Ведение беременности и родов при ожирении

В предыдущих разделах показано, что ожирение неблагоприятно отражается на течении беременности и родов, способствует увеличению экстрагенитальной патологии, родового травматизма, повышает риск материнской и перинатальной смертности. Нарушения в состоянии белкового, жирового, микроэлементного обменов, изменение иммунологической реактивности у рожениц с ожирением требуют рационального ведения беременности, родов, послеродового периода и коррекции выявленных сдвигов.

Как показывает практика, большинство беременных женщин с алиментарной формой ожирения, особенно I - II степени, считают себя здоровыми и при осмотре их не только не предъявляют жалоб, но и негативно реагируют на заключение врача о наличии избытка массы тела или на диагноз "ожирение". Это вызывает необходимость предварительного их ознакомления с росто-весовыми нормативами. Для этого в холле, вестибюле женской консультации должны быть вывешены соответствующие стенды, санбюллетени.

Беременные женщины с ожирением подлежат выделению в группу риска и нуждаются в проведении специального обследования и лечения. Беременных с ожирением I - II степени относят к группе средней степени риска - 5 - 9 баллов, а с ожирением III степени - к группе высокого риска - 10 баллов и более (Л. С. Персианинов и соавт., 1976).

На 20-й, 32-й и 36-й неделях беременности следует повторно определить трофику женщин, так как существует возможность быстрого развития ожирения у беременных с первоначальной нормальной массой тела или же прогрессирование его до III степени у беременных с ожирением I - II степени.

Устанавливают генез ожирения (алиментарное, эндокринное, неврогенное и др.), а также наличие сопутствующей патологии. При собирании анамнеза обращают внимание на причины ожирения, выявляют обстоятельства, сопутствующие его развитию, определяют глюкозу в крови и моче, протеинограммы, липидограммы, другие биохимические показатели, ЭКГ, назначают консультацию терапевта, а по показаниям - эндокринолога и невропатолога.

Поскольку при ожирении риск развития сахарного диабета увеличивается в 6 раз, а при наследственной отягощенности и дислипопротеидемии в 15 раз, важное значение имеет выявление нарушений углеводного обмена и ранних стадий сахарного диабета. В системе диагностических мероприятий наиболее эффективной является проба на толерантность к глюкозе.

Комитет ВОЗ по сахарному диабету в 1981 г. предложил новую методику пробы на толерантность к глюкозе и критерии диагностики. При этом 75 мл глюкозы растворяют в 300 мл воды и дают больному выпить этот раствор натощак. В цельной капиллярной крови определяют содержание глюкозы. Если содержание глюкозы меньше 7 ммоль/л или (через 2 ч) больше 8 ммоль/л, но меньше 11 ммоль/л, диагностируют нарушение толерантности к глюкозе. Если натощак гликемия превышает 7 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки глюкозой - 11 ммоль/л, ставят диагноз "сахарный диабет".

С целью прогностического определения массы плода во 2-й половине беременности рекомендуется определять содержание в крови общих липидов (в норме 4 - 8 г/л), а для оценки фетоплацентарного комплекса - экскрецию эстриола и плацентарного лактогена. По данным М. В. Федоровой (1982), концентрация плацентарного лактогена в крови при доношенной беременности колеблется в пределах 6,2 - 15 мкг/мл. Если концентрация данного вещества составляет менее 4 мкг/мл после 30-й неделе беременности, имеется непосредственная угроза жизни плода. Экскреция эстриола с мочой составляет менее 12 мг/сут. Это свидетельствует о дисфункции фетоплацентарной системы. Снижение экскреции эстриола до 8 мг/сут является показанием к родоразрешению беременных.

М. Л. Тараховский и соавторы (1985) рекомендуют проводить ультразвуковую биометрию плаценты для оценки состояния плода. При нормально протекающей беременности толщина плаценты в срок 14 нед составляет 1,58 см, в 20 нед - 2,13 см, в 36 нед - 3,28 см, в 40 нед - 3,15 см, в 42 нед - 2,88 см. Изменение этого показателя свидетельствует о морфофункциональных изменениях в плаценте. Высоко информативным методом оценки состояния плода является также кардиотокография (К. В. Воронин и соавт., 1985).

Достаточно информативными являются функциональные пробы с физической нагрузкой, задержкой дыхания, термические пробы, позволяющие на доклиническом этапе выявить угрожающие состояния плода. Учитывая высокую частоту внутриутробной гипоксии плодов у беременных с ожирением, функциональные пробы должны проводиться каждые 10 дней, начиная с 32 - 33-й недели беременности.

В комплексной терапии алиментарного ожирения при беременности ведущая роль принадлежит рациональному питанию с учетом массы тела, физической нагрузки и срока беременности. Рекомендуется редуцированная диета с включением специальных продуктов питания для беременных, разработанных на основе солодовых экстрактов (А. Г. Пап и соавт., 1979, Е. П. Самборская и соавт., 1984). Диета характеризуется низкой энергетической ценностью (до 8360 кДж), набор продуктов проводится по индивидуальному рациону с исключением пряностей, приправ, острых блюд, которые способствуют повышению аппетита. При этом белков должно быть 120 г, жиров - 80 г, углеводов - 200 г, соли - 4,5 г, жидкости - 1 л. Учитывая данные Н. А. Агаджаняна и А. Ю. Каткова (1979) о том, что при рафинировании сахара теряется цинк и что употребление сахара способствует уменьшению проницаемости клеток тканей для глюкозы, целесообразно заменять рафинад медом, ягодами, фруктами или фруктозой (фруктовый сахар). В последнем триместре беременности необходимо отказаться от приема кондитерских изделий, сладких фруктов, каш. Таким образом достигается снижение концентрации глюкозы в крови и тканевой жидкости, что способствует мобилизации жира из жировых депо и расщеплению триглицеридов до неэстерифицированных жирных кислот, используемых в качестве источника энергии. Данные исследований Hardinq (1972) свидетельствуют, что до 28-й недели беременности у человеческого плода жировые отложения не формируются вследствие неспособности к синтезу жирных кислот. В последнем триместре беременности значительная часть глюкозы, поступающей в организм матери, переходит к плоду. Ее количество значительно превосходит энергетические потребности организма плода. Поскольку глюкоза является главным предшественником триглицеридов, то при ее избытке возникают условия для быстрого увеличения количества жира в организме плода и развития крупного плода. Потребность в углеводах обеспечивается в основном за счет овощей и несладких фруктов, которые имеют низкую энергетическую ценность и высокое содержание витаминов, микроэлементов, минеральных солей. Кроме того, эта пища нормализует деятельность органов пищеварительной системы.

Недопустимо снижение содержания в рационе беременных женщин белков, обеспечивающих важнейшие функции организма: структурную, ферментативную, защитную, двигательную. Белки также обладают специфически-динамическим действием и тем самым повышают интенсивность обмена веществ. Поданным Brewer (1975), недостаток белков в рационе беременных женщин является основной причиной отставания детей в умственном развитии, перинатальной заболеваемости и смертности. Однако наряду с количеством следует учитывать и качество белкового питания. Недостаток незаменимых аминокислот (валин, лейцин, изолейцин, метионин, аргинин, гистидин, лизин, треонин, триптофан, фенилаланин) вызывает нарушение синтеза белков и другие изменения в организме. Наиболее богаты незаменимыми аминокислотами белки, которые содержатся в молоке, яйцах, рыбе, мясе. Важно сочетать различные пищевые продукты с целью получения набора наибольшей биологической ценности (гречневая каша с молоком, омлет с овощами др.).

В рацион беременных с ожирением обязательно должны входить жиры, хотя и в меньших количествах, чем у беременных с нормальной массой тела. Растительные жиры (подсолнечное, оливковое масло) богаты ценными ненасыщенными жирными кислотами - линолевои, линоленовои, арахидоновой. Отсутствие их в пище нарушает нормальный рост и функции ряда органов.

Животные жиры обеспечивают потребность организма в витаминах A, D, E и K. Длительно задерживаясь в желудке, жиры вызывают чувство сытости, уменьшают возбудимость пищевого центра.

Для активации липолитических процессов, рекомендуют дробное питание (5 - 6 раз в 1 сут), а с целью уменьшения чувства голода и количества недооксиленных продуктов обмена, накапливающихся в организме лиц с ожирением, - употребление кислородной пенки (по 200 мл).

Учитывая, что гиперхолестеринемия, наблюдаемая у беременных с ожирением, способствует развитию позднего токсикоза и внутриутробной гибели плода (Е. Т. Михайленко, М. Я. Чернега, 1980), необходимо ограничить поступление холестерина с пищевыми продуктами. Вполне оправдано назначение разгрузочных дней 1 - 2 раза в 1 нед, когда употребляют до 1,5 кг яблок в день или по 1 стакану кефира 5 раз в день, или по 100 г творога 4 раза в день, или по 1 стакану молока 4 раза в день, или по 150 г отварной рыбы 4 раза в день. Необходимо обеспечить поступление в организм беременных с ожирением микроэлементов, достаточное количество которых содержится в печени, томатах, баклажанах, кабачках, грибах, бобах, ягодах, щавеле, укропе, свекле.

Одним из основных показателей рациональности питания беременной женщины является нарастание массы тела. Беременные с ожирением должны проводить еженедельный контроль прибавки массы тела. При этом в 1-й половине беременности у женщин с ожирением I степени прибавки массы тела не должно быть, а при ожирении II - III степени масса тела даже должна снижаться на 4 - 6 кг. Во 2-й половине беременности прибавка массы тела у женщин I с ожирением I степени не должна превышать 5 - 6 кг, с ожирением II - III степени - 3 - 4 кг.

Наряду с диетотерапией рекомендуют занятия лечебной физкультурой, которые повышают энергозатраты организма, способствуют активации адреналовых механизмов, участвующих в мобилизации жира из жировых депо, а также проведение общеукрепляющих мероприятий (душ, прохладные обтирания, воздушные ванны). Для регуляции равновесия энергообмена организма (между энергией, поступающей с пищей, и расходуемой) рекомендуется вести регулярный учет энергетической ценности потребляемой пищи.

В обязательном порядке проводят импульсное облучение ультрафиолетовыми лучами, что способствует снижению уровня холестерина в крови. Некоторые авторы отмечают хороший эффект от проведения индуктотермии поясничной области.

Для улучшения энергетического обмена в каждом триместре беременности назначается двухнедельный курс гендевита по 1 драже или фолиевой кислоты по 2 мг, аскорбиновой кислоты по 300 мг, кальций пангамата по 500 мг, метионина по 250 мг. Все перечисленные препараты принимают 3 раза в день после еды. Рекомендуют также введение витамина B₁₂ по 200 мкг внутримышечно, пребывание в кислородной палатке по 45 мин или проведение сеансов гипербарической оксигенации. Учитывая дефицит витамина B₆ у больных алиментарным ожирением, а также его важную роль в профилактике жировой инфильтрации печени, нормализации метаболизма холестерина, фосфолипидов, жирных кислот и в снижении интенсивности липогенеза, рекомендуют включение витамина B₆ в комплекс лечебных мероприятий - прием внутрь в дозе 100 мг в день или в виде эндоназального электрофореза.

В связи с высокой частотой послеродовых инфекционно-воспалительных процессов начиная с 32-й недели беременности при ожирении рекомендуют проводить иммунизацию стафилококковым анатоксином по инструкции.

В случаях, когда у беременных с ожирением выявляют клинические симптомы позднего токсикоза или другой акушерской патологии, они подлежат госпитализации. С целью профилактики осложнений (перенашивание беременности, аномалии родовой деятельности, преждевременное отхождение околоплодных вод) беременные с ожирением подлежат госпитализации за 2 - 3 нед до родов.

С целью коррекции нарушений гормонального фона, обменно-энергетических процессов в миометрии, имеющих место у беременных с ожирением, в дородовом отделении назначают эстрогено-энергетический комплекс: эстрогены, кальция глюконат, кокарбоксилаза, АТФ, глутаминовая кислота, метионин, витамины, оксигенотерапия, раствор микроэлементов: на 1 л дистиллированной воды добавляется 0,2 г меди сульфата и 0,3 г цинка сульфата (раствор готовится по методике Я. П. Сольского и соавт., 1980). Дозы рассчитываются с учетом массы тела (например, эстрогены вводятся из расчета 500 ЕД на 1 кг массы и т. д.). При сочетании ожирения с нефропатией, нарушением внутриутробного состояния плода и другими изменениями, связанными с гипоксией, лучше проводить гипербарическую оксигенацию (М. Л. Тараховский и соавт., 1985). С целью повышения защитных сил организма матери и плода в лечебный комплекс включают "адаптогены" (например, пентоксил по 0,003 г на 1 кг массы тела 3 раза в день). Для ликвидации гипопротеинемии и гипоальбуминемии целесообразно вводить плазму и альбумин под контролем биохимических показателей крови.

Учитывая повышенный риск развития слабости родовой деятельности у беременных с ожирением рекомендуют проводить в течение 7 - 10 дней стимуляцию синтеза эндогенного простагландина по методу Е. Т. Михайленко (1980): линетол (по 1 столовой ложке) или арахиден (по 20 капель) 2 раза в день во время еды; глутатион - по 100 мг 3 раза в день перед едой; гепарин по 1500 ЕД внутримышечно на 3-й и 6-й день; ингаляция кислорода 2 раза в день по 30 мин, лучше в гипербарических условиях, или кислородная пена 2 раза в день (утром и вечером); ультрафиолетовое облучение поясничной области, ежедневно, субэритемная доза.

В комплексную терапию рекомендуется также включать унитиол по 5 мл 5% раствора внутримышечно (Е. Б. Гутман, Е. Ф. Сатмари, 1980). Унитиол является антигипоксантом, улучшающим окислительно-восстановительные процессы в миометрии, миокарде, а также функцию печени, почек, и уменьшающим токсическое действие сердечных гликозидов. Показано введение токоферола ацетата по 1 мл 10% раствора внутримышечно, который уменьшает потребность тканей в кислороде, способствует растворению свежих тромбов, предотвращает эмболию, оказывает сосудорасширяющее действие и повышает силу мышечных сокращений.

В случаях, когда предполагают развитие крупного плода, целесообразно применять досрочное родоразрешение, если имеется биологическая готовность к родам.

Наличие гемодинамических нарушений, расстройств функции внешнего дыхания, сократительной способности миокарда, недостаточности функции печени, нарушений кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, системы свертывания крови, нарушений различных видов обмена и снижение защитных сил организма у беременных с ожирением обусловливают повышенную степень операционного риска. Поэтому оперативное родоразрешение беременных с ожирением III - IV степени должно проводиться только по строгим показаниям, с тщательным клиническим учетом степени выраженности изменений в организме и проведением специальной дооперационной подготовки. Лечение должно быть направлено на коррекцию нарушений обменных процессов, функций жизненно важных органов и систем, создание функциональных резервов. Парантерально вводят сердечные средства, солевые растворы, 40% раствор глюкозы. Гипо- и диспротеинемию корригируют введением адекватного количества альбумина, плазмы, протеина. Для активации аэробного окисления, улучшения метаболических процессов в организме матери и плода оправдано применение глутаминовой кислоты, витаминов группы B, аскорбиновой кислоты и коферментов (кокарбоксилаза, АТФ). Последние улучшают сократительную способность миокарда, участвуют в проведении нервных импульсов в вегетативных узлах, усиливают коронарное и мозговое кровообращение. Для профилактики синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания, возникновению которого особенно способствует травматичность оперативных вмешательств вследствие технических затруднений, связанных с ожирением, назначают 5 000 - 10 000 ЕД гепарина.

При наличии относительных показаний к операции кесарева сечения роды рекомендуется вести сначала консервативно и одновременно проводить дооперационную подготовку. При отсутствии эффекта от форсированного консервативного ведения родов в течение 8 - 10 ч у беременных с ожирением I - II степени может быть предпринята операция кесарева сечения.

Оперативные вмешательства у беременных женщин целесообразно дополнять аспирационным дренированием подкожной основы.

Для стимуляции защитных сил организма и профилактики воспалительных осложнений рекомендуют применять натрия нуклеинат, метилурацил или пентоксил. В последнее время хороший эффект достигается применением иммуномодулятора левамизола. С целью заместительной иммунотерапии вводят у-глобулин (3 дозы).

При наличии сопутствующих хронических или острых воспалительных заболеваний (пневмония, пиелонефрит и др.) в комплекс дооперационной подготовки включают антибиотики и антисептики.

У беременных с ожирением возможно тромбообразование, поэтому со 2 - 3-го дня после операции целесообразно проводить профилактику тромбоэмболических осложнений в виде неспецифической и специфической (антикоагулянтной) терапии.

Особого внимания заслуживает вопрос о назначении беременным с ожирением мочегонных средств группы салуретиков. Имеющаяся у беременных с ожирением гипоальбуминемия приводит к снижению онкотического давления плазмы и преобладанию гидростатического давления, что ведет к усилению ультрафильтрации безбелковой части плазмы, снижению объема циркулирующей плазмы (ОЦП), развитию отеков. Введение салуретических средств в этих условиях приведет к еще большему снижению ОЦП, резкой гиповолемии. Поэтому для ликвидации отеков у беременных с ожирением целесообразно применять гиперосмолярные растворы (концентрированный раствор глюкозы), белковые препараты (альбумин, плазма). Салуретические средства могут применяться только после ликвидации гиповолемии, восстановления ОЦП.

Характер осложнений, преобладающих у беременных с ожирением, позволяет считать рациональной тактику, направленную на форсирование родов и ведение их через естественные родовые пути. С этой целью при поступлении в родильный зал роженице вводят витамины, эстрогены, препараты кальция, в последующем - кокарбоксилазу, АТФ, глутаминовую кислоту, дают увлажненный кислород, ставят очистительную клизму. Тщательное наблюдение за развитием родовой деятельности позволяет уже в течение 3 ч решить вопрос о целесообразности родостимуляции одним из общепринятых методов.

При развитии регулярной родовой деятельности для ускорения раскрывания шейки матки каждые 3 - 4 ч вводят спазмолитические средства (баралгин, но-шпа, палерол, димеколин, галидор и др.). Профилактику внутриутробной гипоксии плода проводят в начале, середине и конце 1-го периода родов, а также во 2-й период родов. С этой целью внутривенно вводят основные растворы, глюкозу с инсулином, аскорбиновую кислоту, сигетин, проводят оксигенотерапию по 5 - 10 мин через каждые 30 мин. М. В. Федорова (1982) отмечает благоприятное действие гутамина гидрохлорида в дозе 10 мг на 1 кг массы тела, введенного внутривенно с глюкозой. Применяют также цитохром С в дозе 5 - 7,5 мг, внутривенно с глюкозой. Особо эффективным является применение β-миметиков (партусистена, алупента, трентала). Внутривенное введение 0,005 - 0,007 мг/кг партусистена или алупента с 101% раствором глюкозы в большинстве случаев позволяет ликвидировать гипоксию плода (Э. К. Айламазян, 1985).

При лечении гипоксии плода введение лекарственных средств повторяют многократно ввиду ограниченной длительности действия каждого препарата. Так, партусистен действует в течение 15 мин, сигетин - 30 - 40 мин, натрия гидрокарбонат - 1,5 - 2 ч.

Нарушение сократительной способности матки у беременных с ожирением и, как следствие этого, частые маточные кровотечения диктуют необходимость обязательной дородовой подготовки с использованием препаратов, содержащих ненасыщенные жирные кислоты (линетол, эссенциале, интралипид), и катализаторов синтеза эндогенного простагландина, тромбоксана, простациклина (глутатион, гепарин). Кроме того, при рождении плода родильнице необходимо вводить внутривенно капельно утеротоническую смесь Тимошенко: 400 мл 5% раствора глюкозы с 1 мл метилэргометрина, 300 мл аскорбиновой кислоты, 1 - 2 мл 5% раствора тиамина бромида или 100 мг кокарбоксилазы, 10 мл 10% раствора кальция хлорида (Л. В. Тимошенко, М. В. Хименко, 1984; Я. П. Сольский, И. П. Чухнина, 1984). Во избежание гипердиагностики патологической кровопотери и правильной коррекции последней при определении объема кровопотери у беременных с ожирением необходимо учитывать кровопотерю по отношению к массе тела.

Для профилактики травматизма мягких родовых путей роженицам с ожирением вводят в область промежности 64 ЕД лидазы или производят пудендальную анестезию.

В послеродовый период в плановом порядке назначают утеротонические средства (окситоцин, прегнантол, маммофизин) для профилактики субинволюции матки.

Значительные изменения в образе жизни современного человека в экономически развитых странах (совершенствование процессов автоматизации и механизации производства, рост квалифицированного труда, развитие средств передвижения, повышение жизненного уровня населения) привели к энергетическому дисбалансу и бурному росту ожирения среди взрослого населения, особенно среди женщин. По нашим данным, у 10,1% рожениц отмечается ожирение. Однако несмотря на значительные успехи в изучении этиологии, патогенеза, а также в диагностике и лечении осложнений беременности и родов, их исходы при ожирении рожениц нельзя считать вполне удовлетворительными.

Ожирение чаще наблюдается у беременных женщин старшего возраста, при повторных родах.

У женщин с ожирением в 6,1 раза чаще чем у женщин с нормальной массой тела имеют место нарушения менструальной функции, в 2 раза - первичное бесплодие и экстрагенитальные заболевания.

Основным видом акушерской патологии при ожирении является поздний токсикоз беременных (45,6%), причем частота и тяжесть последнего возрастает с прогрессированием ожирения. Кроме того, беременность часто осложняется угрозой ее прерывания, гипертензией, угрозой внутриутробной гипоксии плода, анемией и др., что, безусловно, влияет на течение и исход родов.

У 89,3,% рожениц с ожирением роды протекают с осложнениями (несвоевременное отхождение околоплодных вод, слабость родовой деятельности и др.). Склонность к перенашиванию беременности обусловливает более частое (в 9 раз) проведение родовозбуждения и родостимуляции, а также более частое рождение гипертрофичных детей (31,9% случаев), развитие асфиксии (17,9% случаев) и получение травм (16,9% случаев) у новорожденных.

В связи с большим числом различных осложнений во время родов у беременных с ожирением в 4,4 раза возрастает частота оперативных вмешательств и пособий.

Осложненное течение беременности и родов во многом связано с дискоординированным течением обменных процессов в организме женщин с ожирением. Так, наблюдающиеся у беременных с ожирением дефицит общего белка крови, нарастающий по мере прогрессирования ожирения, гипоальбуминемия и диспротеинемия, проявляющиеся в увеличении α₁, α₂, β- и γ-глобулинов, увеличение уровня общих липидов, фосфолипидов, общего холестерина, β-липопротеидов, снижение уровня α-липопротеидов - все это способствует развитию поздних токсикозов беременности, внутриутробной гипоксии и гибели плода, слабости родовой деятельности, гипертрофии плода. Недостаток меди в организме ведет к развитию гипертензии, перенашиванию беременности, анемии, а избыток цинка и марганца создает предпосылки к развитию гипертрофии плода.

Снижение уровня иммуноглобулинов A и M по мере прогрессирования ожирения обусловливает повышение восприимчивости беременных с ожирением к инфекционным заболеваниям; увеличение количества иммуноглобулинов G имеет значение в развитии перенашивания беременности и слабости родовой деятельности. Нарушение водно-солевого обмена, повышение проницаемости капилляров служат благоприятным фоном для развития токсикоза.

Сдвиги со стороны обменных процессов в организме матери отражаются на состоянии плаценты и приводят к развитию в ней пролиферативных, дегенеративных процессов, к расстройству кровотока матери и плода, повышению функциональной активности клеточных структур. Эти патологические изменения носят умеренный компенсаторный характер при ожирении I степени, компенсаторный с умеренной дегенерацией при II степени, компенсаторный и гиперкомпенсаторный с выраженной дегенерацией при ожирении III степени.

Нарушения в системе мать - плацента при ожирении определяют неблагоприятное течение периода внутриутробного развития и новорожденности. Так, ожирение матери отражается на состоянии белкового синтеза плода и достоверно изменяет количественный и качественный состав крови.

Липидный обмен новорожденных также зависит от состояния его у матерей и при ожирении у них характеризуется резко выраженной метаболической дизадаптацией - увеличением количества фосфолипидов, холестерина, общих липидов, β-липопротеидов и снижением уровня α-липопротеидов. Кроме того, ожирение матери ведет к внутриутробному поражению печени новорожденного, развитию метаболического ацидоза, гипоксического синдрома, раннему возбуждению иммуногенеза с быстрым последующим истощением функции иммунной системы.

Изменения в плаценте (пролиферация синцитиотрофобласта, ангиоматоз, истончение синцитио-васкулярных мембран и др.) создают благоприятные условия для пролонгированной или переношенной беременности. Эти и другие факторы способствуют увеличению массы тела новорожденных, снижают их адаптационные возможности.

Выявленные особенности свидетельствуют об отягощающем влиянии ожирения на беременность, что приводит к развитию акушерской патологии, повышает риск материнской и перинатальной смертности и требует проведения корригирующих и профилактических мероприятий. Среди последних наиболее важными являются своевременная и правильная оценка трофики беременной женщины, необходимость рационального питания с учетом массы тела, физической нагрузки и срока беременности, проведение регулярного контроля за нарастанием массы тела беременной и специальной дородовой подготовки при сроке беременности 37 - 38 нед.

Тактика ведения родов направлена на их форсирование и ведение через естественные родовые пути с обязательной профилактикой кровотечения в родах и ранний послеродовый период.

Таким образом, ведение беременности и родов у женщин с ожирением должно проводиться с учетом многообразия и сложности изменений в системе мать - плацента - плод. Комплексное использование при этом клинических, биохимических, иммунологических методов исследования дает более объективную информацию о наличии обменных сдвигов, нарушений компенсаторных реакции и скрытых признаках срыва компенсации. Это облегчает раннюю диагностику, прогнозирование осложнений и проведение рациональных профилактических и лечебных мероприятии.