Гипертоническая болезнь и артериальная гипотензия у беременных

Беременность и роды при гипертонической болезни нередко протекают с целым рядом осложнений: недонашивание, антенатальная гибель плода, гипотрофия и другие (Д. Ф. Чеботарев, 1960; Е. А. Азлецкая-Романовская, 1963; Б. И. Школьник, 1970; А. Г. Коломийцева, 1972; Ю. В. Мельник, 1980, О. М. Елисеев, 1983). В их патогенезе существенное значение имеет гипоксия и обусловленная ею плацентарная недостаточность (Б. И. Школьник, 1964; Л. С. Персианинов, 1967; В. И. Бодяжина, 1968; А. Г. Пап и соавт., 1980).

При исследовании газообмена, дыхательных свойств крови и кислотно-основного состояния у беременых с гипертонической болезнью установлено, что развитие плода происходит при очень низком уровне энергообмена в материнском организме (А. Г. Коломийцева, 1972). Это является основанием для назначения им с лечебной целью средств, улучшающих газообмен, дыхательные свойства крови и усиливающих интенсивность окислительных процессов в организме. Как лечебный фактор может быть использовано и рациональное питание.

Как известно, для лечения гипертонической болезни в настоящее время применяют 3 диеты, назначаемые последовательно: гипонатриевую диету № 10; магниевую диету в виде трех различных рационов, назначаемых на 3 - 4 дня каждый; калиевую диету; а также проведение 1 - 2 раза в неделю разгрузочных дней (молочных, рисово-компотных, яблочных, арбузных и творожных).

Гипонатриевая диета характеризуется низким содержанием поваренной соли в рационе.

Положительное действие гипонатриевой диеты при гипертонической болезни на состояние больных, гемодинамику и минеральный обмен описано многими авторами (Э С. Кудряшова и соавт., 1967; В. А. Трангеизер, 1969, 1971; Ф. К. Меньшиков, 1972; М. А. Самсонов, 1981, и др.).

М. А. Самсонов (1981) считает гипонатриевую диету физиологически адекватной и патогенетически обоснованной при лечении гипертонической болезни.

Следует, однако, учитывать, что на фоне гипонатриевой диеты соли калия и магния быстрее выводятся из организма, вследствие чего следует периодически чередовать ее с магниевой и калиевой диетами.

Магниевая диета отличается от диеты № 10 включением в нее продуктов, богатых солями магния (пшенной и гречневой круп, пшеничных отрубей, сои, шиповника, орехов и др.). Магниевая диета способствует нормализации нарушений сосудистого тонуса, увеличению диуреза, снижению уровня артериального давления и уменьшению содержания холестерина в сыворотке крови (В. А. Мещерякова, 1981).

В клинике лечебного питания Института питания АМН СССР разработано 3 рациона магниевых диет, отличающихся по содержанию магния (в 1-м - 700 мг, во 2-м - 997 мг, в 3-м - 1300 мг) и энергии соответственно 5024 кДж (1200 ккал), 5925 кДж (1415 ккал) и 10 299 кДж (2460 ккал). Однако рационы магниевой диеты являются неполноценными по химическому составу и могут применяться лишь короткое время (3 - 5 дней).

Калиевая диета включает продукты, богатые солями калия (курага, изюм, шелковица, черника, черная смородина, абрикосы, персики, крыжовник, апельсины, картофель, капуста, овсяная и пшенная крупы). Соотношение солей калия и натрия в диете должно быть не менее 8:1 и не более 14:1 (А. А. Покровский, 1981). Диета оказывает диуретическое и гипотензивное действие.

В клинике лечебного питания Института питания АМН СССР разработано несколько вариантов калиевых диет, отличающихся по содержанию калия (от 5000 до 8000 мг), белков, жиров, углеводов и энергии - от 3768 до 10 467 кДж (от 900 до 2500 ккал), Неполно ценный химический состав калиевой диеты не позволяет применять ее длительное время.

Назначение указанных диет беременным, страдающим гипертонической болезнью, требует их корректировки с учетом особенностей течения заболевания, состояния обменных процессов, гормональных и электролитных сдвигов в период беременности и потребностей растущего плода.

Изменения различных звеньев обмена веществ и реактивности организма, отмечаемые всеми исследователями у беременных с гипертонической болезнью, диктует необходимость разработки рационов лечебного питания, направленных на восстановление нарушенных функций организма, что повышает эффективность медикаментозной терапии.

В Киевском НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии при разработке диеты для беременных, страдающих гипертонической болезнью, были учтены особенности течения заболевания и его влияние на беременность и на развитие плода и новорожденного.

Целевое назначение диеты при гипертонической болезни - снизить повышенную возбудимость центральной нервной системы, улучшить функциональное состояние почек и коркового вещества надпочечников, нормализовать нарушенные обменные процессы, уменьшить содержание холестерина, насыщенных жирных кислот, глюкокортикоидов, минералокортикоидов и натрия в организме.

Исходя из этих задач, в диете беременных с гипертонической болезнью необходимо было увеличить содержание магния, калия, липотропных веществ и уменьшить количество натрия, животных жиров и холестерина.

Основой диеты, рекомендуемой беременным с гипертонической болезнью, является диета № 10, в которую внесены определенные коррективы. Разработанная диета сочетает в себе особенности ряда диет: гипонатриевой, магниевой и калиевой. Она характеризуется включением в нее большего количества полноценных белков, содержащих метионин, холин, тирозин, триптофан; ограничением количества животных жиров и углеводов; увеличенным содержанием витаминов, солей калия и магния и снижением количества солей натрия.

Такой состав диеты обеспечивали включением в рацион дополнительно 200 г творога и 100 г рыбы или яйца, 100 г изюма или урюка, 200 г яблочного сока, 200 г отвара шиповника на пшеничных отрубях, увеличением количества растительных масел до 30 - 35 г.

Увеличение количества полноценного белка в пищевом рационе, обладающего пластическими свойствами, объясняется необходимостью улучшить функциональное состояние печени и других органов и направлено на устранение гипопротеинемии, наблюдаемой у беременной, и часто встречающейся гипотрофии плода.

Ограничение поваренной соли и увеличение солей калия в рационе за счет включения изюма, кураги, картофеля связано с наклонностью к задержке в организме ионов натрия, способствующих повышению артериального давления.

В связи с тем что гиперхолестеринемия способствует образованию атероматозных бляшек в эндотелии со судов и повышению артериального давления, ограничивают прием жиров и продуктов, богатых холестерином и насыщенными жирными кислотами. Полное исключение животных жиров недопустимо, поскольку это приводит к повышению ломкости капилляров, уменьшению эластичности сосудов, обеднению организма витаминами А, Е, нарушению синтеза желчных пигментов, простагландинов, половых гормонов, а также гормонов надпочечников и гипофиза; резко уменьшает поступление витамина D, который участвует в минеральном обмене и окислительных процессах (М. С. Маршак, 1967; А. А. Покровский, 1966, и др.).

Химический состав и энергетическая ценность диеты. В первой половине беременности для женщин средней массы тела (55 - 60 кг), среднего роста (155 - 165 см) рекомендуют диету, содержащую 120 г белков, 80-90 г жиров (из них не менее 30 - 35 г растительных масел) и 300 - 350 г углеводов; энергии 10048 - 11723 кДж (2400 - 2800 ккал) в сутки.

Во второй половине беременности количество пищевых веществ в рационе женщин средней массы тела и роста составляет: белков до 120 - 130 г, жиров - 80 - 90 г, углеводов - 350 - 450 г, энергии 11 23 - 13 398 кДж (2800 - 3200 кал) в сутки.

Диета содержит поваренной соли до 3 г, калия - 5- 6 г, кальция - 1,5 г, магния - 1 - 1,2 г, фосфора - 2 г, железа - 30 мг. Витаминов: А - 2000 мкг, B₁ - 2,0 мг, В₂ - 4,0 мг, РР - 30 мг, В₆ - 4,0 мг, В,2 - 4 мкг, С - 300,0 мг.

При избыточной массе тела беременных, страдающих гипертонической болезнью, энергетическую ценность рациона уменьшают до 9211 кДж (2200 ккал), количество белков составляет 110 г, жиров - 60 г, углеводов до 280 г, свободной жидкости до 800 мл.

Кулинарная обработка продуктов такая же, как в диете для беременных с пороками сердца.

Режим питания. Беременные с гипертонической болезнью должны получать пищу не менее 5 - 6 раз в день равными небольшими порциями.

Представляем набор продуктов на один день (табл. 10), меню на неделю для беременных с гипертонической болезнью.

Таблица 10. Набор продуктов для беременных с гипертонической болезнью на 1 день

Меню для беременных с гипертонической болезнью

1-й завтрак. Рыбные биточки паровые - 100 г и капуста, тушенная в молоке,- 200 г, или гуляш из отварного мяса - 75 г с овощами - 230 г, каша рисовая молочная - 200 г или омлет - 130 г со сметаной - 10 г и винегрет - 100 г; сыр голландский - 25 г чай с молоком - 200 г.

2-й завтрак. Творожная запеканка - 150 г и молоко - 200 г или паста творожная с изюмом - 80 г и яйцо - 1 шт.; молоко - 200 г.

Обед. Свекольник - 300 г. или борщ вегетарианский со сметаной - 300 г, или суп рисовый вегетарианский - 300 г; рыба отварная - 100 г с картофельным - 120 г или свекольным пюре - 70 г или бефстроганов из отварного мяса - 75 г в сметанном соусе - 75 г, или паровые котлеты-110 г с картофельным пюре - 120 г и тушеной капустой - 70 г; салат из свежих овощей - 100 г: компот или сок яблочный - 200 г.

Полдник. Сок абрикосовый или яблочный - 200 г.

Ужин. Рагу овощное со сметаной - 150 г, сыр голландский - 25 г, или каша гречневая - 200 г и творог обезжиренный - 100 г или котлеты морковные со сметаной - 150 г; чай или сок абрикосовый - 200 г.

Проведена оценка эффективности разработанных рационов питания в комплексной терапии беременных с гипертонической болезнью. Пациентки, страдающие гипертонической болезнью, были разделены на 2 группы: 1-я группа включала беременных, находившихся на рекомендованной диете; 2-я - пациенток, получавших обычную диету № 10.

Состав беременных обеих групп был идентичен по возрасту, сроку беременности, характеру, течению и давности заболевания. Больные обеих групп получали одинаковую медикаментозную терапию (гипотензивные и седативные средства).

До и после лечения (в течение месяца) проведено обследование больных, позволяющее судить о функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы В. Н. Христич, 1982), дыхательных свойствах и изменении эритроцитов крови (А. Г. Коломийцева, Г. К. Корчинская), окислительных и обменных процессах (А. Г. Коломийцева), содержании натрия и калия в сыворотке и эритроцитах и особенностях гормонального баланса (Е. М. Лысенко). Проанализировано течение беременности п родов, состояние новорожденного.

Анализ полученных данных показал, что у беременных с гипертонической болезнью, получавших рекомендованное питание, реже чем у женщин, находившихся на диете № 10, наблюдаются токсикозы второй половины беременности (соответственно (6,6 ± 1,34)% и (32,1 ± 10,6) %, Р ><0,01). Этим, по-видимому, в значительной мере объясняется и большая частота преждевременных родов, оперативных вмешательств и антенатальной гибели у беременных 2-й группы. Рекомендуемая диета благоприятно влияет на обменные (белковый, углеводный, жировой) и окислительные процессы. Отмечено снижение содержания молочной кислоты в крови и выделения с мочой недоокисленных продуктов обмена веществ, что связано с уменьшением метаболического ацидоза и нормализацией окислительных процессов.

Как показали исследования А. Г. Коломийцевой и Г. А. Корчинской (1972), у беременных первой группы увеличилось содержание гемоглобина в единице крови, средний объем и диаметр эритроцитов, что способствовало увеличению эффективности дыхательной поверхности крови и функциональной активности эритроцитов. Это является показателем адаптации организма к гипоксии и свидетельствует о повышении компенсаторно-приспособительных реакций.

У беременных 1-й группы отмечено увеличение экскреции эстрогенов с мочой, содержания 17-оксикортикостероидов в крови (как свободных, так и связанных).

Установлено также, что у женщин, получавших рекомендованную диету, увеличивается содержание калия в эритроцитах, понижается уровень натрия в эритроцитах и сыворотке крови, что свидетельствует о нормализации нарушений электролитного баланса и обменных процессов в клетке.

Таким образом, рекомендованный рацион питания для беременных, страдающих гипертонической болезнью, положительно влияет на течение беременности, родов, состояние плода, а также на функциональное состояние различных органов и систем организма матери и плода.

При артериальной гипотензии питание беременной не Должно существенно отличаться от питания здоровой беременной женщины. При этой патологии, как в первой, так и во второй половине беременности разрешают пить крепкий чай, лучше утром или днем, 1 - 2 раза в неделю им можно рекомендовать мясной или рыбный бульон. Во второй половине беременности допускается употребление кофе утром.

Особое внимание следует обратить на достаточное поступление в организм беременной витаминов и, в частности витамина С.