Глава 6. Питание беременных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей

Острый гепатит (А. А. Закревский)

При острых гепатитах любой этиологии беременной назначают диету № 5а, не вызывающую механического и химического раздражения органов пищеварительной системы, а в последующем переводят ее на лечебную диету № 5, разработанную Институтом питания АМН СССР (А. А. Покровский и соавт., 1981).

Целевое назначение диеты для беременных с острым вирусным гепатитом - обеспечение физиологических потребностей организма, щажение пораженного органа, улучшение процесса пищеварения, нормализация нарушенного обмена веществ, стимуляция иммунных реакций организма и положительное влияние на развитие плода. Содержание основных пищевых веществ в диете должно быть в пределах физиологической нормы для беременных. Диета должна быть полноценной, с некоторым ограничением содержания жиров и соответствующим увеличением количества углеводов.

Химический состав и энергетическая ценность диеты: белков - 120 г, жиров - 70 - 80 г, углеводов - 400 - 450 г, энергии - 12560 - 13398 кДж (3000 - 3200 ккал), поваренной соли - 5 - 6 г, калия - 6 г, кальция - 1,5 - 2,0 г, фосфора - 2,0 - 3,0 г, магния - 1,2 г. Соотношение белков, жиров и углеводов - 1,0:0,7:4,5.

Белки. В диету включают легкоусвояемые белки молока и молочных продуктов: творога, кефира, простокваши, сыра. Они хорошо перевариваются, быстро и легко всасываются. Белки молока содержат оптимальный набор незаменимых аминокислот, являются наиболее полноценными и необходимыми для материнского организма и роста плода. Казеин молока предотвращает развитие жировой и белковой дистрофии печени, что обеспечивают присутствующие в нем холин, метионин, лецитин и фосфатиды (Г. Е. Калмыков и соавт., 1974; М. П. Черников, 1975).

Помимо белка молока рекомендуют также белок мяса и рыбы, содержащий липотропные факторы (метионин, инозит). В рацион следует включать нежирное мясо (говядину, кроличье, куриное). Около ²/₃ белков суточного рациона должны составлять белки животного происхождения.

В качестве источника наиболее полноценных растительных белков следует использовать гречневую и овсяную крупы.

Даже в острый период болезни Боткина при явлениях умеренной токсемии и незначительного угнетения функций пищеварительного аппарата резко уменьшать содержание белков и жиров в диете не следует; их количество можно ограничить лишь на короткий промежуток времени, так как неполноценное питание отрицательно влияет на функции печени и развитие плода. Диета, богатая белками, способствует регенерации гепатоцитов, уменьшению гипопротеинемии, защищает печень от токсических воздействий, повышает иммунные реакции организма, улучшает развитие плода и новорожденного (А. А. Покровский, 1974; Е. А. Беюл, 1974; В. К. Зикеева, 1974; А. А. Покровский и соавт., 1981). Только при развитии печеночной недостаточности содержание белка в рационе уменьшают до 20 - 30 г в связи с развитием интоксикации при тяжелых повреждениях печени, сопровождающихся нарушениями процессов мочевинообразования и дезаминирования аминокислот.

Жиры. Важное значение в диете беременных с острым вирусным гепатитом имеют жиры. В последние годы большинство исследователей (Е. А. Беюл, 1976; М. Б. Титов 1 и соавт., 1976; А. Я. Губергриц и соавт., 1977; С. М. Лейтес, 1978) при острых гепатитах рекомендуют назначать диету с нормальным содержанием растительных и животных жиров.

Диета, обогащенная жирами (сливочным и растительным маслами) до физиологически необходимого количества, способствует улучшению липидного обмена у больных вирусным гепатитом (М. Б. Титов и соавт., 1976).

В острый период гепатита в результате снижения секреции желчи нарушается всасывание жиров, что может вызвать поносы. Вместе с тем жиры, особенно растительные, необходимо вводить в диету, так как они обладают выраженным желчегонным свойством, содержат ненасыщенные жирные кислоты, которые уменьшают жировую инфильтрацию печени.

В диете необходимо резко ограничить количество трудноусвояемых тугоплавких жиров животного происхождения (свиного, говяжьего, бараньего, гусиного и утиного жира). Эти жиры богаты насыщенными жирными кислотами и холестерином и поступление их в организм может способствовать жировой инфильтрации печени.

При болезни Боткина из животных жиров можно употреблять сливочное масло, которое легко усваивается, является одним из основных источников витамина А (ретинола) и содержит высоконенасыщенную арахидоновую кислоту. Ретинол повышает функциональную активность печени, интенсивность окислительно-восстановительных процессов в организме, способствует синтезу гликогена, кортикостероидов (А. К. Петровский, 1972).

Растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое) обладают высокой усвояемостью, что связано с наличием в них полиненасыщенных жирных кислот (линолевой, линоленовой и др.), и оказывают при остром гепатите выраженное липотропное действие (С. М. Лейтес, 1966; М. Б. Титов и соавт., 1976). Их количество в суточном рационе должно составлять 40 - 50% всех жиров.

Нерафинированные растительные масла являются источником витамина Е, необходимого для роста плода и развития беременности.

Ограничение количества жиров в диете необходимо в желтушный период болезни Боткина при наличии выраженной стеатореи. В этих случаях количество жиров в суточном рационе сокращают до 50 - 70 г.

Углеводы. Диета беременных, больных гепатитом, должна содержать достаточное количество углеводов: рекомендуются различные фрукты, сладкие соки, компоты.

Углеводы способствуют гликогеногенезу, являясь хорошим энергетическим материалом в острый период болезни Боткина.

Основным источником углеводов является мед, содержащий 34% глюкозы и 40% левулезы.

Количество рафинированных углеводов (сахара) в рационе значительно повышать не следует, так как они, согласно современным представлениям, связываясь с белками, превращаются в гаптены и способствуют аллергизации организма, гиперлипидемии и нарушению жирового обмена, что может отрицательно действовать на функции печени (С. М. Лейтес, 1978; А. Я. Губергриц и соавт., 1977). Ограничение углеводов в диете показано при аллергических проявлениях (крапивница, зуд и др.).

При остром гепатите большое значение имеет регуляция водно-солевого обмена, особенно в случаях выраженной интоксикации, желтухи, лихорадки и диспептических расстройств (рвота, диарея). В этот период целесообразно увеличить прием жидкости до 2 л. Жидкость следует вводить в виде различных фруктовых соков, отвара шиповника на пшеничных отрубях, компота из свежих или мороженых фруктов, жидких протертых фруктовых киселей, сладкого чая с молоком, 5% раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой, минеральных вод.

Наряду с увеличением количества жидкости необходимо снизить в рационе содержание поваренной соли (до 6 г).

Диета при заболеваниях печени как в острый период, так и в период реконвалесценции должна быть богата овощами и фруктами. В острый период следует назначать овощи отварные, приготовленные на пару, тушеные, запеченные. Консервированные овощи включать в рацион не" следует.

При остром гепатите в организме развивается дефицит витамина С и витаминов группы В. Поэтому особое внимание следует уделять обогащению диеты витаминами. Витамины оказывают положительное влияние на восстановление функций печени. При невозможности обеспечить потребность в витаминах путем поступления их с пищевыми продуктами, необходимо дополнительно вводить витаминные препараты парентерально в дозе, в два раза превышающей суточную потребность в них здорового человека.

Больным с тяжелой формой инфекционного гепатита, сопровождающейся прогрессированием печеночной недостаточности, развитием угрозы дистрофии печени и прекоматозного состояния, необходимо назначать специальную диету. При появлении симптомов угрозы острой дистрофии печени, нарушении белкового обмена и накоплении азотистых шлаков в крови из диеты исключают белки и жиры, уменьшают энергетическую ценность диеты до 6699 - 8374 кДж (1600 - 2000 ккал). В рацион вводят преимущественно углеводы: компоты и кисели из свежих протертых фруктов, фруктовые и ягодные соки (абрикосовый, виноградный, черносмородиновый), чай с медом или с вареньем. В дополнение к диете назначают парентеральное питание, включающее глюкозу, солевые растворы и витамины. Допускается введение до 2 л жидкости в сутки.

При улучшении состояния в рацион питания постепенно вводят белки и жиры в небольшом количестве, преимущественно в виде молока, творога, кефира, простокваши.

В периоде реконвалесценции содержание белков постепенно доводят до величины физиологической потребности в них. Длительное пребывание больной на белководефицитных рационах может отрицательно повлиять на функциональное состояние печени и развитие плода.

Подход к назначению диеты для беременных с заболеваниями печени должен быть строго индивидуальным с учетом общих изменений в организме беременных, сопутствующих поражений других органов и систем, индивидуальных особенностей питания и присоединившихся осложнений беременности.

При диспептических явлениях необходимо уменьшить механическое и химическое раздражение органов пищеварительного аппарата. Исключают блюда, богатые экстрактивными веществами (мясные и рыбные бульоны), и продукты, содержащие грубую клетчатку и эфирные масла (редьку, лук, чеснок), копчености и соленья, жареные и тушеные блюда, мороженое и другие холодные блюда и напитки.

Кулинарная обработка. Всю пищу отваривают, протирают.

Режим питания для беременных с болезнью Боткина имеет важное значение, так как своевременный прием пищи способствует периодическому выделению пищеварительных соков и предупреждает застой желчи в печени.

Рекомендуют 4 - 6-разовое питание дробными дозами. Распределение пищи в течение дня: натощак - отвар шиповника на пшеничных отрубях - 200 г, первый завтрак в 8 ч - 20% энергетической ценности суточного рациона второй завтрак в 11 ч - 15%, обед в 14 ч -30%, полдник в 17 ч - 5%, ужин в 19 ч - 20%, на ночь - стакан кефира.

После ликвидации диспептических явлений и желтухи больную переводят на диету № 5.

В рацион включают вегетарианские и молочные супы с протертыми овощами или крупами. Вторые блюда готовят в отварном виде или на пару. В качестве вторых блюд можно рекомендовать котлеты, тефтели, фрикадельки, кнели, суфле, отварную курицу, рыбу куском, белковый омлет. Ежедневно дают свежий творог (с молоком, вареньем или медом) или блюда из него (творожную пасту, пудинг).

В этот период разрешают употреблять ржаной хлеб, сырые овощи и квашеную капусту. Количество жиров в период реконвалесценции доводят до физиологической нормы - 80 - 90 г.

Жилистое мясо и овощи, богатые клетчаткой (капусту, морковь, свеклу), употребляют в протертом виде.

Из диеты исключают жирное мясо и рыбу, яичные желтки, мозги, икру, печень, свинину, баранину, мясо гуся, утки, бобовые (горох, чечевица, фасоль), мясные и рыбные бульоны, крепкие овощные навары, щавель, шпинат, сдобное тесто, торты, шоколад, какао, жареные блюда, копчености, консервы, соленья, острые блюда и приправы к ним (уксус, перец, горчицу, лук, чеснок), мороженое, алкогольные напитки.

Представляем варианты меню диеты № 5 для беременных с болезнью Боткина, рекомендуемые в острый период заболевания и в период выздоровления.

Меню диеты № 5 для беременных с болезнью Боткина (острый период)

1-й завтрак. Белковый омлет - 130 г, отвар шиповника - 200 г, каша рисовая молочная протертая (0,5 порции) - 150 г.

2-й завтрак. Паста из обезжиренного творога - 160 г, молоко с сахаром - 200 г.

Обед. Суп рисовый с овощами протертый (0,5 порции) - 250 г, котлеты мясные паровые - 100 г, каша гречневая протертая полувязкая - 140 г с маслом - 10 г, желе фруктовое - 125 г.

Полдник. Яблоки печеные с сахаром - 100 г.

Ужин. Отварная рыба - 150 г с картофельным пюре - 50 г, отвар шиповника - 200 г.

Перед сном. Кефир обезжиренный - 200 г.

На день: хлеба белого - 200 г, сахара или меда - 40 г, масла сливочного - 10 г.

Меню диеты № 5 для беременных с болезнью Боткина (период выздоровления)

1-й завтрак. Отвар шиповника - 200 г, рыба отварная - 150 г с картофелем - 150 г, чай - 200 г.

2-й завтрак. Пудинг из обезжиренного творога - 150 г, молоко - 200 г.

Обед. Винегрет с растительным маслом - 100 г, борщ вегетарианский -300 г, кролик отварной - 150 г с овсяной кашей -150 г, компот из сухофруктов - 200 г.

Полдник. Печенье - 30 г., сок яблочный - 200 г.

Ужин. Творожная паста - 160 г, отвар шиповника - 200 г.

Перед сном. Кефир обезжиренный - 200 г.

На день: хлеба ржаного - 100 г, хлеба пшеничного - 200 г.