Глава 11. Когда родится ребенок?

Вероятная дата родов

Вам, разумеется, известно, что беременность длится 9 мес, но теперь, когда вы сами беременны, вам хочется уточнить - точно ли 9 мес и с какого дня начинать отсчет?

Было бы легко ответить на этот вопрос, если бы был точно известен день зачатия, т. е. 1-й день беременности, а также точная продолжительность беременности.

День зачатия соответствует дню овуляции, поскольку яйцеклетка живет всего несколько часов. Принято считать, что у женщины с регулярным циклом в 28 дней овуляция происходит на 14-й день цикла. Но здесь сразу же возникают ограничения: если цикл короче, то овуляция наступает раньше, а если цикл длиннее, - то позже. Дата овуляции может варьировать в зависимости от различных факторов: изменения климата (может быть, вы это заметили во время путешествий), нервного потрясения, болезни и др.

По всем этим причинам трудно определить точную дату зачатия, за исключением тех случаев, когда женщина регулярно измеряет температуру (см. главу 1) или когда беременность наступает в результате единственного сношения.

Учитывая сложность определения сроков зачатия, было принято вычислять вероятную дату родов, исходя из точно известных данных - первого дня последней менструации.

Но проблема остается нерешенной, так как по статистическим данным беременность, как и всякий биологический процесс, имеет различную продолжительность. Теоретически беременность длится от 280 до 287 дней, т. е. 40 - 41 нед (считая с 1-го дня последней менструации). Но эти цифры могут изменяться в любую сторону. Опыт показывает, что 25% женщин рожают на 39-й неделе, а 30% - на 43-й неделе беременности.

Рискуя вас разочаровать, повторю, что невозможно с точностью до нескольких дней вычислить день родов. На практике можно применять классический метод подсчета: к дате начала последней менструации прибавляют 14 дней, а затем 9 календарных месяцев¹. Если, например, менструация началась у вас 10 января, то предполагаемая дата родов - 24 октября. Но помните, что эти расчеты очень приблизительны.

¹ (Можно считать и другим способом: вместо 14 дней прибавить 7; получается разница в 1 нед, что соответствует самому распространенному отклонению от сроков.)

Если же было только одно сношение, то, чтобы узнать дату родов, надо прибавить 9 календарных месяцев.

Вычислить вероятную дату родов будет еще труднее в следующих случаях.

Если у вас нерегулярный цикл.

Если вы забыли, когда началась менструация. Один гинеколог, практикующий 30 лет, сказал мне: "Нередко случается, что женщина не знает, когда у нее началась последняя менструация, тогда ответы бывают очень неточными - "это было в прошлый четверг" или "на следующей неделе будет 18 дней".

Если у вас обычно очень продолжительный цикл: 40 дней и более.

Если беременность возникает в первый цикл после прекращения приема противозачаточных средств - в таких случаях овуляция часто задерживается.

Но все же существуют различные способы, с помощью которых можно вычислить дату родов. Некоторые из них не очень точные: учитывая день, когда вы почувствовали первые движения ребенка (это около 4,5 мес), или по высоте матки. Другие - более точные: эхография, в частности, позволяет определить возраст плода с точностью до 1 нед.

Вы видите, что строго определить вероятную дату родов трудно. Она всегда будет приблизительной с погрешностью до 1 нед (табл. 2).

Таблица 2. Календарь ожидания

Законодательством во Франции установлена продолжительность беременности в 300 дней. Самая продолжительная беременность предусмотрена законодательством США - 317 дней.

Вы видите, что если среднестатистическая продолжительность беременности примерно 280 дней, то и сдвиги в ту или другую сторону на несколько дней случаются часто. Они не могут ни в коем случае рассматриваться как осложнения, а только как незначительные отклонения. Совсем по-иному проявляются нарушения в продолжительности беременности, о которых я хочу теперь рассказать. Иногда роды происходят на несколько недель раньше предполагаемой даты, это - преждевременные роды. В других случаях беременность превышает все сроки - переношенная беременность.

В обоих случаях ребенок подвергается опасности, о которой следует знать (см. ниже).

Преждевременные роды

Раньше недоношенных детей определяли по массе тела: каждый ребенок с массой тела до 2,5 кг считался недоношенным. Такая классификация была ошибочной, поскольку существует определенное число детей в массой тела меньше 2.5 кг, но родившихся вовремя. Это гипотрофичные дети. О них будет сказано далее.

В настоящее время недоношенными называют детей, родившихся раньше 37-й недели беременности, считая с 1-го дня последней менструации. Что касается массы тела, то она зависит от возраста недоношенного ребенка: чем раньше он родится, тем меньше масса его тела.

Преждевременные роды случаются довольно часто: в 5% случаев во Франции, т. е. 35000 - 40000 рождений ежегодно. Частота их зависит от уровня социально-экономического развития; она тем меньше, чем лучше уход за беременной женщиной (об этом будет сказано позднее).

Недоношенный и гипотрофичный ребенок. Может случиться, что масса тела ребенка меньше 2,5 кг, несмотря на то, что он родился вовремя. Значит он не является недоношенным, таких детей называют гипотрофичными, что значит "недокормленные" (англосаксы говорят: "легкий для своего возраста").

Плод пробыл в матке положенное ему время, но не достиг уровня, характерного для обычного развития: он может иметь массу тела 1 - 2,5 кг, т. е. в 3 раза ниже, чем нормальный новорожденный. Он и выглядит необычно: кожа сухая, желтая, иногда шелушащаяся. Зато длина его тела соответствует средней.

Что же произошло? Его мать, возможно, плохо питалась или перенесла болезнь, о которой мы уже говорили, - токсемию. Иногда причина - в нарушении генетического кода (трисомия).

Важно обратить внимание вот на что: потребность в энергии (калории) у гипотрофичного ребенка соответствует его возрасту, а не массе тела, т. е. его надо кормить так же, как если бы масса его тела составляла 2,5 - 3 кг. Конечно, это трудно, но желаемого результата можно добиться, например, с помощью концентрированной пищи.

Гипотрофичные дети родятся гораздо реже, чем недоношенные.

Но поговорим о недоношенных.

Причины преждевременных родов

Причин преждевременных родов много. Некоторые из них - общие для преждевременных родов и самопроизвольных абортов (см. главу 10).

Причиной может быть несчастный случай. Травма (дорожно-транспортное происшествие, например); если она серьезная и нанесена в область живота, то может вызвать преждевременные роды. Хирургическое вмешательство (операция аппендицита, например) может вызвать роды после операции.

Все острые инфекционные заболевания, возникшие в III триместр беременности, могут вызвать преждевременные роды.

То же происходит при чрезмерном растяжении матки. Обычно это результат двуплодной беременности (20 - 30% недоношенных детей - близнецы) или избытка амниотической жидкости.

Аномальное прикрепление плаценты (предлежащая плацента) (см. главу 10) также может быть причиной преждевременных родов.

Постоянные причины. Они могут быть общими и локальными. Локальные: врожденный дефект матки или недостаточное закрытие шейки матки (зияние), которая не играет больше своей роли замка и "упускает" ребенка.

Причины общие - это материнские болезни (например, токсемия, диабет). В этих случаях болезнь может преждевременно вызвать родовую деятельность. Но иногда врач принимает решение прервать беременность до предполагаемой даты родов, если болезнь матери сказывается на состоянии ребенка. Такое решение принять нелегко, поскольку врач может выбрать между риском преждевременных родов и болезнью плода в матке. Но теперь появились методы (анализ амниотической жидкости, эхография), позволяющие оценить риск при преждевременных родах.

Наряду с медицинскими причинами социально-экономические факторы играют неоспоримую роль. Несомненно, переутомление беременной увеличивает опасность преждевременных родов. Здесь имеют значение условия труда (функции, распорядок дня), расстояние от дома до работы, длительные поездки в переполненном общественном транспорте, утомительная домашняя работа. Статистические данные, полученные в западных странах, показывают, что преждевременные роды случаются тем чаще, чем ниже социально-экономический уровень женщины. Поэтому необходимо правильно использовать дородовой отпуск; если женщина выполняет тяжелую работу, врач порекомендует более длительный отдых.

Прежде чем закончить главу о причинах преждевременных родов, хочу уточнить два момента. Во-первых, даже при наличии осложнений, вызывающих преждевременные роды, совсем необязательно они должны произойти. Не беспокойтесь заранее, если окажетесь в подобной ситуации: не исключено, что ваша беременность закончится своевременно.

Во-вторых, нам известны не все причины преждевременных родов. Они остаются невыясненными минимум в 30% случаев. Поэтому почти в 1/3 случаев бывает невозможно предотвратить преждевременные роды.

Угроза преждевременных родов

Она выражается в появлении сокращений матки, вы чувствуете, что живот становится твердым, а сокращения - болезненными.

В этом случае надо немедленно лечь, поставить (если есть) антиспазматическую свечу и вызвать врача или поехать, не откладывая, в больницу. Врач проверит, не изменилась ли у вас шейка матки. Если она начинает раскрываться, то это признак того, что роды могут начаться раньше предполагаемого срока.

В этом случае врач назначает полный покой, постельный режим, лекарства, способные привести матку в состояние покоя и прекратить ее сокращения. Если вероятность преждевременных родов велика, вас придется госпитализировать; это обеспечит вам большее внимание и интенсивное лечение.

В некоторых случаях, к сожалению, такие меры не предотвращают преждевременных родов.

Опасность преждевременных родов для ребенка

Ребенок, родившийся преждевременно, выглядит, конечно, иначе, чем доношенный. Кожа у него обычно краснее и тоньше, отчетливо видны кровеносные сосуды. Ребенок покрыт пушком, но волосы редкие, ногти слабые, роднички широкие и мягкие.

Особенно отличает недоношенного ребенка то, что он не достиг должного уровня развития, он как бы незавершен. Это касается всех функций его организма. В этом и состоит трудность его выхаживания. Недоношенный ребенок может развиваться очень хорошо, но иногда возможны и серьезные нарушения.

Недоношенных детей можно разделить на две категории.

Недоношенный ребенок 35 и 36 нед мало подвержен риску. В большинстве случаев он просто слаб, и его держат в отделении для недоношенных детей. Иногда его даже оставляют с матерью в родильном отделении, и мать возвращается домой вместе с ним.

Недоношенный ребенок (менее 35 нед) обычно имеет массу тела менее 2 кг. Он должен быть помещен в отделение интенсивного ухода, где имеются специальные инкубаторы. Ему трудно дышать, что может серьезно отразиться на функции мозга, к которому кислород поступает недостаточно (аноксия). Он неспособен регулировать свою температуру и может замерзнуть. Поэтому в инкубаторах постоянно следят за температурой. Часто ребенок неспособен сосать; у него очень маленький желудок. Таких детей кормят с помощью зонда. Он плохо переваривает некоторую пищу, особенно жиры (поэтому необходимо материнское молоко). Ребенок чувствителен к инфекции, неспособен продуцировать достаточно крови, поэтому ему необходимы переливания. Ему не хватает витаминов и железа. Кроме того, кровь плохо циркулирует; он не потеет, так как у него не сформированы необходимые железы; его приходится содержать во влажной среде.

Что делать...

Если вы опасаетесь преждевременных родов. Во-первых, необходимо посоветоваться с врачом. Рожать следует в больнице, где есть отделение по уходу за недоношенными детьми, требующими неослабного внимания, особых ухода и питания. В зависимости от первоначального состояния ребенок проведет там от нескольких дней до нескольких недель.

Если преждевременные роды наступают неожиданно. Может случиться, что вы не успеете попасть в родильный дом. Тогда прежде всего надо уберечь ребенка от холода. Закутайте его в гигроскопическую вату и положите вокруг него теплые грелки. Но следите за тем, чтобы он не обжегся, грелки не должны лежать слишком близко к телу ребенка. Сообщите врачу, чтобы он направил ребенка в отделение по уходу за недоношенными детьми.

Можно ли предотвратить преждевременные роды?

Предупреждение преждевременных родов остается основной заботой врачей. Ведь недоношенность является причиной смерти ребенка в 50% случаев (во время родов и после них).

Безусловно, медицина сделала большой шаг вперед, и теперь в специальных центрах выхаживают детей, которые раньше были безнадежными. Тем не менее достигнутые успехи еще недостаточно велики. Поэтому самой лучшей профилактикой недоношенности остается пока доведение беременности до возможного максимального срока; ведь лучший "инкубатор" - это мать.

За последние 10 лет число недоношенных детей уменьшилось вдвое. Это связано прежде всего с улучшением наблюдения за течением беременности.

В некоторых конкретных случаях можно предупредить преждевременные роды, прибегнув к хирургическому вмешательству; врожденный дефект матки можно исправить, сделав операцию, а зияние шейки матки можно ликвидировать, зашив шейку.

Чтобы закрыть зияние, шейку матки зашивают в период между 2-м и 3-м месяцем беременности прочной ниткой под общим наркозом. При этом необходима госпитализация на несколько дней. Но несмотря на то что шейка зашита, следует принимать меры предосторожности до конца беременности, больше отдыхать. За несколько дней до намеченного срока или в начале родов врач снимет шов.

Однако напомню вам, что в 30% случаев мы не знаем, чем обусловлено рождение недоношенного ребенка.

Переношенная беременность

Это осложнение наблюдается реже, чем предыдущее (2 - 3% случаев), но оно не менее серьезно и может создать немало проблем. Опасность в том, что ребенок может пострадать и даже умереть в матке, если беременность слишком затянется. Плацента, осуществляющая обмен между матерью и ребенком, до момента родов снабжает плод питательными веществами и кислородом. Но срок проходит, плацента стареет и функционирует хуже, недостаточно обеспечивая плод всем необходимым, что приводит к заболеванию плода.

Практически довольно сложно установить, действительно ли беременность переношена. Я уже говорила, что бывает трудно вычислить точный срок беременности и потому возможны вариации на несколько дней в ту или другую сторону. В действительности ситуация становится опасной только тогда, когда беременность затягивается на 8 - 10 дней и более (по отношению к истинному сроку).

Если срок прошел, то в распоряжении врача имеется несколько методов, с помощью которых можно подтвердить диагноз: эхография, рентгенография, а также анализы гормонов и исследования амниотической жидкости. Получив необходимые сведения, врач может принять решение о стимуляции родов, поскольку очень важно успеть вмешаться прежде, чем пострадает ребенок.

При рождении ребенок (его называют переношенным) часто выглядит не совсем обычно: его кожа более сморщена, чем у своевременно родившегося ребенка, она не имеет жирового слоя (называемого "смазкой") вследствие шелушения и отторжения поверхностных слоев кожи; ногти у него слишком длинные, но, как правило, переношенный ребенок не требует специального ухода.

Можно ли приблизить день родов?

Да, можно вызвать родовую деятельность до намеченного срока. Для этого используются внутривенные вливания окситоцина или простагландинов (далее вы узнаете о их роли в течении естественных родов). Некоторых будущих матерей привлекают "запрограммированные роды" по тем или иным причинам. Иногда врачи тоже предпочитают такие роды, чтобы иметь возможность лучше организовать работу, подготовить место для роженицы и т. д. Что об этом можно сказать?

При искусственных родах существует определенный риск.

Рождение недоношенного ребенка, если у женщин был нерегулярный цикл или она ошиблась в расчетах, т. е. действительный срок беременности не соответствует намеченному. Этого не может случиться при естественном течении родов.

Неудачные роды в случае отсутствия идеальных условий для родовой деятельности; шейка матки должна быть достаточно мягкой и приоткрытой, а голова ребенка - находиться довольно низко, чтобы можно было рассчитывать на легкие роды.

Наконец, можно вызвать родовую деятельность, но роды будут долгими, трудными и, следовательно, более опасными для ребенка. Иногда складывается такая ситуация, что приходится прибегать к кесареву сечению, чего можно было бы избежать при других обстоятельствах.

Очевидно, что "запрограммированные роды" весьма спорны, когда речь идет только о личном удобстве; но они оправданы, если ребенок подвергается опасности; по некоторым медицинским показаниям иногда необходимо преждевременное прерывание беременности. Это бывает в случае, когда ребенок может пострадать, оставаясь в матке, например при некоторых формах диабета или резусной изоиммунизации. Обычно последние недели являются самыми опасными для ребенка. В этом случае альтернативы нет, надо вызывать роды.