Закономерности физического развития и акселерация (И. Н. Усов, М. В. Чичко) [1984 Усов И.Н.

В период внутриутробного развития возрастание массы и длины тела эмбриона и плода идут быстро и неравномерно. В первые два месяца длина тела эмбриона увеличивается незначительно, что обусловлено интенсивно протекающим процессом морфогенеза, который в основном завершается к 8 неделям. В это время эмбрион уже приобретает характерные признаки человека. В промежутке между 2-м и 4-м месяцами скорость роста плода значительно увеличивается, а затем замедляется вновь, особенно в интервале между 8-м и 10-м месяцами внутриутробного развития. Приблизительная длина плода, выраженная в сантиметрах, в первые 5 лунных месяцев равна квадрату числа месяцев внутриутробного развития. Так, в конце 1-го месяца она составляет 1 см, 2-го - 4 см, 3-го - 9 см, 4-го - 16 см, 5-го - 25 см. Начиная с 6-го лунного месяца длина плода равна числу месяцев внутриутробного развития, умноженному на 5. Так, в 6 месяцев она составляет 30 см, в 7 - 35 см и т. д.

Табл. 24. Средние показатели физического развития новорожденных детей (по Л. А. Артишевской, 1976)

Максимальная скорость увеличения массы тела плода приходится на 34-ю неделю внутриутробного развития. Между 36-й и 40-й неделями скорость возрастания массы замедляется, что связывают с заполнением полости матки, тормозящим рост плода. Это подтверждается закономерностями роста близнецов - скорость увеличения длины их тела замедляется тем ранее, чем быстрее их общая масса становится равной массе одиночного 36-недельного плода. К 3 месяцам масса плода увеличивается до 35 г, к 4 - до 100 г, к 5 - до 300 г, к 6 - до 600 - 700 г, к 9 месяцам - до 2000 - 2500 г. В конце беременности она составляет 3000 - 3500 г. Задержка роста и нарастания массы тела свидетельствует о неблагополучии в организме матери или ребенка, связанном с заболеванием, нарушением питания или другой причиной. Динамика нарастания массы тела - наиболее чувствительный показатель физического развития ребенка в раннем возрасте.

Табл. 25. Примерные прибавки массы тела и роста у детей 1-го года жизни (по данным Московского НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РСФСР за 1967 г.)

Новорожденный ребенок. Длина доношенного ребенка при рождении в среднем составляет 50 - 52 см, причем у мальчиков она на 2 см больше, чем у девочек. Правильнее окончательно учитывать длину тела не сразу после рождения, а на 2 - 3-й день жизни, так как к этому времени исчезает деформация костей черепа и отек мягких тканей, возникающие во время родов. Масса доношенного ребенка при рождении - 3200 - 3500 г, у мальчиков на 120 - 200 г больше, чем у девочек (Л. А. Артишевская, 1976; А. Ф. Тур, 1976). Индивидуальные различия в величине массы тела довольно значительные, поскольку нормальной считается масса от 2500 до 4500 г. При массе тела от 3500 до 4000 г говорят о крупном ребенке. В настоящее время нередки случаи рождения детей с массой более 4000 г. Дети, родившиеся с массой тела более 4200 г, рассматриваются как "дети-гиганты". Масса тела недоношенных составляет 2500 г и ниже. Масса тела в пределах 2000 - 2500 г может быть и у доношенных детей при многоплодной беременности, однако практически их удобнее рассматривать как недоношенных.

Табл. 26. Средняя месячная прибавка массы у недоношенных детей (по данным Е. Ч. Новиковой, 1971; В. Е. Ладыгиной, 1971)

Масса и длина тела ребенка зависят не только от его пола, но и от возраста, состояния здоровья, режима питания матери, течения беременности и других факторов. Так, например, дети от повторнородящих матерей обычно больше, чем родившиеся от первой беременности (табл. 24). Определенное значение имеет также индивидуальная конституция родителей, причем телосложение матери играет более важную роль. Так, у детей крупных матерей обычно выше величины длины и массы тела. Показатели физического развития детей очень юных и пожилых родителей меньше.

В течение первых дней жизни масса тела новорожденного снижается на 150 - 300 г (физиологическая убыль), что составляет около 5 - 8% от первоначальной. Уменьшение ее более чем на 300 г считается патологическим. Физиологическая убыль массы тела обусловлена рядом причин, к которым относятся: недостаточное питание в первые дни жизни, повышенное выделение воды через кожу и легкие, отхождение мекония, мочи и др. Падение массы тела будет меньшим при достаточном введении жидкости и регулярном кормлении ребенка в первые дни его жизни (Ю. Ф. Домбровская с соавт., 1970). Отмечаются два типа восстановления первоначальной массы тела у новорожденных: 1) идеальный - падение массы до 3 - 4-го дня и восстановление первоначального уровня к 7 - 10-му дню жизни (у 25 % новорожденных) ; 2) убыль массы тела в течение 3 - 4 дней с задержкой на минимальном уровне на 1 - 3 дня и медленным восстановлением первоначальной величины к 12 - 15-му дню (у 70 - 75 %, детей).

Рис. 8. Изменения массы и длины тела девочек (I) и мальчиков (II) в зависимости от возраста (по А. Ф. Туру)

Масса тела на 1-м году жизни увеличивается тем интенсивнее, чем меньше возраст ребенка (табл. 25, 26).

У детей 1-го года жизни масса тела может быть рассчитана следующим образом (И. М. Воронцов, А. В. Мазурин, 1977): масса детей 1-го года жизни равна массе тела ребенка 6 месяцев (8200 - 8400 г) минус 800 г на каждый недостающий месяц или плюс 400 г на каждый последующий. Или по формулам:

для детей первых 6 месяцев: масса при рождении 3300 (3500) + 800 X n;

Границы допустимых колебаний: в 3 - 6 месяцев ± 1000 г; в 7 - 12 месяцев ± 1500 г.

Следует учитывать, что у детей 1-го года жизни увеличение длины на 1 см, как правило, соответствует прибавке массы тела на 280 - 320 г. При расчете массы тела детей 1-го года жизни, родившихся с массой 2500 - 3000 г, за исходный показатель принимается 3000 г.

Темпы нарастания массы тела у детей после года становятся меньшими и составляют 2 - 3,5 кг в год, в препубертатный и пубертатный периоды ежегодная прибавка увеличивается до 5 - 8 кг.

Между тем масса тела детей одного и того же возраста может колебаться в широких пределах. До 11 - 12 лет масса тела мальчиков несколько больше (рис. 8), чем девочек, но с наступлением пубертатного периода, начинающегося у девочек раньше, мальчики отстают по массе. Однако уже с 16 лет масса их тела снова выше, чем у девочек-сверстниц. Массу тела детей после года можно рассчитывать таким образом: масса тела детей 2 - 12 лет равна массе ребенка в 5 лет (19 кг) минус 2 кг на каждый недостающий год либо плюс 3 кг на каждый последующий. Или по формуле:

Пределы колебаний показателей массы для детей 0 - 5 лет - ±3 кг; 5 - 10 - ± 6 кг; 10 - 15 лет - ± 10 кг.

Масса тела в отличие от длины является более лабильным показателем, отражающим степень развития костной и мышечной систем, внутренних органов, подкожной жировой клетчатки, и зависит как от конституциональных особенностей ребенка, так и от внешнесредовых факторов (питание, физические и психические нагрузки и др.). Допускается отклонение от средних расчетных величин в пределах ± 10 %. При более значительных отклонениях рекомендуется пользоваться оценкой по таблице стандартов (табл. 28).

Длина тела у детей 1-го года жизни увеличивается за год на 23 - 25 см. Ежемесячная прибавка ее в 1-м квартале составляет 3 - 3,5 см, во 2-м - 2,5, в 3-м - 1,5, в 4-м - 1 см.

Длину тела у детей до года и после года можно рассчитать по формулам (И. М. Воронцов, А. В. Мазурин, 1977):

длина тела детей первых 6 мес = длине тела при рождении (50) + 3n;

длина тела детей 7 - 12 мес = 64 + n, где n - число месяцев жизни

После года жизни нарастание длины тела снижается и вновь усиливается в 5 - 7 лет и в период полового созревания.

Ориентировочно длину тела ребенка в возрасте 2 - 15 лет можно определить следующим образом. К длине тела в 8 лет (130 см) прибавить 5 см за каждый превышающий год либо вычесть 7 см за каждый недостающий.

длина тела детей 8 - 15 лет = 90 + 5 X n, где n - годы жизни.

Границы колебаний: 0 - 5лет - ± 6см; 5 - 10 лет - ± 9см; 10 - 15 лет - ± 10 см.

Длина тела - наиболее стабильный показатель, характеризующий состояние пластических процессов в организме; она зависит как от конституциональных особенностей ребенка, так и от социально-бытовых условий жизни, воспитания, физической и психической нагрузки.

Окружность головы у новорожденного ребенка составляет 34 5 см. У детей 1-го года жизни величина ее возрастает ежемесячно в среднем на 1 см, составляя к году 46 - 7 ± 2,5 см. К 6 годам окружность головы увеличивается до 50,5 - 51 см, а за все последующие годы - лишь на 5 - 6 см. У мальчиков величина ее несколько больше, чем у девочек.

Голова у новорожденного составляет четвертую часть длины тела, в процессе роста это соотношение изменяется таким образом: в 2 года она составляет ¹/₅ длины тела; в 6 лет - ¹/₆; в 12 - ¹/₇; у взрослого - ¹/₈.

Табл. 27. Показатели антропометрических коэффициентов у детей (по А. Ф. Туру, 1967)

Окружность грудной клетки у новорожденного равна 33 - 35 см. Величина ее возрастает ежемесячно в среднем на 1,2 - 1,3 см и достигает к концу 1-го года жизни приблизительно 48 см, к 5 годам - 55 см, к 10 - 63 см (А. Ф. Тур, 1971).

Окружность живота, как правило, меньше окружности груди. Однако эта величина менее постоянная и иногда может наблюдаться обратное соотношение.

Судить о пропорциональности размеров тела ребенка в некоторой степени позволяет метод определения антропометрических коэффициентов (индексов). В практической работе педиатров наиболее часто используются индексы Л. И. Чулицкой (упитанности и осевой), Ф. Ф. Эрисмана и некоторые другие. Основные показатели ряда индексов в зависимости от возраста приведены в табл. 27.

Основные показатели физического развития ребенка оцениваются путем сравнения величины его роста с нормами, представленными в стандартных таблицах, которые периодически составляются на основании массовых обследований детей в определенных регионах, имеющих свои географические, социальные и экономические особенности. В нашей стране наиболее распространен метод выведения средних и сигмальных (стандартных) отклонений - таблицы параметрического типа. Во многих зарубежных странах чаще используются таблицы непараметрического типа - центильные (сентильные). Расположение центилей (перцентилей) и показателей стандартных отклонений на нормальной кривой распределения представлено на рис. 9.

Рис. 9. Сопоставление показателей средних со стандартными отклонениями и центильных показателей на кривой, обобщающей нормальное распределение (по Блунку)

Некоторые преимущества таблиц центильного типа состоят в том, что с помощью их можно определить центральную зону, куда попадают показатели массы тела при

достигнутом росте. В срединной зоне (25 - 75-я центили) располагаются средние показатели физического развития. В зонах от 25-й до 10-й центили и от 75-й до 90-й находятся величины, свидетельствующие о нижесреднем или вышесреднем физическом развитии, а в зоне от 10-й до 3-й центили и от 90-й до 97-й - показатели низкого или высокого физического развития. Величины, находящиеся в более крайних положениях, могут быть связаны с патологическим состоянием.

Инициаторами внедрения центильных таблиц в педиатрическую практику в нашей стране выступали И. М. Воронцов и А. В. Мазурин. Составленные ими при участии Ё. В. Гублера с соавт. центильные таблицы опубликованы в Справочнике по детской диететике (1977). Наряду с таблицами показателей с сигмальными отклонениями мы приводим и центильные (табл. 28, 29, 30).

Табл. 28. Показатели роста и массы тела у детей различных возрастных групп, М±о(по И. М. Воронцову, А. В. Мазурину, 1980)

Табл. 29. Центильные распределения массы тела в зависимости от длины тела (роста) мальчиков (по И. М. Воронцову, А. В. Мазурину, 1977)

Наблюдение за ребенком позволяет проследить общие закономерности его роста и развития. Наибольшая активность процессов роста и увеличения массы тела приходится на ранний возраст. Чем старше ребенок, тем интенсивность их меньше, за исключением пубертатного периода. Рост и нарастание массы тела у детей идут неравномерно. В медицинской и антропологической литературе распространено положение о волнообразности этих процессов, выражающейся в том, что периоды "округления" сменяются периодами "вытягивания", т. е. усиленного роста. Периоды "округления" наблюдаются в возрасте 1 - 4 и 8 - 10 лет, периоды "вытягивания" - 5 - 7 и 11 - 15 лет (Т. Салми, 1960; А. Андронеску, 1970; А. В. Чоговадзе с соавт., 1980). Кроме того, отмечаются сезонные колебания: весной и летом прирост длины тела ускоряется, а нарастание массы замедляется, осенью усиливается прирост массы тела при более медленном увеличении длины, зимой длина и масса тела растут примерно одинаково. Указанные колебания в значительной мере связаны с характером питания и образом жизни ребенка в разное время года.

Табл. 30. Центильные распределения массы тела в зависимости от длины тела (роста) девочек (по И. М. Воронцову, А. В. Мазурину, 1977)

Отдельные органы и ткани человека развиваются неодинаково. А. Андронеску (1970) по этому показателю выделяет 4 группы органов: 1) обладающие быстрым ростом на 1-м году жизни и во время полового созревания (составные части двигательного аппарата, дыхательной, пищеварительной и мочевой системы, крупные кровеносные сосуды); 2) достигающие в 1-й год жизни величины, близкой к постоянной (центральная нервная система, глаз, внутреннее ухо); 3) быстро растущие в период полового созревания (половые органы); 4) развивающиеся до 10 - 12-летнего возраста, а затем претерпевающие обратный процесс (лимфоидные образования и вилочко-вая железа). Темпы роста и развития отдельных органов и тканей в разные возрастные периоды представлены на рис. 10 (параметры взрослых приняты за 100 %).

Существуют закономерности градиентов роста, меняющие пропорции тела (рис. 11). Скорость роста увеличивается в цефало-каудальном направлении. Наиболее интенсивно растут кисти, стопы, голени и предплечья, менее - бедра, плечи туловище, еще медленнее - голова. Так, за весь период роста длина нижних конечностей увеличивается в 5 раз, верхних - в 4, туловища - в 3, высота головы - в 2 раза. В результате изменения пропорций тела перемещается средняя точка его длины. У недоношенного ребенка она определяется над пупком, у доношенного почти на пупке, у 6-летнего-на середине между пупком и симфизом, у взрослого -

на симфизе. В процессе роста ребенок из относительно большеголового, коротконогого, длиннотуло-вищного постепенно превращается в малоголового, длинноногого, короткотуловищного. До периода полового созревания общее увеличение длины тела ребенка, происходит в основном за счет роста ног, после него - преимущественно за счет увеличения длины туловища, причем в это время интенсивно утолщается кость и нарастает мышечная масса. Особенностью изменения пропорций тела ребенка является то, что при увеличении какого-либо сегмента соседние пропорционально сокращают свой рост (А. Андронеску, 1970).

Рис. 10. Кривые роста различных тканей и органов (масса в 20-летнем возрасте принята за 100 %): I - лимфатическая ткань, II - нервная ткань, III - масса тела, IV - половые органы (по Дж. Тэннеру)

Отмечается закономерность полового диморфизма в росте, суть которой состоит в том, что девочки растут и развиваются быстрее, чем все возрастные периоды биологические характеристики у девочек старше, чем у мальчиков того же возраста. Так, новорожденные мальчики отстают по скелетной зрелости приблизительно на 4 недели, а в течение всего периода роста их костный возраст составляет 80 % от такового у девочек того же календарного возраста. С этим связано и более раннее (на 2 года) начало пубертатного периода у девочек (Дж. Тэннер, 1979).

Существуют и закономерности асимметрии роста, зависящие от того, относится ребенок к группе правшей или левшей. У правшей правая рука длиннее и толще левой, а правое плечо ниже левого, у левшей - наоборот, левая рука длиннее и толще и левое плечо ниже правого. С асимметрией роста связана и функциональная асимметрия между парными внутренними органами.

Акселерация - ускорение возрастного развития путем сдвига морфогенеза на более ранние стадии онтогенеза. Многочисленные данные литературы свидетельствуют о том, что в течение последнего столетия в росте и развитии человека произошли изменения, указывающие на их ускорение. Сущность этих изменений состоит в более раннем достижении определенных этапов биологического (физического, полового и др.) развития и завершении созревания организма.

Наблюдаемый в продолжение последних десятилетий процесс акселерации подрастающего поколения носит глобальный характер, охватывает почти все страны и континенты, хотя сила проявления его в различных детских коллективах не одинакова. Признаки акселерации отмечаются во всех возрастных периодах, о чем свидетельствуют данные, приведенные в работах А. Зельцер, 1968; Б. А. Никитина, 1972; Л. Ф. Рыбаловой, 1973; Л. А. Артишевской, 1976; М. П. Дерюгиной с соавт., 1976; И. М. Воронцова, А. В. Мазурина, 1980.

Рис. 11. Изменение пропорций тела в процессе развития (из Э. Керпель-Фрониуса, по Stratz)

1. За последние 30 - 40 лет наблюдается увеличение длины тела новорожденных на 1 - 2 см, а массы - на 150 - 500 г. До 10 - 16% увеличилось число новорожденных с массой больше 4000 г.

2. В настоящее время рост годовалых детей в среднем на 4 - 5 см, а массы на 1 - 2 кг больше, чем 50 лет назад. Удвоение массы тела после рождения происходит к 4 - 4,5 месяца, что на 1 - 2 месяца раньше, чем в довоенные годы.

3. Отмечается более раннее прорезывание молочных зубов. Смена их на постоянные происходит примерно на год раньше, чем у детей прошлого столетия.

4. Ядра окостенения у мальчиков и девочек появляются в более ранние сроки, а в целом окостенение скелета у девочек заканчивается на 3 года, а у мальчиков - на 2 года раньше, чем в 20 - 30-е годы нашего столетия.

5. Наблюдается более раннее увеличение длины и массы тела у детей после года, причем чем старше ребенок, тем в большей степени он отличается по размерам тела от детей прошлого столетия.

6. Половое развитие девочек и мальчиков заканчивается на 1,5 - 2 года раньше, чем в начале XX века, причем первая менструация в каждое последующее десятилетие наступает в среднем примерно на 4 месяца раньше, чем в предыдущее.

7. Конечные размеры (длина и масса) тела у детей, как правило, больше, чем у их родителей. За последние 20 лет длина тела увеличилась в среднем на 8 см.

На основании учета соотношения антропометрических показателей и уровня биологической зрелости различают гармоничный и дисгармоничный типы акселерации. К гармоничному относят детей, у которых антропометрические показатели и биологическая зрелость выше средних значений для данной возрастно-половой группы, к дисгармоничному типу - детей, у которых, по сравнению с их сверстниками, отмечается усиленный рост тела в длину без одновременного ускорения полового развития или раннее половое созревание без усиленного роста в длину.

Виды акселерированного развития (по X. Д. Резлер с соавт., 1974)

Рассмотренные сдвиги в физическом развитии, в частности возрастание тотальных размеров тела, часто ведут к астенизации телосложения за счет недостаточного периметра грудной клетки по отношению к длине тела. По-видимому, более серьезной, чем астенизация телосложения, является проблема избыточной массы тела у детей (Г. Н. Сердюковская, 1979).

Для объяснения процесса акселерации в настоящее время предложено множество самых различных гипотез и теорий.

Основные теории, объясняющие причины акселерации, следующие (Ю. П. Лисицын, 1973):

Процесс акселерации роста и развития - феномен сложной комплексной структуры, в котором тесно переплетены воздействия как биологического, так и в значительной степени социального порядка. В связи с этим важно подчеркнуть, что в большинстве теорий ученых капиталистических стран отмечается стремление уйти от оценки социальных факторов, воздействующих на акселерацию. Влияние социально-экономических условий жизни на рост и развитие детей подтверждается проведенными у нас в стране исследованиями состояния здоровья детей рабочих, служащих, интеллигенции, из которых вытекает, что показатели роста и развития детей из среды представителей всех классов социалистического общества не отличаются друг от друга. Несомненно, интенсификация труда и ритма производства, растущие эмоциональные напряжения, широкое распространение образования, прогресс науки, новые условия жилья, улучшение питания и здравоохранения, новые формы отдыха и развлечений, путешествия, развитие туризма и другие факторы в сочетании воздействуют на организм, способствуя акселерации подрастающего поколения (Т. В. Карсаевская, 1970; Г. Н. Сердюковская, 1979).

Конкретные социальные условия путем реализации генетического потенциала роста и развития определяют темп процесса акселерации. Прогнозируя его, ученые приходят к выводу, что в ближайшее время в экономически развитых странах произойдет замедление процесса, в то время как в развивающихся странах Азии, Африки и Латинской Америки будет наблюдаться ускорение индивидуального развития детей. Материалы антропологических исследований свидетельствуют о том, что периоды ускорения и замедления развития наблюдались и в прежние времена, однако их интенсивность была меньше. Известно, что длина тела классических кроманьонцев была около 180 см, а их предполагаемых непосредственных предков - неандертальцев - около 160 см. В наше время при неблагоприятном влиянии внешних факторов (войны, кризисы) скорость акселерации снижалась, и как только восстанавливались нормальные условия жизни, следовали периоды ее интенсификации. По мнению В. В. Бунака (1968), нет оснований предполагать, что дальнейшее увеличение длины тела перейдет установившуюся на протяжении тысячелетий норму среднего роста в 180 см, совместимую с гармоничным развитием частей тела. Вряд ли можно ожидать в будущем также и значительного снижения возраста полового созревания (В. Г. Властовский, 1976).

Наблюдения последних лет свидетельствуют о недостаточной надежности календарного возраста как показателя зрелости отдельных органов и всего растущего организма. Большое значение приобретает определение биологического возраста на основании показателей зрелости отдельных органов и систем (М. Я- Студеникин, 1982).

Акселерация роста и развития детей привела также и к изменениям в течении болезней. В связи с ранним созреванием у детей более младших возрастов чаще наблюдаются функциональные расстройства нервной и сердечно-сосудистой системы, пубертатный зоб, нарушения процессов роста и развития половых желез (А. И. Клиорин, Ю. М. Гальперина, 1969; И. М. Воронцов, 1973, 1974; А. И. Клиорин, В. П. Чтецов, 1979). Ускорение физического развития ребенка требует рационализации трудовой нагрузки и физической тренировки. Важно, кроме того интенсифицировать приспособление окружающей среды к изменяющимся параметрам физического развития ребенка, для чего необходимо: 1) привести школьную мебель в соответствие особенностям детского организма для предотвращения дефектов в развитии детей; 2) пересмотреть норму высоты комнат, СНиП по детской одежде и обуви, предметам обихода и др.; 3) решать вопросы о необходимости изменений норм питания; 4) усовершенствовать методику воспитания детей, что возможно только в общественных детских учреждениях (детские ясли, сады); 5) придавать большее значение сексуально-этическому воспитанию, что требует тесного сотрудничества семьи, школы, органов здравоохранения и общественных организаций.