Глава 5. Принципы организации специализированной акушерской помощи больным сахарным диабетом

Многолетний опыт работы по проблеме "сахарный диабет и беременность" позволил нам прийти к выводу о том, что основной задачей при решении главного вопроса акушерской диабетологии - охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и снижения частоты перинатальной патологии - является обеспечение полной метаболической компенсации заболевания матери еще до наступления беременности. Выраженная декомпенсация сахарного диабета у матери вызывает значительную дискорреляцию гормональных и метаболических процессов в организме плода, которая приводит к неравномерному созреванию, перенапряжению и истощению соответствующих органов и систем. Это в свою очередь резко повышает риск возникновения недостаточности их функции. В связи с этим только при наличии стойкой компенсации заболевания у матерей гормонально-метаболические показатели у их детей могут приблизиться к таковым у здоровых новорожденных.

Многолетний опыт нашей работы свидетельствует о том, что даже при нерезко выраженных проявлениях декомпенсации диабета у матери, возникших в первые недели беременности, нарушается развитие плодного яйца, которое часто не удается устранить при условии дальнейшего неосложненного течения беременности, а также достаточной компенсации диабета матери в более поздние сроки. Повреждающее влияние на плод могут оказывать даже кратковременные метаболические изменения (гипогликемия), возникающие у больных с некомпенсированным течением сахарного диабета при попытках снизить уровень глюкозы до нормы. Следовательно, организм больной матери должен быть адаптирован к полной компенсации диабета еще до наступления беременности.

Подтверждением этой концепции являются опубликованные в последние годы итоги работ тех специализированных клиник, в которых обеспечивали компенсацию диабета у беременных путем мониторного наблюдения за уровнем гликемии и автоматическую "го коррекцию с помощью различных систем биостаторов. Таким образом, высказанное нами положение о необходимости полной метаболической компенсации диабета у матери еще до беременности является вполне обоснованным.

В настоящее время вопросы организации охраны здоровья матери и ребенка при сахарном диабете приобретают особенно важное значение. Значительный рост заболеваемости сахарным диабетом, прогрессивное увеличение в последние годы числа родов у этой категории больных при сохранении высокой перинатальной смертности и заболеваемости их детей привели к тому, что проблема охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей из сугубоакушерской превратилась в проблему общемедицинскую и приобрела большое социальное значение. Это в свою очередь обусловливает необходимость участия в решении этой проблемы целого ряда медицинских служб и пересмотра организационных принципов оказания лечебной и профилактической помощи таким больным.

Можно считать целесообразным создание совместного рабочего совета при Министерстве здравоохранения СССР, задачей которого являлась бы координация организационной, лечебной и научно-исследовательской работы по данной проблеме. Таким образом можно будет рационально объединить усилия представителей различных медицинских дисциплин.

В организации охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их детей должны быть выделены три этапа: I этап - организация диспансерного наблюдения за женщинами, больными сахарным диабетом до беременности; II этап - создание стройной системы ведения беременности и родов при сахарном диабете; III этап - организация диспансерного наблюдения за потомством родителей, больных сахарным диабетом, и их профилактического лечения.

Принципы организации наблюдения за женщинами, больными сахарным диабетом, и охраны их здоровья до наступления беременности. Данные мероприятия предусматривают: 1) общую санацию, компенсацию сахарного диабета и проведение воспитательной работы среди девочек-подростков, больных сахарным диабетом; 2) организацию диспансерного наблюдения за больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста, их санацию, соответствующее обследование и лечение.

Для проведения в жизнь организационных принципов наблюдения за этими женщинами необходимо выявление среди детей и подростков лиц с повышенным риском развития сахарного диабета, организация за ними диспансерного наблюдения, проведение периодического обследования, создание рационального режима и при необходимости осуществление профилактического лечения.

При наличии клинически выраженного и скрыто протекающего" сахарного диабета наряду с тщательным амбулаторным наблюдением, компенсацией заболевания и проведением общеукрепляющего лечения обязательна ежегодная профилактическая госпитализация больных подростков в эндокринологические отделения. Такая госпитализация, помимо тщательного клинического обследования и осуществления лечебных мероприятий, направленных на компенсацию заболевания, должна обязательно предусматривать цикл занятий, обеспечивающих повышение "диабетологической" культуры больных подростков.

Чрезвычайно важным элементом воспитания больных девушек-подростков является создание у них правильного представления об особенностях течения беременности и родов при сахарном диабете, неблагоприятном влиянии этого заболевания на потомство. Необходимо, чтобы больные девушки поняли, что беременность, которая и для здорового организма является физиологической нагрузкой, требующей перестройки и мобилизации всех адаптационных механизмов, для больных женщин может быть весьма опасна. В связи с этим многим больным сахарным диабетом беременностей роды противопоказаны по состоянию их здоровья. Кроме того, даже при отсутствии явных противопоказаний, учитывая ограниченные компенсаторные резервы таких больных, число беременностей у больных сахарным диабетом женщин должно быть ограничено. Исходя из этих предпосылок, каждая девушка, больная сахарным диабетом, должна быть еще до замужества осведомлена об этом. Им необходимо привить представление о необходимости создания во время беременности наиболее благоприятных условий для развития плода.

Существенной предпосылкой организации необходимого наблюдения за больными сахарным диабетом женщинами детородного возраста до беременности является создание тесных рабочих контактов между районными эндокринологами и акушерами-гинекологами женских консультаций. При этом в организационном плане целесообразно передать в женскую консультацию списки больных сахарным диабетом женщин детородного возраста, состоящих на учете у районного эндокринолога. Это облегчит: 1) организацию совместно с районными эндокринологами диспансерного наблюдения за этими больными и необходимой санации их; 2) организацию заблаговременного клинического обследования больных (с участием врачей разных специальностей) для совместного решения вопроса о наличии противопоказаний к деторождению у каждой из наблюдаемых больных; 3) обеспечение больных сахарным диабетом женщин необходимыми контрацептивами; 4) обязательную перед наступлением планируемой беременности госпитализацию больных, цель которой заключается в достижении полной метаболической компенсации заболевания, что предохранит плод в критический для него период раннего эмбриогенеза от повреждающего влияния обменных нарушений матери.

Противопоказаниями к сохранению беременности при сахарном диабете следует считать: 1) наличие прогрессирующих сосудистых -осложнений диабета (пролиферирующая ретинопатия, интеркапиллярный гломерулосклероз с почечной недостаточностью и гипертензией); 2) наличие инсулинорезистентных и лабильных форм сахарного диабета; 3) наличие диабета у обоих супругов, что резко увеличивает опасность раннего заболевания детей; 4) сочетание сахарного диабета и резус-сенсибилизации матери; 5) сочетание сахарного диабета и активного туберкулеза легких; 6) наличие в анамнезе у больных с хорошо компенсированным до и во время беременности диабетом повторных случаев гибели детей или рождения потомства с пороками развития. На основании собственного многолетнего опыта работы с беременными, больными сахарным диабетом, мы пришли к убеждению, что, помимо сугубо медицинских предпосылок, для сохранения беременности у этих больных требуются особенно благоприятные бытовые, семейные и психологические условия. Если женщина, больная сахарным: диабетом, в связи со сложившимися обстоятельствами не готова полностью перестроить свой режим в соответствии с развивающейся/беременностью, то прогноз такой беременности всегда сомнителен.

Принципы организации ведения беременности и родов при сахарном диабете. Исходя из особенностей течения беременности и родов при сахарном диабете, нами разработаны основные рекомендации по ведению беременных, страдающих сахарным диабетом: 1) раннее выявление у беременных клинически выраженных и скрыто протекающих форм сахарного диабета; 2) своевременное определение у больных сахарным диабетом (если это не было проведено до беременности) степени риска для решения вопроса о целесообразности сохранения у них беременности; 3) полная метаболическая компенсация сахарного диабета; 4) тщательная профилактика и лечение осложнений сахарного диабета; 5) правильный выбор срока и методов родоразрешения; 6) проведение адекватных реанимационных мероприятий, тщательное лечение и выхаживание новорожденных.

Обязательной предпосылкой выполнения этих задач является организация постоянного диспансерного специализированного наблюдения за беременными, больными сахарным диабетом, как в условиях поликлиники, так и в стационаре. Весьма существенным организационным моментом в системе охраны здоровья больных сахарным диабетом матерей и их потомства является решение вопроса, где и как должны наблюдаться беременные, страдающие сахарным диабетом, с различной тяжестью и продолжительностью заболевания. Этот вопрос, как правило, решают врачи женских консультаций.

В процессе ведения таких больных приходится решать очень сложные вопросы. У некоторых женщин появление при беременности сахара в моче обусловлено снижением порога проницаемости сосудов почек. В связи с этим беременным с глюкозурией, у которых в процессе обследования не выявлено повышенного предрасположения к развитию диабета, установлено наличие нормогликемии и нормальной толерантности к углеводам, можно поставить предположительный диагноз "глюкозурия беременных". Такие женщины могут находиться под наблюдением в районной женской консультации и рожать в родильных домах общего типа, но им необходимо произвести повторные анализы крови и мочи. У таких женщин в течение первого года после родов следует периодически определять сахар в крови и моче. При наличии у них нормогликемии и аглюкозурии диагноз "гликозурия беременных" можно считать подтвержденным.

Беременные с повышенной степенью риска развития сахарного диабета, но с нормальной толерантностью к углеводам и неосложненным акушерским анамнезом могут находиться под диспансерным наблюдением врача женской консультации и эндокринолога (терапевта). Непременным условием такого наблюдения является постоянное соблюдение принципа диабетической настороженности, так как при появлении типичных жалоб, ухудшении анализов крови и мочи, прогрессировании осложнений беременности женщина должна быть своевременно госпитализирована, лучше всего в специализированное по сахарному диабету акушерское или эндокринологическое отделение.

Беременных с вновь выявленным гестационным диабетом необходимо немедленно госпитализировать в эндокринологическое или специализированное по сахарному диабету акушерское отделение для дополнительного обследования, выбора оптимальной дозы инсулина и проведения курса соответствующего лечения. В дальнейшем за всеми беременными с гестационным диабетом необходимо вести тщательное наблюдение, им следует проводить соответствующее лечение. Это относится даже к тем беременным, у которых под влиянием проводимой терапии наблюдается стойкая нормализация углеводного обмена.

Оптимальным для беременных с клинически выраженным и скрыто протекающим сахарным диабетом является диспансерное наблюдение в специализированных по сахарному диабету акушерских отделениях, работающих на базе многопрофильных больниц или диабетических центров, которые имеют возможность полностью обеспечить их как акушерской, так и эндокринологической помощью. При отсутствии подобных отделений таких беременных целесообразно направлять в специально выделенную женскую консультацию под наблюдение хорошо знакомых со спецификой акушерской диабетологии акушера и эндокринолога (терапевта). Стационарное лечение беременных, больных сахарным диабетом, при отсутствии у них акушерских осложнений и сроке беременности до 20 нед целесообразно проводить в эндокринологическом отделении. Со второй половины беременности их необходимо госпитализировать в акушерское отделение, функционирующее на базе многопрофильной больницы и располагающее достаточно мощной лабораторной службой.

Организация диспансерного наблюдения за потомством матерей, больных сахарным диабетом, и их профилактического лечения. Для потомства матерей, больных сахарным диабетом, характерны выраженные сдвиги в адаптивных реакциях, обусловленные нарушениями их гормонально-метаболического статуса, неравномерное созревание органов и систем, которые в определенной мере сохраняются и в более позднем возрасте.

Об этом свидетельствуют проведенные нами исследования, показавшие, что из 20 клинически здоровых детей в возрасте до 2 лет, родившихся от больных сахарным диабетом матерей, только у 4 ТТГ были расценены как нормальные. Это дает основание отнести детей, рожденных больными сахарным диабетом родителей, в группу с наиболее высокой степенью риска по развитию эндокринопатий. В связи с этим целесообразно при выписке из акушерского отделения передавать сведения об этих новорожденных не только в детские консультации, но непосредственно и районному педиатру-эндокринологу.

Последующее диспансерное наблюдение, динамическое обследонание этих детей, создание для них рационального режима и профилактическое лечение облегчат не только их санацию, но и своевременную диагностику возможных эндокринопатий.