щи свежие - 300 г, или суп овощной вегетарианский - 300 г, или борщ вегетарианский - 300 г, со сметаной - 10 г; рыбные котлеты паровые - 70 г с картофельным пюре - 200 г, или кролик отварной -70 г с овсяной кашей - 150 г, или курица отварная - 70 г с гречневой кашей - 90 г и свекольное пюре - 60 сок абрикосовый или компот из сухофруктов (изюм, курага) - 200 г.

Полдник. Сок яблочный - 200 г, творог обезжиренный - 100 г и печенье - 30 г, или сок абрикосовый - 150 г и сыр голландский - 25 г, или отвар шиповника - 150 г и печенье - 60 г.

Ужин. Рагу овощное - 250 г со сметаной - 10 г и творог обезжиренный-100 г, или рыба отварная-150 г с картофельным пюре - 150 г и печеные яблоки - 150 г или молоко - 200 г.

При остром течении III степени активности ревматического процесса, экссудативных проявлениях заболевания содержание белков в диете следует уменьшить до 70 - 80 г и углеводов - до 200 - 250 г. Энергетическая ценность рациона не должна превышать 8374 кДж (2000 ккал) в сутки.

Такая диета способствует уменьшению экссудативных проявлений воспаления, снижению явлений гиперергии, а также десенсибилизации организма.

При II и III степени активности ревматического процесса, подостром и остром течении заболевания пищу готовят без добавления соли (3 - 4 г поваренной соли дают больной на руки для досаливания готовых блюд). Из рациона полностью исключают острые блюда, экстрактивные вещества, крепкие напитки (кофе и чай).

После ликвидации острых явлений, обычно на 8 - 10-й день лечения, больных постепенно переводят на диету, рекомендуемую при латентном, затяжном или непрерывно рецидивирующем течении заболевания и I - II степени активности процесс. Увеличивают энергетическую ценность рациона, содержание белков, жиров и в меньшей степени углеводов.

При появлении недостаточности кровообращения у беременных с ревматическими пороками сердца в диету вносят соответствующие коррективы (см. Хроническая недостаточность кровообращения).

В отделе экстрагенитальных заболеваний беременных Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии исследовали влияние разработанных рационов питания на течение ревматического процесса, обменных процессов, беременности, родов и состояние новорожденных. С этой целью проведено комплексное обследование больных ревматизмом беременных двух групп одного возраста, с одинаковой тяжестью и течением заболевания.

1-ю группу составляли 100 беременных с ревматическими пороками сердца, находившиеся на рекомендованном рационе питания, 2-ю группу - 100 больных, получавшие диету № 10.

Беременным обеих групп назначали одинаковую медикаментозную терапию: противоревматические и кардиотонические средства, а также комплекс мероприятий, направленных на нормализацию нарушений функционального состояния различных органов и систем, обмена веществ.

В результате проведенных исследований установлено, что у женщин, находившихся на рекомендованной диете, реже наблюдались осложнения беременности - токсикозы II половины, угроза прерывания беременности, кровотечения.

Согласно данным С. И. Карюзловой, улучшение общего состояния отмечено у (98 ± 1,04)% беременных 1-й группы и У (82 ±6,07) % пациенток 2-й группы.

Для оценки влияния пищевого рациона на обменные процессы были изучены некоторые биохимические показатели крови, характеризующие состояние белкового, жирового и углеводного обмена, в частности содержание общего белка, белковых фракций, холестерина и его эфиров, α- и β-липопротеидов, содержание сахара крови, молочной и пировиноградной кислот. Показано, что у женщин, находившихся на рекомендованной диете, содержание общего белка увеличивается в сыворотке крови с (67,3 ± 1,0) до (70,8 ± 0,6) г/л, Р < 0,05, альбуминов - с (45,3 ± 0,7) до (47,8 ± 0,5) %, Р < 0,01 и альбумин-глобулиновый коэффициент-с 0,87 до 0,91, Р < 0,01 Отмечено снижение уровня γ 2-глобулинов с (11,93 ± 0,15) до (11,69 ± 0,15) %" < 0,05 при недостаточности кровообращения I стадии и с (12,55 ± 0,29) до (11,65 ± 0,31) % при IIA и IIБ стадиях, Р < 0,05, что указывает на снижение активности ревматического процесса. Наблюдается также уменьшение содержания γ-глобулинов у этих больных с (18,5 + 0,28) до (17,4 ± 0,16) %, Р < 0,05.

Данные об увеличении содержания общего белка в сыворотке крови, альбуминов и альбумино-глобулинового коэффициента свидетельствуют о положительном действии лечебного питания при активном ревматическом процессе, так как известно, что с увеличением срока беременности, особенно при активном ревматическом процессе отмечается значительное снижение этих показателей (Л. Б. Гутман и соавт., 1966; А. Г. Пап и соавт., 1974; Й. М. Меллина, 1980).

Данные об уменьшении содержания а2-глобулинов, указывающие на снижение степени активности ревматического процесса, позволяют оценить диету как положительно влияющую на течение заболевания.

При анализе показателей жирового обмена выявлено повышение содержания эфиров холестерина в сыворотке крови с (4,86 ± 0,109) ммоль/л до (5,59 ± 0,118) ммоль/л, Р < 0,05 и нормализация уровня сахара крови у женщин, находившихся на рекомендованном питании, что указывает на улучшение функции печени у больных (В. В. Саламатина, 1980; А. Г. Коломийцева, 1964; И. А. Мосленко, 1970, и др.).

У женщин 1-й группы обнаружено снижение количества молочной кислоты с (1,975 ± 0,005) моль/л до (1,887 ± 0 005) ммоль/л, Р < 0,05 при недостаточности кровообращения I стадии и с (2,064 ± 0,013) до (1,41 ± 0,065) ммоль/л, Р < 0,01 - при недостаточности кровообращения 11А и IIБ стадий. Отмечено также снижение уровня пировиноградной кислоты при декомпенсации II стадии с (223,8 ± 14,8) до (170,4 + 3,4) мкмоль/л, Р < 0,01.

Исследованиями Г. А. Корчинской установлено, что включение разработанных рационов питания в комплексную терапию беременных с ревматическими пороками сердца приводит к стимуляции эритропоэза, увеличение насыщенности эритроцитов гемоглобином и дыхательной поверхности эритроцитов за счет увеличения их числа и размеров.

Обнаруженные изменения можно оценить как компенсаторную реакцию со стороны красной крови, направленную на улучшение газообмена. Изменения формы эритроцитов в значительной степени способствовали улучшению отдачи гемоглобином кислорода и обеспечивали благоприятные условия для тканевого дыхания у беременной и развивающегося плода.

В заключение следует отметить положительное действие рационов питания для беременных с ревматическими пороками сердца, которое, по-видимому, связано с высоким содержанием полноценных белков, липотропных веществ, оказывающих положительное влияние на обменные и окислительные процессы и таким образом повышающих адаптационные возможности организма беременной к гипоксии.

При врожденных пороках сердца беременным назначают лечебное питание, рекомендуемое при заболеваниях сердечно-сосудистой системы с учетом стадии недостаточности кровообращения.