Глава VII. Гидронефроз и беременность

Частота гидронефроза у беременных неизвестна. Это связано с трудностью выявления гидронефроза во время беременности, когда применение рентгенологических методов исследования ограничено.

Гидронефроз - это заболевание, основными чертами которого являются расширение лоханки почки, застой мочи в ней и атрофия паренхимы почки вследствие препятствия оттоку мочи.

Причины, вызывающие нарушение оттока мочи, могут находиться как внутри мочевого тракта, так и вне его в окружающих тканях. Патологические изменения в уретре или мочевом пузыре (рубцы, складки слизистой оболочки, аномалии развития), воспалительные процессы в тазовой и забрюшинной клетчатке могут привести к двустороннему гидронефрозу. Искривление и перегибы мочеточников, нередко наблюдаемые во время беременности, их перекручивание, сдавление кровеносным сосудом, идущим к нижнему полюсу почки или соединительнотканным футляром, образующим единое ложе для правого мочеточника и сосуда, расширяющегося во время беременности, также служат причиной гидронефроза. Препятствие для оттока мочи может возникнуть при наличии камней, дивертикулов лоханки или мочеточника, сужения мочеточника рубцовой тканью. Функциональные расстройства деятельности мочевыводящих путей, выражающиеся в атонии лоханок и мочеточников, тоже способствуют развитию гидронефроза.

Различают гидронефроз врожденный и приобретенный, органический или функциональный. Последний может появиться во время беременности, когда нарастает гипотония мочевыводящих путей. Процесс может быть односторонний (чаще) и двусторонний.

Чем бы ни было вызвано нарушение оттока мочи, оно приводит постепенно к расширению лоханки. Пиелоэктазия - начальная форма гидронефроза. Давление в лоханке увеличивается, нарушается внутрипочечное кровообращение, и развивается атрофия клубочково-канальцевого аппарата почки. Стенки все увеличивающейся полости в почке истончаются. Сокращение количества функционирующих нефронов вызывает недостаточность почек. Выделительная способность почки снижается.

Во время беременности гидронефроз может быть вызван давлением плода на мочеточник. Гидронефроз беременных возникает в результате функциональных изменений в мочевой системе и является преходящим. И. Я. Ромм (1965) обследовала женщин, перенесших "гидронефроз беременных", в отдаленные сроки после родов и нашла всех их здоровыми.

Большая гидррнефротическая почка может препятствовать нормальным родам. Описаны случаи разрыва тонкостенного гидронефротического мешка во время родов.

Если гидронефроз существовал до беременности, то обычно он бывает инфицирован, чаще наблюдается пониженная функция почек. Поэтому часто возникает необходимость в прерывании беременности.

Симптомов, патогномоничных для гидронефроза, обычно не наблюдается. Заболевание долгое время может протекать скрыто, бессимптомно и выявляться случайно. Часто больные жалуются на боли в поясничной области. Боли обычно тупые, тянущие, иррадиируют в паховую область и бедро. Реже возникают боли типа почечной колики: приступообразные, очень сильные, нередко сопровождающиеся тошнотой, рвотой, вздутием живота. Во время болей может задерживаться мочеотделение, а по их окончании моча выделяется обильно. Почечная колика может периодически появляться на фоне тупых, почти постоянных болей. При длительно существующем процессе почечная колика исчезает и остаются только непрекращающиеся тянущие боли и ощущение тяжести в поясничной области. Боли в пояснице, впервые появившиеся во время беременности и вызванные развившимся гидронефрозом, могут быть ошибочно приняты за угрожающий аборт или преждевременные роды.

В послеродовом периоде гидронефроз вновь протекает бессимптомно, хотя иногда в первые дни после родов могут усилиться боли вследствие сдавления мочеточника при инволюции матки.

Иногда увеличенную гидронефротическую почку удается прощупать, пока беременная матка располагается относительно низко (в первом триместре и в начале второго триместра беременности).

Частым симптомом гидронефроза является макро- или микрогематурия. Гематурия объясняется венозным застоем в почке.

Гидронефроз нередко осложняется нефролитиазом и пиелонефритом. Тогда, помимо приступов почечной колики, периодически возникающей лихорадки, удается обнаружить пиурию, бактериурию, нейтрофильный лейкоцитоз крови и ускоренную СОЭ.

Достоверная диагностика гидронефроза возможна только с помощью рентгенологических методов исследования. Особенно ценны экскреторная урография и ретроградная пиелография. По рентгенограмме можно определить увеличение почки, ее морфологические изменения и некоторые другие косвенные признаки гидронефроза (отсутствие контуров поясничной мышцы, сколиоз и др.). Однако эти методы исследования почек беременным противопоказаны, поэтому следует принимать во внимание снимки, сделанные до беременности.

В диагностике гидронефроза у беременных имеют значение анамнез (указание на выявление гидронефроза в прошлом, характер болевого синдрома и его динамика), а также данные хромоцистоскопии. Хромоцистоскопия позволяет заподозрить гидронефроз и судить о секреторной функции паренхимы почек и моторной функции мочевыводящих путей. Для этой цели необходимо произвести после обычной хромоцистоскопии это же исследование с катетеризацией мочеточника. Мочеточниковый катетер вводят вплоть до лоханки почки. Лоханку опорожняют, затем внутривенно вводят индигокармин. При сохранной функции почки и нарушении двигательной активности мочеточника индигокармин выделяется своевременно. Если секреторная функция паренхимы почки нарушена, выделение красителя задерживается. При сравнении результатов обычной хромоцистоскопии и исследования, произведенного после катетеризации мочеточника, можно оценить степень нарушения секреторной и моторной функций раздельно. Катетеризация мочеточников способствует распространению инфекции. Поэтому ее следует производить строго в асептических условиях на фоне лечения антибиотиками.

Катетеризация мочеточников дает возможность судить о проходимости мочеточника и о локализации препятствия, а также позволяет получить мочу для раздельного исследования из каждой почки.

При исследовании мочи, взятой раздельно из каждой почки, удается выявить сторону поражения, а также источник гематурии, пиурии и бактериурии. Инфекция мочевых путей (пиелонефрит) встречается почти у всех беременных, больных гидронефрозом, независимо от того, существовал он до беременности или возник во время нее. Нарушение оттока мочи, свойственное гидронефрозу, способствует развитию инфекции. По-видимому, гидронефроз органический или функциональный встречается у беременных гораздо чаще, чем он диагностируется. Из-за наличия противопоказаний к рентгенологическому исследованию гидронефроз у беременных не выявляется и заболевание фигурирует под диагнозом пиелонефрита.

Больная 23 лет. С 6-летнего возраста жалуется на боли в левом боку. В 15 лет диагностирован левосторонний гидронефроз и произведена операция. Обнаружено сдавление левого мочеточника у выхода его из лоханки проходящей впереди него крупной артерией, питающей нижний полюс почки. Мочеточник рассечен и наложен анастомоз впереди сосуда. В 20-летнем возрасте обследована в урологическом отделении: функция почек признана нормальной. В 23 года при сроке беременности больная вновь обследована и снова нарушения функции почек обнаружено не было. Беременность развивалась нормально, но при сроке 30 нед появилась протеинурия до 0,033 г/л (0,033‰). Госпитализирована во ВНИИАГ. При сроке беременности 32 нед развился приступ правосторонней почечной колики. При обследовании в анализе мочи обнаружено 35 - 40 лейкоцитов и 10 - 12 эритроцитов в поле зрения. Относительная плотность мочи составила 1,010 - 1,015. Из мочи высеяны грамположительная палочка и энтерококк (10 бактерий в 1 мл мочи). Клубочковая фильтрация почек равнялась 76 мл/мин. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоцитов 4,75·10⁴, эритроцитов 2,25·10³ отношение активных лейкоцитов к неактивным 1:5. Суточная потеря белка с мочой 2,08 г. Остаточный азот крови 0,28 г/л (28 мг%). В связи с обнаружением признаков пиелонефрита назначено лечение неграмом и фурадонином. Приступы почечной колики повторялись. При сроке 38 нед беременности началась родовая деятельность. Родилась живая девочка массой 3800 г, длиной тела 54 см. На 7-й день после родов произведена экскреторная урография. На урограмме через 7 и 15 мин обнаружено значительное увеличение левой почки, чашечки и лоханка ее заметно расширены. Несколько расширены также лоханка и чашечки правой почки. Заключение: гидронефроз левой почки, незначительная эктазия чашечек и лоханки правой почки. Диагностирован левосторонний гидронефроз и двусторонний пиелонефрит, по поводу которого больная продолжала лечение олеандомицином. Выписана с ребенком в удовлетворительном состоянии.

Из анамнеза данной больной можно было предположить, что гидронефроз у нее был ликвидирован в 15 лет. После операции боли исчезли и функция почек стала нормальной. Во время беременности развился пиелонефрит, но только после родов с помощью урографии был выяснен его вторичный характер, связанный с рецидивом гидронефроза левой почки.

Если гидронефроз имеет односторонний характер и протекает асептически, то прогноз относительно благоприятный. Заболевание может протекать в течение многих лет, не сказываясь существенно на здоровье женщины, так как постепенно утрачиваемую функцию больной почки компенсирует здоровая. При двустороннем гидронефрозе, особенно осложненном пиелонефритом, прогноз значительно хуже, поскольку гидронефроз может перейти в пионефроз, а функциональная недостаточность почек приводит к уремии.

У женщин, страдающих гидронефрозом, тяжелый поздний токсикоз беременных возникает в 10% случаев. Перинатальная смертность достигает 94%, а рождение незрелых детей - 15%.

Больная 32 лет. В 23 года во время первой беременности появились приступы почечной колики, расцененные как проявление мочекаменной болезни, протеинурия и гипертония. Беременность прервана в поздние сроки. В 26 лет вторая беременность сопровождалась теми же явлениями и была прервана в 28 нед. В 29 лет - третья беременность, прервана искусственным абортом в 6 нед, поскольку сопровождалась острым калькулезным холециститом. Была произведена холецистэктомия. Через несколько месяцев возобновились боли в пояснице слева. Рентгенологически выявлен левосторонний гидронефроз. В 32 года - четвертая беременность. Беспокоили тупые боли в пояснице слева. С 28-й недели обнаружены протеинурия - 9 г/л (9‰), гипертония - 150/90 мм рт. ст. При сроке беременности 31 нед произведены рентгеновский обзорный снимок почек и внутривенная урография. Обнаружены левосторонний гидронефроз, значительная правосторонняя пиелоэктазия; функция почек по выделению сергозина сохранена с обеих сторон. Инфицирования почек не установлено. При сроке беременности 35 нед поступила во ВНИИАГ с отеками на лице и руках, артериальным давлением 150/100 мм рт. ст., протеинурией 13,2 г/л (13,2‰), пиурией. Относительная плотность мочи 1,016 - 1,020. Из мочи высеян гемолитический стафилококк. Общий белок крови составил 57 г/л (5,7 г%), остаточный азот крови 0,29 г/л (29 мг%), холестерина 6,55 ммоль/л (252 мг%). Наблюдались признаки гипотрофии плода. При сроке беременности 38 нед с началом родовой деятельности произведено кесарево сечение в связи с поперечным положением плода. Извлечен живой мальчик массой 2550 г, длиной тела 47 см, с признаками умеренной гидроцефалии. В послеоперационном периоде женщину беспокоили приступы почечной колики, которые удавалось купировать введением атропина. Лечение пиелонефрита продолжалось. Выписана через месяц после родоразрешения в удовлетворительном состоянии.

В данном наблюдении у женщины с гидронефрозом одной и пиелоэктазией другой почки каждая беременность сопровождалась тяжелой нефропатией, из-за которой две беременности пришлось прервать; последняя закончилась рождением незрелого ребенка. Гидроцефалия развилась, по-видимому, после рентгенологического обследования почек, произведенного во время беременности.

Вопрос о допустимости беременности при гидронефрозе должен решаться в стационаре после обследования, включающего изучение функции почек и наличия в них инфекции.

Гидронефроз, появившийся во время беременности, обычно не является показанием к ее прерыванию. Такая необходимость возникает только в том случае, если не удается терапевтическими мероприятиями ликвидировать остро развившееся заболевание. Прерывание беременности показано при двустороннем гидронефрозе, развившемся до беременности; при гидронефрозе единственной почки, даже если функция ее сохранена; при одностороннем гидронефрозе, сопровождающемся азотемией или пиелонефритом, плохо поддающимся лечению.

Консервативное лечение гидронефроза при беременности может быть действенным только при легкой форме заболевания. Поскольку такая форма у беременных преобладает, пренебрегать попытками консервативного лечения не следует.

В целях повышения тонуса верхних мочевыводящих путей и борьбы со стазом мочи назначают 1 мл 5% раствора витамина B₁ внутримышечно. С той же целью раньше применяли диатермию почечной области. Аппараты для диатермии в настоящее время сняты с производства, эту процедуру можно заменить другим физическим методом лечения, например индуктотермией на область почек.

Серьезное внимание следует уделять предупреждению и лечению запоров. Показана диета, богатая клетчаткой: черный хлеб, щи, борщ, свекольник, окрошка, зеленые щи, говядина, свежая рыба, максимальное включение в пищевой рацион овощей, гречневая каша из поджаренной крупы, яйца, сыр, сметана, творог, простокваша, компоты, ягоды, фрукты, мед, чернослив. Широко применяются растительные слабительные средства.

Если гидронефроз сопровождается инфекцией мочевыводящих путей, следует назначить такое же лечение, как при пиелонефрите.

При отсутствии эффекта от консервативного лечения возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Показанием для операции являются частые рецидивы гидронефроза беременных с упорным лихорадочным состоянием, повторные приступы почечной колики, не поддающиеся лечению. Подготовка к операции требует тщательного рентгенологического исследования, поэтому по возможности желательно отсрочить операцию на послеродовой период или произвести родоразрешение беременной преждевременно.

Если функция паренхимы почки сохранена, а причина, вызвавшая гидронефроз, может быть устранена хирургическим путем, показана одна из пластических операций в области лоханочно-мочеточникового соустья. У некоторых больных производят нефрэктомию, когда гидронефроз односторонний, - резко выражена атрофия паренхимы и функция почки серьезно нарушена. Если вторая почка поражена гидронефрозом или другим заболеванием, то нефрэктомия противопоказана.

А. Я. Пытель и Н. А. Лопаткин (1962) отмечают, что лечение беременных, больных калькулезным инфицированным гидронефрозом, представляет большие трудности. При этом заболевании здоровье больной, течение беременности, а также благополучные исходы родов и послеродового периода находятся под угрозой. Повышение внутрибрюшного давления, а следовательно, внутрилоханочного и почечного давления во время беременности, особенно в период родов, может содействовать генерализации инфекции, поражению здоровой почки, а иногда и всего организма; это может привести к возникновению послеродового сепсиса. Поэтому авторы считают наиболее целесообразным ликвидировать инфекционный очаг в организме своевременно, т. е. восстановить нарушенный пассаж мочи нефростомией или произвести нефрэктомию. При поздних сроках беременности и желании женщины сохранить ее вопрос решается в пользу того или иного вида оперативного вмешательства. Однако в послеоперационном периоде не исключается возможность преждевременных родов. Поэтому таким больным должны быть проведены все мероприятия, обеспечивающие сохранение беременности.