Глава VIII. Беременность у женщин с одной почкой

У врачей часто возникает негативное отношение к возможности сохранения беременности у женщин с единственной почкой. Это объясняется отягощенным урологическим анамнезом у больных, перенесших нефрэктомию, представлением о том, насколько опасно диффузное заболевание почек во время беременности, а также отсутствием достаточного личного опыта. Между тем в отечественной (И. Я. Ромм, 1962; 3. В. Васильева, 1968) и зарубежной (Schaefer, Markham, 1968; Kremling, 1976) литературе в последние годы преобладают оптимистические взгляды на беременность и роды после нефрэктомии. Рожают 0,1 - 1% женщин, перенесших нефрэктомию.

Единственная почка может быть врожденной аномалией развития или остаться после удаления второй почки по поводу какого-либо заболевания: туберкулеза почки, гидронефроза, пиелонефрита, почечнокаменной болезни, реноваскулярной гипертонии, опухоли и травмы.

Беременность и роды при одной почке прямо зависят от того, насколько страдает организм после удаления этого парного органа. Клиническая практика показывает, что утрата одного из парных внутренних органов человека обычно не препятствует благополучному течению беременности и родов, настолько велики компенсаторные возможности оставшегося органа. Это относится к легким, надпочечникам, яичникам. В равной мере это относится и к почкам. Компенсаторная перестройка единственной почки, оставшейся после нефрэктомии, протекает в две стадии. Первая характеризуется относительной функциональной недостаточностью органа (функция оставшейся почки еще существенно не увеличилась), утратой функционального резерва (все нефроны функционируют), острой гиперемией почки и начинающейся гипертрофией. Для второй стадии характерны: полная функциональная компенсация (функция почки увеличивается вдвое), восстановление функционального резерва (часть нефронов не функционирует), умеренная, но стабильная гиперемия и усиливающаяся до определенного предела гипертрофия.

С первого дня после нефрэктомии оставшаяся почка мобилизует свои резервные силы, причем прежде всего происходит ее приспособление к выведению воды и хлорида натрия. Азотистые вещества, накапливаясь в крови, являются раздражающим фактором для развития компенсаторной гипертрофии почки. Происходит гипертрофия как клубочковой, так и канальцевой зоны, и не только объемная, но и функциональная.

Резервные возможности почки велики. В норме одновременно функционирует лишь ¹/₄ почечной паренхимы. После нефрэктомии кровоток оставшейся почки увеличивается и 1¹/₂ раза и функциональная способность ее сохраняется на нормальном уровне.

Процесс компенсации функций утраченной почки длительный. Некоторые авторы считают, что он завершается лишь через 1 - 1¹/₂ года после операции. С сокращением наполовину числа нефронов в результате ликвидации одной почки к оставшимся нефронам предъявляются удвоенные требования, их напряженная деятельность постепенно приводит к функциональному истощению оставшегося органа. А. Я. Пытель и С. Д. Голигорский (1970) отмечают, что, "по-видимому, нельзя считать лиц, перенесших нефрэктомию, абсолютно здоровыми даже тогда, когда у них отсутствуют признаки поражения оставшейся почки. Практически это люди с ограничением резервов функциональной активности". Наиболее благоприятное для наступления беременности время - 2 года после нефрэктомии, когда завершена функциональная перестройка органа. Об этом можно судить по тому, что в первом триместре беременности почечный кровоток и клубочковая фильтрация увеличиваются в той же мере, что и у здоровых женщин с двумя почками. Физиологические функции оставшейся почки во время беременности обычно нормальны, экскреторная функция не нарушается. Артериальное давление не повышается. Протеинурия у беременных после нефрэктомии такая же незначительная, как у здоровых; клиренс мочевины нормальный.

Для прогноза беременности и родов определенное значение имеет причина удаления или отсутствия почки. Так, если почка удалена по поводу туберкулеза, нефролитиаза или пионефроза, то обычно состояние женщины улучшается, поскольку отсутствует источник интоксикации и оставшаяся почка лучше функционирует, чем до беременности. Врожденная единственная эктопически расположенная почка хуже справляется со своими функциями и сильнее реагирует на те или иные влияния, чем почка нормальной локализации, сохранившаяся после удаления контралатеральной.

Не имеет значения и то, какая почка удалена. Правда, некоторые исследователи полагают, что при правосторонней нефрэктомии прогноз для беременности лучше, так как правые почка и мочеточник чаще подвергаются изменениям во время беременности.

У женщин, перенесших нефрэктомию, во время беременности часто присоединяется инфекция мочевыводящих путей. Это осложнение встречается более чем у половины беременных. Однако, по нашим наблюдениям, функция почки страдает мало, она существенно не ухудшается ни во время беременности, ни после родов.

Поздний токсикоз беременных редко развивается у женщин с единственной почкой. Этот факт трудно объяснить, но он имеет, несомненно, важное практическое значение. Несколько чаще возникает многоводие и слабость родовой деятельности. Дети обычно родятся здоровыми, с нормальными массой и длиной тела. Перинатальная смертность не достигает 100%.

Хуже всего акушерский прогноз при врожденном отсутствии одной почки. Неправильное эмбриональное развитие вольфовых протоков обусловливает ненормальное формирование мочеточника и всей ренальной системы. Очень часто наблюдается связь между врожденной аплазией почки и уродствами гениталий. Дело в том, что вольфов проток развивается несколько раньше, чем мюллеров проток, и дефект или отсутствие вольфова протока задерживает рост вниз мюллерова протока. В результате этого маточные трубы, матка и влагалище развиваются неправильно. Это объясняет тот факт, что при недоразвитии почки на той же стороне часто наблюдаются аномалии матки и маточных труб. Перегородка в матке - дефект, появляющийся у плода поздно (на 11 - 17-й неделе), практически никогда не сопровождается уродствами почки. Однорогая матка или какой-либо дефект маточного рога отражают задержку развития плода на ранней стадии (5 - 7 нед) и нередко сопровождаются дефектом вольфова протока с последующим уродством почки. Аномалии урогенитальной системы возникают обычно к 33-му дню беременности. Таким образом, выявление аномалии строения внутренних половых органов позволяет заподозрить неправильное развитие почек. Конечно, исследование внутренних гениталий (гидросальпингография, лапароскопия, лапаротомия) возможно только вне беременности, и, если оно производилось, полученные данные должны быть использованы для диагностики аномалий развития почек.

Больные с врожденными аномалиями почек, с отсутствием одной почки, достигшие взрослого возраста, обычно не ощущают существенных неудобств. Однако во время беременности у них нередко возникает инфекция мочевых путей, значительно повышаются перинатальная смертность и рождение незрелых новорожденных.

Роды у женщин с врожденной аплазией почки не представляют особенностей, и кесарево сечение приходится делать в основном по акушерским показаниям. Исключение составляет эктопическое расположение почки в малом тазу, что часто приводит к ненормальному расположению плода и может препятствовать самопроизвольным родам. Тогда становится неизбежным кесарево сечение.

Приводим пример благополучного течения беременности и родов у женщины с аплазией почки.

Больная 30 лет, первобеременная. До беременности обследована в урологической клинике: произведены внутривенная урография, сканирование и изотопная ренография. Обнаружена аплазия правой почки и нормальная функция левой. Отеков, повышения артериального давления не было. Поступила во ВНИИАГ при сроке беременности 10 нед. Общие анализы мочи и крови нормальные. Относительная плотность мочи 1,005 - 1,022, почечный кровоток 1600-мл/мин, клубочковая фильтрация 125 мл/мин. В посеве мочи роста микрофлоры не обнаружено. Остаточный азот крови составил 0,25 г/л (25 мг%), общий белок 67 г/л (6,7 г%), холестерин 5,4 ммоль/л (206 мг%). В течение беременности ухудшения состояния не произошло, и женщина родила живого доношенного ребенка.

Среди беременных и рожениц с единственной почкой наибольшее число составляют больные, у которых почка была удалена по поводу туберкулеза, хотя теперь в лечении туберкулеза преобладают консервативные методы. После нефрэктомии по поводу туберкулеза в мочевом пузыре или во второй почке могут сохраниться остаточные явления, вызванные интоксикацией (токсическим действием туберкулеза почек или специфического цистита). После удаления почки наибольшее число осложнений, в том числе и сопровождающихся смертельными исходами, раньше наблюдалось в первые 6 мес. В последние десятилетия нефрэктомию стали производить на фоне интенсивной противотуберкулезной терапии, в связи с этим смертность больных стала минимальной. Так, если раньше она составляла 17%, то теперь случаи смерти после нефрэктомии единичны. Однако, решая вопрос о сроке разрешения беременности после нефрэктомии, следует учитывать возможность послеоперационных осложнений. Если в течение нескольких лет после операции бактериологическое исследование мочи дает отрицательные результаты, специфический процесс не обнаруживается, женщина не нуждается в лечении по поводу туберкулеза, (снята с учета в противотуберкулезном диспансере), то беременность и роды у нее протекают благополучно. У женщин, перенесших нефрэктомию по поводу туберкулеза, должны быть учтены не только функция оставшейся почки и инфицированность мочевых путей специфическим возбудителем, но и возможность внепочечного поражения туберкулезом. В таких случаях необходимы тщательное изучение анамнеза, объективное обследование и заключение врача-фтизиатра противотуберкулезного диспансера.

У наблюдавшихся нами женщин с удаленной по поводу туберкулеза почкой осложнений во время беременности и родов не было, некоторые даже родили дважды. Лишь у одной женщины беременность закончилась поздним выкидышем вследствие истмико-цервикальной недостаточности.

Schaefer, Markham (1968) установили, что у женщин с удаленной почкой вследствие гидронефроза чаще, чем при нефрэктомии, произведенной по другим причинам, возникают осложнения во время беременности. У 3 из 5 наблюдавшихся ими больных во время беременности развился пиелонефрит, у одной - гипертония. Наши данные не подтверждают этих наблюдений. Ни у одной из женщин, перенесших ранее нефрэктомию по поводу гидронефроза, мы не диагностировали инфекции мочевых путей во время беременности, хотя причина гидронефроза была различной (стриктура лоханочно-мочеточникового сегмента, обтурация мочеточника камнем и др.). У всех женщин во время беременности и после родов функция почки не была нарушена. Одна женщина родила дважды: через 4 и 12 лет после нефрэктомии.

Как бы ни был тяжел односторонний пиелонефрит, если оставшаяся после нефрэктомии почка здорова, то беременность обычно протекает благополучно. Если же единственная почка инфицирована (пиелонефрит), прогноз значительно ухудшается. Склонность пиелонефрита к обострениям во время беременности, не всегда успешное консервативное лечение, возникновение показаний к хирургическому вмешательству у больной с единственной почкой делают беременность противопоказанной. Такова же тактика и в отношении туберкулеза единственной почки. Поскольку количество наблюдений беременности у женщин, перенесших нефрэктомию по поводу пиелонефрита, сравнительно невелико, сведения об осложнениях беременности и родов у таких женщин не могут считаться достоверными.

Из женщин, перенесших пиелонефрит, по поводу чего была произведена нефрэктомия, и рожавших под нашим наблюдением, только у одной беременность сопровождалась явлениями угрожающего выкидыша. После проведенного лечения женщина родила здорового доношенного ребенка. Признаков пиелонефрита у больной не было. Другая больная с пиелонефритом единственной почки, несмотря на запрещения врачей, упорно хотела иметь ребенка. Две беременности были прерваны из-за ухудшения состояния при больших сроках - 16 и 20 нед. Третью беременность она доносила, но родила мертвый плод. Четвертая беременность осложнилась чрезмерной рвотой, протекала с обострением пиелонефрита, сниженной функцией почки (почечный кровоток 680 мл/мин, клубочковая фильтрация 54 мл/мин), азотемией (0,52 г/л, 52 мг%), инфарктом легкого, аллергическими реакциями на лекарства. Преждевременно родилась живая девочка со спинномозговой грыжей, требующей хирургической коррекции. Остальные женщины, у которых была удалена пораженная пиелонефритом почка, родили благополучно.

Беременность у женщин после нефрэктомии по поводу почечнокаменной болезни обычно протекает нормально (Schaefer, Markham, 1968), только у 3 из 13 женщин наблюдали осложнения во время беременности (пиелонефрит, гипертония, поздний токсикоз); все 13 женщин родили без осложнений.

Состояние женщин во время беременности может ухудшиться при наличии камней или пиелонефрита единственной почки. Мы наблюдали женщину с частыми приступами почечной колики, вызванными периодической обтурацией камнем мочеточника (возникала необходимость во введении катетера в мочеточник). У нее же была резус-отрицательная кровь с явлениями сенсибилизации. Сочетанная патология послужила причиной досрочного родоразрешения с последующим переводом для продолжения лечения в урологическую клинику. Ребенок родился недоношенным, с признаками функциональной незрелости и умер через несколько часов от гемолитической болезни.

Приводим характерный пример течения беременности и родов у женщины, перенесшей нефрэктомию по поводу почечнокаменной болезни.

Больная 26 лет. В 7-летнем возрасте попала в автомобильную катастрофу и получила множественные переломы костей таза. При рентгенологическом обследовании обнаружены мелкие камни в правой почке и камень правого мочеточника, не беспокоившие больную. Приступы почечной колики начались через 2 года. В возрасте 10 лет в связи со множественными камнями правой почки и правого мочеточника произведена нефрэктомия и удален мочеточник. Приступы болей в пояснице прекратились, признаков пиелонефрита не было. В период беременности наблюдалась во ВНИИАГ. Жалоб не предъявляла, анализы мочи нормальные. Относительная плотность мочи 1,002 - 1,022. В анализе мочи по Каковскому - Аддису лейкоцитов 8,1·10⁵, эритроцитов 4,5·10⁵. Бактериурии не было. Остаточный азот крови 0,2 г/л (20 мг%), общий белок крови 71 г/л (7,1 г%). При сроке беременности 40 нед произведено кесарево сечение по акушерским показаниям (деформация костей таза, состояние после перенесенного травматического пузырно-влагалищного свища). Извлечена живая девочка массой 3500 г, длиной 53 см.

В последние годы контингент женщин, перенесших нефрэктомию, пополнился больными, у которых почка удалена по поводу реноваскулярной гипертонии. При этом виде симптоматической гипертонии этиологическим моментом является поражение почечной артерии и ее ветвей стенозирующим процессом в результате аномалии развития или различных заболеваний. Сужение почечной артерии "включает" ренин-ангиотензин-альдостероновый механизм - основной патогенетический фактор реноваскулярной гипертонии. Единственным радикальным методом лечения таких больных является хирургическое вмешательство (реконструктивные операции на почечной артерии или нефрэктомия). После операции артериальное давление довольно быстро нормализуется. Мы наблюдали двух беременных, перенесших нефрэктомию в связи с реноваскулярной гипертонией. Поскольку в литературе таких сообщений нет, считаем нужным привести одно из этих наблюдений.

Беременная 25 лет. В женской консультации впервые обнаружено высокое артериальное давление - 240/140 - 300/160 мм рт. ст. Головные боли появлялись только при систолическом давлении выше 250 мм рт. ст. Беременность была прервана. Больную направили в Институт кардиологии, где диагностировали реноваскулярную гипертонию. Произведена операция удаления левой почки и резекция правой почечной артерии, после чего артериальное давление снизилось до нормальных цифр. Функция оставшейся почки была нормальной. Через 3 мес после операции наступила беременность. Поступила во ВНИИАГ при сроке беременности 11 нед с артериальным давлением 110/70 мм рт. ст. При обследовании органов грудной клетки и брюшной полости патологических изменений не выявлено. Анализы крови, мочи, ЭКГ, рентгеноскопия грудной клетки нормальные. Беременность разрешено сохранить. При сроке 20 нед беременность закончилась самопроизвольным абортом. Через год больная вновь поступила во ВНИИАГ по поводу третьей беременности. На протяжении всей беременности артериальное давление было нормальным, функция единственной почки не нарушена; родила своевременно живого ребенка.

Неудача, постигшая больную во время второй беременности, была обусловлена истмико-цервикальной недостаточностью. Возможно, также сыграло роль слишком раннее наступление беременности после нефрэктомии (через 3 мес), когда почка еще не успела адаптироваться к изменившимся условиям функционирования.

Беременность и роды после удаления почки, пораженной опухолью, отмечаются редко. 5 лет после операции выживает только 20% женщин, так как 80 - 85% опухолей почек имеют злокачественный характер. Опухоли почек часто рецидивируют. Прогноз для беременности неблагоприятный. Некоторые исследователи считают, что беременность таким женщинам вообще противопоказана. Другие полагают, что беременность можно сохранить при условии, если в течение 5 лет после операции не было обнаружено рецидивов опухоли. Мы наблюдали женщину, оперированную по поводу опухоли почки.

Больная 20 лет. В возрасте 17 лет появилось чувство тяжести в левом боку. В 19 лет диагностирована аденокарцинома левой почки. Вскоре возникла беременность. Во время беременности усилился рост опухоли. Беременность прервана и произведена нефрэктомия. В 20 лет - вторая беременность, от прерывания которой больная отказалась. Беременность протекала без осложнений. При сроке беременности 37 нед поступила во ВНИИАГ в удовлетворительном состоянии. При обследовании нарушения функции единственной почки не выявлено: почечный кровоток 1103 мл/мин, клубочковая фильтрация 100 мл/мин, относительная плотность мочи 1,014 - 1,026, остаточный азот крови 0,25 г/л (25 мг%). Признаков инфекции мочевых путей не установлено: в пробе Каковского - Аддиса лейкоцитов 1,54·10⁶, эритроцитов 4,9·10⁵; бактериурии нет. Умеренная анемия (Hb 99 г/л, или 9,9 г%; число эритроцитов 3,5·10⁶ в 1-мкл, цветовой показатель 0,89) успешно поддалась терапии. Метастазов опухоли не выявлено. Роды наступили своевременно. Родилась здоровая девочка с оценкой по шкале Апгар 9 баллов.

Чем бы ни была вызвана нефрэктомия, возможность сохранения беременности зависит прежде всего от состояния оставшейся почки. Поэтому необходимо тщательно исследовать функцию почки (водовыделительную, концентрационную, азотовыделительную способность, клубочковую фильтрацию). Проведенное нами обследование беременных с одной почкой, включавшее, помимо указанного необходимого минимума анализов, также исследование сердечно-сосудистой системы (ЭКГ, показатели общей гемодинамики: минутный объем крови, объем циркулирующей крови, плазмы и эритроцитов, периферическое сопротивление кровотоку, скорость кровотока, состояние сосудов глазного дна), электролитов плазмы и мочи, кислотно-щелочного состояния крови, общего белка и белковых фракций крови, показателей почечной гемодинамики и функции почек (почечный кровоток, сопротивление кровотоку в сосудах почек, почечная фракция минутного объема, фильтрационная фракция, канальцевая реабсорбция), показало, что у 2/3 больных не было существенных нарушений. Лишь у отдельных больных обнаружены признаки выраженных нарушений Функции оставшейся почки.

Очень важно выявить наличие инфекции мочевых путей. Ряд исследователей находили пиелонефрит у каждой четвертой и даже у каждой второй беременной с единственной почкой. Нами пиелонефрит диагностирован только у 15% беременных, перенесших нефрэктомию. Пиелонефрит значительно ухудшает прогноз заболевания и ставит под сомнение возможность донашивания беременности.

Если почка была удалена по поводу туберкулеза, следует всегда проверить мочу на наличие микобактерий туберкулеза.

Отсутствие одной почки не влияет на продолжительность беременности. Явления угрожающего выкидыша мы наблюдали только у женщин с большим количеством искусственных или самопроизвольных абортов в анамнезе, часто связанных с истмико-цервикальной недостаточностью. У двух женщин, у которых произошел самопроизвольный выкидыш (в 20 и 28 нед беременности соответственно), функция почки во время беременности и после родов оставалась нормальной. У всех женщин роды наступили своевременно, за исключением тех случаев, когда они были вызваны досрочно в связи с тяжестью общего состояния больных. Роды и операции кесарева сечения у всех женщин протекали без осложнений.

Послеродовой период в большинстве случаев протекает благополучно. Акушерские осложнения (метроэндометрит) и ухудшение состояния органов мочевыделения наблюдаются редко и не обусловлены предшествовавшей нефрэктомией.

Таким образом, большинство женщин с одной почкой, врожденной или сохранившейся после нефрэктомии вследствие различных заболеваний, могут иметь беременность и рожать без ущерба для своего здоровья. Повторные роды в этих случаях не ухудшают состояния. Беременность противопоказана, если функция почки резко снижена, особенно при наличии азотемии и артериальной гипертонии, а также при туберкулезе и пиелонефрите единственной почки.

Лечение инфекции мочевыводящих путей у женщин с одной почкой производится по тем же принципам, что и лечение пиелонефрита. При отсутствии пиелонефрита беременные, перенесшие нефрэктомию, обычно в лечении не нуждаются.