Заключение

Проведенные нами клинико-лабораторные исследования позволяют сделать следующие выводы. Гормональные изменения у матерей с ИЗД и их плодов при неосложненном течении диабета и беременности характеризуются наличием выраженных нарушений, которые у матери проявляются снижением, а у плода - значительным повышением секреторной активности инсулярного аппарата.

Компенсаторная активация гипофизарно-надпочечниковой и симпатико-адреналовой систем выражена у этих больных недостаточно для устранения нарушений секреции инсулина. Это обусловливает различную направленность обменных процессов: катаболическую - у матери и преимущественно анаболическую - у плода. Наличие у рожениц и их плодов гипореактивности контринсулярных систем вызывает снижение адаптивных возможностей матери и плода.

Характерные для больных ИНЗД более выраженная активация гипофизарно-надпочечниковой системы на фоне незначительного повышения секреторной активности инсулярного аппарата и снижение относительной активности адренергического звена симпатико-адреналовой системы обусловлены влиянием относительной жнсулиновой недостаточности, не устраненной диетическими мероприятиями. Причиной аналогичных гормональных нарушений у их плодов является гиперфункция фетальных Р-клеток, образовавшихся под воздействием относительной инсулиновой недостаточности матери. Это отражает как функциональную взаимосвязь между гормональным статусом больных сахарным диабетом рожениц и их плодов, так и относительную автономность последних. Эффективной мерой профилактики выявленных нарушений является своевременное проведение адекватной инсулинотерапии даже при легких формах заболевания.

В родах, осложнившихся развитием легкой интранатальной гипоксии плода, наблюдаются небольшое снижение функции фетальных β-клеток поджелудочной железы и компенсаторная активация контринсулярных систем, что сопровождается изменениями обменных процессов, направленными на мобилизацию дополнительных источников энергии, необходимых в условиях гипоксии. Развитие тяжелой гипоксии приводит к резкому угнетению гормональной активности плода.

Эти реакции неспецифичны для сахарного диабета, но степень компенсаторной активации гормональных систем плода при легкой асфиксии значительно ниже, а ее угнетение при нарастании гипоксии более выражено, чем у плодов здоровых матерей.

Сравнительный анализ гормональных и метаболических изменений у плодов, родившихся в состоянии асфиксии, и у их матерей свидетельствует о том, что в ряде случаев интранатальная гипоксия плода может быть обусловлена гормональными и метаболическими нарушениями, наблюдающимися у больной матери.

Влияние сосудистых поражений, характерных для сахарного диабета, на гормонально-метаболический статус больных рожениц проявляется угнетением у них секреторной активности инсулярного аппарата и функции гипофизарно-надпочечниковой системы. Повышение биосинтеза катехоламинов и усиление адренергического влияния можно считать компенсаторным ответом симпатико-адреналовой системы на абсолютную инсулиновую недостаточность. Отмечены также значительные нарушения липидного обмена у рожениц, в первую очередь повышение уровня холестерина и фосфолипидов, принимающих участие в формировании диабетической ангиопатии. Отличительной особенностью гормональных; изменений у плодов от матерей с диабетической ангиопатией является доминирующее влияние хронической внутриутробной гипоксии, вызванное нарушениями процессов микроциркуляции, особенно в фетоплацентарной системе.

Наиболее выраженные гормональные и метаболические изменения у плодов от больных матерей наблюдаются при декомпенсации диабета во время беременности. Развившаяся на фоне напряженной активности всех гормональных систем, особенно высокой секреторной функции инсулярного аппарата плода, выраженная катаболическая направленность его обменных процессов (высокий уровень гликемии, увеличение суммарной концентрации свободных аминокислот, наличие выраженной трансминерализации, значительная гипопротеинемия, высокие показатели осмолярности крови) свидетельствует о снижении биологического эффекта фетального инсулина. Следовательно, при длительно существующей и тяжелой декомпенсации сахарного диабета матери, наблюдающейся во время беременности, у плода развивается относительная инсулиновая недостаточность. В то же время при компенсированном во время беременности диабете большинство гормональных и метаболических показателей матери и плода приближается к таковым в норме. Однако достижение нормогликемии не обеспечивает полной нормализации обменных процессов у больной матери и ребенка, о чем свидетельствует наличие у них нарушений липидного обмена и электролитного баланса. Это вызывает необходимость углубить понятие "компенсация диабета у беременных заменив его более широким выражением "нормализация обменных процессов у женщин, больных сахарным диабетом".

Характерной чертой гормональных изменений у новорожденных при сахарном диабете матери является преобладание у них в раннем постнатальном периоде инсулярного влияния, обусловленного высоким исходным уровнем ИРИ и медленным его снижением, а также неадекватной компенсаторной активацией контринсулярных систем. Это приводит к резкому снижению уровня гликемии. Наблюдаемую у таких детей раннюю активацию процессов липолиза и катаболической фазы обмена белка можно расценивать как защитную реакцию, направленную на мобилизацию дополнительных источников энергии. Однако эта реакция нерезко выражена и кратковременна, что снижает ее компенсаторную значимость.

Характерная для потомства матерей, больных сахарным диабетом, функциональная дезорганизация гормональных систем вызывает замедленное и затрудненное становление процессов адаптации в анте- и постнатальном онтогенезе, способствует неравномерному созреванию у них различных органов и систем (раннее становление функции инсулярного аппарата, надпочечников и выделительной функции почек при относительной незрелости легочной ткани). Особенно резко выражены эти изменения у плодов и новорожденных при декомпенсации диабета матери, так как они последовательно подвергаются в этих случаях двойному неблагоприятному влиянию: относительной инсулиновой недостаточности в период внутриутробного развития и энергетического дефицита после рождения. Этим обусловлены их высокая перинатальная смертность, в 3 раза превышающая таковую в общей группе детей, больных сахарным диабетом, и крайне осложненное течение неонатального периода.

При анализе факторов, наиболее часто встречающихся при развитии основных проявлений диабетической фетопатии, установлено следующее: вероятность антенатальной смерти и пороков развития у детей максимально выражена при декомпенсации диабета матери в ранние сроки и в конце беременности, при наличии длительной тяжелой протеинурии и гипертензии (диабетическая микроангиопатия). Антенатальная смертность плодов от женщин, у которых во время беременности отмечается высокий уровень гипергликемии, повышается в 3, а при тяжелых формах позднего токсикоза - в 2 раза.

На основании полученных данных можно считать, что непосредственными причинами антенатальной гибели плодов и формирования у них пороков развития чаще всего являются: 1) тяжелые нарушения в раннем эмбриональном периоде, обусловленные гормонально-метаболическими сдвигами в организме матери (состояние кетоацидоза), что вызывает необходимость нормализации обменных процессов матери до наступления беременности; 2) нарастание энергетического дефицита у плода, вызванное уменьшением количества глюкозы, переходящего через плацентарный барьер (гипогликемические состояния матери) к плоду, что усиливает гипоксию матери и плода. Значительное нарастание тканевой гипоксии лежит также в основе повреждающего влияния на плод тяжелых и длительно протекающих токсикозов, которые, как показали наши исследования, особенно часто наблюдаются при декомпенсации диабета.

Таким образом, между гормональной дисрегуляцией в организме матери и плода и развитием у них тканевой гипоксии существуют тесные причинно-следственные отношения, которые осложняют внутриутробное развитие плода и в ряде случаев приводят к его гибели или формированию пороков развития. Большое значение при этом имеет суммарное влияние тех факторов, которые обладают сравнительно небольшой информационной мерой относительно развития пороков или гибели плодов, но тем не менее в совокупности создают тот фон, который заметно влияет на формирование диабетической фетопатии.

Основными причинами смертности детей больных сахарным диабетом в интра- и неонатальный период следует считать прогрессирующую перинатальную гипоксию и родовую травму. При гестационном возрасте менее 36 нед перинатальная гипоксия развивается у новорожденного даже при отсутствии у него асфиксии в момент рождения. Обусловлено это характерной для потомства больных сахарным диабетом матерей значительной функциональной незрелостью, особенно незрелостью легких, недостаточным синтезом и повышенным разрушением сурфактанта, что является результатом гормонально-обменных нарушений и рассматривается как одно из проявлений диабетической фетопатии. Перинатальная гипоксия более зрелых плодов представляет собой дальнейшее развитие антенатальной гипоксии и достаточно часто сочетается с осложненным течением родов, особенно со слабостью родовой деятельности.

В значительном числе наблюдений анатомические проявления родовой травмы расцениваются патоморфологами как результат тяжелой антенатальной гипоксии. Кроме того, родовая травма может быть получена при затрудненном извлечении плода, обусловленном, согласно нашим наблюдениям, преимущественно упорной слабостью родовой деятельности, иногда в сочетании с диабетической макросомией плода. Таким образом, слабость родовой деятельности наряду с перинатальной гипоксией являются наиболее характерными для сахарного диабета осложнениями родового акта, которые часто оказывают крайне неблагоприятное влияние на исход родов.

Повышенную частоту этих осложнений при сахарном диабете можно объяснить наличием у матери и плода функциональной дезорганизации их гормонально-метаболических процессов, которые затрудняют становление реакций адаптации, приводят к их быстрому истощению, снижают компенсаторные реакции организма.

Формирование избыточной массы тела (диабетическая макросомия) обычно наблюдается при наличии выраженного фетального гиперинсулинизма, развивающегося под сочетанным влиянием относительной инсулиновой недостаточности и нарушений липидного обмена матери с непродолжительным и нетяжелым течением заболевания. На этом фоне доминирует анаболический эффект инсулина, стимулирующий процессы липосинтеза, способствующие формированию диабетической макросомии.

Наличие у матери длительного, тяжело протекающего, декомпенсированного диабета, осложненного микроангиопатиями или тяжелыми формами позднего токсикоза, обусловливает прогрессирование нарушений микроциркуляции и тем самым приводит к усилению хронической гипоксии матери и плода. В этих условиях снижается активность гормональных систем плода, в том числе и анаболический эффект инсулина, начинают преобладать процессы липолиза и рождаются дети с относительно малой массой тела.

Таким образом, на основании полученных данных установлено, что в сложном комплексе факторов, способствующих формированию диабетической фетопатии, обычно доминирует перекрестное воздействие на плод основных патогенетических факторов - функциональной дезорганизации гормональных систем и хронической тканевой гипоксии матери и плода. При этом в зависимости от сочетанного фонового влияния других факторов степень выраженности и пути развития диабетической фетопатии могут быть различными.

Диспансерное динамическое наблюдение за течением беременности и сахарного диабета предпочтительнее проводить в условиях специализированного акушерского отделения для беременных с сахарным диабетом. Обязательными являются тщательное наблюдение за состоянием обменных процессов у беременной и индивидуальная коррекция дозировок инсулина в сочетании с назначением антигипоксических средств, проведением инфузионной терапии, направленной на улучшение процессов микроциркуляции. Во второй половине беременности особое внимание следует уделять профилактике невынашивания.

Дородовая госпитализация должна осуществляться не позднее 32-й недели беременности. Родоразрешение в зависимости от полученных данных проводят с учетом функциональной незрелости плода. При достаточной зрелости плода, учитывая снижение у матери и плода компенсаторных резервов, следует расширять показания к абдоминальному родоразрешению. При наличии диабетических ангиопатий необходимо строго соблюдать все правила по ведению беременных с ИЗД и дополнять их повторным специальным обследованием для исключения прогрессирования во время беременности ангиопатий. Необходимо также повторное проведение корригирующей терапии в ранние сроки беременности с использованием средств антигипоксической и липотропной терапии.

Беременных с легкими формами диабета следует обязательно переводить на инсулинотерапию. Диспансерное наблюдение за такими больными возможно в женской консультации, но при наличии специально подготовленных акушера и терапевта.

Проведение реанимационных и лечебных мероприятий у новорожденных осуществляется с учетом тяжести и степени компенсации диабета у матери, гестационного возраста, срока и метода родоразрешения, состояния ребенка при рождении и показателей его метаболизма.

В системе организации лечебно-профилактической помощи больным сахарным диабетом женщинам и их детям целесообразно выделить три этапа.

I этап - организация прегестационного наблюдения за больными сахарным диабетом девушками и женщинами детородного возраста. Он предусматривает строгую компенсацию заболевания, динамическое обследование для заблаговременного выявления противопоказаний к деторождению, обязательную госпитализацию перед планируемой беременностью с целью прегестационной нормализации обменных процессов, воспитание правильных представлений о специфике течения и исхода беременности при сахарном диабете.

II этап - рациональное ведение беременности и родов при сахарном диабете. Он заключается в раннем выявлении среди беременных явных и скрыто протекающих форм сахарного диабета, своевременном решении вопроса о целесообразности сохранения беременности, организации амбулаторного и стационарного ведения беременности и родов у больных с различной тяжестью диабета.

При выявлении глюкозурии беременных, неосложненном акушерским и эндокринологическом анамнезе беременные могут находиться под наблюдением в районных женских консультациях и акушерских отделениях общего типа, но при этом обязательно повторное обследование во время беременности и после родов.

Беременные с повышенной по сахарному диабету степенью риска, но с нормальной толерантностью к углеводам могут одновременно находиться под наблюдением женской консультации и эндокринолога.

При нарастании степени риска они должны быть своевременно госпитализированы и переданы под специализированное наблюдение.

Беременные с вновь выявленным сахарным диабетом подлежат срочной госпитализации для дополнительного обследования и соответствующего лечения. В связи с высокой частотой неблагоприятных исходов беременности больные этой группы должны наблюдаться в строгом соответствии с требованиями, установленными для больных с тяжелыми формами диабета даже при появлении у них после лечения нормогликемии.

Оптимальным вариантом для беременных с клинически выраженным диабетом является диспансерное наблюдение и родоразрешение в специализированном акушерском отделении. При сроке беременности до 20 нед и отсутствии акушерских осложнений компенсацию диабета целесообразно проводить в эндокринологических, а со второй половины беременности в акушерских отделениях.

Обязательными являются тщательное наблюдение за состоянием обменных процессов беременных, коррекция дозировок инсулина в сочетании с назначением антигипоксических средств, проведением инфузионной терапии. Во второй половине беременности особое внимание следует уделять профилактике невынашивания.

Дородовая госпитализация должна осуществляться не позже 32 нед беременности для постоянного наблюдения за состоянием беременной и плода, компенсации диабета, профилактики и лечения осложнений беременности, проведения антигипоксической терапии. При наличии у беременных диабетической ангиопатии показано широкое применение антигипоксической и липотропной терапии, которую следует начинать в возможно более ранние сроки беременности.

У беременных с легкими формами диабета целесообразно проводить адекватную инсулинотерапию. Диспансерное наблюдение за такими больными возможно в женской консультации только при наличии специально подготовленных акушера и терапевта. Вопрос о сроке родов у больных сахарным диабетом решается в зависимости от состояния матери и плода, степени его зрелости. Методом выбора является родоразрешение через естественные родовые пути, однако снижение компенсаторных резервов у больных рожениц и их плодов обусловливает в ряде случаев необходимость расширения показаний к абдоминальному родоразрешению. Реанимационные и лечебные мероприятия у новорожденных осуществляются с учетом тяжести и степени компенсации диабета матери, срока и метода родоразрешения, состояния ребенка при рождении и показателей его метаболизма.

III этап - диспансерное наблюдение за потомством больных сахарным диабетом матерей. Проводится не только своевременная диагностика возможных эндокринопатий, но и выявление больных с особо неблагоприятным для детей более старшего возраста! прогнозом заболевания.