Глава IX. Туберкулез почки и беременность

Туберкулез почки по частоте уступает лишь пиелонефриту и мочекаменной болезни. У беременных это заболевание встречается сравнительно редко.

Течение этого заболевания и прогноз резко изменились в последние 20 - 30 лет, когда на смену нефрэктомии как единственному методу лечения туберкулеза почки пришли антибактериальная терапия и органосохраняющие операции. Летальность от туберкулеза почки снизилась до 2 - 3%. Одновременно с этим уменьшилась сама заболеваемость туберкулезом почки.

Почки поражаются в ранний период заболевания туберкулезом, когда образуется первичный комплекс. В дальнейшем этот очаг существует скрыто, его активация начинается через много лет от момента первичного инфицирования. Попадание возбудителей инфекции в почки возможно и из уже развившегося туберкулезного очага в легких или другом органе спустя многие годы после первичного инфицирования (через 5 - 15 лет).

Туберкулез почки развивается у людей среднего возраста. Не всегда в анамнезе таких больных удается установить период поражения легких, костей, лимфатических узлов, иногда может создаться впечатление о поражении почки в самом начале заболевания, если формирование первичного комплекса протекало малосимптомно.

Возбудители туберкулезной инфекции попадают в почку преимущественно гематогенным путем. Меньшее значение имеют лимфогенный, восходящий (по мочевыводящим путям) и контактный пути инфицирования.

Женщины болеют туберкулезом почки чаще мужчин, причем рожавшие женщины чаще, чем нерожавшие. Нередко заболевание впервые проявляется после родов, а во время беременности протекает под флагом "пиелонефрита беременных". Беременность способствует поздней активации туберкулезных очагов в почках, и, что еще важнее, беременность активирует латентные туберкулезные очаги в почках. Причины понижения резистентности почек к туберкулезу во время беременности еще недостаточно изучены.

Большое значение в развитии туберкулеза почки, как и неспецифического пиелонефрита, имеют местные факторы, нарушающие уродинамику и создающие условия, препятствующие оттоку мочи. Туберкулез чаще возникает у больных уролитиазом, нефроптозом, с аномалиями развития мочевыводящих путей. Неблагоприятные условия для оттока мочи создаются во время беременности. Именно поэтому среди больных туберкулезом почки преобладают женщины.

О патогенетической связи туберкулеза почки с беременностью и родами свидетельствует и то обстоятельство, что у женщины туберкулез с большей частотой, чем у мужчин, поражает правую почку. В главе, посвященной пиелонефриту у беременных, говорилось о том, почему инфекция чаще развивается справа. По данным А. Л. Шабада (1973), среди небеременных туберкулез левой и правой почек встречается в соотношении 1:1, а среди беременных - в соотношении 1:1,5. Это позволяет считать основным фактором, объясняющим преимущественное поражение правой почки у женщин, беременность и роды, а не какие-либо врожденные особенности мочевыводящей системы у женщин.

Клиническая картина туберкулеза почки не имеет патогномоничных симптомов. У некоторых больных заболевание протекает бессимптомно, особенно в начальных стадиях, и диагностируется случайно при обследовании, произведенном по другому поводу.

По крайней мере у половины женщин в анамнезе имеются данные о перенесенном в прошлом туберкулезе легких, мезентериальных желез и костей. Если вне беременности приблизительно 8% женщин одновременно с туберкулезом почки болеют туберкулезом половых органов, то у беременных такая локализация встречается реже; при туберкулезе внутренних половых органов обычно отмечается первичное и вторичное бесплодие. При изучении анамнеза следует обращать внимание на перенесенные в прошлом патологические беременности и роды, так как они могут быть связаны с туберкулезом почки.

Общее состояние обычно страдает мало, но у больных могут быть признаки туберкулезной интоксикации: недомогание, слабость, головные боли, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, плохой аппетит. Чаще такие жалобы больные предъявляют во втором и третьем триместрах беременности. Тяжелое общее состояние с высокой лихорадкой, ознобом свойственно больным двусторонним туберкулезом почки, туберкулезным пионефрозом и туберкулезом единственной почки. У 20% больных туберкулезом почки отмечается повышенная температура тела (субфебрилитет).

К общим симптомам туберкулеза может относиться и артериальная гипертония, вызванная специфическим периэндартериитом и связанными с ним тромбозами легочных сосудов, а также ишемией почки, вызванной большими деструктивными изменениями ее паренхимы. Почечная гипертония появляется у 6% больных, главным образом с тяжелыми формами туберкулеза почки.

Больше и чаще всего больных беспокоят местные симптомы заболевания: тупые боли в поясничной области, дизурия, пиурия и гематурия.

Почечная колика несвойственна беременным с туберкулезом почки. Боли обычно не очень сильные, длительные, чаще ощущаются как тяжесть в области расположения больной почки. Боли вызваны затруднением оттока мочи вследствие сужения мочеточника, пораженного туберкулезным процессом, а также атонией мочевых путей. В коленно-локтевом положении больной боли чаще всего проходят. Симптом Пастернацкого нередко бывает положительным.

Дизурия не является ранним признаком заболевания, так как туберкулез мочевой системы начинается с почки, а мочевой пузырь вовлекается в патологический процесс вторично и позже. Однако туберкулез мочевого пузыря встречается у таких больных столь закономерно, что дизурические явления, вызванные специфическими изменениями в стенке пузыря, служат одним из наиболее частых (более чем у 50% больных) признаков туберкулеза почки. Выделение мочи учащается, становится болезненным. Если у здоровых беременных учащенное мочеиспускание вследствие давления матки на мочевой пузырь наблюдается обычно днем, то при туберкулезе мочевого пузыря - чаще ночью, так как объем пузыря уменьшается.

В ранних стадиях заболевания анализы мочи могут оставаться нормальными, но затем появляются не только микроскопические, но и макроскопические изменения. Пиурия нередко настолько велика, что моча становится мутной, но может определяться и лейкоцитурия, выявляемая только при микроскопии. Большее или меньшее наличие гноя в моче является наиболее частой причиной ошибочного диагноза "пиелонефрит" у беременных с туберкулезом почки.

У большинства больных туберкулезом почки наблюдается различной выраженности гематурия. Она безболезненна, носит тотальный характер, если источником является почка, и терминальный, если кровь выделяется из мочевого пузыря. В последнем случае гематурия сопровождается дизурией. Гематурия - один из ранних симптомов заболевания. Тотальная моносимптомная гематурия может быть признаком не только опухоли почки, но и туберкулеза ее.

При пальпации почек обнаруживают увеличение размеров пораженного органа только в ранние сроки беременности, поскольку позже беременная матка препятствует выполнению этого исследования. Иногда при влагалищном исследовании прощупывается утолщенный плотный мочеточник.

Диагностика туберкулеза мочевых органов основывается на выявлении микобактерий туберкулеза, обнаружении при цистоскопии и рентгенологических исследованиях специфических изменений в мочевом пузыре.

Наиболее достоверным методом диагностики туберкулеза почки является обнаружение микобактерий. С этой целью применяется бактериоскопия осадка мочи, окрашенного по Цилю - Нильсену, или люминесцентная микроскопия осадка мочи после соответствующей его обработки. Результаты микроскопии повышаются, если предварительно воспользоваться методом флотации (обогащения) мочи. Микроскопия - наиболее простой и быстрый метод исследования, но он наименее надежен; позитивные результаты у больных туберкулезом почки удается получить не более чем в 30 - 40% проб.

Лучшие результаты дают бактериологические методы выявления микобактерий, а также посевы мочи на селективные питательные среды (картофельно-яичная среда по Левенфишу, глубинный посев на кровяную среду Прейса - Школьниковой). Положительные результаты исследования достигают при использовании бактериологических методов 50 - 60%. Однако при бактериологическом исследовании ответ получают очень нескоро: при посеве на среду Левенфиша через 1 - 2 мес, а на среду Прейса - Школьниковой через 2 - 4 нед.

Наиболее чувствительным методом обнаружения микобактерий туберкулеза является биологическая проба (прививка осадка мочи морской свинке). Через 2 мес подопытное животное забивают и его органы исследуют на наличие в них специфических туберкулезных изменений. Но и с помощью этого метода исследования удается обнаружить микобактерий в моче только у 70 - 80% больных туберкулезом почки.

Микобактериурия является патогномоничным и наиболее ранним признаком туберкулеза почки. Существовавшее ранее представление о "физиологической" бактериурии, появляющейся у больных туберкулезом внепочечной локализации при интактных почках, в настоящее время отвергнуто. Обнаружение бациллурии может быть единственным проявлением "субклинической" стадии туберкулеза почек, так как непораженные почки не выделяют с мочой микобактерий туберкулеза.

Для уточнения специфики заболевания должны применяться бактериоскопия и посевы мочи. Микобактерий туберкулеза, потерявшие под влиянием химиотерапии кислотоустойчивость, но сохранившие свою жизнеспособность, лучше выявляются бактериологическим методом, а потерявшие жизнеспособность, но сохранившие кислотоустойчивость - бактериоскопией.

Мочу для исследования собирают без катетера, при самостоятельном мочеиспускании, для исследования используется средняя порция мочи. Результаты исследования более надежны, если утреннюю мочу, предназначенную для посева и микроскопии, собирать 3 дня подряд. При туберкулезе почки, как и при неспецифическом пиелонефрите, бактериурия является наиболее ранним признаком.

Обнаружение микобактерий туберкулеза в моче не зависит от стадии развития заболевания, но специфическая химиотерапия существенно снижает возможность выявления в моче возбудителя заболевания. Установлено также, что микобактерий туберкулеза могут не обнаруживаться в пузырной моче, но выявляются в моче, полученной непосредственно из почечной лоханки при ее катетеризации.

Поскольку нет методов исследования, при помощи которых во всех случаях туберкулеза почки можно обнаружить бациллурию, отрицательный результат поисков микобактерий туберкулеза в моче не должен быть основанием для отклонения этого диагноза, особенно у больных, уже подвергавшихся специфической химиотерапии.

Одним из показателей туберкулеза почки является асептическая пиурия" (гной в моче при отсутствии неспецифической микробной флоры). Это следует иметь в виду, когда у больных пиелонефритом не удается выявить флору при посеве мочи. Ни микоплазма и ни L-формы бактерии, вызывающие пиелонефрит, но не растущие на обычных средах, а микобактерии туберкулеза, подавляющие рост всех других микроорганизмов, могут быть причиной "асептической пиурии". В последние годы под влиянием химиотерапии свойства возбудителя туберкулеза изменились, и нередко у больных туберкулезом высевается из мочи неспецифическая микробная флора помимо микобактерии туберкулеза. Возможно также, что невысокая частота неспецифической бактериурии при туберкулезе почки в прежние годы была связана с несовершенством методов бактериологического исследования мочи и недостаточно широким их применением. Во всяком случае в последние десятилетия "асептическая пиурия" перестала быть характерным признаком туберкулеза мочевыводящих путей, поскольку неспецифическую микробную флору при этом заболевании находят почти у половины больных. А. Л. Шабад (1973) считает, что неспецифическая бактериурия не только не исключает возможности одновременного специфического воспалительного процесса в почке, но, наоборот, ввиду весьма частого сочетания ее с туберкулезом почки может рассматриваться как косвенный признак этого заболевания.

Для туберкулеза почки характерна кислая реакция мочи. Однако щелочная реакция мочи не свидетельствует об отсутствии этого заболевания. Появление щелочной реакции мочи у больных туберкулезом почки связано в значительной мере с присутствием в моче неспецифической микробной флоры (протей, кишечная палочка, энтерококк).

Клинический анализ мочи мало помогает диагностике туберкулеза почки, хотя в моче содержится много патологических элементов.

Протеинурия отмечается практически у всех больных туберкулезом почки. Белок попадает в мочу вследствие воспалительных и дистрофических изменений в клубочках, канальцах и интерстиции почки. А. Л. Шабад (1973) полагает, что протеинурия не является самостоятельным симптомом, она лишь следствие эритроцитурии. Протеинурия при туберкулезе почек обычно не превышает 1 г/л(1%).

У больных туберкулезом почки постоянно обнаруживается пиурия. Только в самом начале заболевания ее может не быть. С того момента, когда очаги некроза или каверны сообщаются с лоханкой, пиурия становится обычным явлением. В тех случаях, когда в клиническом анализе мочи количество лейкоцитов не превышает нормы, применение пробы Каковскогр - Аддиса или Нечипоренко выявляет отчетливую лейкоцитурию. Если больную лечат от пиелонефрита, длительная и упорная пиурия, не поддающаяся лечению, позволяет заподозрить туберкулез почки. В этой связи следует отметить, что при доказанном другими методами туберкулезе почки в моче могут быть обнаружены в значительном количестве "активные" лейкоциты или клетки Штернгеймера-Мальбина.

Часто диагностируется гематурия. На ранних стадиях заболевания может быть эритроцитурия без пиурии. Высокая частота эритроцитурии отличает туберкулез от пиелонефрита. Это связано с более выраженным деструктивным характером специфического воспалительного процесса.

Воспалительно-некротические изменения паренхимы почек, распад тканей и сокращение числа способных функционировать нефронов нарушают концентрационную и выделительную способности почек. Чем глубже и обширнее специфический туберкулезный процесс, тем быстрее возникает гипостенурия. При двустороннем туберкулезе почек и туберкулезе единственной почки гипостенурия развивается быстрее, чем при туберкулезе одной почки. Дальнейшим этапом почечной недостаточности становится азотемия.

Клубочковая фильтрация почек при туберкулезе почек понижена, канальцевая реабсорбция не изменена.

В клиническом анализе крови при туберкулезе почки не удается обнаружить практически никаких специфических изменений. Отмечено лишь, что лимфоцитоз характерен для доброкачественно текущих случаев туберкулеза почек, а лимфопения скорее свидетельствует о прогрессирующем характере заболевания.

Поскольку поражение туберкулезом мочевого пузыря обычно происходит вторично, вслед за поражением почки, цистоскопия в диагностике туберкулеза почки имеет большое значение. При цистоскопии могут быть обнаружены как специфические для туберкулеза, так и неспецифические изменения мочевого пузыря. К специфическим признакам относятся туберкулезные бугорки, язвы, рубцы, возникшие на месте язв, псевдоопухолевые воспалительные разрастания. Подобные образования встречаются сравнительно редко. Чаще обнаруживаются неспецифические изменения слизистой оболочки мочевого пузыря: диффузная или очаговая гиперемия, преимущественно в области мочепузырного треугольника, изменения слизистой оболочки типа кистозного или фолликулярного цистита, буллезный отек слизистой оболочки или развитие грануляций. Туберкулезные бугорки чаще встречаются на ранних стадиях туберкулеза почки, а язвенные и рубцовые изменения более характерны для поздних стадий патологического процесса. Воспалительные изменения типа неспецифического цистита чаще наблюдаются у больных туберкулезом почки в поздней стадии заболевания. Иногда удается видеть выделение гноя или крови из устья мочеточника пораженной почки.

При хромоцистоскопии у больных туберкулезом почки обнаруживают, что выделение индигокармина из мочеточника на пораженной стороне запаздывает или отсутствует. Однако при отсутствии деструкции тканей почки выделение индигокармина в мочевой пузырь не нарушается, если при этом нет поражения мочевыводящих путей. У здоровых беременных во второй половине беременности может также наблюдаться запаздывание выделения индигокармина или даже отсутствие его выделения в течение 15 мин вследствие атонии и расширения мочеточника.

До применения современной антибактериальной терапии беременность у женщин, больных туберкулезом почки, редко заканчивалась благополучно. Часто наблюдалось невынашивание (самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды). Многие плоды погибали внутриутробно.

Тактика врача при туберкулезе одной почки заключалась в том, чтобы удалить пораженный орган и прервать беременность. Беременность и роды у таких больных допускались через 2 - 4 года после нефрэктомии, если вторая почка оставалась здоровой. При двустороннем туберкулезе почек методом выбора было срочное прерывание беременности. Такая тактика основывалась на представлении, что беременность обостряет туберкулезный процесс в почке, а туберкулез в свою очередь нарушает нормальное течение беременности и развитие плода. Это представление остается в силе и в настоящее время. У женщин с туберкулезом почки, по тем или иным причинам не получающим лечения, беременность обычно заканчивается неблагополучно. Туберкулезная интоксикация, связанная с активностью специфического процесса, поражение туберкулезом плаценты, аноксия, а в некоторых случаях и артериальная гипертония являются основными причинами самопроизвольного прерывания беременности и преждевременных родов, а также обусловливают высокую перинатальную смертность.

Прогноз беременности и родов для матери и плода существенно меняется, если во время беременности проводится противотуберкулезная терапия. По данным Р. К. Нерсисян (1965), осложнения беременности на фоне противотуберкулезного лечения возникают значительно реже. Самопроизвольные выкидыши и мертворождения не наблюдаются совсем, так как лечение значительно уменьшает туберкулезную интоксикацию. Ранние токсикозы встречаются у 12%, поздние (гипертония, нефропатия) - у 8% женщин. Преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод в родах отмечается у 8% рожениц, слабость родовой деятельности - у 4%. Продолжительность родов у больных туберкулезом почки обычно несколько укорачивается, средняя кровопотеря в родах не превышает физиологических пределов.

При современном лечении туберкулеза специфическими средствами туберкулез почек не служит противопоказанием для беременности и родов даже в тех случаях, если процесс имеет двусторонний характер. Противопоказанием к оставлению беременности является заболевание, осложненное гипертонией или развитием почечной недостаточности вследствие сморщивания пораженной почки.

В "дострептомициновую эру" дети матерей, больных туберкулезом, часто рождались с признаками внутриутробного инфицирования туберкулезом. Внутриутробное заражение плода происходит в результате гематогенного проникновения микобактерий туберкулеза через плаценту и сосуды пуповины, заглатывания или аспирации околоплодных вод, содержащих микобактерий туберкулеза, а также при прохождении плода через пораженные туберкулезом родовые пути. Специфическая противотуберкулезная терапия резко сократила возможность внутриутробного заражения туберкулезом. Благодаря лечению беременных значительно реже родятся дети с явлениями гипотрофии, так как при этом ликвидируется или значительно снижается туберкулезная интоксикация.

Беременные, больные туберкулезом почки, наблюдаются в женской консультации и в противотуберкулезном диспансере, откуда обычно их направляют в городской урологический центр к фтизиоурологу. При обострении заболевания или появлении осложнений беременности акушер-гинеколог или фтизиоуролог обязан госпитализировать женщину в специализированный родильный дом для больных туберкулезом. Сюда же направляют больных туберкулезом почки на роды.

Женщины, больные туберкулезом почки, нуждаются в длительном лечении на протяжении всей беременности, особенно во второй ее половине, а также в период лактации. Такое лечение необходимо осуществлять даже в тех случаях, если до беременности женщины лечились в течение 8 - 10 мес. Противотуберкулезные препараты назначают по принципам, принятым во фтизиатрии и подбирают индивидуально для каждой больной. Используются в основном те же лекарственные средства, что и вне беременности, кроме стрептомицина, неблагоприятно влияющего на вестибулярный аппарат и орган слуха плода, и тибона, угнетающего функцию почек и печени плода. Ограниченно применяют канамицин, обладающий побочным нефротоксическим действием.