Глава 10. Лечебное питание при анемии у беременных (Л. И. Иванюта)

По данным ряда авторов (А. Г. Прокаева, 1972; г В. В. Чанптурия, 1976; И. П. Иванов и А. Я. Красилиникова, 1977; Л. Н. Воронина, 1979, и др.), анемия наблюдается у 15 - 33% беременных. Удельный вес железодефицитной анемии среди всех видов анемий у беременных составляет 75 - 90% (М. А. Омаров и А. Ш. Хосаев, 1978; Г. А. Паллади и А. В. Мустяцэ, 1979; Д. Дмитров, 1977).

Истинная железодефицитная анемия проявляется при сроке беременности более 20 нед.

Признаками железодефицитной анемии являются следующие изменения показателей красной крови: содержание гемоглобина ниже 100 г/л, цветной показатель - ниже 0,8, число эритроцитов - меньше 3,6 - 1012, гематокритное число - меньше 0,3, содержание железа в сыворотке крови - менее 10,7 ммоль/л.

По мнению Комитета экспертов ВОЗ (1972), основными причинами, вызывающими железодефицитную анемию у беременных, являются увеличение потребности в железе развивающегося плода или нарушение обмена железа во время беременности, а также недостаточное поступление eгo в организм в результате дефицита железа в пище или нарушения всасывания его в пищевом канале. Повышенный расход железа во время беременности, связанный с ростом и развитием плода, физиологической кровопотерей во время родов, лактацией, является предрасполагающим фактором развития анемии. В норме этот расход покрывается повышенной мобилизацией эндогенного железа из организма матери. При нарушении баланса железа, когда расход превосходит его поступление (при пониженном всасывании или повышенном расходовании), развивается анемия с дефицитом железа разной степени.

Механизм нарушения обмена железа при анемии беременных во многом остается неясным. Полагают, что высокий уровень инкреции стероидных гормонов, особенно эстрогенов, наблюдаемых при беременности, замедляет регенерацию костного мозга и приводит к нарушению утилизации железа (С. И. Рябов, 1971; С. X. Хакимова, 1971). Анемия развивается также при дефиците меди, которая необходима для нормального синтеза гемоглобина, в качестве катализатора, участвует в реакции соединения железа с порфирином. Биосинтез гемоглобина нарушается и при недостатке кобальта - основного компонента витамина В₁₂ и витаминов _В2, В₆) Е, С, D, а также глутаминовой кислоты, аргинина.

У беременных с железодефицитной анемиеи, наряду с изменением показателей периферической крови (уменьшение количества эритроцитов, содержания общего гемоглобина гематокритного числа, цветного показателя), значительно снижается содержание и концентрация гемоглобина в эритроците (М. К. Абдурахманов, Г. И. Шестопалова 1970; А. И. Рогозин, 1973), уменьшается средняя продолжительность жизни эритроцитов (М. М. Азиджанова 1975) и содержание железа в сыворотке крови (М А Омаров и соавт., 1974). Изменяется также белковый состав крови, электролитный обмен и кислородтранспортная функция крови, о чем свидетельствует снижение уровня 2,3-дифосфоглицерата (Л. Б. Гутман, Л. И. Иванюта, Е. П. Самборская, 1980).

У беременных с железодефицитной анемиеи выявлено также увеличение содержания трансферрина церулоплазмина и уменьшение посттрансферрина (Л. Б. Гутман и соавт., 1980).

Основная функция трансферрина - связывание и транспорт железа из желудка и кишечника к клеткам кроветворной системы (С. П. Капланский, 1965). Повышенное содержание трансферрина у беременных женщин с анемией отражает повышенную потребность организма в железе

Кроме того, у беременных с железодефицитной анемией несколько угнетается клеточный и гуморальный иммунитет (Л. Б. Гутман и соавт., 1980).

Снижение уровня гемоглобина в крови матери вызывает изменения тканевого обмена у плода, что сопровождается накоплением недоокисленных продуктов обмена, снижением уровня буферных оснований и бикарбонатов крови По нашим данным, избыток кислот в пуповиннои крови артерии составляет (15,80±1,06) мэкв/л, а вене - (1430 ± 1 7) мэкв/л. Гипопротеинемия у плода развивается задолго до появления изменений белкового состава сыворотки крови больной матери (С. X. Хакимова, 1971).

Железодефицитная анемия приводит к нарушению окислительных процессов, появлению кислородной недостаточности и развитию ответных адаптационных реакции в плаценте, организме матери и плода (Л. С. Мельникова, 1976).

При недостаточности адаптационных механизмов нарушается газообмен между организмом матери и плода, развивается внутриутробная гипоксия, нередко наблюдается гибель плода.

При анемии у беременных возникает ряд осложнений беременности и родов, отмечается высокая антенатальная гибель плода, невынашивание, поздние токсикозы, несвоевременное излитие околоплодных вод, патологическая кровопотеря, слабость родовой деятельности, высокая мертворождаемость, а также смертность детей в первые сутки. Все это свидетельствует о том, что беременные с анемией составляют группу высокой степени риска как для матери, так и для плода и нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении и лечении.

Большое значение в лечении и профилактике железо- дефицитной анемии имеет рациональное питание. По мнению ряда авторов (С. А. Абрусев, 1978; Л. Н. Воронина и др., 1979), наиболее перспективным методом профилактики железодефицитной анемии является обогащение пищевых продуктов железом.

Целевое назначение диеты - восполнение имеющегося при анемии дефицита белка, железа, микроэлементов и витаминов.

Химический состав и энергетическая ценность диеты: в первой половине беременности для женщин средней массы тела (55 - 65 кг) и среднего роста (155 - 165 см): белков - 120 г, жиров - 80 - 85 г, углеводов - 300 - 420 г, энергии 11 723 - 16 328 кДж (2800 - 2900 ккал); во второй половине беременности - белков 130 г, жиров - 85 - 90 г, углеводов - 420 - 450 г, энергии - 13 398 - 14235 кДж (3200 - 3400 ккал).

В рационе беременной с анемией около 50% белков : должны составлять белки животного происхождения (из них 25% - белки мяса, 20% - белки молочных продуктов и до 5% - белок яиц) и почти 50%-белки растительного происхождения. Известно, что белки животного происхождения, по сравнению с растительными, способствуют лучшему всасыванию железа.

В диету беременных при анемии следует включать продукты, необходимые для образования стромы кровяных элементов, синтеза гемоглобина, созревания клеток крови и исключать из нее вещества, тормозящие гемопоэз.

В рацион беременных с анемией вводят продукты, имеющие полноценный аминокислотный состав, богатые незаменимыми аминокислотами (творог, мясо, рыбу, яйца, бобовые); продукты, богатые железом (печень, язык, яйца, мясо, икру осетровую и кетовую, овощи, фрукты - персики, абрикосы, урюк, яблоки антоновские, груши, свеклу, тыкву, томаты).

Все перечисленные выше продукты восполняют также и дефицит других микроэлементов. Ценными продуктами для больных с анемией являются клубника, земляника, малина, ежевика.

Растительные масла в рационе должны составлять примерно 40% жиров. Наличие жиров в пище определяет вкусовые качества и чувство сытости. Однако избыточное их потребление вредно, поскольку приводит к снижению аппетита и сопротивляемости организма к инфекции и в то же время способствует ожирению.

У беременных с анемией наблюдается дефицит витаминов группы В и витамина С. Поэтому в рационе их содержание должно соответствовать удвоенной суточной потребности в них организма. Комплекс витаминов В₁, В₂, В₃, В₆, В₁₂ и фолиевой кислоты активизирует синтез гемоглобина.

Витамины и микроэлементы пополняют путем включения в рацион фруктов и овощей. При их недостатке в питании назначают комплекс витаминов в виде медикаментозных препаратов: аскорбиновой кислоты - 0,8 - 1 г/сут, пиридоксина гидрохлорида, рибофлавина, тиамина бромида- 50 мг/сут, цианокобаламина - 30 - 100 мкг через день; кислоты фолиевой - 45 - 50 мг/сут, кислоты никотиновой - 50 мг/сут.

Витамин С активизирует всасывание железа в желудочно-кишечном тракте, участвует в метаболизме фолиевой кислоты и витамина В₁₂, а также стимулирует образование ДНК и РНК в клетках.

Учитывая, что у больных с анемией часто нарушается секреторная функция желудка, в их рацион необходимо вводить достаточное количество экстрактивных веществ и рекомендуемое при нормальном течении беременности количество натрия хлорида.

Представляем набор продуктов на 1 день (табл. 15) и меню на неделю для беременных с анемией.

Таблица 15. Набор продуктов для беременной с анемией на 1 день

Меню для беременных с анемией

1-й завтрак. Печень тушеная - 75 г с морковью - 200 г, или паштет печеночный - 100 г, или рыба отварная - 120 г с картофельным пюре - 80 г; яйцо всмятку - 1 шт.; салат из свежей капусты - 100 г; масло - 10 г; чай - 200 г.

2-й завтрак. Творог обезжиренный - 120 г, или запеканка творожная - 150 г, или рыба отварная - 120 г с винегретом - 100 г; молоко, или мусс клюквенный, или сок яблочный - 200 г.

Обед. Суп гороховый с мясным фаршем и сметаной - 300 г, или борщ украинский с мясным фаршем и сметаной - 300 г, или суп картофельный рыбный из судака - 300 г; язык отварной - 100 г с овсяной кашей - 200 г, или печень - 75 г, тушенная с морковью,- 200 г, или сардельки - 100 г с гречневой кашей - 200 г и компот - 200 г или яблоки свежие - 300 г.

Полдник. Яблоки свежие - 300 г, или молоко - 200 г, или печенье - 30 г с фруктовым желе - 200 г.

Ужин. Рыба отварная-100 г с овощным рагу - 200 г, или ленивые вареники - 120 г со сметаной - 20 г, или сырники - 170 г со сметаной - 20 г; мусс клюквенный - 100 г или молоко - 200 г.

Перед сном. Кефир - 200 г.

При изучении эффективности рационов питания показано положительное влияние их на общее состояние беременной, течение и исход беременности, показатели красной крови, железа в сыворотке крови, белковый состав сыворотки крови, железотранспортную функцию крови и иммунологический статус организма. У женщин, находившихся на рекомендованном питании, отмечено уменьшение частоты осложнений беременности (поздних токсикозов, угрозы прерывания беременности) и родов (несвоевременного излития околоплодных вод, слабости родовой деятельности, гипоксии плода, кровотечения) и в послеродовой период (гипогалактии и анемии).

Питание беременной следует индивидуализировать с учетом привычек питания, роста, массы тела, энерготрат.

Кулинарная обработка. Особое внимание следует уделять технологии приготовления пищи, особенно овощей и фруктов, так как при нарушении ее биологически активные вещества разрушаются. Для сохранения витаминов необходимо нарезанные овощи или фрукты опускать в кипящую воду и варить только до готовности в плотно закрытой эмалированной посуде. Блюда из сырых овощей следует готовить непосредственно перед употреблением.

Большое значение имеют вкусовые качества пищи. Если приготовленную пищу долго хранят и перед употреблением подогревают, она утрачивает вкусовые качества, в ней уменьшается содержание витаминов.

Режим питания. В первой половине беременности женщина должна принимать пищу 4 - 5 раз, во второй - 5 - 6 раз в день.