Глава 11. Питание при токсикозах беременных (А. А. Закревский)

Токсикозы беременных включают заболевания, возникающие при беременности и связанные с развитием плодного яйца.

Причины возникновения и механизмы развития токсикозов беременных до настоящего времени остаются невыясненными, что затрудняет их лечение. Известно более 30 теорий возникновения токсикозов беременных. Основными из них являются кортико-висцеральная (неврогенная), иммунно-аллергическая, адаптационная, почечная, I эндокринная, инфекционная и др. Наибольшее распространение и признание получила кортико-висцеральная теория, согласно которой токсикозы беременных возникают в I результате нарушения кортиковисцеральной регуляции, расстройств функциональных взаимоотношений между корой большого мозга и подкоркой, а также ее эффектором - маткой, в результате чего возникает неадекватная реакция организма на развивающееся плодное яйцо (С. М. Беккер, 1970; А. П. Николаев, 1972; Л. С. Персианинов, 1976; В. И. Грищенко, 1977; И. П. Иванов, 1979).

Различают ранние (заболевание возникает в первые 12 нед беременности) и поздние токсикозы беременных (развитие болезни происходит в последние 2 - 3 мес беременности).

Среди ранних токсикозов беременных наиболее часто встречается тошнота и рвота беременных, птиализм (слюнотечение) и дерматозы беременных.

Различают также ряд форм поздних токсикозов беременных: водянку, гипертонию, гипотонию, нефропатию беременных, преэклампсию и эклампсию.

При ранних токсикозах беременных ведущие симптомы заболевания проявляются со стороны органов пищеварения, а при поздних токсикозах - превалируют различные сосудистые нарушения.

В комплексной терапии токсикозов беременных важное значение имеет лечебное питание. Согласно существующим представлениям, нерациональное питание может привести к развитию позднего токсикоза беременных. Поэтому в настоящее время особое значение приобретает рационализация питания беременных с целью профилактики и лечения поздних токсикозов.

Ранние токсикозы встречаются у 50 - 70% беременных женщин. Из них наиболее распространенный токсикоз - рвота беременных (свыше 50% всех ранних токсикозов). Различают 3 степени тяжести рвоты беременных: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой форме заболевания самочувствие беременных остается удовлетворительным, рвота бывает 1 - 5 раз в сутки, нередко однократно утром натощак. Большая часть принятой пищи беременными удерживается, обменные процессы не нарушаются и масса тела существенно не изменяется. В большинстве случаев при рвоте легкой степени и соблюдении определенного диетического режима больная не нуждается в специальном лечении. Питание беременной соответствует по химическому составу и энергетической ценности питанию здоровой беременной.

Пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой и богатой витаминами.

В связи с многообразием клинических проявлений рвоты беременных питание в каждом конкретном случае должно быть строго индивидуализированным. Так, рвота у беременных может появляться утром натощак, во время приема пищи или после еды. Нередко беременные не переносят определенные запахи пищи или отдельные пищевые вещества (мясопродукты, молоко). Поэтому рекомендуется в допустимых пределах предоставить возможность больной самой выбирать меню.

Всем беременным с легкой формой заболевания пищу следует принимать небольшими порциями через каждые 2 - 3 ч.

При непереносимости определенных запахов пищу принимают в охлажденном виде. При других формах токсикозов пищу рекомендуют употреблять теплой, чтобы избежать раздражения рецепторов желудка и его чрезмерного сокращения. Часть больных принимают пищу лежа в постели, не поднимая головы.

Не следует принимать плотную и жидкую пищу одновременно. За 0,5 - 1 ч до и после еды больным не рекомендуют пить воду, кисели, компоты. Полезно включать в диету печеный картофель с маслом, крутые яйца, творог, пюре из фруктов. По возможности, следует удовлетворять пищевые прихоти, появившиеся во время беременности. При повышенной потере минеральных веществ в результате слюнотечения и рвоты можно рекомендовать потребление селедочного паштета и селедочного масла, квашеной белокочанной капусты и огурцов.

При рвоте средней тяжести (до 10 раз в сутки) состояние больных нарушается: отмечается упадок сил, нарушение сна, снижение аппетита, умеренное падение массы тела, субфебрильная температура и учащение пульса. Нередко появляются запоры, снижается диурез, отмечаются явления кетоацидоза.

При тяжелой форме рвоты беременных, которая бывает до 20 и более раз в сутки, пища, как правило, не удерживается в желудке и рвота возникает после каждого приема пищи, что приводит к голоданию организма и значительному падению массы тела беременной. При этом общее состояние больных прогрессивно ухудшается, появляется отвращение к еде, отмечается сухость слизистых оболочек и кожи, запах ацетона изо рта, выраженная тахикардия, желтуха, ацетонурия и альбуминурия, резко снижается диурез. Наблюдаются выраженные нарушения со стороны центральной нервной системы.

В сыворотке крови снижается содержание общего белка и альбуминов, возрастает содержание остаточного азота крови и билирубина, нарастает кетоацидоз, заметно снижается содержание ионов хлора и натрия в крови, наступает дегидратация организма.

При ранних токсикозах беременных средней тяжести и тяжелых формах необходимо проведение парентерального питания.

Чаще всего проводят внутривенное парентеральное питание. Известно, что при голодании резервы гликогена в печени мобилизуются в течение 12 - 18 ч, затем основным источником питания становятся жиры, составляющие в норме 10 - 12% массы тела.

Необходимо указать на то, что эндогенное питание жирами может привести к развитию кетоацидоза и жировой инфильтрации печени (Р. М. Гланц, 1977; П. И. Максимов и соавт., 1977; Л. И. Хнох и соавт., 1977). Вот почему период голодания не должен превышать 2 - 3 сут, начиная с 4-го дня, пищевые ингредиенты следует вводить парентерально или через зонд с целью покрытия энерготрат, потерь белка и электролитов.

Парентеральное питание преследует цель прежде всего восполнения потерь энергетического и пластического материалов, а также нормализации нарушений водно-солевого и витаминного баланса.

Для устранения дефицита белка в организме используют парентеральное белковое питание. С целью покрытия энерготрат организма вводят гипертонические растворы глюкозы, витамины и специальные жидкости.

При нарушениях белкового обмена для парентерального питания используют белковые гидролизаты из крови человека, казеина и крови убитых животных, а также эквилибрированные растворы аминокислот, содержащие все незаменимые аминокислоты. К ним относятся отечественные препараты: гидролизат казеина, гидролизин Л-103, белковый гидролизат ЦОЛИПК, аминопептид, аминокровин, фибриносол, а также аминокислотные препараты "Полиамин" и "Изоамин". В составе этих препаратов в среднем содержится 5% белка, исключение составляет гидролизат казеина, в котором 10% белка.

Используют также зарубежные азотсодержащие препараты: "Аминозол" (США), содержащий от 5% до 10% .белка, а также 4 - 5% растворы аминокислот: "Питательный эндемин" (Италия), "Стерамин" (ФРГ), "Мориамин С-2" (Япония), "Интерамин" (США), "Вамин" (Швеция). В состав аминокислотных смесей входят сорбит, витамины, минеральные соли. Следует отметить, что отечественные аминокислотные смеси - полиамин и изоамин по сравнению с зарубежными обладают большей анаболической активностью и реже вызывают анафилактические реакции (Р. М. Гланц, 1977).

Переливание крови, эритроцитной массы, сухой плазмы и альбумина также обеспечивает поступление в организм питательных веществ. Кровь и ее препараты длительно циркулируют в сосудистом русле, быстро устраняют дефицит белков плазмы, увеличивают объем циркулирующей крови и ее онкотическое давление, улучшают гемодинамику и нормализуют обмен веществ.

При рвоте беременных проводят частичное парентеральное питание. Внутривенно вводят в сутки азота 0,05 - 0,1 г/кг, энергии 63 - 84 кДж/кг (15 - 20 ккал/кг). Количество вводимой жидкости составляет 40 - 50 мл/кг массы тела в сутки, на каждые 419 кДж (100 ккал) - 150 мл жидкости.

В 6,25 г белка содержится 1 г азота. В качестве источника энергии чаще всего используют 10 - 20% растворы глюкозы и 10% жировые эмульсии: липидин, липомаиз-2 (СССР), липофундин-С (ФРГ), интралипид (Швеция) в дозе до 500 мл/сут. Жировые эмульсии восполняют дефицит эссенциальных жирных кислот. С этой целью используют также эссенциале до 10 мл/сут.

Приводим схему частичного парентерального питания (в дополнение к пероральному) для беременных с рвотой средней тяжести и тяжелой формой.

Рвота средней тяжести:

1. Белковые гидролизаты (аминокровин, аминопептин, гидролизат казеина и др.) - 250 мл или смеси аминокислот (полиамин, изоамин, альвезин и др.) - 250 мл ежедневно или через день.

2. Сывороточный альбумин 10% - 100 мл или нативная плазма - 100 - 150 мл, или сухая плазма - 200 мл 1 - 2 раза в неделю.

3. Раствор глюкозы 20% - 500 мл., инсулин - 25 ЕД, раствор аскорбиновой кислоты -5% -5 мл ежедневно.

4. Раствор Рингера - Локка - 500 мл, или раствор натрия хлорида 0,85% - 500 мл, или гемодез - 200 - 400 мл.

5. Внутрь больные принимают эссенциале по 1 г 4 раза в день, пентоксил 0,25 2 раза, липоевую кислоту 0,025 2 раза в день, поливитаминные драже (ундевит, гендевит) по 1 драже 3 раза.

Тяжелая форма рвоты:

1. Белковые гидролизаты - 250 - 500 мл или смеси аминокислот - 250 - 500 мл.

2. Сывороточный альбумин 10% - 100-200 мл или нативная плазма - 200 мл, или сухая плазма - 200 мл.

3. Раствор глюкозы 20% - 500 - 1000 мл, инсулин - 25 - 50 ЕД, аскорбиновая кислота 5% - 10 мл, тиамина бромид - 5% - 1 мл, пиридоксин - 5% - 1 мл.

4. Раствор натрия хлорида 0,85%-500 мл, эссенциале - 10 мл.

5. Гемодез - 400 мл, или неокомпенсан - 200 мл, или раствор маннита 10% - 300 мл, или реополиглюкин - 400 мл.

6. Раствор натрия гидрокарбоната 4% - 100 мл (под контролем кислотно-основного состояния), спленин 5 - 10 мл.

7. Жировые эмульсии (липомаиз, липофундин) - 500 мл 1 - 2 раза в неделю. Введение указанных средств следует применять ежедневно или через день (в зависимости от состояния больной).

С целью восполнения потерь важнейших электролитов и дезинтоксикации наиболее целесообразным следует считать применение растворов Рингера - Локка, изотонического раствора натрия хлорида, гемодеза, реополиглюкина, маннита.

Для повышения усвояемости пищевых веществ различных смесей вводят инсулин в дозе 1 ЕД на каждые 3 - 5 г глюкозы. Используют также стимуляторы регенерации тканей (метилурацил, пентоксил) и комплекс витаминов.

При внутривенном введении питательной жидкости со скоростью 20 - 40 капель в 1 мин усвояемость ее повышается.

Гидролизаты и раствор глюкозы смешивают (1:1) и вводят подогретыми до температуры 20 - 30°С, что способствует уменьшению частоты возникновения побочных реакций на переливание смеси. Перед началом и в конце введения указанных средств внутривенно вводят 5 - 10 мл 10% раствора кальция глюконата и 1 мл 2% раствора супрастина.

Применение в комплексной терапии беременных с ранними токсикозами частичного парентерального питания способствует улучшению клинического течения болезни, нормализации обменных процессов, течения беременности и родов.

Поздние токсикозы беременных сопровождаются различными расстройствами обмена веществ: белков, жиров, углеводов, витаминов и минеральных веществ и нарушениями функциональной деятельности ряда органов и систем (печени, почек, сердечно-сосудистой системы).

Наряду с нарушениями функционального состояния печени, развитию гипо- и диспротеинемии способствуют повышение проницаемости сосудистой стенки и значительные потери белка с мочой (А. Г. Коломийцева, 1973; А. А. Закревский, 1980).

Нарушения жирового обмена характеризуются развитием гиперлипидемии: повышением содержания в крови нейтральных жиров, p-липопротеидов и холестерина.

При тяжелом течении позднего токсикоза беременных развивается метаболический ацидоз и значительно увеличивается содержание молочной и пировиноградной кислот в крови.

В результате гипоксии почек развивается повышенная активность системы ренин - ангиотензин - альдостерон, что приводит к стойкой гипертензии, задержке жидкости и ионов натрия в организме при значительных потерях солей кальция и калия.

В комплексе лечебных мероприятий при поздних токсикозах беременных особое значение приобретает лечебное питание.

В эксперименте показано, что малобелковое питание снижает плодовитость животных, численность помета и приводит к низкой жизнеспособности потомства, задержке роста и развития его (А. Г. Пап и соавт., 1976; А. А. Покровский и соавт., 1977). Диета, бедная белками, способствует развитию тяжелых форм поздних токсикозов (М. П. Волох-Исаева, 1969; А. Г. Коломийцева и соавт., 1980). Увеличение содержания белков в диете компенсирует дефицит белка в организме, вызванный ростом беременной матки и плода, а также потерей его с мочой (М. А. Петров-Маслаков, 1971).

Лечебное действие диеты, обогащенной белками, объясняется и тем, что белки содержат в большом количестве липотропные факторы, что способствует уменьшению жировой инфильтрации печени (С. М. Лейтес, 1976, 1978; Domske, 1972). К продуктам, богатым ими, относится мясо нежирных сортов (говядина, телятина, мясо кур), рыба и яйца. Мясо и рыбу рекомендуют употреблять в отварном виде.

У беременных, страдающих поздним токсикозом, отмечается выраженная гиперлипидемия, что диктует необходимость ограничения потребления жиров животного происхождения, которые заменяют растительными маслами. Известно, что недостаточное потребление растительных масел (подсолнечного, кукурузного, оливкового), содержащих полиненасыщенные жирные кислоты, может привести к жировой инфильтрации печени. Кроме того, в растительных маслах содержится витамин Е, способствующий улучшению функции плаценты и развитию плода (И. П. Иванов, 1979).

Известно, что около половины суточной потребности в энергии обеспечивается за счет углеводов. Вместе с тем мнения об оптимальном их количестве в рационе питания для беременных с поздним токсикозом разноречивы. Одни авторы считают, что их необходимо вводить в малом количестве - до 225 г (Е. И. Кватер и соавт., 11962; М. М. Шехтман, 1966), другие (А. Г. Пап и соавт., 1974) рекомендуют увеличить их содержание до 400 - 450 г и только за 2 - 3 нед до родов уменьшить потребление таких легкоусвояемых углеводов, как сахар, варенье, мед и кондитерские изделия.

С другой стороны, избыточное потребление углеводов, особенно рафинированных, способствует аллергизации организма, развитию дислипидемии и нарушению желчеотделения (С. М. Лейтес, 1978). В качестве источников углеводов в рацион питания больных с поздним токсикозом включают овощи, фрукты, мед, а также хлеб из муки грубого помола. При достаточном потреблении различных овощей и фруктов обеспечивается поступление в организм достаточного количества витаминов и минеральных веществ. Особенно полезны земляника, клубника, черная смородина, черноплодная рябина, яблоки, абрикосы, виноград, арбузы, тыква, капуста, свекла, морковь и др.

Целесообразно включать в диету продукты, способствующие увеличению диуреза: прохладное молоко, отвар шиповника, свекольный сок, сок петрушки и ежевики.

Количество свободной жидкости в диете не следует резко ограничивать, так как при поздних токсикозах уменьшается объем циркулирующей крови и плазмы, а также снижается маточно-плацентарный кровоток. Количество жидкости должно составлять 800 - 1000 мл.

При чрезмерном увеличении массы тела и развитии отеков больных переводят на бессолевую диету, при которой содержание поваренной соли должно быть ограниченно до 3 - 4 г в сутки. Полное исключение из пищи поваренной соли может привести к значительной олигурии и задержке азотистых шлаков в организме.

Беременным с тяжелыми формами поздних токсикозов один раз в неделю целесообразно проводить разгрузочные дни: яблочно-творожный (1 кг яблок и 250 г творога в сутки), творожно-кефирный (200 г творога и 500 г кефира), яблочный (1,5 кг яблок в сутки), картофельный (500 г печеной картошки, 20 г масла сливочного, 500 г молока).

При позднем токсикозе беременных целесообразно использовать диету, разработанную в Киевском НИИ педиатрии, акушерства и гинекологии.

Целевое назначение диеты - способствовать уменьшению повышенной возбудимости центральной нервной системы, устранению сосудистого спазма, гипопротеинемии и гипоксии материнского организма, нормализации обменных процессов, функционального состояния печени и почек. Диета направлена на перинатальную охрану плода.

В разработанной диете количество белков составляет 1,5 г на 1 кг массы тела (А. Т. Коломийцева и соавт., 1980).

Химический состав и энергетическая ценность диеты: белков - 100 - 110 г, жиров - 80 - 90 г, углеводов - 400- 450 г (соотношение основных пищевых веществ 1:0,8:4), энергии- 10886 - 13398 кДж (2600 - 3200 ккал).

В качестве источника наиболее полноценных белков используют творог, молоко, мясо и рыбу. Наиболее ценным является легкоусвояемый белок молока и молочных продуктов, содержащий оптимальное соотношение аминокислот и обладающий высокой биологической активностью (М. П. Черников, 1975).

Из диеты исключают: мясные бульоны, пряности, соленья, маринады, копчености, жареные блюда, различные соусы и приправы, шоколад и кофе. Особенно полезен творог, содержащий метионин, необходимый для синтеза холина, расширяющего сосуды.

Кулинарная обработка пищи. Первые блюда следует готовить на овощных отварах (супы, свекольники, щи со свежей капустой, молочные и фруктовые супы). Вторые блюда готовят преимущественно в отварном виде.

Режим питания. Пищу рекомендуют принимать 5 раз в сутки. 1-й завтрак составляет примерно 20% суточной энергетической ценности рациона, 2-й завтрак - около 10%, обед - 35 - 40%, полдник - 10%, ужин - 20%.

Представляем набор продуктов (табл. 16) и меню на 1 день для беременных с поздним токсикозом.

ТаблиЧа 16. Набор продуктов для беременных с поздним токсикозом на 1 день

Меню для беременных с поздним токсикозом

1-й завтрак. Рыба отварная - 150 г с картофельным пюре - 180 г, или гуляш из отварного мяса - 120 г с овсяной кашей - 100 г, или омлет белковый - 60 г со сметаной-15 г, или печень тушеная - 75 г с морковью - 200 г; салат овощной - 60 г со сметаной - 15 г, или яйцо отварное - 1 шт., или салат из свежей капусты - 200 г с растительным маслом - 15 г; масло сливочное - 10 г и чай, или чай с молоком - 200 г, отвар шиповника - 100 г.

2-й завтрак. Творожное суфле - 170 г, или молоко - 200 г, или каша пенная молочная - 300 г; яблоки - 400 г, или фрукты и ягоды - 300 г, или сок фруктовый - 200 г, или чай - 200 г с печеньем - 100 г.

Обед. Свекольник - 300 г со сметаной - 20 г, или суп овощной протертый - 300 г со сметаной - 15 г, или суп рисовый - 300 г с мясным фаршем - 50 г: мясо отварное - 50 г с вермишелью - 200 г или котлета паровая - 60 г с кашей пшенной - 100 г, или овощное рагу - 100 г с отварной рыбой - 75 г; компот, или кисель, или отвар шиповника - 200 г.

Полдник. Творог обезжиренный - 50 г с молоком - 200 г или Фрукты и ягоды - 300 г, или мед - 40 г, или мусс клюквенный - 100 г и творог - 50 г.

Ужин. Каша рисовая молочная - 300 г, или творог обезжиренным - 150 г с отваром шиповника - 100 г, или творожное суфле - 170 г, или рыба отварная - 100 г с винегретом - 200 г

Перед сном. Кефир - 200 г.

На день: хлеба ржаного - 200 г или хлеба пшеничного - 100 г.

Комплексная терапия поздних токсикозов беременных включающая разработанное лечебное питание, способствует снижению артериального давления, нормализации обменных процессов, усилению диуреза, благоприятному течению беременности и родов. 4?

Приложение* Химический состав и энергетическая ценность пищевых продуктов, рекомендуемых беременным

^*(Химический состав пищевых продуктов приведен по Справочным таблицам содержания основных пищевых веществ и энергетической ценности пищевых продуктов / Под ред. А. А. Покровского - М., 1976, 227 с.

Условные обозначения: сл.- следы,- отсутствие данных, 0 - компонент не обнаружен используемым методом.)