Лечение сахарного диабета и его осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде

Поскольку строгая компенсация сахарного диабета во время беременности, родов и в послеродовом периоде является важнейшим условием благоприятного исхода родов для матери и плода, то мы считаем необходимым остановиться на особенностях лечения сахарного диабета у беременных, рожениц и родильниц.

Как следует из приведенных выше данных, при декомпенсации сахарного диабета матери ребенок находится под неблагоприятным воздействием относительной инсулиновой недостаточности в период внутриутробной жизни и выраженного гиперинсулинизма после рождения. В то же время у плодов от матерей с компенсированным во время беременности состоянием углеводного обмена гормональные и метаболические изменения по некоторым параметрам приближаются к таковым в контроле. На основании этого можно сделать вывод, что нормализация гликемии у матери хотя и является практически очень важным показателем, тем не менее не может гарантировать полной компенсации метаболизма сахарного диабета. Для достижения по-настоящему полноценной компенсации диабета у беременных необходимо стремиться к нормализации не только гликемических, но и липидных нарушений. Основные рекомендации для проведения инсулинотерапии у беременных, больных сахарным диабетом, можно сформулировать следующим образом:

1) необходимо стремиться к полной компенсации заболевания беременных (нормализация не только углеводного, но и липидного обмена) под тщательным метаболическим контролем путем проведения адекватной инсулинотерапии в сочетании с рациональным режимом и диетой;

2) необходимо добиваться, чтобы организм больных женщин был заблаговременно (еще до наступления беременности) адаптирован к условиям строгой метаболической компенсации сахарного диабета;

3) следует обязательно применять адекватную инсулинотерапию даже при легких формах сахарного диабета.

Впервые вопрос о необходимости максимальной компенсации углеводного обмена при сахарном диабете поднял В. Г. Баранов (1930), и в настоящее время эта точка зрения является общепризнанной. На основании результатов впервые проведенного при сахарном диабете комплексного изучения гормонально-метаболических взаимоотношений больной матери и ее плода нами обоснована необходимость более широкого подхода к понятию "компенсация сахарного диабета у беременных" с использованием в качестве критериев компенсации показателей не только углеводного, но и липидного обмена. Следует отдавать себе отчет в том, что выполнение этого требования является далеко не легкой задачей, для решения которой требуются перестройка ряда организационных мероприятий, настойчивая и целеустремленная работа всего медицинского персонала, высокая сознательность самой беременной.

Установлено, что на фоне длительной нормализации обменных процессов у беременных, больных сахарным диабетом, не наблюдается осложнений диабета, значительно реже встречаются такие осложнения беременности, как тяжелые формы диабетической фетопатии. В связи с этим максимальная нормализация обменных процессов до наступления беременности, в течение всей беременности, во время родов и в послеродовом периоде является основным принципом лечения беременных, больных сахарным диабетом. Показателем достаточной компенсации диабета можно считать такое состояние углеводного обмена, при котором удается удерживать уровень глюкозы крови в течение суток в пределах от 4,4 ммоль/л (80 мг%) (натощак) до 6,6 ммоль/л (120 мг%). При этом нормальными показателями липидного обмена можно считать: для фосфолипидов 250 нг/мл, свободного холестерина 84 нг/мл, СЖК 56 нг/мл, ТГ 177 нг/мл, эфиров холестерина 226 нг/мл.

У беременных, склонных к развитию гипогликемических состояний или не имеющих возможности строго соблюдать рекомендованный режим в I триместре беременности, для профилактики гипогликемии допустимо несколько более высокое содержание сахара в крови (120 - 160 мг%, или 6,6 - 8,8 ммоль/л) с постепенным снижением концентрации до нормы во второй половине беременности.

Основой лечения сахарного диабета во время беременности является сочетание инсулинотерапии и рациональной физиологической диеты. Лечение пероральными антидиабетическими средствами при беременности противопоказано в связи с переходом их через плацентарный барьер и тератогенным действием. Инсулинотерапию при беременности надо начинать возможно раньше даже при легком течении заболевания. Чаще всего для лечения беременных применяют комбинацию инсулина короткого действия (простой бычий инсулин, свиной инсулин - суинсулин) с препаратами средней продолжительности действия (инсулин-цинк-суспензия аморфный - ИЦСА) или продленного действия (инсулин- цинк-суспензия кристаллический - ИЦСК, протамин-цинк-инсулин, суспензия инсулин-протамин - СИП).

Простой инсулин начинает действовать через 20 - 30 мин, максимум его действия наступает через 2 - 3 ч после введения, а общая продолжительность действия составляет в среднем 6 - 7 ч. Соответствующие показатели для полупролонгированного инсулина 1,6 - 7 и 12 - 16 ч. Сахаропонижающий эффект пролонгированных препаратов инсулина проявляется через 6 - 8 ч после инъекции, достигает своего максимума через 12 - 16 ч и прекращается через 24 - 30 ч.

В настоящее время достаточно широко проводят лечение двумя инъекциями (утром натощак и вечером) инсулина средней продолжительности действия (инсулин Б), а в случае появления в течение суток гипергликемических пиков их устраняют введением небольших (4 - 8 ЕД) доз быстродействующего инсулина. При стабильном течении диабета иногда ограничиваются одной инъекцией.

Лечить беременных только простым инсулином рекомендуется при непереносимости препаратов пролонгированного действия, при наличии кетоацидоза и в раннем послеоперационном периоде, когда в связи с особой лабильностью обменных процессов возникает необходимость в частом изменении дозировки инсулина. Препарат и дозу вводимого инсулина определяют в зависимости от показателей гликемии и глюкозурии.

При неустойчивом течении сахарного диабета и необходимости строгой его компенсации у беременных приходится часто определять уровень глюкозы в крови и моче: еженедельно в первой половине беременности и не реже 2 - 3 раз в неделю в конце ее.

Принимая во внимание снижение у беременных порога проходимости почек для сахара, при назначении инсулина лучше ориентироваться по уровню сахара в крови. В стационаре уровень сахара в крови и моче контролируют 5 - 6 раз в сутки как натощак, так и после приема пищи. В амбулаторных условиях приходится ограничиваться определением уровня гликемии натощак и содержания сахара в нескольких порциях суточной мочи. В связи с этим целесообразно шире практиковать проведение контроля за течением диабета самими беременными с помощью глюкотестов. При лечении препаратами пролонгированного действия обязательно следует определять уровень глюкозы в ночной порции мочи и в порции, собранной от момента пробуждения до утреннего введения инсулина. Это позволяет оценить, в какой степени сахаропонижающий эффект инсулина пролонгированного действия проявляется ночью и к моменту повторной инъекции.

В связи с лабильностью гликемического обмена и различной чувствительностью организма к препаратам инсулина готовых схем с указанием необходимых доз инсулина не существует. Их определяют в каждом конкретном случае в зависимости от показателей гликемии и глюкозурии, исходя из примерного расчета 6 - 8 ЕД инсулина на каждые 2,75 ммоль/л глюкозы свыше физиологических форм.

Наличие глюкозурии (более 1,1%) во всех порциях мочи вызывает необходимость увеличения дозы инсулина (на 4 - 8 ЕД) при каждой инъекции. При увеличении (или снижении) уровня гликемии выше необходимых показателей в определенные часы требуется повышение (или снижение) той дозы инсулина, которая обеспечивает сахаропонижающий эффект в это время. Например, если относительно высокие показатели гликемии (больше 7,7 - 8,25 ммоль/л) и глюкозурии (1% или более) выявлены в дневное время, а ночью отмечается аглюкозурия, то необходимо увеличить утреннюю дозу полупролонгированного инсулина либо добавить инъекцию простого инсулина (6 - 8 ЕД) в обед, а вечернюю дозу полупролонгированного инсулина уменьшить во избежание развития гипогликемий в ночное время. После повторного определения гликемического и глюкозурического показателей дозу инсулина вновь корригируют, с тем чтобы добиться стойкой нормогликемии в течение суток.

Во время родов лечение проводят дробными дозами быстродействующего инсулина под контролем показателей гликемии (оптимальным уровнем глюкозы крови можно считать 120 - 160 мг%, или 6,6 - 8,8 ммоль/л). Иногда для достижения более стабильного эффекта в родах препараты пролонгированного действия полностью не отменяют, но значительно уменьшают дозу ИЦС и дополнительно назначают несколько инъекций простого инсулина. В том случае, если родовая деятельность развилась после введения полной суточной дозы инсулина, следует назначить внутривенное капельное введение 5% раствора глюкозы (в зависимости от уровня гликемии). Необходимо помнить о возможности развития в родах кетоацидоза и гипогликемических состояний, которые ухудшают состояние матери, плода и ослабляют родовую деятельность, а при кесаревом сечении значительно затрудняют ведение наркоза. В связи с этим для профилактики тяжелой декомпенсации диабета у роженицы необходимо определять уровень гликемии черва 3 - 4 ч и корригировать его, назначая дробные дозы инсулина либо вводя 5% раствор глюкозы. При затянувшихся родах, чтобы предотвратить развитие кетоацидоза, можно провести рожениц© ощелачивающую терапию.

В первые дни после родов, особенно при абдоминальном родоразрешении, в связи со снижением у больных сахарным диабетом уровня гликемии дозу вводимого инсулина, как правило, уменьшают в 2 - 3 раза. В первые дни послеоперационного периода применяют простой инсулин. Значительная лабильность обменных процессов в этот период обусловливает необходимость проведения ежедневного и тщательного контроля за уровнем гликемии, так как через 2 - 4 дня содержание сахара в крови больных начинает быстро увеличиваться, в связи с чем требуется соответствующее увеличение дозы инсулина.

Обязательным компонентом терапии сахарного диабета является полноценная физиологическая диета, которую рассчитывают, исходя из потребностей растущего плода, массы и характера работы беременной. В среднем беременные с нормальной массой тела должны потреблять около 200 - 250 г углеводов, 60 - 70 г жиров и 1 - 2 г белка на 1 кг массы тела (2000 - 2200 ккал) в сутки, необходимы также витамины и липотропные вещества. У беременных с ожирением калорийность пищи должна быть снижена до 1600 - 1900 ккал.

Основным требованием, предъявляемым к диете при сахарном диабете, является стабильность потребления углеводов. Больная должна твердо знать, какое количество углеводов следует получать при каждом приеме пищи и строго придерживаться этого правила. Прием пищи больной должен совпадать по времени с началом и максимальным действием инсулина. Беременные, которым вводят комбинацию простого инсулина и препаратов пролонгированного действия, должны получать продукты, богатые углеводами, через 1, 2 и 5 ч после инъекции препарата, затем каждые 4 - 5 ч, а также обязательно перед сном и при пробуждении (во избежание развития поздней гипогликемии).

При выборе продуктов и составлении меню необходимо принимать во внимание часто встречающиеся при сахарном диабете заболевания печени, почек, а также развитие позднего токсикоза. Следует помнить, что назначение разгрузочных дней у страдающих сахарным диабетом беременных не показано, а употребление легко всасываемых углеводов (сахар, сладости) разрешается только для купирования гипогликемических состояний.

Большое внимание необходимо уделять лечению кетоацидоза, кетонемической и гипогликемической комы. При наличии кетоацидоза следует прежде всего выявить причину возникновения этого осложнения (нарушение диеты, недостаток инсулина, инфекция, интоксикация) и по возможности устранить ее. Лечение кетоацидоза проводят по следующим принципам. Из рациона беременной исключают жиры, увеличивают количество вводимых углеводов и липотропных веществ (овсяные и фруктовые дни). Дозу вводимого инсулина значительно повышают и введение препаратов инсулина пролонгированного действия в течение дня дополняют несколькими инъекциями простого инсулина. Если кетоацидоз развился у больной, которая еще не получала инсулин (вновь выявленный диабет), то назначают дробное введение (не реже 4 - 5 раз в день) простого инсулина.

После промывания желудка и очищения кишечника для выведения больной из состояния кетоацидоза рекомендуется наладить внутривенное капельное введение 0,9% изотонического раствора натрия хлорида (500 мл). Назначают также раствор натрия гидрокарбоната (250 - 200 мл) под контролем кислотно-щелочного состояния крови и 5% раствор глюкозы (300 мл). Внутривенное введение натрия гидрокарбоната целесообразно заменить после очищения кишечника содовыми клизмами (по 100 мл 4% раствора натрия гидрокарбоната 3 раза через 2 ч). До полного устранения кетоацидоза при подборе более рациональной дозировки инсулина показано ежедневное определение уровня глюкозурии ацетона в пяти - шести порциях мочи и по возможности более частое исследование сахара крови.

Лечение диабетической комы начинают с введения больших доз инсулина, что необходимо для устранения относительной резистентности к нему. Вводят 50 - 100 ЕД простого инсулина внутривенно и такую же дозу препарата под кожу. Доза зависит от продолжительности и тяжести коматозного состояния, а также уровня гипергликемии. Если через 1 - 2 ч уровень глюкозы не снизился, то необходимо повторить введение той же дозы инсулина внутривенно и подкожно. В дальнейшем каждые 2 ч вводят по 40 - 50 ЕД инсулина под контролем определения уровня глюкозы и кетоновых тел в крови, сахара и ацетона в моче. В том случае, если уровень глюкозы снизился до 13,87 - 11,10 ммоль/л (250 - 200 мг%) в крови и 1 - 2% в моче, а также отмечено уменьшение ацетонурии дозу инсулина снижают до 20 - 26 ЕД, а интервалы между инъекциями удлиняют до 4 - 6 ч. В этот период при проведении инсулинотерапии нужна большая осторожность, так как даже небольшая передозировка инсулина может привести к тяжелой гипогликемии. После выведения больной из коматозного состояния, устранения кетонемии, а также снижения гипергликемии (ниже 11 ммоль/л, или 200 мг%) и глюкозурии (ниже 1%) можно ограничиться четырехкратным подкожным введением инсулина по 10 - 16 ЕД в сутки.

Параллельно с проведением инсулинотерапии ведут борьбу с обезвоживанием организма, вводя большое количество изотонического раствора натрия хлорида. Обычно начинают с внутривенного введения изотонического раствора натрия хлорида (до 2000 мл), затем через 2 - 3 ч, когда уровень гипергликемии снижается до 11,1 - 13,87 ммоль/л (200 - 250 мг%), назначают 5% раствор глюкозы на изотоническом растворе натрия хлорида, а затем 4% раствор натрия гидрокарбоната (200 - 250 мл). Всего за сутки вводят не менее 3 - 5 л жидкости.

Для устранения коллапса и лечения сердечной недостаточности показано подкожное введение кордиамина, камфоры и кофеина каждые 3 ч. Ввиду того что большие дозы инсулина способствуют снижению уровня калия в плазме, через 4 - 8 ч после начала лечения при достаточном диурезе больной назначают 1 г калия хлорида в 3% растворе каждые 4 ч (3 г в сутки). Скорость введения раствора, содержащего калий, не должна превышать 500 мл/ч. Терапию проводят под контролем определения калия в крови или по данным ЭКГ.

После того как больная придет в сознание, ей назначают обильное питье (сладкий чай, боржом, фруктовые соки, которые содержат большое количество калия). В ближайшие 2 - 3 дня назначают диету с большим количеством углеводов при значительном ограничении жиров. Больные должны соблюдать постельный режим и находиться под строгим врачебным наблюдением в течение 3 - 5 дней. Показано введение антибиотиков широкого спектра для профилактики часто встречающихся инфекционных осложнений.

Помимо традиционного, или классического, метода инсулинотерапии, при кетоацидотической коме предложено также лечение малыми дозами инсулина.

Внутримышечное введение небольших доз инсулина. Больному вводят 20 ЕД простого инсулина внутримышечно, при шоке - дополнительно внутривенно еще 10 ЕД, а затем каждый час - по 5 - 10 ЕД внутримышечно под контролем уровня гликемии, глюкозурии и кетонурии. После снижения гликемии до 11 - 13 ммоль/л переходят на подкожные инъекции. Этот метод прост, дает меньше осложнений, а время выведения больного из комы сравнительно невелико.

Постоянная внутривенная инфузия небольших доз инсулина. Простой инсулин разводят в изотоническом растворе хлорида натрия в концентрации 0,5 ЕД/мл и вводят внутривенно со скоростью 5 - 10 ЕД/2. Когда уровень гликемии снижается до 11 - 13 ммоль/л, переходят на подкожное введение небольших доз (4 - 6 ЕД) каждые 2 - 4 ч. Контроль за уровнем гликемии, глюкозурии и кетонурии необходимо осуществлять каждый час.

Лечение гиперосмолярной комы проводят в основном по тем же принципам: инсулинотерапия, борьба с обезвоживанием и гипокалиемией. Однако при этом надо учитывать достаточно высокую чувствительность больных к инсулину. В связи с этим даже при очень высокой гипергликемии (1000 мг%, или 55 ммоль/л) начальная доза инсулина не должна превышать 50 ЕД, а последующие дозы надо назначать осторожно под контролем уровня гликемии. Инфузионную терапию начинают с введения гипотонического (0,45%) раствора натрия хлорида, а после снижения гликемии до 11 ммоль/л (200 мг%) вводят 5% раствор глюкозы. Общий объем инфузионной жидкости составляет 10 - 15 л/сут. Первые 2 - 3 л раствора вводят в течение 1 - 2 ч, затем скорость инфузии снижают.

Лечение гипогликемической комы. При появлении симптомов гипогликемического состояния больной следует дать сладкий чай с молоком, мед, сахар и т. д. При тяжелых гипогликемических состояниях необходимо ввести внутривенно 20 - 50 мл 40% раствора глюкозы.

Поскольку в отличие от ацидотической комы гипогликемические состояния могут развиваться очень быстро, больные должны быть знакомы с симптомами гипогликемии и мерами борьбы с ней. У больных, получающих инсулин, в кармане всегда должны быть наготове несколько кусков сахара или конфет, а также записка, в которой сказано о том, что больная получает инсулин и при бессознательном состоянии ей необходимо ввести глюкозу.

В тех случаях, когда сразу трудно отличить ацидотическую кому от гипогликемической, лечение надо начинать с внутривенного введения глюкозы. При гипогликемической коме больные обычно приходят в себя уже после введения 20 - 40 мл 40% раствора глюкозы, что позволит поставить правильный диагноз.

В то же время однократное введение больной с кетонемической комой глюкозы при условии последующего ее правильного лечения не представляет собой такой опасности, как ошибочное введение инсулина на фоне тяжелого гипогликемического состояния.

В обобщенном виде рекомендации по ведению беременности и родов у больных сахарным диабетом, а также реанимации новорожденных представлены в табл. 21.