Ведение беременных с сахарным диабетом в женской консультации

Значительную роль в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей играют женские консультации и детские поликлиники. Их задачами являются организация диспансерного наблюдения за больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста и их лечение, тщательное ведение беременности у этих больных, своевременное выявление у беременных скрыто протекающих и явных форм сахарного диабета.

Выявление беременных со скрыто протекающими и клинически выраженными формами сахарного диабета проводят поэтапно.

На первом этапе основная задача - выявление беременных с повышенной степенью риска развития сахарного диабета. Вероятность возникновения заболевания определяют на основании ряда признаков, которые для удобства разделены следующим образом (Э. С. Антонова):

1) сведения, полученные при изучении анамнеза беременной: указания на отягощенный в отношении сахарного диабета или других обменных и гормональных нарушений семейный анамнез или наличие этих нарушений у самой беременной, отягощенное течение предыдущих беременностей (роды плодом с массой 4500 г или повторное рождение детей с массой 4000 г и более, уродства плода, гибель плодов неясного генеза или наличие у них гиалиновых мембран), повышенная склонность к таким осложнениям беременности, как многоводие, поздние токсикозы, бактериурия, невынашивание, появление во время предыдущих беременностей жалоб на слабость, жажду, зуд, полиурию и т. д.;

2) наличие тех же осложнений, но выявленных во время данной беременности;

3) результаты лабораторных исследований, в первую очередь выявление глюкозурии, особенно если она наблюдалась ранее, возникла с ранних сроков беременности и имеет прогрессирующий характер.

При наличии одного или нескольких перечисленных выше симптомов беременную следует отнести в группу повышенного риска в отношении сахарного диабета, при этом требуется дальнейшее ее обследование.

На втором этапе определяют уровень сахара в крови и моче. При повторном выявлении в крови повышенного содержания глюкозы (свыше 5,5 ммоль/л натощак) и глюкозурии следует ставить диагноз сахарного диабета.

При выявлении у беременной нормогликемии и глюкозурии, а также при наличии отягощенного анамнеза и отсутствии явлений глюкозурии показано определение толерантности к углеводам (третий этап обследования). С этой целью обычно применяют тест толерантности к глюкозе (ТТГ), который заключается в следующем. На фоне соблюдения беременной в течение 3 дней обычной диеты и привычного режима определяют содержание сахара в крови утром натощак, а затем через 30, 60, 90, 120 и 180 мин после нагрузки 50 - 100 г глюкозы (в зависимости от массы тела беременной), растворенных в 250 мл воды. В день проведения ТТГ рекомендуется также исследование суточной мочи на сахар. В качестве скрининг-теста можно проводить ТТГ с тремя определениями уровня гликемии: натощак, через 1 и 2 ч после приема пищи. Толерантность к глюкозе считается нарушенной в тех случаях, когда натощак уровень глюкозы в плазме крови меньше 7,8 ммоль/л, а через 2 ч после нагрузки 75 г глюкозы не ниже 7,8 - 11,1 ммоль/л. Если уровень сахара в крови превышает физиологический только в одной точке кривой, то такая кривая считается сомнительной. Необходимо помнить, что устанавливать или отвергать диагноз сахарного диабета на основании однократного исследования уровня гликемии или проведения ТТГ нельзя из-за возможности случайных ошибок. Необходимо располагать одинаковыми результатами минимум двух исследований.

Организация диспансерного учета женщин детородного возраста, больных сахарным диабетом, и наблюдения за ними преследуют следующие цели. Необходимо заблаговременно, еще до наступления беременности, выявить женщин, больных сахарным диабетом, которым по состоянию здоровья или в связи с неблагоприятным для потомства прогнозом рождение детей противопоказано. Этих женщин надо убедить в необходимости тщательно предохраняться от беременности и в первую очередь рекомендовать им пользоваться соответствующими контрацептивами (гормональную контрацепцию этим больным применять нельзя).

Противопоказания к сохранению беременности при сахарном диабете следующие:

1) наличие прогрессирующих сосудистых осложнений диабета (прогрессирующая ретинопатия, интеркапиллярный гломеруло- склероз с почечной недостаточностью и гипертензией);

2) наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета;

3) наличие диабета у обоих супругов;

4) сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери, которое значительно ухудшает прогноз для плода;

5) сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких, при котором беременность нередко приводит к тяжелому обострению процесса;

6) наличие в анамнезе у больных с компенсированным во время беременности диабетом повторных случаев гибели плодов или рождения детей с пороками развития.

Второй важной задачей работы женской консультации с больными сахарным диабетом детородного возраста является заблаговременная санация стремящихся к материнству больных, которым сохранение беременности в данное время не противопоказано. В этой работе должны участвовать врачи многих специальностей (эндокринологи, офтальмологи, невропатологи, нефрологи, а в ряде случаев желательна и медико-генетическая консультация). Ведение беременности у больных сахарным диабетом осуществляют в условиях амбулаторного и стационарного наблюдения.

При первой явке в женскую консультацию после установления беременности и возможно более точного определения ее срока следует предупредить больную об осложненном течении беременности и родов при этом заболевании, нередко сомнительном прогнозе для плода и предложить прервать беременность. При настойчивом желании женщины сохранить беременность ее необходимо направить в стационар.

Амбулаторное наблюдение за беременными в первую половину беременности следует проводить не реже 2 раз в месяц, во вторую - еженедельно. На амбулаторных приемах беременную осматривают совместно акушер и эндокринолог, которые на основании данных обследования и результатов лабораторных исследований корригируют дозировку инсулина, дают больной необходимые рекомендации, а при осложненном течении беременности или сахарного диабета направляют ее в стационар для проведения необходимого лечения. Следует иметь в виду, что в связи с повышенной склонностью беременных, больных сахарным диабетом, к развитию тяжелых форм позднего токсикоза и других осложнений беременности необходимо строго следить за динамикой массы их тела и артериального давления, производить анализы мочи и крови, а также наблюдать, чтобы беременная соблюдала предписанный ей режим.

Кроме того, со II триместра беременности повышенное внимание врача должно быть направлено на своевременное выявление и лечение самых начальных проявлений угрожающего прерывания беременности. В связи с крайне неблагоприятным исходом беременности при диабете для плода вопрос о самопроизвольных преждевременных родах при этом заболевании в настоящее время должен рассматриваться как один из наиболее важных в акушерской диабетологии, тем более что у многих больных сахарным диабетом беременных преждевременное прерывание беременности начинается с дородового излития околоплодных вод.

Для практических целей при работе в условиях женской консультации или поликлиническом наблюдении за беременными, больными сахарным диабетом, при собирании дополнительного диабетического анамнеза рекомендуем использовать следующие вопросы.

Схема сбора дополнительного диабетического,анамнеза

1. Есть ли в семье беременной больные сахарным диабетом, наблюдается ли семейное предрасположение к ожирению, фурункулезу?

2. Отмечались ли у беременной ожирение, фурункулез до настоящей беременности?

3. Каковы течение и исходы предыдущих беременностей (течение беременностей, родов, масса тела и рост новорожденных, состояние их при рождении, дальнейшее развитие детей)?

4. С какими моментами (инфекция, физическое или психическое перенапряжение) беременная связывает возникновение сахарного диабета?

5. Какие жалобы отмечались к моменту развития заболевания (жажда, общая слабость, уменьшение массы тела, чувство голода или отсутствие аппетита, кожный зуд, фурункулез)?

6. Каково было содержание сахара в крови и моче при выявлении сахарного диабета?

7. Какая доза инсулина была назначена при выявлении заболевания?

8. Каковы показатели сахара в крови и моче? Какова была дозировка инсулина с момента выявления сахарного диабета до настоящей беременности?

9. Отмечалась ли склонность к ацидозу или гипогликемическим состояниям?

10. Соблюдала ли женщина с момента выявления заболевания диету?

11. Где наблюдалась больная по поводу сахарного диабета?

12. Госпитализировалась ли в эндокринологические отделения по поводу сахарного диабета и чем обусловлена госпитализация?

13. Отмечались ли осложнения сахарного диабета (диабетическая ретинопатия, диабетический полиневрит, жировая дистрофия печени)?

14. Каким было течение диабета во время предыдущих беременностей?

15. Каким были уровень сахара в крови и моче, а также доза инсулина перед настоящей беременностью?

16. Каковы содержание сахара в крови и моче, а также доза инсулина в первые недели беременности?