Хронический гломерулонефрит

Хронический гломерулонефрит встречается у 0,1 - 0,5% беременных и, по современным представлениям, является заболеванием инфекционно-аллергической природы. Чаще всего хронический гломерулонефрит развивается у больных после острого нефрита. Заболевание может возникнуть как следствие нефропатии беременных. В последние годы доказано существование первично-хронического гломерулонефрита, при котором в анамнезе нет указаний на острое начало заболевания и диагноз которого устанавливается случайно (Н. Я. Мельман, 1971; А. П. Пелещук и соавт., 1976). Предложено много классификаций хронического гломерулонефрита. Большинство авторов выделяют четыре основные формы гломерулонефрита: латентную, нефротическую, гипертоническую и смешанную (М. С. Вовси, 1960; Е. М. Тареев, 1972; А. П Пелещук и соавт., 1976, и др.).

Как показали исследования, проведенные в отделе экстрагенитальных заболеваний Киевского НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии, клиническое проявление и течение хронического гломерулонефрита у беременных женщин имеют ряд особенностей (А. Г. Пап и соавт., 1973).

Во время беременности хронический гломерулонефрит отличается волнообразным течением. Ухудшение состояния больных наиболее часто отмечается в начале беременности и после родов. Обострению заболевания способствует выраженная аллергическая и иммунологическая перестройка организма, возникающие в первые недели беременности изменения реактивности, гормонального и электролитного баланса, снижение уровня стероидных гормонов, повышение функциональной нагрузки на различные органы и, в первую очередь, на почки, обусловленное массивным всасыванием белка при большой раневой поверхности после родов; интеркуррентные заболевания.

Исходя из этого, целевое назначение лечебного питания беременных, больных гломерулонефритом, обеспечить уменьшение функциональной нагрузки на пораженный орган, повышение сопротивляемости организма, восстановление функции органов и систем, нарушенных в результате заболевания. При разработке диеты учитывают характер заболевания, его течение и форму, функциональное состояние почек, наличие осложнений беременности, влияние диеты на состояние плода и развитие новорожденного.

В пищевой рацион включают продукты, богатые веществами, оказывающими противовоспалительное, антианемическое, десенсибилизирующее, мочегонное и гипотензивное действие.

До настоящего времени существуют противоречивые мнения об оптимальном содержании белка в пищевом рационе больных с хроническим гломерулонефритом. По мнению ряда авторов (М. Н. Тумановский, 1935; С. Д. Рейзельман, 1958, и др.), белковая пища при гломерулонефрите усугубляет недостаточность функции почек, что подтверждают клинические наблюдения о положительном действии малобелковой диеты при этом заболевании. Отмечалось снижение артериального давления, уменьшение отеков и потери белка с мочой. Согласно клиническим данным последних лет, резкое ограничение белков в рационе больных с заболеваниями почек не приводит к положительным результатам.

Часто белковое голодание действует отрицательно на самочувствие больного, состояние обмена веществ, сердечно-сосудистой системы (А. П. Пелещук и соавт., 1976; М. М. Шехтман, 1980).

Кроме того, длительное ограничение содержания белков в диете может привести к распаду тканевых белков (М. С. Вовси, 1960).

Обоснованием для использования диеты с большим содержанием белка (2 - 3 г на 1 кг массы тела) является то, что она способствует сохранению азотистого баланса, устраняет гипопротеинемию, обеспечивает потребность организма в белках для пластических процессов в организме и обладает общеукрепляющим действием.

А. Я. Ярошевский и соавторы (1969) разработали и предложили для больных гломерулонефритом три вида диет, отличающихся содержанием белка (0,5, 1,0 и 2,0 г/кг массы тела больного). При изучении их эффективности показано, что наиболее выраженным лечебным действием обладает диета со средним содержанием белков (0,9 - 1,0 г/кг).

Диета с большим содержанием белка вызывала усиление протеинурии; среднебелковая диета - уменьшение и малобелковая диета не изменяла ее. У больных, находившихся на среднебелковой диете, были наименее выражены гематурия, лейкоцитурия и цилиндрурия, наблюдался самый низкий уровень креатинина в крови, повышалось содержание альбуминов, восстанавливалось азотистое равновесие.

По мнению большинства авторов, количество белков в пищевом рационе должно быть не менее 1 г/кг массы тела больного, а в случае выраженной протеинурии с пищей следует вводить дополнительное количество белков для покрытия их потери. При этом протеинурия не увеличивается и вместе с тем значительно улучшается общее состояние больного.

Больным хроническим гломерулонефритом показана диета, бедная натрием, которая способствует уменьшению задержки воды в организме и снижению артериального давления. Обычно в суточном рационе гипонатриевой диеты содержится 5 - 6 г поваренной соли. Более значительное уменьшение поваренной соли в течение длительного времени опасно, ибо у больного могут возникнуть признаки хлоропении и гипонатриемии (рвота, судороги и др.). При недостатке в пище поваренной соли в организме используется натрий из тканей. Обессоливание организма сопровождается его обезвоживанием (Б. Д. Кравчинский, 1963; В. А. Вейсман, 1970; Л. А. Пыриг и соавт., 1975).

Большинство исследователей полагают, что при нормальном или незначительном повышении артериального давления и отсутствии у больного отеков количество жидкости в диете не следует ограничивать. При выраженной гипертонии и отеках количество жидкости больному назначается индивидуально в зависимости от состояния выделительной функции почек (В. Здислав, 1968; Г. Маждракова, Н. Попова, 1969; А. Я. Ярошевский, 1971; Н. Н. Пахмурная, Н. Е. Сизых, 1974; А. П. Пелещук и соавт., 1976). В пищевой рацион больных хроническим гломерулонефритом включают мясные, рыбные и молочные продукты, разнообразные овощи и фрукты, богатые солями и витаминами. В качестве источника белков целесообразно употреблять яичный белок, включающий все необходимые незаменимые аминокислоты и содержащий меньшее количество азота и солей натрия по сравнению с другой пищей, богатой белками (мясом, рыбой, творогом). Из жиров рекомендуют сливочное и растительное масло, отдавая предпочтение последнему. Противопоказаны копчености, соления, свежие редька, укроп, петрушка и другие продукты, содержание много солей и эфирных масел. Большое значение в питании больных гломерулонефритом имеет кулинарная обработка продуктов. Пищу готовят без соли, мясо употребляют отваренным, овощи - в сыром, вареном, тушеном и жареном виде, мясные бульоны исключают из диеты.

Латентная форма хронического гломерулонефрита характеризуется только патологическими изменениями мочи без так называемых экстраренальных проявлений заболевания (отеков, гипертонии). Ограничения в диете при этой форме заболевания должны быть минимальными. В суточный рацион включают 90 - 110 г белков (из расчета 1 5 г/кг массы тела беременной), 80 г жиров, 400 - 500 г углеводов, 6 - 7 г поваренной соли в первой половине беременности и 4 - 5 г во второй ее половине, жидкости - 1200 мл в первой и до 1000 мл во второй половине беременности. Один раз в неделю назначают разгрузочный день (фруктовый или овощной).

Представляем набор продуктов на 1 день и примерное меню на неделю для беременных с латентной формой хронического гломерулонефрита (табл. 12).

Таблица 12. Набор продуктов для беременых с латентной формой хронического гломерулонефта на 1 день

Меню для беременных с хроническим гломерулонефритом

1-й завтрак. Котлеты морковные - 240 г со сметаной - 20 г и рыба отварная-100 г или мясо отварное - 75 г с морковным пюре - 100 г; каша манная молочная-200 г или треска отварная - 100 г с отварным картофелем-150 г и салат из свежей капусты - 100 г; чай - 200 г

2-й завтрак. Каша рисовая молочная - 200 г и сок абрикосовый - 150 г, или сырники - 120 г и сок абрикосовый - 150 г, или суфле морковное с творогом - 150 г.

Обед. Cуп гречневый вегетариански" - 250 г, или борщ вегетарианский - 250 г, или щи из свежей капусты - 250 г; гуляш из отварного мяса - 75 г, с овощами - 230 г, или биточки рыбные паровые-100 г со свекольным пюре-70 г, или котлеты говяжьи паровые - 100 г с капустой - 200 г, салат из свежих овощей - 100 г: компот из сухофруктов - 200 г.

Полдник. Яйцо - 1 шт. и чай - 200 г, или тыква вареная - 200 г с маслом - 10 г, или кабачки отварные - 200 г и сок абрикосовый - В 200 г.

Ужин. Рагу овощное -250 г со сметаной - 20 г, или картофель жареный - 100 г с тушеной капустой - 80 г или каша гречневая - 220 г и молоко - 150 г; творог - 100 г; чай - 200 г.

Перед сном. Кефир - 200 г.

Нефротическая форма хронического гломерулонефрита характеризуется отеками и значительной потерей белка с мочой. Запасы белка следует пополнять вводимыми с пищей белками из расчета 1,5 г/кг массы тела плюс количество их, равное величине суточной потери белка с мочой. Количество жиров и углеводов в диете такое же, как г и при латентной форме заболевания, поваренной соли - 4 - 5 г в первой половине беременности и 3 - 4 г во второй половине. При небольших отеках уменьшают содержание белков животного происхождения, жиры используют преимущественно растительные. Учитывая мочегонные свойства солей калия, рекомендуют продукты с высоким его содержанием (печеный картофель, тыкву, кабачки, бананы, абрикосы, сливу, курагу, финики, инжир, изюм). Количество жидкости в рационе составляет до 1000 - 1200 мл/сут.

При анемии, которая часто сопутствует заболеванию, рекомендуют употреблять сок свежей капусты, щавеля, салата, огурцов, мандариновый, а также землянику, чернику, яблоки, гранаты.

Гипертоническая форма хронического гломерулонефрита сопровождается повышением артериального давления. При этой форме заболевания отсутствуют отеки. Содержание белка в диете составляет до 1 - 1,2 г/кг массы тела, используют преимущественно растительные белки и яичный. Количество поваренной соли в пищевом рационе уменьшают до 4 - 5 г в первой и до 2 - 3 г во второй половине беременности, жидкости - до 800 - 1000 мл.

Остальные ингредиенты включают в пищевой рацион в таком же виде и количестве, как и в предыдущий.

Рекомендуют продукты, обладающие гипотензивным действием: свекольный сок, свеклу, клюкву, черноплодную, рябину, калину.

Смешанная форма хронического гломерулонефрита.

При этой форме заболевания диету составляют на основе уже рекомендуемых для больных нефротической и гипертонической формами хронического гломерулонефрита в зависимости от того, признаки какой формы преобладают.

В течение всей беременности регулярно, один раз в неделю, назначают разгрузочный день.

Содержание минеральных веществ и витаминов в рационах больных с различными формами гломерулонефрита приблизительно одинаково: калия - 4 - 5 г, кальция - 1 г, фосфора - 1,5 г, магния - 1 г, железа - 20 мг, меди - 5 мг, витаминов: А - 4 мкг, B₁ - 3 мг, В₂ - 4 мг, РР - 40 мг, В₆ - 4 мг, В₁₂ - 5 мкг, С - 300 - 400 мг, Е - 15 - 20 ME, фолиевой кислоты - 600 - 800 мкг. Энергетическая ценность рационов соответствует 11304 - 11723 кДж (2700 - 2800 ккал) в первой и 12 560 - 13398 кДж (3000 - 3200 ккал) во второй половине беременности.

Важным условием рационального питания является соблюдение режима, нарушение которого наносит вред организму матери и плода.

В первой половине беременности наиболее рациональным является 4 - 5-разовое питание в определенно установленное время: 1-й завтрак - в 8 - 9 ч утра, 2-й завтрак - в 11 - 12 ч, обед - в 14 - 15 ч, ужин - в 18-19 ч и в 21 ч - стакан кефира. Первый завтрак должен содержать около 30% энергии суточного рациона, второй - 20%, обед - до 30%, ужин -20%. Во второй половине беременности рекомендуют 5 - 6-разовое питание (вводят полдник). При этом завтрак содержит около 30% энергии суточного рациона, 2-й завтрак - 20%, обед - 30%, полдник - 5% и ужин - 15%.

Рациональный режим питания предполагает правильное распределение продуктов питания в течение дня. Продукты, богатые белками (мясо, рыба, крупы), повышают обмен веществ, возбуждают нервную систему, дольше задерживаются в желудке и поэтому их используют для приготовления блюд, употребляемых на завтрак и обед. На ужин лучше приготовить молочно-растительную пищу. Ужин не должен быть обильным, т. к. прием значительного количества пищи отрицательно действует на сон и отдых. Диету следует составлять с учетом времени года, пища должна быть разнообразной, вкусной, свежей. При долгом хранении и неоднократном подогревании блюда теряют вкусовые качества и значительное количество витаминов.