Глава 12. Роды [1990 Пэрну Л.

Вот уже несколько лет рождение человека и все, что его окружает, вызывают особый интерес, в основе которого лежат роды без боли, ведь женщины в последние годы узнали, наконец, много из того, что было до сих пор неизвестно; кроме того, все большее внимание уделяется сексуальному воспитанию, приобщившему широкие слои населения к медицинской терминологии.

В газетах и журналах стали помещать фотографии рожающих женщин, появилось много фильмов о родах.

Таким образом, постепенно роды лишились своего таинственного, волнующего флера на благо будущих родителей.

И тем не менее женщина, ожидающая ребенка (особенно если это впервые), хочет знать о родах все - как они начинаются, когда надо ехать в родильный, дом, сколько времени длятся роды, больно ли это и т. д. Постараюсь в этой главе ответить на все вопросы.

На роды можно взглянуть с двух сторон: как бы изнутри, что позволяет разобраться в механизме родов, наблюдая за участвующими в них силами и происходящими физиологическими процессами; снаружи, т. е. проследить за ощущениями и переживаниями матери, а также за началом родов, их течением и т. д.

Из этих двух аспектов - технического и практического - вас, конечно же, прежде всего интересует второй; именно на нем будет сделан акцент в настоящей главе. Однако прежде необходимо понять суть определенных процессов, происходящих во время родов.

Некоторые технические детали

Положение ребенка накануне родов показано на рис. 24, а, б. Ребенок располагается в матке в большинстве случаев головой вниз, он окружен двумя тонкими оболочками и амниотической жидкостью. В нижней части матки находится шейка, которая на протяжении всей беременности остается закрытой как бы на замок. Длина шейки 3 - 4 см.

Роды заключаются в том, что ребенок выходит из матки через половые пути матери.

Этот выход не может осуществиться без двигателя, толкающего ребенка вперед, т. е. без сокращений матки.

Сокращения преследуют две цели: раскрыть шейку матки; как только "дверь" будет открыта, сокращения помогут ребенку преодолеть туннель, образованный тазом и мягкими тканями промежности и наружных половых органов.

Можно рассматривать роды как результат взаимодействия двух противоположных сил: активной силы сокращений матки, старающейся вытолкнуть ребенка наружу, и пассивной - туннеля, сопротивляющегося этим толчкам.

Рассмотрим подробнее действующие силы: двигатель (матку), ребенка и туннель, который ему надо преодолеть.

Двигатель: матка

Что он из себя представляет и как действует. Матка такая же мышца, как, например, бицепс. Но в отличие от бицепса матка - мышца полая; она образует как бы мешок, внутри которого находится ребенок. Как и любая мышца, матка состоит из волокон, способных сокращаться.

Сокращения матки происходят автономно, автоматически, т. е. независимо от вашей воли: вы не можете ни ослабить их, ни усилить; однако это не значит, что вы должны оставаться пассивной во время родов (к этому мы еще вернемся).

Сокращения могут возникать во второй половине беременности, но только во время родов они становятся действительно благотворными.

В один прекрасный день двигатель начинает работать. Что в этот день "включает" сокращения? Пока нет точного ответа на этот вопрос; вероятно, это результат действия многих факторов.

Одни из них - чисто механические: растяжение матки, которое в конце беременности, воздействуя на шейку, постепенно раскрывает ее. Оно может воздействовать на мышцу матки таким образом, что она начинает выделять вещества (простагландины), активизирующие сокращения; о них разговор пойдет ниже. Другие факторы - нервной природы, такие как рефлексы; они оказывают влияние на шейку матки. Некоторые аргументы говорят в пользу этой гипотезы: нередко обычный осмотр женщины незадолго до родов вызывает родовую деятельность в течение последующих суток; кроме того, длительное время роды вызывали, вводя в шейку матки шарик, который постепенно надували. Тем не менее происхождение этих рефлексов еще до конца не выяснено.

Подтвердилась и роль гормональных факторов. Некоторое время полагали, что начало родов связано с резким сокращением количества вырабатываемых плацентой гормонов, в частности прогестерона, который оказывают антиспазматическое действие на ткани матки. Теперь выяснилось, что это не так.

Важную роль, по-видимому, играют надпочечники плода; в дни и часы, предшествующие родам, их активность значительно повышается, но каким образом осуществляется это влияние - пока неясно.

Известен и другой гормон, вызывающий и поддерживающий сокращения матки: это окситоцин, секретируемый гипофизом. Его используют для внутривенных вливаний во время родов, чтобы усилить схватки и сделать их более регулярным. В конце беременности этот гормон продуцируется одновременно гипофизом матери и плода. Но окситоцин незначительно влияет на начало родовой деятельности, он эффективен в основном во время самих родов. Что касается простагландинов, то они активизируют сокращения матки, оказывая примерно такое же воздействие, как и окситоцин, но их чаще используют при искусственном прерывании беременности (после 3 мес). Они вырабатываются маткой, их количество значительно возрастает в конце беременности, однако неизвестно (как и в случае с окситоцином), играют ли они непосредственную роль в начале родовой деятельности.

В заключение надо отметить, что ни один из этих факторов, по-видимому, не является достаточным, чтобы самостоятельно вызвать родовую деятельность. Однако возможно, что их совместное действие способно вызвать, а затем поддерживать и усиливать схватки.

Результат сокращений. Итак, матка начинает сокращаться. Сокращения направлены сверху вниз, т. е. со дна матки к ее шейке; при этом они оказывают воздействие на шейку - при каждом сокращении стенки матки как бы тянут шейку вверх (рис. 37). Мало-помалу шейка раскрывается; это необходимо, чтобы ребенок мог выйти из матки.

Рис. 37. Родовые схватки. При схватках длина матки уменьшается (любая мышца при сокращении сжимается). Дно матки давит сверху вниз, а ее шейка постепенно растягивается снизу вверх (стрелки). Таким образом шейка открывается, давая выход ребенку

Во время беременности шейка постепенно становится мягче, что облегчает ее раскрытие. Но она может раскрыться только в результате сокращений матки.

Расширение шейки. В первое время шейка постепенно укорачивается, потом совсем исчезает, сливаясь с телом матки; говорят, что она "стирается". Однако, как это видно на рис. 38, а, б, она еще закрыта.

Затем под действием сокращений матки шейка раскрывается.

Это раскрытие раньше описывали очень неопределенно (с маленькую ладонь, с большую ладонь), теперь оно точно выражается в сантиметрах. Полностью раскрытая шейка соответствует отверстию диаметром 10 см.

Во время первых родов стирание и раскрытие шейки матки два различных процесса, следующих один за другим; у многорожавшей женщины они часто происходят одновременно. Плод не сможет выйти из матки, пока шейка полностью не раскроется, а ее расширение происходит лишь благодаря сокращениям матки.

Выталкивание плода. Сокращения матки воздействуют не только на шейку, раскрывая ее, но и на плод, толкая его понемногу вперед (рис. 38, в, г); эти два действия происходят одновременно. Плод сможет выйти из матки лишь после того, как оболочки плодного пузыря лопнут.

Рис. 38. Изгнание плода из матки. Голова (белый цвет в центре), амниотическая жидкость (короткие штрихи) и плодные оболочки (красный цвет) - внутри матки, шейка которой выходит во влагалище (черный цвет); а - в начале родов шейка закрыта; б - при схватках постепенно шейка укорачивается, 'стирается', оставаясь пока закрытой; в - шейка открывается, и под давлением амниотической жидкости выступают плодные оболочки - плодный пузырь; г - шейка открылась, пузырь лопнул, голова ребенка выходит из матки во влагалище, максимально расширенное в этот момент

Плодный пузырь обычно разрывается при полном раскрытии шейки матки, но врач (или акушерка) может искусственно нарушить его целостность, когда шейка еще не полностью раскрылась.

Туннель, который надо преодолеть

Этот туннель (рис. 39, 40) называется родовым каналом. Пересекая его, ребенок сталкивается с различными препятствиями.

Рис. 39. Прохождение плода через костное кольцо таза - положение лежа

Рис. 40. Прохождение плода через костное кольцо таза - положение стоя

Начало канала образовано костями таза, состоящего из крестца и копчика (сзади), левой и правой подвздошных костей (сбоку и спереди), где они переходят в лобковую кость (рис. 41).

Рис. 41. Женский таз. Видны тазовый вход, поясничные позвонки, правая и левая подвздошные кости (широкие поверхности), лобковый симфиз (впереди), крестец (низ позвоночного столба), копчик (конец крестца)

В течение беременности плод находится над входом в таз. Во время родов он должен войти в область таза, пересечь ее и выйти. Входное отверстие в тазовую полость называется тазовым входом. Отверстие, через которое плод выходит из тазовой полости, называется тазовым выходом.

За мышцами нижней части области таза расположены мышцы промежности и наружных половых органов; все они составляют так называемый мягкий таз (в отличие от костного) (рис. 42).

Рис. 42. При родах плод должен пройти через тазовую полость (тазовый вход и тазовый выход), шейку матки, влагалище и мягкие ткани промежности

Во время родов плод должен преодолеть эти следующие одно за другим препятствия.

Плод

К концу беременности, к тому моменту, когда должна начаться родовая деятельность, плод готов к выходу. Он обычно находится в вертикальном положении (голова внизу, ягодицы наверху), окруженный оберегающими его плодным пузырем и амниотической жидкостью (рис. 43, 44, 45).

Рис. 43. Плод за несколько часов до родов; его положение и место, занимаемое в теле матери

Рис. 44. Плод за несколько часов до родов; он занимает всю матку, оставаясь тем не менее погруженным в амниотическую жидкость (черный цвет); шейка матки закрыта

Рис. 45. Вступление к родам: хотя шейка матки еще закрыта, головка плода вошла в малый таз

Чтобы преодолеть указанные препятствия, плод предпримет "ряд маневров", позволяющих ему приспособиться к форме и размерам туннеля.

Голова начинает проходить через верхнее отверстие, т. е. она "входит"; при этом она делает поворот вправо или влево, так как плод легче преодолевает первое препятствие, повернув голову наискось вправо или влево и наклонив ее вниз, чем держа ее прямо.

Вход головы плода в тазовую полость (особенно если вы ждете первого ребенка) может произойти в конце беременности, в недели, предшествующие родам; иногда будущая мать испытывает при этом боль и ощущение, что плод опускается.

После первого препятствия плод постепенно опускается в область таза, одновременно поворачиваясь уже по-другому. Дело в том, что плоду наиболее удобно пройти выход, повернув голову не наискось, как при входе в таз, а в направлении вперед - назад. Тут положение головы меняется еще раз, чтобы максимально использовать конфигурацию прохода. Таким образом, пересекая таз, плод дважды поворачивает голову (см. рис. 39, 40). Иначе говоря, ребенок входит в таз, глядя на плечо (правое или левое), и выходит из него, глядя "в землю".

Рис. 46. Роды

Преодолев выход, плод встречает новое препятствие - мышцы промежности, в которые он будет некоторое время упираться головой. Под ее давлением постепенно благодаря своей эластичности промежность и влагалище расширяются; это период изгнания плода.

Ребенку помогают. Постепенное опускание плода и его прохождение через родовые пути облегчают следующие обстоятельства.

- Кости таза соединены между собой суставами. К концу беременности (иногда это очень болезненно) суставы как бы расслабляются, отчего таз расширяется на несколько миллиметров.

- Кости черепа ребенка еще полностью не срослись, они срастутся окончательно через много месяцев после рождения. Поэтому череп ребенка податлив и может изменить форму в узком проходе.

- Наконец, мягкие ткани промежности и влагалища эластичны.

Ребенок пассивен. Заканчивая этот раздел, хочу сделать два весьма важных добавления.

Мы все время говорили о положении при прохождении через родовые пути только головы ребенка. Это наиболее важно, ибо она - самая крупная часть плода; если голова преодолела препятствие, то тело пройдет без затруднений. Изменения положения головы во время родов не являются активными действиями ребенка. Он не делает осознанных движений или каких-либо усилий; все это - следствие сокращений матки.

В заключение напомню, что сокращения матки являются основной движущей силой родов, от них зависит расширение шейки матки и дальнейший выход плода. Нормальные роды не бывают без сильных и регулярных сокращений матки (схваток).

Роды включают две последовательные фазы разной продолжительности: первая (наиболее длительная) - раскрытие шейки матки, вторая (значительно короче) - изгнание плода.

После рождения ребенка наступает третья (последняя) фаза родов, во время которой будет исторгнута плацента; это - изгнание последа.

О родах

Как начинаются роды

Начало родов не всегда бывает ясным, определенным и стереотипным, и может случиться так (особенно если вы рожаете впервые), что вы не сможете определить, пора ли ехать в родильный дом или нет. Теоретически начало родов должно выглядеть следующим образом.

Выталкивание слизистой пробки. Оно характеризуется выходом слизистых выделений (часто окрашенных кровью) из шейки матки, которую они закрывали во время беременности. Пробка может выйти за 24 - 48 ч до родов.

Начало болезненных сокращений матки (схваток). Схватки могут начаться в последние месяцы (особенно в последние недели) беременности. Вы их ощутите, положив руку на живот: почувствуете, что живот время от времени становится твердым. Но такие схватки возникают неритмично, без четких периодов, спонтанно и обычно бывают безболезненными. Они еще не означают начала родов.

То же можно сказать и о болях, ощущаемых как тяжесть внизу живота, или костных болях, возникающих при входе головы плода в область таза или происходящих в связи с этим изменениях. Однако такие боли не сопровождаются схватками.

Безболезненные схватки, боли без схваток не указывают на начало родов. Только сочетание схваток и боли является признаком начинающихся родов.

Первые схватки обычно ощущаются в животе, но иногда - в области поясницы.

Сначала схватки бывают несильными, их не всегда легко различить; они ощущаются как легкие щипки или боли при менструации.

Щипки могут быть такими слабыми, что трудно точно сказать, схватки это или нет. Тогда можно очень просто это проверить, положив руку на живот; если он напрягся, значит, матка действительно сокращается.

Если схватки в самом деле начались, вы постепенно научитесь замечать и другие признаки, которые укрепят ваши предположения о начале родов:

- схватки становятся регулярными, они подчиняются определенному ритму, можно определить, через какие промежутки времени они повторяются;

- схватки усиливаются, становясь все более болезненными.

У вас создается впечатление, что они накатываются, как волны, захватывая вас; эта волна зарождается в середине спины, затем, разделяется надвое, распространяясь на бедра и соединяясь в области живота, охватив тело тугим поясом.

Когда, наконец, первые слабые схватки, которые вас обеспокоили, станут ритмичными, более частыми и продолжительными, а также более интенсивными и болезненными, вы поймете, что роды уже действительно близко.

В главе 13 мы поговорим о болях, но имейте в виду, что они неодинаковы у разных женщин. Когда вы научитесь распознавать приближение схваток, ваше поведение, начиная с этого момента, сможет в какой-то степени ослабить боль (или усилить ее).

Как убедиться в том, что роды действительно начались. Если вы еще сомневаетесь, попробуйте поставить (с 10-минутным интервалом) две противоспазматические свечки, которые вам, наверное, назначит врач. Если схватки ложные, то они ослабевают и прекратятся; если же роды действительно начинаются, свечи не помогут и схватки продолжатся.

Если под рукой не окажется противоспазматических свечей, надо будет учесть особенности схваток (см. выше). Если схватки будут нерегулярными, не участятся, не усилятся и не станут продолжительнее, то, по-видимому, тревога была ложной. Через какое-то время схватки прекратятся, а роды начнутся на несколько дней или недель позднее. Часто ли бывает ложная тревога? Это отмечается в 10 - 15 случаях из 100 и, как правило, в тот момент, когда плод входит в область таза.

Как только вы убедитесь, что роды действительно начинаются, - ничего не ешьте и не пейте: если во время родов потребуется анестезия, лучше чтобы желудок был пустым.

Когда отправляться в родильный дом?

Когда же ехать в родильный дом? Как только начнутся схватки? Или когда выйдет слизистая пробка? Может быть, надо подождать и удостовериться, что роды действительно начались?

Это зависит от того, первого ли ребенка вы ждете или второго, третьего. Первые роды всегда продолжительнее (см. ниже "Продолжительность родов"). Между первыми схватками и полным раскрытием матки (см. главу 12) проходит несколько часов, так что можно не торопиться. Чтобы дать вам более четкое представление, скажу следующее: необходимо учесть периодичность схваток, не надо никуда ехать, пока схватки не станут повторяться каждые 10 мин.

Если вы ждете второго ребенка, то раскрытие шейки матки пройдет гораздо быстрее, надо ехать в родильный дом, как только схватки станут регулярными и ритмичными.

Когда будете решать - пора ли ехать, не забудьте учесть следующее: время дня (или ночи), расстояние до родильного дома и др. Очевидно, что если схватки у первородящей начинаются ночью, то это менее срочно, чем схватки у женщины, ожидающей третьего малыша, особенно если это происходит в полдень посреди улицы.

И еще одно; если вы сомневаетесь, можно пойти в родильный дом, где вас осмотрят и в зависимости от обстоятельств оставят там или - в случае ложной тревоги - отправят домой. Не бойтесь показаться смешной. Лучше понапрасну пройтись, чем спохватиться слишком поздно. Так же и в том случае, если вы знаете врача, который будет принимать у вас роды. Не думайте, что он сможет дать вам совет по телефону: только после осмотра ему все станет ясно.

Нередко будущие матери боятся оказаться в одиночестве ночью, когда настанет время ехать в родильный дом (например, если профессия мужа связана с частыми разъездами). Самое лучшее - подобрать запасные варианты: друзья, соседи, скорая помощь; записать все номера телефонов. Совет может показаться наивным, но я много раз замечала, что будущие матери об этом забывают.

Особый случай. Обычно воды (амниотическая жидкость) отходят во время родов, т. е. уже в родильном доме. Но если они отойдут, когда вы еще будете дома, даже при отсутствии всяких других признаков начинающихся родов следует немедленно ехать в родильный дом.

Вероятно, все пройдет благополучно, но если плодный пузырь разорвался, могут возникнуть осложнения. Будьте осторожны, отправляйтесь в родильный дом как можно скорее.

По прибытии в родильный дом

Настало время ехать. Отъезд должен пройти спокойно. Необходимые вещи (для вас и ребенка) уже собраны. Сейчас не время проверять, все ли на месте. Муж или мать смогут принести все, что вы забыли. Не просите водителя машины ехать быстрее, вы не опоздаете.

В Нью-Йорке в такси есть небольшая надпись; "Сядьте поудобнее и расслабьтесь". Представьте себе, что такая надпись у вас перед глазами; позднее вы поймете, почему надо следовать этому совету. Вы приезжаете в больницу или родильный дом. Медицинская сестра ведет вас в палату или в кабинет предварительного осмотра.

Дежурная акушерка вас осматривает. Теперь одно из двух; либо это была ложная тревога - родовая деятельность еще не началась, и вам не остается ничего другого, как ... вернуться домой; либо акушерка констатирует, что родовая деятельность действительно началась. Как она это определит? Осматривая шейку матки; если шейка начала раскрываться, то это и есть начало родов, первая их фаза - раскрытие.

Акушерка может сказать, на какой стадии находится раскрытие шейки. Вы знаете, что при измерении оно выражается в сантиметрах. Например, вам могут сказать: "Вы на стадии 3 см".

Тогда вас поместят в родовую палату (или оставят в прежней в зависимости от ситуации).

Теперь, когда сомнения позади, вы попали в опытные руки акушерки и знаете, что она будет постоянно за вами наблюдать, вам остается только одно - расслабиться и вспомнить, что надо делать во время расширения шейки (это объясняли на занятиях по подготовке к родам). Я вам напомню все подробно на следующей странице.

Должна вас предупредить о том, что нередко происходит в родильных домах: будущих матерей встречают там не слишком приветливо. Врачи не любят, когда об этом говорят, однако факты - упрямая вещь, и я думаю, что лучше сказать о них в надежде на улучшение положения.

Кажется (и это вполне нормально), что перед вами должны распахнуться все двери, что вас встретят, как принцессу.

Но довольно часто встреча происходит по-иному. Едва взглянув на будущую мать, ей говорят: "Давайте ваши документы, сейчас придет акушерка, сядьте пока сюда".

Вы спускаетесь с небес на землю, холодный прием нервирует, за несколько секунд он может разрушить подготовку к родам, которая прежде всего направлена на то, чтобы вы расслабились.

Все согласны с мнением, что прием в больницах надо облагородить. Мне кажется, что в родильных домах должен работать человек, единственной функцией которого было бы приветливо встречать будущих матерей.

Раскрытие шейки матки

Первая фаза родов (раскрытие шейки) началась у вас дома, когда вы почувствовали сильные схватки, а продолжится она в родильном доме.

Невозможно точно сказать, сколько времени будет продолжаться раскрытие шейки матки; это зависит от многих факторов (см. ниже "Продолжительность родов").

В течение этого периода за вами будет постоянно наблюдать акушерка или врач. Наблюдение необходимо, оно позволяет оценить: интенсивность маточных сокращений; наступательный и регулярный характер раскрытия шейки матки; степень продвижения головы ребенка в тазовом туннеле; состояние ребенка (по шумам его сердца).

Во время раскрытия шейки врачу или акушерке, возможно, придется выполнять определенные действия, которые не должны вас удивлять, а тем более пугать. Может потребоваться введение различных лекарств - внутримышечно (уколы) или внутривенно (капельница) с тем, чтобы роды не слишком затягивались.

Если плодный пузырь к этому моменту еще не разорвался, его оболочка будет нарушена искусственно во время родовой деятельности, что совершенно безболезненно.

Возможно, наблюдать за схватками, а также за биением сердца ребенка будут с помощью монитора (см. ниже).

Когда шейка матки полностью раскроется, вас, вероятно, переведут в другое отделение, собственно родовую палату, где начнется новая фаза родов (изгнание плода), во время которой ребенок появляется на свет. "Изгнание плода" - это медицинский термин, и я вынуждена его употреблять, хотя и не люблю его, ведь мать не изгоняет своего ребенка, а производит его на свет.

Что надо делать во время раскрытия шейки матки

Я вам говорила, что схватки происходят непроизвольно: их нельзя ни усилить, ни ослабить, ни изменить их ритм. Чтобы вы могли получить представление о частоте и продолжительности схваток, скажу, что в разгар родовой деятельности они повторяются каждые 3 - 5 мин и длятся 40 - 60 с.

Но вы не должны оставаться пассивной. Ваше поведение может оказать самое большое влияние на ход родов: чем спокойнее и расслабленнее вы будете, тем быстрее пройдут роды.

Итак, настало время применить на практике все, что вы узнали при подготовке к родам.

Повторю, что вам необходимо помнить о двух основных задачах: правильно дышать и максимально расслабляться. Для чего это нужно?

Правильно дышать. Когда мышцы сокращаются, т. е. работают, они поглощают кислород. Чем сильнее сокращения, тем больше кислорода они потребляют. Матка во время родов выполняет тяжелую, напряженную работу, поэтому необходимо постоянно насыщать ее кислородом. Кроме того, надо продолжать снабжать им ребенка. Это возможно только при одном условии - глубоком и полном дыхании.

Максимально расслабляться. Это важно по двум причинам. Расслабиться - значит ослабить напряжение всех мышц. А расслабленные мышцы (т. е. бездействующие) не поглощают кислород. Расслабиться - значит, сэкономить кислород, которым воспользуются и матка, и ваш ребенок. Сокращения матки происходят непроизвольно, и поскольку вы не можете их усилить, надо хотя бы постараться сделать их менее болезненными. Что делает матка? Как вы знаете, она сокращается, чтобы понемногу раскрыть шейку.

В нормальных условиях шейка раскрывается постепенно. Но если женщина напряжена, шейка матки, которая и без того сопротивляется раскрытию, напрягается еще больше; в результате - боль.

Чтобы объяснить происхождение этой боли, известный акушер доктор Рид сравнивал матку с мочевым пузырем; как и матка, он оканчивается шейкой, которая в спокойном состоянии сжата, закрывает его и не дает моче выливаться. Когда же мочевому пузырю необходимо опорожниться, напряжение шейки ослабевает, стенки пузыря сокращаются, выталкивая мочу. Но если в этот момент вы вынуждены "терпеть", вы напрягаетесь, что мешает шейке открыться. Такое усилие, поначалу причиняющее лишь неудобство, быстро становится болезненным или даже невыносимым, если оно затягивается. Боль прекращается, когда мочевой пузырь получает возможность раскрыть, наконец, шейку и опорожниться.

Во время раскрытия шейки матки надо стараться полностью расслабиться, чтобы "не раздражать природу". Для этого, во-первых, не следует делать никаких дополнительных усилий при потугах: на эт