Глава 12. Роды [1990 Пэрну Л.

Вот уже несколько лет рождение человека и все, что его окружает, вызывают особый интерес, в основе которого лежат роды без боли, ведь женщины в последние годы узнали, наконец, много из того, что было до сих пор неизвестно; кроме того, все большее внимание уделяется сексуальному воспитанию, приобщившему широкие слои населения к медицинской терминологии.

В газетах и журналах стали помещать фотографии рожающих женщин, появилось много фильмов о родах.

Таким образом, постепенно роды лишились своего таинственного, волнующего флера на благо будущих родителей.

И тем не менее женщина, ожидающая ребенка (особенно если это впервые), хочет знать о родах все - как они начинаются, когда надо ехать в родильный, дом, сколько времени длятся роды, больно ли это и т. д. Постараюсь в этой главе ответить на все вопросы.

На роды можно взглянуть с двух сторон: как бы изнутри, что позволяет разобраться в механизме родов, наблюдая за участвующими в них силами и происходящими физиологическими процессами; снаружи, т. е. проследить за ощущениями и переживаниями матери, а также за началом родов, их течением и т. д.

Из этих двух аспектов - технического и практического - вас, конечно же, прежде всего интересует второй; именно на нем будет сделан акцент в настоящей главе. Однако прежде необходимо понять суть определенных процессов, происходящих во время родов.

Некоторые технические детали

Положение ребенка накануне родов показано на рис. 24, а, б. Ребенок располагается в матке в большинстве случаев головой вниз, он окружен двумя тонкими оболочками и амниотической жидкостью. В нижней части матки находится шейка, которая на протяжении всей беременности остается закрытой как бы на замок. Длина шейки 3 - 4 см.

Роды заключаются в том, что ребенок выходит из матки через половые пути матери.

Этот выход не может осуществиться без двигателя, толкающего ребенка вперед, т. е. без сокращений матки.

Сокращения преследуют две цели: раскрыть шейку матки; как только "дверь" будет открыта, сокращения помогут ребенку преодолеть туннель, образованный тазом и мягкими тканями промежности и наружных половых органов.

Можно рассматривать роды как результат взаимодействия двух противоположных сил: активной силы сокращений матки, старающейся вытолкнуть ребенка наружу, и пассивной - туннеля, сопротивляющегося этим толчкам.

Рассмотрим подробнее действующие силы: двигатель (матку), ребенка и туннель, который ему надо преодолеть.

Двигатель: матка

Что он из себя представляет и как действует. Матка такая же мышца, как, например, бицепс. Но в отличие от бицепса матка - мышца полая; она образует как бы мешок, внутри которого находится ребенок. Как и любая мышца, матка состоит из волокон, способных сокращаться.

Сокращения матки происходят автономно, автоматически, т. е. независимо от вашей воли: вы не можете ни ослабить их, ни усилить; однако это не значит, что вы должны оставаться пассивной во время родов (к этому мы еще вернемся).

Сокращения могут возникать во второй половине беременности, но только во время родов они становятся действительно благотворными.

В один прекрасный день двигатель начинает работать. Что в этот день "включает" сокращения? Пока нет точного ответа на этот вопрос; вероятно, это результат действия многих факторов.

Одни из них - чисто механические: растяжение матки, которое в конце беременности, воздействуя на шейку, постепенно раскрывает ее. Оно может воздействовать на мышцу матки таким образом, что она начинает выделять вещества (простагландины), активизирующие сокращения; о них разговор пойдет ниже. Другие факторы - нервной природы, такие как рефлексы; они оказывают влияние на шейку матки. Некоторые аргументы говорят в пользу этой гипотезы: нередко обычный осмотр женщины незадолго до родов вызывает родовую деятельность в течение последующих суток; кроме того, длительное время роды вызывали, вводя в шейку матки шарик, который постепенно надували. Тем не менее происхождение этих рефлексов еще до конца не выяснено.

Подтвердилась и роль гормональных факторов. Некоторое время полагали, что начало родов связано с резким сокращением количества вырабатываемых плацентой гормонов, в частности прогестерона, который оказывают антиспазматическое действие на ткани матки. Теперь выяснилось, что это не так.

Важную роль, по-видимому, играют надпочечники плода; в дни и часы, предшествующие родам, их активность значительно повышается, но каким образом осуществляется это влияние - пока неясно.

Известен и другой гормон, вызывающий и поддерживающий сокращения матки: это окситоцин, секретируемый гипофизом. Его используют для внутривенных вливаний во время родов, чтобы усилить схватки и сделать их более регулярным. В конце беременности этот гормон продуцируется одновременно гипофизом матери и плода. Но окситоцин незначительно влияет на начало родовой деятельности, он эффективен в основном во время самих родов. Что касается простагландинов, то они активизируют сокращения матки, оказывая примерно такое же воздействие, как и окситоцин, но их чаще используют при искусственном прерывании беременности (после 3 мес). Они вырабатываются маткой, их количество значительно возрастает в конце беременности, однако неизвестно (как и в случае с окситоцином), играют ли они непосредственную роль в начале родовой деятельности.

В заключение надо отметить, что ни один из этих факторов, по-видимому, не является достаточным, чтобы самостоятельно вызвать родовую деятельность. Однако возможно, что их совместное действие способно вызвать, а затем поддерживать и усиливать схватки.

Результат сокращений. Итак, матка начинает сокращаться. Сокращения направлены сверху вниз, т. е. со дна матки к ее шейке; при этом они оказывают воздействие на шейку - при каждом сокращении стенки матки как бы тянут шейку вверх (рис. 37). Мало-помалу шейка раскрывается; это необходимо, чтобы ребенок мог выйти из матки.

Рис. 37. Родовые схватки. При схватках длина матки уменьшается (любая мышца при сокращении сжимается). Дно матки давит сверху вниз, а ее шейка постепенно растягивается снизу вверх (стрелки). Таким образом шейка открывается, давая выход ребенку

Во время беременности шейка постепенно становится мягче, что облегчает ее раскрытие. Но она может раскрыться только в результате сокращений матки.

Расширение шейки. В первое время шейка постепенно укорачивается, потом совсем исчезает, сливаясь с телом матки; говорят, что она "стирается". Однако, как это видно на рис. 38, а, б, она еще закрыта.

Затем под действием сокращений матки шейка раскрывается.

Это раскрытие раньше описывали очень неопределенно (с маленькую ладонь, с большую ладонь), теперь оно точно выражается в сантиметрах. Полностью раскрытая шейка соответствует отверстию диаметром 10 см.

Во время первых родов стирание и раскрытие шейки матки два различных процесса, следующих один за другим; у многорожавшей женщины они часто происходят одновременно. Плод не сможет выйти из матки, пока шейка полностью не раскроется, а ее расширение происходит лишь благодаря сокращениям матки.

Выталкивание плода. Сокращения матки воздействуют не только на шейку, раскрывая ее, но и на плод, толкая его понемногу вперед (рис. 38, в, г); эти два действия происходят одновременно. Плод сможет выйти из матки лишь после того, как оболочки плодного пузыря лопнут.

Рис. 38. Изгнание плода из матки. Голова (белый цвет в центре), амниотическая жидкость (короткие штрихи) и плодные оболочки (красный цвет) - внутри матки, шейка которой выходит во влагалище (черный цвет); а - в начале родов шейка закрыта; б - при схватках постепенно шейка укорачивается, 'стирается', оставаясь пока закрытой; в - шейка открывается, и под давлением амниотической жидкости выступают плодные оболочки - плодный пузырь; г - шейка открылась, пузырь лопнул, голова ребенка выходит из матки во влагалище, максимально расширенное в этот момент

Плодный пузырь обычно разрывается при полном раскрытии шейки матки, но врач (или акушерка) может искусственно нарушить его целостность, когда шейка еще не полностью раскрылась.

Туннель, который надо преодолеть

Этот туннель (рис. 39, 40) называется родовым каналом. Пересекая его, ребенок сталкивается с различными препятствиями.

Рис. 39. Прохождение плода через костное кольцо таза - положение лежа

Рис. 40. Прохождение плода через костное кольцо таза - положение стоя

Начало канала образовано костями таза, состоящего из крестца и копчика (сзади), левой и правой подвздошных костей (сбоку и спереди), где они переходят в лобковую кость (рис. 41).

Рис. 41. Женский таз. Видны тазовый вход, поясничные позвонки, правая и левая подвздошные кости (широкие поверхности), лобковый симфиз (впереди), крестец (низ позвоночного столба), копчик (конец крестца)

В течение беременности плод находится над входом в таз. Во время родов он должен войти в область таза, пересечь ее и выйти. Входное отверстие в тазовую полость называется тазовым входом. Отверстие, через которое плод выходит из тазовой полости, называется тазовым выходом.

За мышцами нижней части области таза расположены мышцы промежности и наружных половых органов; все они составляют так называемый мягкий таз (в отличие от костного) (рис. 42).

Рис. 42. При родах плод должен пройти через тазовую полость (тазовый вход и тазовый выход), шейку матки, влагалище и мягкие ткани промежности

Во время родов плод должен преодолеть эти следующие одно за другим препятствия.

Плод

К концу беременности, к тому моменту, когда должна начаться родовая деятельность, плод готов к выходу. Он обычно находится в вертикальном положении (голова внизу, ягодицы наверху), окруженный оберегающими его плодным пузырем и амниотической жидкостью (рис. 43, 44, 45).

Рис. 43. Плод за несколько часов до родов; его положение и место, занимаемое в теле матери

Рис. 44. Плод за несколько часов до родов; он занимает всю матку, оставаясь тем не менее погруженным в амниотическую жидкость (черный цвет); шейка матки закрыта

Рис. 45. Вступление к родам: хотя шейка матки еще закрыта, головка плода вошла в малый таз

Чтобы преодолеть указанные препятствия, плод предпримет "ряд маневров", позволяющих ему приспособиться к форме и размерам туннеля.

Голова начинает проходить через верхнее отверстие, т. е. она "входит"; при этом она делает поворот вправо или влево, так как плод легче преодолевает первое препятствие, повернув голову наискось вправо или влево и наклонив ее вниз, чем держа ее прямо.

Вход головы плода в тазовую полость (особенно если вы ждете первого ребенка) может произойти в конце беременности, в недели, предшествующие родам; иногда будущая мать испытывает при этом боль и ощущение, что плод опускается.

После первого препятствия плод постепенно опускается в область таза, одновременно поворачиваясь уже по-другому. Дело в том, что плоду наиболее удобно пройти выход, повернув голову не наискось, как при входе в таз, а в направлении вперед - назад. Тут положение головы меняется еще раз, чтобы максимально использовать конфигурацию прохода. Таким образом, пересекая таз, плод дважды поворачивает голову (см. рис. 39, 40). Иначе говоря, ребенок входит в таз, глядя на плечо (правое или левое), и выходит из него, глядя "в землю".

Рис. 46. Роды

Преодолев выход, плод встречает новое препятствие - мышцы промежности, в которые он будет некоторое время упираться головой. Под ее давлением постепенно благодаря своей эластичности промежность и влагалище расширяются; это период изгнания плода.

Ребенку помогают. Постепенное опускание плода и его прохождение через родовые пути облегчают следующие обстоятельства.

- Кости таза соединены между собой суставами. К концу беременности (иногда это очень болезненно) суставы как бы расслабляются, отчего таз расширяется на несколько миллиметров.

- Кости черепа ребенка еще полностью не срослись, они срастутся окончательно через много месяцев после рождения. Поэтому череп ребенка податлив и может изменить форму в узком проходе.

- Наконец, мягкие ткани промежности и влагалища эластичны.

Ребенок пассивен. Заканчивая этот раздел, хочу сделать два весьма важных добавления.

Мы все время говорили о положении при прохождении через родовые пути только головы ребенка. Это наиболее важно, ибо она - самая крупная часть плода; если голова преодолела препятствие, то тело пройдет без затруднений. Изменения положения головы во время родов не являются активными действиями ребенка. Он не делает осознанных движений или каких-либо усилий; все это - следствие сокращений матки.

В заключение напомню, что сокращения матки являются основной движущей силой родов, от них зависит расширение шейки матки и дальнейший выход плода. Нормальные роды не бывают без сильных и регулярных сокращений матки (схваток).

Роды включают две последовательные фазы разной продолжительности: первая (наиболее длительная) - раскрытие шейки матки, вторая (значительно короче) - изгнание плода.

После рождения ребенка наступает третья (последняя) фаза родов, во время которой будет исторгнута плацента; это - изгнание последа.

О родах

Как начинаются роды

Начало родов не всегда бывает ясным, определенным и стереотипным, и может случиться так (особенно если вы рожаете впервые), что вы не сможете определить, пора ли ехать в родильный дом или нет. Теоретически начало родов должно выглядеть следующим образом.

Выталкивание слизистой пробки. Оно характеризуется выходом слизистых выделений (часто окрашенных кровью) из шейки матки, которую они закрывали во время беременности. Пробка может выйти за 24 - 48 ч до родов.

Начало болезненных сокращений матки (схваток). Схватки могут начаться в последние месяцы (особенно в последние недели) беременности. Вы их ощутите, положив руку на живот: почувствуете, что живот время от времени становится твердым. Но такие схватки возникают неритмично, без четких периодов, спонтанно и обычно бывают безболезненными. Они еще не означают начала родов.

То же можно сказать и о болях, ощущаемых как тяжесть внизу живота, или костных болях, возникающих при входе головы плода в область таза или происходящих в связи с этим изменениях. Однако такие боли не сопровождаются схватками.

Безболезненные схватки, боли без схваток не указывают на начало родов. Только сочетание схваток и боли является признаком начинающихся родов.

Первые схватки обычно ощущаются в животе, но иногда - в области поясницы.

Сначала схватки бывают несильными, их не всегда легко различить; они ощущаются как легкие щипки или боли при менструации.

Щипки могут быть такими слабыми, что трудно точно сказать, схватки это или нет. Тогда можно очень просто это проверить, положив руку на живот; если он напрягся, значит, матка действительно сокращается.

Если схватки в самом деле начались, вы постепенно научитесь замечать и другие признаки, которые укрепят ваши предположения о начале родов:

- схватки становятся регулярными, они подчиняются определенному ритму, можно определить, через какие промежутки времени они повторяются;

- схватки усиливаются, становясь все более болезненными.

У вас создается впечатление, что они накатываются, как волны, захватывая вас; эта волна зарождается в середине спины, затем, разделяется надвое, распространяясь на бедра и соединяясь в области живота, охватив тело тугим поясом.

Когда, наконец, первые слабые схватки, которые вас обеспокоили, станут ритмичными, более частыми и продолжительными, а также более интенсивными и болезненными, вы поймете, что роды уже действительно близко.

В главе 13 мы поговорим о болях, но имейте в виду, что они неодинаковы у разных женщин. Когда вы научитесь распознавать приближение схваток, ваше поведение, начиная с этого момента, сможет в какой-то степени ослабить боль (или усилить ее).

Как убедиться в том, что роды действительно начались. Если вы еще сомневаетесь, попробуйте поставить (с 10-минутным интервалом) две противоспазматические свечки, которые вам, наверное, назначит врач. Если схватки ложные, то они ослабевают и прекратятся; если же роды действительно начинаются, свечи не помогут и схватки продолжатся.

Если под рукой не окажется противоспазматических свечей, надо будет учесть особенности схваток (см. выше). Если схватки будут нерегулярными, не участятся, не усилятся и не станут продолжительнее, то, по-видимому, тревога была ложной. Через какое-то время схватки прекратятся, а роды начнутся на несколько дней или недель позднее. Часто ли бывает ложная тревога? Это отмечается в 10 - 15 случаях из 100 и, как правило, в тот момент, когда плод входит в область таза.

Как только вы убедитесь, что роды действительно начинаются, - ничего не ешьте и не пейте: если во время родов потребуется анестезия, лучше чтобы желудок был пустым.

Когда отправляться в родильный дом?

Когда же ехать в родильный дом? Как только начнутся схватки? Или когда выйдет слизистая пробка? Может быть, надо подождать и удостовериться, что роды действительно начались?

Это зависит от того, первого ли ребенка вы ждете или второго, третьего. Первые роды всегда продолжительнее (см. ниже "Продолжительность родов"). Между первыми схватками и полным раскрытием матки (см. главу 12) проходит несколько часов, так что можно не торопиться. Чтобы дать вам более четкое представление, скажу следующее: необходимо учесть периодичность схваток, не надо никуда ехать, пока схватки не станут повторяться каждые 10 мин.

Если вы ждете второго ребенка, то раскрытие шейки матки пройдет гораздо быстрее, надо ехать в родильный дом, как только схватки станут регулярными и ритмичными.

Когда будете решать - пора ли ехать, не забудьте учесть следующее: время дня (или ночи), расстояние до родильного дома и др. Очевидно, что если схватки у первородящей начинаются ночью, то это менее срочно, чем схватки у женщины, ожидающей третьего малыша, особенно если это происходит в полдень посреди улицы.

И еще одно; если вы сомневаетесь, можно пойти в родильный дом, где вас осмотрят и в зависимости от обстоятельств оставят там или - в случае ложной тревоги - отправят домой. Не бойтесь показаться смешной. Лучше понапрасну пройтись, чем спохватиться слишком поздно. Так же и в том случае, если вы знаете врача, который будет принимать у вас роды. Не думайте, что он сможет дать вам совет по телефону: только после осмотра ему все станет ясно.

Нередко будущие матери боятся оказаться в одиночестве ночью, когда настанет время ехать в родильный дом (например, если профессия мужа связана с частыми разъездами). Самое лучшее - подобрать запасные варианты: друзья, соседи, скорая помощь; записать все номера телефонов. Совет может показаться наивным, но я много раз замечала, что будущие матери об этом забывают.

Особый случай. Обычно воды (амниотическая жидкость) отходят во время родов, т. е. уже в родильном доме. Но если они отойдут, когда вы еще будете дома, даже при отсутствии всяких других признаков начинающихся родов следует немедленно ехать в родильный дом.

Вероятно, все пройдет благополучно, но если плодный пузырь разорвался, могут возникнуть осложнения. Будьте осторожны, отправляйтесь в родильный дом как можно скорее.

По прибытии в родильный дом

Настало время ехать. Отъезд должен пройти спокойно. Необходимые вещи (для вас и ребенка) уже собраны. Сейчас не время проверять, все ли на месте. Муж или мать смогут принести все, что вы забыли. Не просите водителя машины ехать быстрее, вы не опоздаете.

В Нью-Йорке в такси есть небольшая надпись; "Сядьте поудобнее и расслабьтесь". Представьте себе, что такая надпись у вас перед глазами; позднее вы поймете, почему надо следовать этому совету. Вы приезжаете в больницу или родильный дом. Медицинская сестра ведет вас в палату или в кабинет предварительного осмотра.

Дежурная акушерка вас осматривает. Теперь одно из двух; либо это была ложная тревога - родовая деятельность еще не началась, и вам не остается ничего другого, как ... вернуться домой; либо акушерка констатирует, что родовая деятельность действительно началась. Как она это определит? Осматривая шейку матки; если шейка начала раскрываться, то это и есть начало родов, первая их фаза - раскрытие.

Акушерка может сказать, на какой стадии находится раскрытие шейки. Вы знаете, что при измерении оно выражается в сантиметрах. Например, вам могут сказать: "Вы на стадии 3 см".

Тогда вас поместят в родовую палату (или оставят в прежней в зависимости от ситуации).

Теперь, когда сомнения позади, вы попали в опытные руки акушерки и знаете, что она будет постоянно за вами наблюдать, вам остается только одно - расслабиться и вспомнить, что надо делать во время расширения шейки (это объясняли на занятиях по подготовке к родам). Я вам напомню все подробно на следующей странице.

Должна вас предупредить о том, что нередко происходит в родильных домах: будущих матерей встречают там не слишком приветливо. Врачи не любят, когда об этом говорят, однако факты - упрямая вещь, и я думаю, что лучше сказать о них в надежде на улучшение положения.

Кажется (и это вполне нормально), что перед вами должны распахнуться все двери, что вас встретят, как принцессу.

Но довольно часто встреча происходит по-иному. Едва взглянув на будущую мать, ей говорят: "Давайте ваши документы, сейчас придет акушерка, сядьте пока сюда".

Вы спускаетесь с небес на землю, холодный прием нервирует, за несколько секунд он может разрушить подготовку к родам, которая прежде всего направлена на то, чтобы вы расслабились.

Все согласны с мнением, что прием в больницах надо облагородить. Мне кажется, что в родильных домах должен работать человек, единственной функцией которого было бы приветливо встречать будущих матерей.

Раскрытие шейки матки

Первая фаза родов (раскрытие шейки) началась у вас дома, когда вы почувствовали сильные схватки, а продолжится она в родильном доме.

Невозможно точно сказать, сколько времени будет продолжаться раскрытие шейки матки; это зависит от многих факторов (см. ниже "Продолжительность родов").

В течение этого периода за вами будет постоянно наблюдать акушерка или врач. Наблюдение необходимо, оно позволяет оценить: интенсивность маточных сокращений; наступательный и регулярный характер раскрытия шейки матки; степень продвижения головы ребенка в тазовом туннеле; состояние ребенка (по шумам его сердца).

Во время раскрытия шейки врачу или акушерке, возможно, придется выполнять определенные действия, которые не должны вас удивлять, а тем более пугать. Может потребоваться введение различных лекарств - внутримышечно (уколы) или внутривенно (капельница) с тем, чтобы роды не слишком затягивались.

Если плодный пузырь к этому моменту еще не разорвался, его оболочка будет нарушена искусственно во время родовой деятельности, что совершенно безболезненно.

Возможно, наблюдать за схватками, а также за биением сердца ребенка будут с помощью монитора (см. ниже).

Когда шейка матки полностью раскроется, вас, вероятно, переведут в другое отделение, собственно родовую палату, где начнется новая фаза родов (изгнание плода), во время которой ребенок появляется на свет. "Изгнание плода" - это медицинский термин, и я вынуждена его употреблять, хотя и не люблю его, ведь мать не изгоняет своего ребенка, а производит его на свет.

Что надо делать во время раскрытия шейки матки

Я вам говорила, что схватки происходят непроизвольно: их нельзя ни усилить, ни ослабить, ни изменить их ритм. Чтобы вы могли получить представление о частоте и продолжительности схваток, скажу, что в разгар родовой деятельности они повторяются каждые 3 - 5 мин и длятся 40 - 60 с.

Но вы не должны оставаться пассивной. Ваше поведение может оказать самое большое влияние на ход родов: чем спокойнее и расслабленнее вы будете, тем быстрее пройдут роды.

Итак, настало время применить на практике все, что вы узнали при подготовке к родам.

Повторю, что вам необходимо помнить о двух основных задачах: правильно дышать и максимально расслабляться. Для чего это нужно?

Правильно дышать. Когда мышцы сокращаются, т. е. работают, они поглощают кислород. Чем сильнее сокращения, тем больше кислорода они потребляют. Матка во время родов выполняет тяжелую, напряженную работу, поэтому необходимо постоянно насыщать ее кислородом. Кроме того, надо продолжать снабжать им ребенка. Это возможно только при одном условии - глубоком и полном дыхании.

Максимально расслабляться. Это важно по двум причинам. Расслабиться - значит ослабить напряжение всех мышц. А расслабленные мышцы (т. е. бездействующие) не поглощают кислород. Расслабиться - значит, сэкономить кислород, которым воспользуются и матка, и ваш ребенок. Сокращения матки происходят непроизвольно, и поскольку вы не можете их усилить, надо хотя бы постараться сделать их менее болезненными. Что делает матка? Как вы знаете, она сокращается, чтобы понемногу раскрыть шейку.

В нормальных условиях шейка раскрывается постепенно. Но если женщина напряжена, шейка матки, которая и без того сопротивляется раскрытию, напрягается еще больше; в результате - боль.

Чтобы объяснить происхождение этой боли, известный акушер доктор Рид сравнивал матку с мочевым пузырем; как и матка, он оканчивается шейкой, которая в спокойном состоянии сжата, закрывает его и не дает моче выливаться. Когда же мочевому пузырю необходимо опорожниться, напряжение шейки ослабевает, стенки пузыря сокращаются, выталкивая мочу. Но если в этот момент вы вынуждены "терпеть", вы напрягаетесь, что мешает шейке открыться. Такое усилие, поначалу причиняющее лишь неудобство, быстро становится болезненным или даже невыносимым, если оно затягивается. Боль прекращается, когда мочевой пузырь получает возможность раскрыть, наконец, шейку и опорожниться.

Во время раскрытия шейки матки надо стараться полностью расслабиться, чтобы "не раздражать природу". Для этого, во-первых, не следует делать никаких дополнительных усилий при потугах: на этой стадии вы не сможете усилить родовую деятельность, а лишь сделаете ее более болезненной.

Затем, в момент, когда вы почувствуете, что схватка начинается, постарайтесь не напрягаться и не сопротивляться ей. В начале схватки защитный рефлекс заставляет вас напрягаться, но вам следует с ним бороться, стараясь как можно полнее расслабиться.

Боксер приседает и прикрывается, чтобы избежать удара. Вы должны делать прямо противоположное: расслабиться, раскрыться, чтобы "удар" прошел легко. И ценой этих усилий в свою очередь раскрытие шейки матки пройдет без помех, не причинив вам особых страданий; вам в помощь в главе 14 приведены упражнения, которые научат вас полному расслаблению.

Когда надо интенсивно дышать, а когда расслабляться?

Когда приближается схватка. Вы теперь знаете, как она начинается; дышите глубоко, делая полные вдохи и выдохи, как указано в главе 14.

Схватка началась. Вы полностью расслабились. Затем дышите поверхностно (см. главу 14), делая быстрые, легкие и ритмичные вдохи и выдохи.

Почему необходимо такое легкое дыхание именно во время схватки? Важно, чтобы на этом этапе диафрагма не давила на матку, ведь это мешает ей полностью сжаться.

Диафрагма - это мышцы, разделяющая грудную и брюшную полости; при вдохе она напрягается и опускается. Следовательно, чем глубже дыхание, тем больше опускается диафрагма. А при поверхностном (легком) дыхании диафрагма почти не двигается.

Чем сильнее схватка, тем чаще, легче и ритмичнее должно быть дыхание.

Схватка прошла. Теперь сделайте полный вдох (животом и грудью), выдыхайте медленно, до конца, достаточно напрягая живот.

В период между схватками. Отдых и нормальное дыхание до начала следующей схватки.

Какую позу лучше всего принять во время раскрытия шейки? Наиболее удобно положение на боку, но скорее всего вы сами найдете для себя положение, в котором вам легче будет расслабиться.

В конце фазы раскрытия шейки, особенно если голова ребенка глубоко вошла в малый таз, вы, возможно, почувствуете при схватке необходимость как-то подтолкнуть своего малыша. Не делайте этого, пока акушерка не посоветует вам так поступить; иначе это приведет не к выигрышу во времени, а к потере его. Тужиться, когда шейка еще не полностью раскрылась, не следует: это помешает раскрытию и увеличит продолжительность родов. Кроме того, ранние потуги могут вас утомить, и вы будете в худшей форме к моменту, когда потребуется ваше активное участие в рождении ребенка с использованием всей имеющейся у вас мышечной энергии.

Рождение плода

Когда шейка раскроется полностью, начнется новая фаза родов, которая будет гораздо короче предыдущей; она длится 20 - 25 мин при первых родах и несколько меньше - при вторых.

На этой стадии схватки становятся все более частыми и продолжительными. Голова плода давит на мышцы промежности, что вызывает у вас желание тужиться. В этот момент очень важно подчинить ваши усилия советам врача или акушерки.

Другими словами, в период раскрытия шейки вы просто переносили схватки, оставаясь при этом расслабленной, "безучастной". Теперь же, наоборот, вам необходимо активно участвовать в рождении ребенка, вы должны помочь матке в ее работе, чтобы подталкивать плод вперед. Теперь он должен преодолеть мягкий туннель, образованный влагалищем и промежностью. Ваши потуги в сочетании с сокращениями матки помогут ему преодолеть эти препятствия.

Что следует делать во время рождения плода

Что надо делать, чтобы помочь матке в ее работе на этой стадии? Опустить диафрагму и напрячь брюшную стенку. Таким образом, под давлением диафрагмы и мышц брюшной стенки увеличится давление матки на плод. Важно только, чтобы ваши усилия совпадали со схватками.

Схватка приближается. Примите "позу изгнания"¹: спина приподнята, бедра раздвинуты. Расслабьте промежность. Дышите полной грудью (см. главу 14)².

¹ (Это классическая поза при родах; правда, сейчас некоторые акушеры ратуют за возвращение к традиционным позам - положение сидя или на корточках (см. далее).)

² (В главе 14 подробно описаны рекомендуемые упражнения.)

Схватка началась. Глубоко вдохните через нос; таким образом вы максимально опустите диафрагму. Закончив вдох, задержите дыхание. Затем сильно напрягите мышцы живота, начиная с области желудка, чтобы нажать как можно сильнее на плод и толкнуть его вперед. При этом старайтесь, чтобы промежность оставалась расслабленной.

Если вам не удастся задержать дыхание на все время схватки, выдохните через рот, вдохните снова и опять задержите дыхание. Продолжайте потугу до конца схватки.

Схватка закончилась. Вы только что сделали колоссальное усилие; дышите глубоко, вдыхая и выдыхая полной грудью.

Между двумя схватками. Расслабьтесь, чтобы восстановить силы и дыхание. Не тужьтесь между схватками, если только врач не даст дополнительных рекомендаций.

Прочитав это, вы, вероятно, спросите себя: сумею ли я распознать моменты, когда следует тужиться, а когда нет? Не беспокойтесь об этом, врач или акушерка, находясь рядом с вами, будут вами руководить, следя (сантиметр за сантиметром) за продвижением плода.

Благодаря вашим усилиям голова плода показывается в половой щели, уже видны его волосы. С каждой схваткой половая щель раскрывается шире, все большая часть головы появляется в ней. В определенный момент вас попросят больше не тужиться. Настало время врачу или акушерке постепенно высвободить голову ребенка из половой щели. На этой стадии вы должны будете дышать быстро, поверхностно, прерывисто, как дышат собаки.

Вы увидите, что невозможно так дышать и тужиться одновременно. Вам больше не следует делать усилий; наоборот, одна лишняя потуга может резко вытолкнуть голову ребенка и вызвать разрывы промежности.

Рассечение промежности

Выход головы ребенка из половой щели в некоторых случаях может осложниться; крупный ребенок, очень узкая половая щель, слишком тугая или слабая промежность. Слабость промежности может быть врожденной или приобретенной в ходе беременности (ненормальное увеличение массы тела во время беременности с инфильтрацией тканей). В этом случае врач будет вынужден (во избежание разрывов) прибегнуть к рассечению промежности (эпизиотомии); это часто практикуется при первых родах и даже делается систематически в некоторых акушерских школах, в частности в Соединенных Штатах.

Когда голова выходит из половой щели, врач высвобождает одно плечо ребенка, затем другое; остальные части тела изгоняются без затруднений.

Первый крик ребенка

Ваш ребенок родился; его ноздри расширяются, лицо сморщивается, грудь поднимается, рот приоткрывается. Впервые в жизни он дышит. Он испускает крик, может быть, от боли, так как воздух первый раз врывается в его легкие и резко их расширяет.

Чувство, которое вы испытываете, услышав этот крик, трудно описать. Весьма приблизительно - это удовлетворение, смешанное с гордость, удивление от того, что ребенок, которого вы носили в себе 9 мес, теперь рядом с вами, а также усталость от только что предпринятых усилий. Чувства разнообразны и захватывающи, но вы не станете их анализировать; самое главное для вас будет полюбоваться ребенком, которого вы произвели на свет, ребенком, который, вероятно, уже в ваших руках; теперь все чаще с момента рождения ребенка кладут на живот матери, таким образом сразу же устанавливается, а вернее, восстанавливается связь ребенок - мать. Мать может сразу же почувствовать присутствие ребенка, потрогать его, ощутить реальность его существования. А если отец присутствует при родах, это внезапное образование треугольника, семьи в новом качестве, потрясает. Все, кто это пережил, говорят именно так.

Еще совсем недавно, если ребенок не кричал при рождении, это вызывало беспокойство; в таком случае делали все, чтобы вызвать крик, ибо полагали, что он свидетельствует о жизнеспособности ребенка. Теперь же стало ясно, что ребенок может и не кричать, будучи при этом совершенно здоровым. Важно, чтобы цвет его кожи изменился, т. е. из синего стал розовым после первых вдохов и выдохов. Говорю вам это для того, чтобы вы не беспокоились, если ваш ребенок не закричит при рождении.

Осмотр новорожденного

Теперь в родовой палате стало одним человеком больше. В этот момент заботы направлены на новорожденного, а матка пока отдыхает перед тем, как приступить к своей заключительной работе - изгнанию последа.

Врач перевязывает пуповину и обрезает ее (это безболезненно и для матери и для ребенка). Началась самостоятельная жизнь малыша. Его кладут на подогреваемый стол, оборудованный установкой для прочистки дыхательных путей, так как ребенок во время родов мог наглотаться слизи, от которой его надо избавить. При необходимости может быть также использована система принудительной подачи кислорода (оксигенации).

Пока заканчивается последняя фаза родов, медицинская сестра занимается ребенком: очищает его с помощью теплого масла или воды с мылом от слизи, которой он покрыт. Затем она моет малыша, взвешивает, измеряет его рост и объем черепа, закапывает ему в глаза капли для предупреждения инфекции. Затем ребенку надевают на руку браслет с его данными во избежание риска перепутать новорожденного.

Врач проводит быстрый, но систематический осмотр ребенка, проверяя, все ли у него в порядке. Что же сейчас привлекает внимание врача? Окраска кожи ребенка, ритм сердца и дыхания, самопроизвольная подвижность, наружные половые органы, проходимость носа, пищевода и заднего прохода (это устанавливается при помощи маленьких зондов).

В последующие дни проводят более полный и методичный осмотр, во время которого, в частности, выявляют наличие симптома "подпрыгивания", чтобы обнаружить возможный вывих бедра. Кроме того, осмотр включает неврологическое обследование с изучением безусловных рефлексов новорожденного:

- рефлекс автоматической ходьбы (ребенок, поддерживаемый в положении стоя на жесткой поверхности стола, должен пытаться сделать несколько шагов);

- хватательный рефлекс (ребенок сжимает пальцы, если его ладонь или стопу трогают);

Наличие этих рефлексов свидетельствует о хорошем состоянии нервной системы новорожденного. Кроме того, на 6 - 7-й день, до выхода из родильного дома, у ребенка возьмут несколько капель крови из пятки, чтобы выявить (или исключить) некоторые болезни - фенилкетонурию, гипотиреоз.

Результаты всех анализов будут обязательно занесены в карточку ребенка.

Если вы хотите, чтобы ребенка наблюдал определенный педиатр, он может осмотреть ребенка непосредственно в родильном доме.

Рождение последа

С рождением ребенка роды для вас еще не закончились. В следующие минуты вы снова ощутите сокращения матки, но значительно менее сильные, чем раньше. В результате этих последних схваток плацента отделится от матки, после чего врач нажмет на матку и плацента выйдет. Этот процесс называется отделением последа.

Теперь роды закончились. В некоторых случаях, правда, после этого делают еще укол с тем, чтобы матка лучше сокращалась. Сокращение мышц матки обеспечит сжатие сосудов, которые соединяли матку с плацентой и остались открытыми после того, как плацента, отделившись вышла; таким образом, исключаются возможные кровотечения.

Если пришлось сделать эпизиотомию, то разрез тщательно зашивают под местным или общим наркозом.

Затем, после локального туалета, вас отвезут в вашу палату.

Продолжительность родов

Невозможно сказать, что роды длятся столько-то часов, ибо на их продолжительность в каждом отдельном случае влияет множество факторов.

Статистика тем не менее позволяет определить приблизительные сроки. Итак, чтобы произвести на свет первого ребенка, женщине требуется в среднем 8 - 9 ч, второго - 5 - 6 ч, т. е. примерно на 3 ч меньше.

Вторые роды длятся меньше, так как шейка матки и половая щель уже раскрывались и приобрели определенную эластичность.

Но это только средние цифры, учитывающие несколько тысяч родов. Ваши роды могут быть более (или менее) продолжительными. Достоверно лишь одно: в настоящее время родам не дают слишком затягиваться; сегодня существуют эффективные методы регулирования и сокращения сроков родов. Раскрытие шейки матки - самая длительная фаза. Она занимает почти 9/10 времени: 7 - 8 ч при первых родах и 4 - 5 ч - при вторых. Изгнание плода длится всего 20 - 25 мин при первых родах и менее 20 мин - при вторых.

На продолжительность родов влияют несколько факторов: масса тела ребенка (обычно роды тем продолжительнее, чем больше масса тела); предлежание плода (при ягодичном предлежании роды длятся дольше, чем при затылочном); интенсивность и частота схваток, которые у разных женщин бывают неодинаковыми.

Кто будет присутствовать при родах?

Некоторые читательницы просили меня рассказать о людях, присутствующих при родах. Мне понятен их интерес, но мне трудно полностью удовлетворить его, так как все зависит от установленных в родильном доме порядков, а также от момента родов. С вами во время родов могут быть и один человек (акушерка, которая присутствует постоянно), и 2 - 3 человека или даже больше (врач-акушер, анестезиолог, старшая медицинская сестра и др.). В родильной палате могут также находиться ученики акушерки, старшей медицинской сестры, проходящие практику студенты.

Во Франции от матери зависит приглашение кого-либо из членов ее семьи. Некоторым женщинам нравится быть окруженной родственниками, но надо еще, чтобы в родильном доме на это согласились.

А отец?

Всего лет 30 назад начали говорить о присутствии отца при родах. Раньше вопрос этот не возникал, двери родильной палаты были для него закрыты, там была территория, подвластная только акушерам; отца просили погулять в коридоре. Потом наступило время родов без боли; мужу предложили заставлять жену правильно дышать, чтобы роды прошли легче. Затем уже ничего не оставалось, как пригласить его присутствовать при рождении ребенка. Отцу сказали: "Заходите, не бойтесь". Роды без боли утвердили такое приглашение.

Это ново, это стало великим событием для мужчины. Мы не всегда отдаем себе отчет в том, что в действительности это может значить для мужчины: оказаться лицом к лицу с тем, что он не раз смутно представлял себе в мечтах и фантазиях, освободиться от чувства неудовлетворенности и, может быть, злопамятности, столкнуться с комплексом таких сильных и сложных ощущений! Нужно, наверное, чтобы не одно поколение отцов пережило этот момент, рассказало о нем; тогда только станет возможным точно определить значение данного события и его последствия. Возможно, придется пойти дальше и искать в подсознании следы, оставленные этим событием, чтобы узнать, положительно ли оно сказывается на мужчине.

Сегодня во Франции большинство мужчин колеблются: идти "туда" или нет. Это вполне нормально. Впрочем, до недавнего времени приглашения были не слишком радушными; еще несколько лет назад многие акушеры под различными предлогами отказывались впускать мужей. Но постепенно сомнения рассеялись. И хотя сейчас еще во многих родильных домах отцов встречают без энтузиазма, однако уже не решаются, сославшись на различные причины, не впускать их и приглашают, скрепя сердце. Некоторые врачи категорически возражают против присутствия отцов.

Итак, мужчина может быть приглашен, ободрен или только допущен. Но приходит ли он?

Результаты опросов (данные, разумеется, варьируют в зависимости от возраста и других факторов) свидетельствуют о том, что 6 отцов из 10 приходят; следовательно, большинство. У мужчин, присутствующих при родах, наблюдается некоторая двойственность впечатлений.

Некоторые приходят, чтобы увидеть лишь процесс родов, другие - рождение своего ребенка; они не обращают особого внимания на мать, это мужчины-отцы.

Есть, наконец, отцы, которые прошли определенную подготовку на занятиях, и они, конечно, хотят присутствовать, помогая по мере сил до конца родов; это, если можно так выразиться, мужчины-мужья.

При этом среди присутствующих отцов находятся и такие, которые не покидают жену в течение всего времени родов, другие же - в момент появления ребенка покидают родовую палату, чтобы погулять в коридоре.

Бывает, что отец просит акушерку предупредить его, когда начнется главный момент рождения, поскольку первый период родов кажется ему слишком длинным.

Случается и такое, когда отец, решивший присутствовать при родах, в последний момент находит препятствующие этому причины. Похоже на бегство, не правда ли? Даже если такой отец входит в родильное отделение, он старается занять поменьше места, держится вдалеке, чувствует себя неловко. Однако нередко бывает, что отец хочет взять дело в свои руки и помочь жене - он все время рядом. В других случаях мужья держатся сзади или сбоку.

Мотивация присутствия мужей во время родов, как и их роль, различны, но 95% мужчин, находившихся рядом с женой при родах, говорят: "В следующий раз я снова приду!" Безусловно, для мужчины увидеть рождение своего ребенка - значительное событие.

А что это приносит женщине? Помимо удовольствия от присутствия любимого мужчины, она получает еще и помощь; в промежутках между посещениями акушерки, наблюдавшей за раскрытием шейки матки, женщина остается одна и нередко испытывает беспокойство; присутствие же близкого человека все меняет к лучшему.

Поэтому мужчина, который не хочет присутствовать непосредственно при рождении ребенка, может облегчить положение своей жены, оставаясь рядом с ней хотя бы в течение первого периода родов.

Но почему 40% отцов все же не присутствуют при родах? Кстати, слово "присутствовать" заставляют содрогнуться тех, кто хочет не только смотреть, но и помогать жене чуть ли не на месте врача вплоть до вмешательства во время появления ребенка и перерезания пуповины.

Иногда сомнения исходят от матери, в других случаях - от отца.

Матери могут высказывать различные, иногда путаные возражения:

- желание пережить одной великий момент в жизни женщины, доказать себе, что она способна сама справиться с родами без чьей-либо помощи, желание перенести роды как захочется, может быть, с криком, со слезами;

- боязнь оказаться перед любимым человеком в неприглядном виде;

- опасение, что такой спектакль может отразиться на их будущих сексуальных отношениях, боязнь за впечатлительного мужа и особенно того, что он потеряет сознание, если ей потребуется хирургическое вмешательство.

Если мужчина не приходит на роды, то чаще всего потому, что его удерживает тревога: увидеть воочию сцену, которую сотни раз себе представлял, - и не вынести ее; быть свидетелем страданий любимой женщины; опасения (как и у жены), что их сексуальные отношения потускнеют.

Мониторинг

Возможно, вы уже слышали о мониторинге (контрольном наблюдении). Этот термин обозначает применение при родах специальной современной электронной техники. С помощью такой аппаратуры можно наблюдать за состоянием ребенка во время родов. Конечно же, за этим следили и прежде, причем от начала и до конца родов прослушивая шумы сердца ребенка, однако сегодня медики считают, что по меньшей мере в некоторых случаях такого наблюдения недостаточно.

За последние годы были сконструированы электронные приборы, позволяющие получать два вида данных.

Наиболее часто используется аппаратура, позволяющая постоянно регистрировать сокращения матки (их интенсивность, ритм, продолжительность), а также сердцебиение ребенка. Для этого к животу матери с помощью мягких присосок прикрепляются датчики, соединенные с регистрирующим прибором. На бумажной ленте вычерчивается кривая, соответствующая возникающим схваткам и ударам сердца ребенка.

Более сложные приборы, использующиеся в исключительных случаях, позволяют провести анализ крови ребенка (прямая пункция черепа).

Мониторинг дает возможность в течение всех родов выявлять отклонения от нормы, свидетельствующие об изменениях состояния ребенка. На основании полученных данных врачи могут в случае необходимости прервать естественное течение родов, применив кесарево сечение.

Подобная техника наблюдения за родами применяется все шире. Мониторинг используется все чаще даже при самых обычных родах, поэтому не пугайтесь, если акушерка начнет устанавливать какую-либо аппаратуру во время ваших родов.

Рожать сидя?

В большинстве стран женщины в момент изгнания плода почти всегда лежат на спине с приподнятыми ногами и разведенными бедрами. Это положение, несомненно, облегчает работу врача или акушерки при рождении ребенка. Но необходимо отметить, что эта поза стала общепринятой только в XVII веке. В наше время есть еще немало стран, где женщины рожают сидя, стоя, на корточках и т. д.

Некоторые акушеры предлагают женщинам большую свободу движений; во время раскрытия шейки матки женщины выбирают то, что им больше подходит - лежать, стоять или даже ходить, а во время изгнания плода они могут сидеть на корточках, просто сидеть или стоять на коленях. По мнению этих врачей, такая раскованность способствует более спокойному течению родов, и женщины переносят их легче.

Однако среди акушеров пока еще немного сторонников этой свободы положения. Станет ли их больше через несколько лет? Посмотрим. Пока лишь несколько больниц оборудовано специальными гинекологическими креслами и кроватями, позволяющими принимать различные позы.

Различные предлежания плода

Чаще всего (в 95% случаев) ребенок в момент родов располагается в матке головой вниз. Предлежащей называют ту часть тела ребенка, которая первой попадает в область таза. Обычно голова входит в область таза несколько пригнутой, подбородок прижат к груди, затылок повернут вперед. Такое предлежание называют затылочным, оно встречается чаще всего (о нем уже говорилось ранее при описании родов). Однако это не единственное возможное предлежание, существуют и другие.

Лицевое предлежание. В этом случае голова откинута назад (рис. 50, а). Естественные роды возможны, но часто бывают очень трудными; могут потребоваться акушерские щипцы или даже кесарево сечение.

Лобное предлежание. Это промежуточное положение между лицевым и затылочным предлежанием (рис. 50, б). Естественные роды невозможны (голова повернута так, что не пройдет в таз, диаметр ее в этом положении слишком велик). Необходимо кесарево сечение.

Поперечное предлежание. Его называют еще плечевым предлежанием. Плод располагается горизонтально (рис. 50, г) вверх или вниз спиной. Необходимо кесарево сечение.

Ягодичное (тазовое) предлежание. В этом случае плод располагается ягодицами вниз, а голова его находится в глубине матки. Он входит в таз ягодицами или нижними конечностями (рис. 50, в).

Рис. 50. Положение плода в матке: а - лицевое предлежание; б - лобное предлежание; в - ягодичное предлежание; г - поперечное предлежание

Положение плода определяется при пальпации живота в конце беременности, к 7,5 - 8 мес; в этот период он принимает окончательное положение в матке, которое можно уточнить с помощью эхографии или рентгенографии.

Если у вас наблюдается ягодичное предлежание плода, не удивляйтесь тому, что врач примет максимум предосторожностей. Он прежде всего тщательно определит размеры таза и попросит сделать рентгенопельвиметрию (см. главу 9). Поскольку при таком положении ребенка часто возникают осложнения во время родов, то нередко появляется необходимость прибегнуть к общему обезболиванию.

При ягодичном предлежании плода следует выяснить, имеет ли родильный дом, в котором вы собираетесь рожать, необходимое для такого случая оборудование.

Вынужденное хирургическое вмешательство

В подавляющем большинстве случаев роды протекают естественным путем. Но иногда естественный механизм нарушается: либо плод неудачно предлежит, либо таз слишком узок и плод не может через него пройти и др. Тогда, чтобы избежать страданий матери и ребенка, необходимо вмешаться, применив акушерские щипцы или кесарево сечение, о чем я расскажу подробнее.

Акушерские щипцы

Акушерские щипцы - инструмент, предназначенный для того, чтобы, зажав голову плода, вытащить его из половых путей. Щипцы пользуются очень плохой репутацией, и часто женщины с ужасом вспоминают, что их ребенку пришлось испытать наложение щипцов.

Действительно, пока кесарево сечение не вошло в широкую практику, необходимость извлечь во что бы то ни стало плод из половых путей требовала наложения щипцов, травмирующего ребенка и ткани промежности матери. Ребенка извлекали, но какой ценой!

К счастью, использование акушерских щипцов сейчас весьма ограниченно. Оно рекомендовано и разрешено только в тех случаях, когда их можно применить без всякого риска: если голова плода уже опустилась очень низко, но не выходит самостоятельно.

При соблюдении этих условий в руках опытного акушера щипцы неопасны для малыша. Если они понадобятся во время ваших родов, не беспокойтесь ни за себя, ни за своего ребенка.

Вакуумный экстрактор

Вакуумный экстрактор представляет собой присоску из эластичной ткани, позволяющую извлечь ребенка. В момент схватки Осторожно вытягивают плод, искусственно создавая перепад давления воздуха и тем увеличивая эффективность схватки.

Показания к применению вакуумного экстрактора те же, что и для щипцов. Во Франции его используют редко.

Кесарево сечение

Еще 100 лет назад при серьезных осложнениях, которые препятствовали естественным родам (даже с помощью акушерских щипцов), жизнь матери или ребенка находилась в опасности.

Операцию под названием "кесарево сечение" делали и прежде, но она редко заканчивалась благополучно. В практическом медицинском словаре, вышедшем в 1892 г., можно прочесть: "Смертность при применении кесарева сечения отмечается в 29 случаях из 30". И только в течение последних 40 лет эта операция стала применяться широко и без всякого риска для жизни.

Кесарево сечение - это хирургическое вмешательство, заключающееся в том, что разрезается брюшная стенка, затем матка и плод извлекается через образовавшееся отверстие. Операция обычно делается под общим наркозом (иногда под перидуральным) и длится примерно 1 ч. Это теперь настолько распространено, что, если вам придется подвергнуться такой операции, не пугайтесь.

Кесарево сечение делают в 5 - 10% случаев беременности. К нему могут прибегнуть по различным причинам, которые мы условно разделим на три группы:

- невозможность естественных родов, что зависит от размеров таза и плода, неправильного его положения, а также препятствия на пути ребенка (фиброма);

- необходимость срочно закончить роды, чтобы спасти жизнь матери (или ребенка), которая может оказаться в опасности вследствие кровотечения или другого неожиданного осложнения;

- вынужденное прерывание беременности раньше срока, если ее продолжение опасно для ребенка (некоторые случаи диабета или резус-изоиммунизация, например).

Вы видите, что в некоторых случаях кесарево сечение предусматривается уже в конце беременности. Иногда необходимость в нем возникает в ходе родов.

Ликвидация последствий кесарева сечения несложна, пребывание в родильном доме увеличивается в этих случаях всего на 48 ч по сравнению с обычными родами.

Сразу после родов вы не заметите особых осложнений. Вы встанете на следующий день после операции, сможете принять душ на 4 - 5-й день, а ванну - на 15-й. Добавим, что кесарево сечение не мешает кормлению ребенка грудным молоком.

По возвращении домой рекомендуется медленнее входить в привычный жизненный ритм, чем после нормальных родов, но к концу 4-й недели вы уже забудете, что вам делали кесарево сечение.

Эстетический урон вам также не будет нанесен, ведь можно сделать горизонтальный разрез в нижней части живота: чтобы шрам был скрыт лобковыми волосами.

Существует предрассудок, что после кесарева сечения следующие роды возможны только с помощью аналогичной операции. Это верно лишь отчасти... Если хирургическое вмешательство было вызвано несчастным случаем - кровотечением или токсемией, то при следующей беременности кесарево сечение необязательно, роды могут протекать естественным путем.

Но если необходимость кесарева сечения была вызвана узостью таза, например, то, к сожалению, в следующий раз опять придется прибегнуть к операции.

Некоторые женщины считают, что нельзя делать кесарево сечение более трех раз. Это не совсем так. Врачи предлагают женщинам после трех кесаревых сечений стерилизацию путем перевязывания маточных труб скорее из предосторожности, чем по необходимости. Я знаю акушеров, сделавших 4 и даже 5 кесаревых сечений женщинам, которые об этом просили.

Искусственное изгнание последа

Мы говорили, что плацента обычно отделяется самостоятельно благодаря сокращениям матки, возникающим в минуты, следующие за рождением ребенка.

Бывает, что по разным причинам (отсутствие или слабость сокращений матки, неправильное прикрепление плаценты) плацента не отделяется. Возникает опасность кровотечения. Чтобы избежать его, врач должен ввести руку в матку и отделить плаценту. Такое вмешательство чаще всего производится под общим наркозом (это, впрочем, необязательно, но все-таки удобнее для женщины).

Внутриматочные исследования

Случается, что кровотечение возникает после родов и изгнания последа. Тогда врач должен выявить его причину. Возможно, в матке осталась часть плаценты или матка была повреждена в процессе родов. Чтобы выяснить в чем дело, врач делает то же, что и при искусственном изгнании последа - вводит руку в матку (под общим наркозом).

Роды дома

Еще в прошлом веке подавляющее большинство женщин рожали дома, в больницу попадали только женщины из самых бедных слоев населения, бездомные или хотевшие скрыть рождение ребенка.

В наше время, наоборот, подавляющее большинство женщин производят на свет своих малышей в родильных домах. По последним данным дома рожают лишь 4 (!) женщины из 1000. Развитие медицины, безопасность рождения и прогресс техники возобладали над традицией.

Однако в последние несколько лет участились случаи, когда молодые супруги требуют для своего ребенка права родиться дома. Ностальгия по "очаровательному" прошлому, стремление к естественности, к теплой домашней обстановке, отказ от чрезмерной медикализации и современной техники при родах - вот причины таких требований. А в поддержку своему требованию они почти всегда приводят пример Нидерландов, где до сих пор 30% родов происходят дома.

На самом деле, незачем проводить параллели ни с прошлым, ни с больницами, ни с Нидерландами.

Еще вчера, в допастеровскую эпоху, рожать в больнице - значило подвергаться опасности заболеть послеродовой горячкой, свирепствовавшей в этих лечебных учреждениях и заканчивавшейся часто смертью роженицы. В настоящее время все родильные дома оборудованы так, что способны противостоять всем случайностям, материнская смертность сегодня почти исчезла¹.

¹ (Во Франции 250 случаев в год примерно на 780000 родов.)

Что касается больниц, то статистика такова: при родах дома перинатальная смертность вдвое и более выше (26% случаев), чем в больнице (11%).

Сторонники рождения дома возражают: "Мы говорим о человеческом тепле, а вы нам отвечаете цифрами". Но разве при родах что-то имеет большее значение, чем безопасность?

Кто же тогда (с учетом всего сказанного выше) рожает дома? Во Франции это женщины, занятые в сельском хозяйстве и живущие вдали от медицинских учреждений; женщины, находящиеся в тяжелом материальном положении, или, наоборот, очень привилегированные, для которых все предусмотрено, включая дежурство скорой помощи у дверей на всякий случай... Кроме того, эти женщины в состоянии организовать послеродовой период так, что будут находиться в исключительно комфортабельных условиях, им, безусловно, будут помогать, т. е. они смогут отдыхать наилучшим образом. В плане психологическом и эмоциональном весьма приятно рожать дома, в кругу семьи. Однако это становится значительно менее приятным, если через 2 дня приходится быть на ногах и заниматься хозяйством. Как говорят многие молодые женщины, родильный дом - это все же 8-дневный отдых и передышка в суете повседневной жизни.

В общем мое мнение таково: даже если есть желание рожать дома, этого делать все-таки не следует, ибо там ничто не приспособлено для родов. Следовательно, разумное решение - рожать в родильном доме. Так считает и французский процессор Шавинье: "В наших условиях роды дома без диагностирующих приборов и без возможности срочного хирургического вмешательства - слишком большой риск".

Необходимо проявлять повсюду больше внимание к матерям, а, добиваясь улучшения условий в больницах, надо начинать с родильных домов. Женщина, приезжающая туда в такой важный момент своей жизни, должна быть приветливо принята, к ней надо относиться внимательно, с пониманием, повсюду сопровождать, а не оставлять один на один с аппаратом (я имею в виду знаменитый монитор), который часто тревожит женщин.

Если бы врачи, столь враждебно настроенные к родам дома, с таким же рвением поддерживали предложение о необходимости сделать родильные дома более гостеприимными, теплыми, то, уверяю вас, ни одна женщина не стала бы мечтать о родах дома.

Некоторые акушеры пытаются перенести домашнее тепло в больницу, изменив интерьер и придав довольно суровой больничной обстановке домашний уют, а также организовать места встреч и обмена мнениями матерей. Надо надеяться, что таких родильных домов станет больше, ибо женщины очень ценят возможность контакта в таких местах с другими матерями. "Можно поговорить о своих впечатлениях, волнениях, сомнениях ... Я думаю, что встречи женщин друг с другом и с отцами составляют неотъемлемую часть родов", - сказала одна из женщин, рожавших в Лила (родильный дом). Наконец, можно пожелать, чтобы женщины, которые этого захотет, могли бы возвращаться домой через 2 - 3 дня, чтобы система социального страхования взяла на себя расходы по оплате акушерки в течение 10 дней, она помогла бы матерям в уходе за ребенком. Это было бы еще одним шагом к улучшению условий родов.

Рождение в привычной обстановке

В 1974 году Фредерик Лебуайе (бывший заведующий клиникой хирургии и акушерства медицинского факультета Университета в Париже) опубликовал книгу, которая вызвала настоящий скандал, так как ставила под сомнения установившиеся обычаи.

Почему же этот врач не побоялся шокировать публику?.. Он был потрясен криком только что родившегося ребенка. Первый крик, символизирующий начало жизни, воспринимался с понятной радостью. Но почему за первым криком так часто следует плач ребенка, который корчится, как от боли?

Может быть, ребенку появляться на свет так же больно, как больно матери рожать его? Этот вопрос задавал себе Ф. Лебуайе, и ответ на него не вызывал у него сомнений - да, ребенок страдает при рождении, но мы в какой-то мере способны помочь малышу войти в наш мир более безмятежно, избежать боли, причем с помощью весьма простых действий и приемов.

Чтобы найти необходимые методы, следует только представить себе трудность появления на свет. Ребенок выходит из своего теплого, темного, уютного, закрытого убежища, и его моментально окружают шум, яркий свет, суета, он становится объектом всякого рода манипуляций.

Чтобы обеспечить новорожденному некое подобие мира, который он только что покинул, надо обращаться с ним с большей нежностью, создать по возможности полумрак, а не ослеплять ребенка, не оглушать его, не делать резких движений. Затем надо положить ребенка на живот матери, чтобы он услышал биение сердца и дыхание, которые сопровождали его жизнь на протяжении 9 мес. Под ласковой рукой матери ребенок расслабляется.

Пуповину следует перерезать только тогда, когда она перестанет пульсировать, чтобы дать легким возможность освоиться, "принять эстафету" (если, конечно, нет никакой срочной необходимости). Затем надо осторожно опустить ребенка в ванну с водой, температура которой соответствует температуре тела, но не с целью вымыть его, а для того, чтобы он снова оказался в среде, аналогичной той, в которой долго жил. И тогда малыш открывает глаза - просветленные, успокоенные, доверчивые ...

Купание критиковалось больше всех других предложений. Но с медицинской точки зрения, как указывает Лебуайе, нет противопоказаний для купания, если ребенок здоров, а что касается полученного эффекта, то достаточно посмотреть на лицо малыша, чтобы понять, что он достигает высшей степени блаженства.

После ванны старшая медицинская сестра осматривает ребенка, взвешивает его, измеряет и затем одевает.

Но что должно привлечь внимание в предложениях Ф. Лебуайе больше, чем та или иная практическая деталь, так это подход к встрече ребенка, внимание к его нуждам, реакциям, постоянная забота, нежность, терпение. "Ребенок переходит из одного мира в другой, он на пороге. Не тормошите его", - пишет Лебуайе.

Автора критиковали не за то, что он хотел достичь определенной цели, а за способы ее достижения; рожать в темноте, окунать новорожденного в воду, не сразу перерезать пуповину - эти предложения казались ошибочными. И авторы говорили об этом довольно резко.

После словесных дебатов "рождение без насилия" мало-помалу пробило себе дорогу, несмотря на колебания или враждебность некоторых медицинских кругов. В новых родильных домах применяют то, что называется (вопреки воле автора) методом Лебуайе. Молодые акушеры интересуются этим методом, а в родильных домах к ребенку появилось другое отношение.

Сопровождаемое поначалу критическими замечаниями, окруженное язвительными выражениями "рождение без насилия" постепенно оказывает свое влияние на акушерскую практику. Пройден нормальный путь; ведь эволюция всегда начинается с революции и шума, затем умы успокаиваются, слова забываются.

Тридцать лет назад роды без боли тоже вызвали очень оживленную полемику, а сейчас подготовка к таким родам является составной частью акушерства.

Из этих двух примеров следует извлечь урок: существует некое чередование, диалог техники и человека; наряду с техническим прогрессом существуют достижения психологии и человеческой интуиции.

В один прекрасный день родить ребенка перестало быть опасным для женщины. В начале нашего века 5 женщин из 1000 умирали при родах; в наше время такие случаи редки, поскольку постоянные причины страхов акушеров - токсемия, инфекция, кровотечение - почти полностью исчезли.

После того как добились безопасности родов, стало возможным позаботиться и об удобстве для женщины, уменьшить боль при родах.

То же и в отношении ребенка: замечательные достижения в области гигиены, а также медицины и техники позволили полностью изменить и обезопасить рождение. Доказательством этому служит резкое снижение смертности новорожденных. Тогда появилось новое желание: помочь малышу родиться без риска и в обстановке покоя и нежности.

Не всегда легко примирить эти два желания, однако первый шаг на пути объединения техники и человечности при рождении ребенка уже сделан.