Общие принципы составления диеты для беременных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей (А. А. Закревский)

Как известно, больным с хроническим персистирующим гепатитом назначают диету, обогащенную витаминами, высокой энергетической ценности, с достаточным содержанием полноценных белков, жиров и углеводов (А. Н. Губергриц и соавт., 1971; В. А. Галкин, 1973; И. Б. Щупак и соавт., 1973; В. К. Зикеева, 1974; Е. А. Беюл, 1974; Sherlock, 1975).

По мнению большинства исследователей, в диете больных с заболеваниями печени должно быть достаточное количество жиров (3. А. Бондарь, 1970; Н. Б. Щупак и соавт., 1973; Е. А. Беюл, 1974, 1976). При этом важное значение имеет количество растительных масел. Полиненасыщенные жирные кислоты, содержащиеся в растительных маслах, входят в состав клеточных мембран, принимающих участие в регуляции клеточного метаболизма. В эксперименте показана возможность влиять на проницаемость клеточных мембран при помощи пищи, содержащей различные жиры (А. А. Покровский, 1974).

Путем исследования газообмена у больных с поражением печени показано, что потребность их в энергии не уменьшается, поэтому диета таких больных не должна быть по энергетической ценности ниже диеты здоровых лиц (Л. Б. Берлин, 1958).

Особое значение приобретает рациональное питание больных с заболеваниями печени в период беременности. Между тем диета № 5 не в полной мере удовлетворяет потребность организма беременных с заболеваниями печени.

При беременности увеличивается интенсивность белкового обмена и возрастает потребность в нем. Из каждых 4 г белков 1 г расходуется на построение тканей плода (А. А. Покровский, 1964, 1979).

В эксперименте на крысах нами установлено, что у животных с токсическим гепатитом недостаток белка в рационе приводит к снижению репродуктивной способности животных и более выраженным дистрофическим повреждениям печени.

Необходимо также учитывать, что при беременности имеет место функциональная перегрузка печени (Н. А. Фарбер, 1970; С. М. Липовский, 1978).

У беременных значительно возрастает потребность в минеральных веществах и некоторых витаминах. По данным Erigoletto (1977), в рационах питания беременных нередко отмечается дефицит солей кальция, железа и витаминов (А, В, С, фолиевой кислоты). К По нашим данным (А. А. Закревский и соавт., 1976), беременность у больных с заболеваниями печени и желчевыводящих путей приводит к выраженным нарушениям обмена веществ (белкового, жирового, углеводного и пигментного). Энергетический обмен повышается в среднем на 628 кДж (150 ккал) (А. А. Покровский, 1964; Hytten и соавт., 1964).

Составляя диету для беременных с хроническим гепатитом, мы учли следующее:

1. Результаты проведенных экспериментальных исследований, свидетельствующие о том, что увеличение содержания белка и витаминов в пищевом рационе крыс с токсическим гепатитом приводит к повышению репродуктивной способности животных, способствует усилению регенеративных процессов в печени, нормализует течение обменных процессов в организме беременной самки и

2. Материалы изучения фактического питания беременных с хроническим гепатохолециститом, свидетельствующие о том что большинство обследованных с осложненным течением беременности питались нерационально. Установлена несбалансированность рационов питания: повышенное содержание в них жиров животного происхождения углеводов с низкой молекулярной массой (сахара) и недостаточное количество полноценных белков животного происхождения и белков молока, их низкая энергетическая ценность.

3. Данные об изменении обмена веществ (белкового, жирового, углеводного), ферментативной активности и гормонального баланса у беременных с хроническим гепатохолециститом, в частности, уменьшение количества альбуминов в сыворотке крови, гиперлипидемия, снижение толерантности к углеводам, нарушение энергетического обмена, функции коркового вещества надпочечников, изменение биохимического состава желчи и кровенаполнения печени.

4. Особенности течения заболевания, беременности и родов у больных хроническим гепатохолециститом, а именно: большую частоту рецидивов заболевания, осложнении беременности (токсикозы, невынашивание), родов патологии плода и нарушения развития новорожденных (гипотрофия плода и асфиксия новорожденных, неблагоприятное течение раннего неонатального периода).

5. Данные литературы о том, что лечебное питание, наряду с другими методами терапии, является фактором, обеспечивающим благополучное течение и исход беременности и родов (А. Г. Пап и соавт., 1972, 1978; М. А. Петров-Маслаков и соавт., 1973; Г. И. Зайцева, 1974; Fridman и соавт., 1977; Erigoletto, 1977) и, в частности, клинические и экспериментальные материалы о том, что недостаточное питание матери может привести к невынашиванию беременности, развитию гипотрофии плода, перинатальном патологии и смертности (А. А. Покровский, 1974; А. Г. Пап и соавт., 1978; Dumont и соавт., 1977; Fridman и соавт., 1977).

Исходя из этих данных, в диету № 5, назначаемую беременным с хроническим гепатохолециститом, следовало внести определенные коррективы. В рационе питания необходимо было увеличить содержание полноценных белков, изменить качественный состав жиров, увеличить содержание нерафинированных углеводов и сбалансировать состав минеральных веществ.

Все вышесказанное было учтено нами при разработке специальной диеты для беременных с хроническим гепатохолециститом.

Следует, однако, подчеркнуть, что питание беременных в каждом конкретном случае должно быть строго дифференцированных в зависимости от массы тела и роста, срока и течения беременности, характера трудовой деятельности и энергозатрат, климато-географических условий, национальных и бытовых привычек. В этой связи особую значимость приобретает врачебный контроль за питанием беременных.

Целевое назначение предложенной диеты - способствовать восстановлению нарушенных функций печени и желчевыводящих путей, накоплению гликогена и уменьшению жировой инфильтрации печени, стимулировать иммунитет, процессы регенерации, нормализовать нарушенные oобменные процессы, способствовать антенатальной охране плода.

Химический состав и энергетическая ценность диеты: белков - 120 г, жиров - 80 - 90 г, углеводов - 400 - 450 г, их соотношение 1:0,7:4.

Минеральный состав диеты: натрия - 5 - 6 г, калия - 6 г, кальция - 1,5 - 2,0 г, магния - 1,0 - 1,5 г, железа - 30 мг, меди - 1 - 2 мг, цинка - 2 - 5 мг, марганца - 2,5 мг, кобальта - 0,1 - 0,2 мг, молибдена - 0,5 мг, селена - 5 мг, фтора - 5 мг, йода - 5 мг.

Содержание витаминов: А (ретинола) - 2 - 4 мг, Е (токоферола ацетата) - 20 - 30 ME, В1 (тиамина) - 2 - 4 мг, В2 (рибофлавина) - 2 - 4 мг, РР (никотиновой кислоты) - 40 мг, В4 (холина хлорида) - 4 - 6 г, В5 (пантотеновой кислоты) - 20 - 30 мг, В6 (пиридоксина) - 2 - 4 мг, В7 (биотина) - 200 - 300 мкг, В8 (инозита) - 1-2 г, В9 (фолиевой кислоты) - 600 мкг, В12 (цианокобаламина) - 4 - 6 мкг, В15 (пангамовой кислоты) - 150 мкг, С (аскорбиновой кислоты) - 300 - 400 мг.

Энергетическая ценность диеты в первую половину беременности составляет 10 886 - 11723 кДж (2600- 2800 ккал), во вторую - 12560 - 13398 (3000 - 3200 ккал).

Представляем набор продуктов на один день (табл. 11) и меню на неделю.

Таблица 11. Набор продуктов для беременных с хроническим гепатохолецистом на 1 день

Меню для беременных с хроническим гепатохолециститом

1-й завтрак. Омлет белковый - 130 г и салат овощной - 100 г с Растительным маслом - 15 г, или суфле морковно-творожное - 250 г и салат овощной - 100 г, или отварные мясные кнели -110 г и салат овощной - 100 г; отвар шиповника - 200 г, или чай, или молоко - 200 г.

2-й завтрак. Паста из обезжиренного творjга - 160 г с сахаром, или творог свежий - 150 г с молоком - 200 г, или треска отварная - 150 г с картофельным пюре - 150 г; молоко - 200 г.

Обед. Щи свежие - 300 г, или борщ вегетарианский - 300 г, или суп из овощей вегетарианский - 300 г; отварное мясо - 150 г с гречневой кашей - 90 г и свекольным пюре - 60 г, или котлеты мясные паровые - 100 г с гречневой кашей - 90 г, или котлеты рыбные паровые- 100 г с картофельным пюре - 150 г; компот из кураги с изюмом или сок абрикосовый - 200 г.

Полдник. Творог обезжиренный - 100 г и сок абрикосовый - 200 г или яблочный - 200 г.

Ужин. Рагу из вываренного мяса на растительном масле - 55 г с овощами - 240 г, или мясной паштет - 50 г и запеканка паровая из творога - 145 г, или рыба отварная - 150 г с картофельным пюpe - 150 г, отвар шиповника - 200 г.

Перед сном. Кефир обезжиренный - 200 г.

Диета, разработанная в Киевском НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии для беременных с хроническими гепатохолециститами, отличается от стандартной диеты № 5 большим количеством белков, минеральных веществ и витаминов, меньшим содержанием солей натрия, измененным качественным составом жиров за счет увеличения в их составе растительных масел. В диете ограничено содержание натрий хлорида до 5 - 6 г и в 2 раза увеличено содержание железа, меди и цинка.

Белки. Количество белков животного происхождения диете составляет 60 - 70% общего количества белков в суточном рационе.

Из продуктов, богатых белком, можно использовать нежирное отварное мясо, нежирные сорта рыбы, отварную говяжью печень и паровые белковые омлеты.

В рацион питания необходимо включать молочные продукты, богатые наиболее полноценным белком (творог, молоко и кефир). В предложенной диете содержится значительно большее количество молочных продуктов, чем в диете № 5 (500 г - в первой половине беременности и 600 г - во второй половине по сравнению с 350 - 400 г в диете № 5). Это очень важно в связи с тем, что молочные продукты являются источником легкоусвояемых белков, содержат наиболее оптимальный состав аминокислот (все незаменимые аминокислоты) и обладают большой биологической ценностью (М. П. Черников, 1975; А. А. Покровский, 1977).

Белок молока повышает усвоение железа и включение его в ткани (Ф. А. Курчакова, 1967). В молоке присутствует также дисахарид лактаза, которая непосредственно используется для гликогенообразования.

В молоке содержатся вещества, которые снижают, содержание холестерина в крови (холин, метионин, рибофлавин, пантотеновая кислота и др.). С молоком в организм поступают витамины А и D.

Количество творога в диете составляет 200 г - в пер. вой половине и 250 г - во второй половине беременности, В диете № 5 содержится 100 г творога.

Как известно, творог является основным источником метионина - липотропного вещества, влияющего на обмен жиров и фосфатидов в печени, нормализующего ее функциональное состояние. Кроме того, творог является источником полноценного белка, содержащего все незаменимые аминокислоты, а также витамины группы В, которые также обладают липотропным действием (А. А. Покровский, 1977). Творог богат и солями кальция, которые повышают рН желчи, что благоприятно влияет на пищеварение.

Метионин содержится также в белке яиц и рыбы. Количество рыбных продуктов в диете увеличено до 150 г (в диете № 5 их только 75 - 100 г), белок рыбы содержит все незаменимые аминокислоты в оптимальных соотношениях и витамины A, D и группы В.

В настоящее время общепризнано, что в белке яиц незаменимые аминокислоты содержатся в оптимальных соотношениях.

Включение в рацион рыбы и яиц положительно влияет на обмен холина. Однако следует отметить, что холин не оказывает липотропного действия при недостаточном введении в рацион ненасыщенных жирных кислот, содержащихся в растительных маслах. Содержание растительных масел в диете составляет не менее 40% общего количества жиров. При этом основная его часть (около 30 г) поступает в виде нерафинированного подсолнечного масла, наиболее богатого линолевой кислотой. В настоящее время доказано, что при включении в диету жиров, богатых ненасыщенными жирными кислотами, жировая инфильтрация печени уменьшается и повышается митотическая активность ее клеток (К. В. Сергеева, 1973).

Растительные масла стимулируют желчеотделение. Кроме ненасыщенных жирных кислот, в растительном масле содержится большое количество токоферолов (витамин Е).

Токоферолы стимулируют регенерацию паренхимы печени, о чем свидетельствуют экспериментальные (Д. Н. Яхнина, 1973; М. И. Устимова и соавт., 1974; Г. В. Донченко, 1975; Я. М. Несторович, 1976, 1977) и клинические исследования (В. К. Зикеева, 1974; Е. А. Беюл, 1974; О. С. Радбиль, 1976; Е. М. Лукьянова и соавт., 1978; Domske, 1972).

Почти половину суточной энергии в рационе беременных составляют углеводы: (400 ± 3,7) г в первой и (450 ± 5,4) г - во второй половине беременности. По нашим данным (А. А. Закревский, 1980), повышение углеводов (на 25%) и витаминов группы В в рационе беременных крыс с хроническим гепатитом, способствует накоплению гликогена в печени самки и плода.

Имеются данные о том, что недостаточное потребление углеводов может привести к гипотрофии плода (А. А. Покровский и соавт., 1977; Fridman и соавт., 1977).

Избыток углеводов в диете способствует рождению детей крупной массы (А. Г. Пап и соавт., 1972). Кроме того, избыточное потребление углеводов, особенно рафинированных, может привести к дислипидемии, нарушению желчеотделения, камнеобразованию, ожирению (С. М. Лейтес, 1966; 1978; А. А. Покровский и соавт., 1977; Domske, 1972). Все вышесказанное служит обоснованием более низкого содержания углеводов в предложенной диете (400 - 450) г по сравнению с их содержанием в диете № 5 (500 - 600) г.

Учитывая, что для процесса гликогенообразования имеет значение скорость усвоения углеводов, важно увеличить в диете содержание легкоусвояемых углеводов - фруктозы и полисахаридов, которые не обладают гиперхолестеринемическим действием и в меньшей степени используются для жирообразования.

Основными источниками углеводов в рекомендуемой диете являются продукты растительного происхождения, содержащие нерафинированные углеводы (различные овощи, фрукты, соки).

Овощи и фрукты являются также источником витаминов и минеральных веществ. Широко используют свежую и квашеную белокочанную капусту, морковь, кабачки, тыкву, свеклу, яблоки, чернослив, арбузы, дыни, виноград.

Повышение содержания витаминов группы В и витамина С достигается также за счет включения в диету отвара Шиповника на пшеничных отрубях.

Диета содержит оптимальный набор минеральных веществ, что имеет важное значение, так как известно, что Дефицит кальция, железа и витаминов приводит к анемии, невынашиванию, токсикозу беременных и гипотрофии плода (Kübler, 1977; Pasquale и соавт., 1977).

Энергетическая ценность разработанной диеты для беременных с хроническим гепатохолециститом выше, чем диеты № 5, что обусловлено увеличением потребностей в энергии во время беременности.

В диету включают вегетарианские и молочные супы, щи из свежих овощей и фруктов; винегреты и салаты из овощей с растительным маслом. Мясные блюда готовят из отварного непротертого мяса или рыбы с различными гарнирами (картофельное пюре, макаронные изделия, гречневая и перловая каши, пюре из свеклы и моркови).

Рекомендуют белковые омлеты, свежий творог и изделия из творога (сырники, ленивые вареники, творожно-морковное суфле и запеканка, пудинги, творожная паста), молоко (не холодное), кефир.

Из напитков назначаются: отвар шиповника, чай с молоком, различные фруктовые соки и кисели.

Хлеб (черный и белый) дается вчерашней выпечки.

Из диеты исключают раздражающие вещества (мясные и рыбные бульоны, соус, уксус, пряности, соления, жареные и запеченные блюда), холодную пищу (мороженое, студень), свежие хлебобулочные изделия (свежий хлеб, пироги), сдобу (торты, пирожные), шоколад, крепкий кофе и какао.

Кулинарная обработка: пищу готовят в отварном или тушеном виде.

Режим питания. Пищу при хронических воспалительных заболеваниях гепатобилиарной системы рекомендуется принимать 5 раз в сутки. 1-й завтрак должен составлять примерно 20% общей энергии рациона, 2-й завтрак около 10%, обед соответственно 30%, полдник 10% и ужин 20%.

Дробное питание улучшает регулярное отделение желчи, усвоение принятой пищи, уменьшает диспептические явления и лучше переносится больными (В. А. Галкин, 1973, 1976; В. Н. Литвинова и соавт., 1976).

С целью изучения эффективности предложенной диеты проведено сравнительное исследование ряда показателей функционального состояния печени и состояния плода у 120 беременных. Из них 60 беременных 1-й группы (контрольной) получали диету № 5 и 60 беременных 2-й группы находились на разработанной диете. Беременные обеих групп получали одинаковое медикаментозное лечение, включающее желчегонные (аллохол или холензим, отвар желчегонных трав, "слепые" зондирования по Демьянову и др.), спазмолитические (ношпу, апрофен, папаверина гидрохлорид), антибактериальные препараты (по показаниям антибиотики, фуразолндон) и липотропные средства (метионин, липоевую кислоту), а также вещества, воздействующие на обменные процессы (глюкоза, кокарбоксилаза, витамины группы В, витамин С, сирепар, пентоксил).

В результате проведенного анализа показано положительное влияние предложенной диеты на функциональное состояние печени у беременных с хроническим гепатохолециститом, отмечено снижение уровня общих липидов в сыворотке крови с (10,82 ± 0,014) г/л до (9,40 ± 0,017) г/л, Р < 0,05 и холестерина с (3,46 ± 0,008) г/л до (3,20 ± 0,009) г/л, Р < 0,05, уменьшение диспротеинемии и нормализация кровообращения в печени (по данным реографии). Улучшились также показатели биохимического состава желчи: увеличилось содержание в ней желчных кислот и билирубина.

Проведенное лечение, включающее диетотерапию, способствовало улучшению состояния плода, нормализации его сердечной деятельности (по данным фоноэлектрокардиографии).

У больных, получавших разработанную диету, по сравнению с беременными, находившимися на диете № 5, отмечалось уменьшение частоты различных осложнений беременности и родов, реже развивались поздние токсикозы беременных - соответственно (2,5 ± 2,2)% и (15,0 ± 5,7)% больных, Р < 0,05, невынашивание беременности - соответственно у (2,5 ± 2,2) % и (17,5 ± 4,2)%, P < 0,001; реже наблюдалась слабость родовой деятельности в родах соответственно у (2,0 ± 1,5) % и (17,5 ± 4,2)% больных, Р < 0,001 и асфиксия новорожденных в (5,0 ± 3,4)% и (21,6 ± 7,0) % случаев, Р < 0,05.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности разработанной диеты как средства комплексной терапии хронического гепатохолецистита у беременных, что позволяет рекомендовать ее для широкого внедрения в практику здравоохранения.