Гигиена детей дошкольного и школьного возраста (Н. Т. Лебедева) [1984 Усов И.Н.

Подготовка детей к поступлению в детское учреждение. Проблема адаптации ребенка к режиму детского учреждения очень часто возникает не только перед родителями, но и перед врачами. Подготовка детей к поступлению в детское учреждение по существу должна начинаться сразу же после рождения и лишь интенсифицироваться в последнее полугодие.

По степени тяжести периода адаптации Р. В. Тонкова-Ямпольская (1977) делит детей, поступающих в дошкольные учреждения, на три основные группы.

В первую группу (физиологическая адаптация) входят дети, не болеющие в период адаптации и легко переносящие его. Это в основном здоровые дети до 7 - 8 месяцев и старше 1 года 6 месяцев - 1 года 7 месяцев. Адаптация заканчивается через 2 - 3 недели.

Ко второй группе (напряженная, или средней тяжести, адаптация) относятся дети с отрицательными проявлениями в период адаптации, вплоть до выраженных сдвигов в системе реактивности, которые, как правило, заболевают острыми респираторными инфекциями. Однократное заболевание длится 5 - 7 дней и не дает осложнений. Возрастной состав преимущественно с 9 - 10 месяцев до 1 года 5 месяцев. Адаптация длится от 2 - 3 недель до 2 - 3 месяцев.

Третья группа (патологическая адаптация) - дети с неблагополучным социальным и биологическим анамнезом, тяжело привыкающие к новым условиям. Подобная адаптация может быть в любом возрасте, но проявляется она по-разному: частые повторы острых респираторных заболеваний, нередко с осложнениями; психологические переживания типа эмоционального стресса, извращений поведенческих реакций, депрессии.

Подготовка ребенка в дошкольное учреждение и адаптация в нем представляют собой систему целенаправленных мероприятий, которая строится на основе всестороннего обследования, оценки развития и здоровья ребенка, условий быта. Она включает: 1) максимальное приближение домашнего режима к режиму детского учреждения (организация бодрствования, кормления, сна); 2) ликвидацию вредных привычек (укачивание, кормление из бутылочки, пользование пустышкой); 3) предварительную вакцинацию (направление в детское учреждение не раньше чем через 2 - 3 недели после прививки); 4) оздоровление (анемия, экссудативный диатез и др.). При сочетании неблагополучия в биологическом (осложнение беременности, родовые травмы), социальном (неправильное воздействие семьи) анамнезе возможны медикаментозные назначения, консультации специалистов; 5) санитарно-просветительную работу с родителями в поликлинике (групповые беседы, конференции, памятки, листовки, буклеты и т. д.), при патронаже на дому (беседы со взрослыми членами семьи).

Врачу дошкольного детского учреждения необходимо обеспечить следующее: 1) заполнение групп должно вестись постепенно; 2) в течение первой недели желательно пребывание ребенка в учреждении не более 3 - 4 ч в день - в утренние (до обеда) или в вечерние (после сна дома) часы; 3) вести лист адаптации; 4) в продолжение всего острого периода адаптации (2 - 3 недели) сохранять все имеющиеся у малыша привычки, в том числе и неблагоприятные; 5) исключить прививки до окончания адаптационного периода; 6) при выраженных нарушениях эмоционального состояния на 2 - 3 дня отдать ребенка домой "передохнуть"; 7) назначить режим на возраст ниже, а по окончании периода адаптации, о чем свидетельствует улучшение эмоционального тонуса, переводить на режим группы; 8) при наблюдении за ребенком особое внимание уделить носоглотке. Легкое покраснение зева или умеренные выделения из носа являются показанием для устранения ребенка на 3 - 4 дня от посещения детского учреждения; 9) детям с повторными респираторными заболеваниями в анамнезе Л. Ф. Кобзева (1975) рекомендует проводить индивидуальную гидро-аэроионизацию воздуха малыми дозами по 20 - 25 сеансов на курс; ежедневная экспозиция 10 мин при расстоянии от прибора "ГАИ-4д" 50 см. Число курсов - 3 - 4 с 2-недельными интервалами; 10) систематическое проведение санитарно-просветительной работы с педагогическим персоналом и родителями.

Табл. 42. Виды занятий с детьми различного возраста и количество их в неделю

Гигиенический контроль занятий с детьми преддошкольного и дошкольного возраста осуществляет врач, присутствуя на уроках, проводимых на участке, в групповой комнате или зале для музыкальных и гимнастических занятий, проверяет соответствие гигиеническим нормам площади, оборудования, его размещения. В групповой комнате (площадь 2,5 м² на ребенка) столы должны стоять так, чтобы свет падал слева, а расстояние от окон до первого ряда составляло 0,5 - 0,6 м, до второго - 1,5 - 2,0 м. Шторы, цветы, аквариум и др. не должны уменьшать световую поверхность окна. Искусственное освещение согласно Санитарным правилам устройства и содержания детских дошкольных учреждений (1975) обеспечивается 8 лампами накаливания мощностью 300 Вт каждая или 22 люминесцентными лампами ШОД-2 - 80, ШЛД-2 - 40, ШОД-2 - 40. В соответствии с программой воспитания в яслях, детском саду занятия проводятся по 7 разделам (табл. 42).

Табл. 43. Средняя продолжительность занятий и количество их для детей различных возрастов

Для каждой возрастной группы программа составляется по видам деятельности и предусматривает разный характер взаимоотношений воспитателя с детьми. Воспитание и обучение детей раннего возраста осуществляется в основном в процессе индивидуальной работы с каждым ребенком. Игры и занятия с детьми 3-го года жизни ведутся по подгруппам, а после 3 лет - с целой группой. Занятия являются обязательной формой деятельности для всех детей, однако при этом важно сохранить индивидуальный подход к каждому ребенку. Длительность их зависит от цозраста и составляет 3 - 3,5 мин (табл. 43).

Наблюдение за детьми во время занятий позволяет медицинским работникам получить дополнительную информацию о развитии каждого ребенка, не выявленную во время медосмотра (например, способность сосредоточивать внимание, удерживать правильную позу в положении сидя и стоя, развитие речи, движений и др.). Результаты наблюдений за детьми, а также знакомство с планом-дневником работы воспитателя, ходом самого занятия позволяет врачу выявить гигиенические упущения воспитателя, родителей, дать рекомендации по их устранению.

Содружественная работа врача и воспитателя наиболее полно обеспечивает развитие ребенка и закладывает основы его совершенствования.

Игры-занятия по развитию речи и ознакомлению с окружающей средой основываются на понимании речи, подражании звукам, знакомстве с предметами через наблюдение, ощупывание, действия с ними. Врач проверяет, соответствуют ли гигиеническим требованиям наглядные пособия. Последние должны быть крупными, яркими, видимыми всем детям. Лучше, если изучаемые предметы имеются у каждого ребенка. Важно, чтобы упражнения для развития речи сочетались с двигательными действиями. Обращается внимание на правильность произношения слов. Повторения, индивидуальные и хором, не должны быть малочисленными, но и не настолько многократными, чтобы надоесть детям. При обнаружении недостатков в развитии речи ребенка врач вместе с воспитателем составляет индивидуальную программу занятий, которая записывается в план-дневник воспитателя. К реализации ее привлекаются и родители. Занятия с дидактическим и строительным материалом преследуют цель познакомить детей с различными способами использования его, а затем воспроизвести в игре несколько взаимосвязанных последовательных действий, ранее известных детям в отдельности. Дидактические игры могут быть индивидуальными и коллективными, простыми и сложными. В совместных играх выявляется способность детей одновременно начинать или прекращать действие по сигналу воспитателя, действовать поочередно. Работа с настольным, а позднее и с более крупным строительным материалом на полу развивает конструкторские способности, обогащает игры дополнительными действиями, способствует развитию сюжетно-ролевой игры. С использованием в играх различных предметов неодинаковой формы и величины воспитывается аналитическая деятельность детей - "больше - меньше". Наблюдая за такими занятиями, врач учитывает быстроту реакции детей, точность и аккуратность действий с игрушками, это дает представление о способностях ребенка, типологических особенностях его нервной системы, а следовательно, позволяет более точно и целенаправленно управлять его развитием.

Занятия по совершенствованию движений составляют особую заботу врача. Они являются составной частью любого вида деятельности ребенка. Отставание в движениях есть отставание в общем развитии. Посещая занятия, врач или медсестра проверяют: а) правильность построения плана занятий и соответствие его программе; б) санитарно-гигиенические условия места занятий (микроклимат, оборудование, одежда, обувь детей); в) двигательные умения детей; г) реакцию сердечно-сосудистой и дыхательной системы ребенка на нагрузку данного занятия. Все формы физического воспитания строятся с учетом двигательных умений детей на данном возрастном этапе. Отсюда важен практический навык врача в оценке развития движений. Такая оценка на 1-м году жизни проводится врачом ежемесячно, у детей 1 - 3 лет - ежеквартально (педагогом и врачом), 3 - 7 лет - 2 раза в год (воспитателем и результаты передаются врачу). Совместная оценка развития движений полезна тем, что позволяет педагогу больше узнать о здоровье каждого ребенка и взять на учет детей, которым нужно дифференцировать физические нагрузки, а врачу - выявить двигательное поведение ребенка, понять причины задержки развития вегетативных систем.

С детьми в возрасте от 1 года до 3 лет контрольные упражнения по развитию физических качеств - быстроты, силы, выносливости, ловкости проводят в виде игр, так как большое влияние на результат оказывает положительный эмоциональный тонус. Нужно предусмотреть помощь взрослого (по желанию ребенка или при отказе выполнить задание). Динамические исследования состояния физической подготовленности позволяют оценить морфофункциональное развитие детей и проследить степень овладения программным материалом. Эффективность мероприятий по развитию движений определяется путем повторных врачебных обследований. Методики оценки развития двигательных умений специфические для каждой возрастной группы. При обследовании детей важно пользоваться одной и той же методикой определения развития движений. Так, в 1-й год жизни определяются: кожно-мышечные (подошвенный, кожный), спинной рефлексы, рефлексы в положении на животе, на боку, на спине, статические (сидение и стояние без поддержки) и локомоторные функции (ползание, лазание на четвереньках по ступенькам, переступание, ходьба). В зависимости от возраста и фактического развития движений ребенка ему назначаются комплекс массажа и гимнастика.

У детей от 1 года до 3 лет оцениваются: ходьба, бег, бег на выносливость, прыжок в длину с места, прыжок вверх с места, метания на дальность одной рукой, бросок набивного мяча из-за головы двумя руками (см. методики Г. П. Юрко, 1978).

У детей старше 3 лет, кроме того, целесообразно оценивать физическую работоспособность (в кгм/мин) по функциональной пробе степ-тест - подъем на ступеньку с меняемой высотой платформы в зависимости от длины ноги ребенка (Ф. Климт, 1962).

Подъем на ступеньку с частотой 30 восхождений в мин в течение 2 мин проводится на 4 счета. На счет "один" ребенок ставит ногу полной ступней на ступеньку, на счет "два" поднимает вторую ногу и приставляет к первой (стоит двумя ногами на ступеньке), на счет "три" опускает одну ногу на пол и на счет "четыре" приставляет к ней другую ногу (стоит обеими ногами на полу). Можно помогать ребенку, слегка придерживая его за руку и обеспечивая ритм движений нужной частоты. Результат вычисляют по формуле:

Мощность нагрузки = Масса ребенка (в кг) X число подъемов в мин X X высоту ступеньки (в м).

Например, если ребенок массой 20 кг 30 раз в мин поднялся на ступеньку высотой 0,2 м, при этом частота сердечных сокращений (ЧСС) покоя составила 90, после нагрузки - 130 ударов в мин, то

Такая проба может быть использована как для качественной оценки реакции системы кровообращения на стандартную физическую нагрузку, так и для оценки количественной величины произведенной работы (табл. 44) и реакции системы кровообращения не только по данным времени восстановления, но и непосредственно в процессе выполнения мышечных нагрузок. У большинства детей дошкольного возраста в ответ на пробу проявляется благоприятная реакция, характеризующаяся: 1) учащением пульса на 40 - 60 % по отношению к исходному; 2) повышением систолического артериального давления на 15 - 30 мм рт. ст., снижением или повышением диастолического артериального давления на 5 - 15 мм рт. ст.; 3) возрастанием пульсового давления на 20 - 40 мм рт. ст.; 4) колебаниями ударного и минутного объемов сердца на 1-й и 3-й мин восстановительного периода; 5) восстановлением показателей ЧСС на 3-й мин, артериального давления - к 5-й мин; 6) отсутствием жалоб на плохое самочувствие, усталость и др.

Табл. 44. Физическая работоспособность, кгм/мин, детей различных возрастов, М±o (по Л. И. Абросимовой, 1976; В. Б. Шварцу, 1977; Г. П. Юрко, 1978; Н. Ф. Фарино, 1982)

Физические упражнения для детей должны быть динамичными, охватывающими большое число мышечных групп, с постепенным чередованием работы мышц рук и плечевого пояса, туловища, ног. Важно выполнять их из различных исходных положений (стоя, лежа, сидя), добиваться правильной техники; только при соблюдении этих условий возможен оптимальный физиологический эффект от движения. Исходное положение лежа используется для разгрузки позвоночника и коррекции нарушений осанки. На занятиях необходимо широко применять физкультурные предметы - палки, обручи, шнуры, скакалки, булавы, мячи и др.

Врач должен обязательно следить за дыханием детей. Обучение разным типам его (брюшному, грудному, фиксированному на вдохе и выдохе) нужно давать в сочетании с произношением звуков, слогов и слов "ух", "вниз", "жж" и др.

Присутствуя на занятиях, врач ведет хронометраж и вычерчивает физиологическую кривую, характеризующую ответные реакции ребенка на нагрузку. Первый заключается в том, что по секундомеру определяется длительность различных действий ребенка: выслушивание объяснения воспитателя, наблюдение за показом упражнения, ожидание своей очереди, выполнение упражнения, отвлечение. Кроме того, хронометраж позволяет оценить традиционные части занятий - вводную, подготовительную, основную и заключительную, вычислить общую и моторную плотность занятия. Общая плотность - фактическая длительность его за вычетом времени на вынужденные неоправданные простои детей по вине воспитателя, выраженная в процентах. Она не должна быть менее 90 %. Моторная плотность - процент времени, затрачиваемого ребенком непосредственно на выполнение движений. При достаточной двигательной активности детей моторная плотность бывает не ниже 70 %.

Табл. 45. Характеристика признаков утомления

Физиологическая кривая строится по данным измерения частоты пульса за 10 с до занятия, в каждой части занятия или каждые 10 мин и в восстановительном периоде на протяжении 3 - 5 мин. Кроме пульса можно определять кровяное давление, ЖЕЛ, кистевую силу и другие показатели. Эти исследования проводят у ребенка, за которым ведутся хронометражные наблюдения. На основании измерений строится физиологическая кривая занятия - графическое изображение исследуемых параметров. При правильном построении его показатели увеличиваются от начала занятий к основной части и приближаются к исходному уровню в конце заключительной части. Величина функциональных сдвигов зависит не только от объема и интенсивности мышечной деятельности, но и от формы проведения физических упражнений. Эмоциональное возбуждение увеличивает их. О мышечных нагрузках можно косвенно судить по внешним признакам утомления детей (табл. 45).

При наличии у большинства детей выраженных признаков утомления необходимо существенно изменить занятия, а если утомление отмечается у отдельных ребят, следует дозировать их нагрузку изменением исходного положения, уменьшением кратности повторений и интенсивности движений. Нужны коррективы и в том случае, если нагрузка не вызывает достаточных сдвигов, а приросты пульса малы - до 130 уд/мин. Установлено, что такие нагрузки не дают оздоровительного и тренировочного эффекта (Л. И. Абросимова, 1978).

Табл. 46. Свободная двигательная активность детей на прогулке весной, шаги в мин, (по Н. Т. Лебедевой, 1973, Г. П. Юрко, 1978)

Во врачебном контроле важное место должно быть отведено наблюдениям за осуществлением всего двигательного режима в детском учреждении, т. е. как за организованными формами физических упражнений (зарядка, занятия, подвижные игры во время прогулок и др.), так и за свободной двигательной деятельностью. Индивидуальная потребность ребенка в движениях наиболее ярко проявляется в самостоятельной деятельности и в большей степени отражает уровень возрастного развития ребенка. По мере роста, созревания двигательного анализатора в ЦНС, совершенствования двигательных навыков и качеств наблюдается увеличение количества основных локомоторных движений (шагов), совершаемых во время ходьбы, бега, прыжков и сопровождающих любые игровые, трудовые и спортивные действия детей (табл. 46). Возрастание количества движений продолжается до 9 - 10 лет (Н. Т. Лебедева, 1973), после чего стабилизируется, вновь появляется в подростковом возрасте, а затем уменьшается (А. Г. Сухарев, 1980).

Табл. 47. Перечень физкультурного оборудования и инвентаря для детей 5 - 6 лет в расчете на 25 - 30 человек

Наблюдения показали, что необходимость в движениях у детей ничуть не меньше, а может быть и больше, чем потребность в пище. Однако недостаток питательных веществ отмечается и удовлетворяется сразу, чего нельзя сказать по отношению к движениям. Часто волею воспитателей, родителей и даже врачей двигательная активность подавляется, детям предлагается ограниченный, далеко не оптимальный двигательный режим.

Важна правильная организация всей двигательной деятельности, и в частности прогулок, с учетом сезона. В соответствии с требованиями программы прогулка обязательно должна включать подвижные игры, спортивные развлечения, самостоятельную деятельность детей. Обоснования насыщения прогулки двигательной деятельностью за счет занятий на природе летом приведены Л. В. Шулындиной (1978), зимой - Л. В. Кармановой (1975), Г. П. Юрко (1978). Опыт работы с детьми 5 - 6 лет, полученный в московских и минских учреждениях, позволяет рекомендовать для занятий в старших и подготовительных группах детских садов, подготовительных (нулевых) классах школ следующее оборудование (табл. 47).

Оздоровительное влияние физического воспитания достигается только при условии соответствующей гигиенической обстановки. Перед занятиями необходимо проветривать помещение и произвести влажную уборку, температура воздуха в нем должна быть не выше 17°. Детям, начиная с 2-летнего возраста, следует заниматься в трусах и майках, спортивных тапочках, а воспитателям - в спортивной форме.

Результаты контроля за физическим воспитанием врач заносит в Тетрадь контроля за режимом дня в детском саду и в истории развития детей, у которых проводился хронометраж, оценивались физиологические сдвиги.

Медицинские работники обязаны регулярно вести методическую и просветительную работу по вопросам физического воспитания как с сотрудниками дошкольного учреждения, так и с родителями.

На музыкальных занятиях врач оценивает развитие у детей умения ритмично двигаться, начинать и оканчивать движение (ходьбу, пляску, вольные упражнения) точно в соответствии с музыкальным сопровождением. Во время пения врач следит за постановкой дыхания, позой, в которой поют и слушают музыку дети. Важно, чтобы статическая деятельность (слушание музыки) перемежалась с динамической (танцы, подвижные игры), уделялось внимание детям с задержкой развития движений и музыкального слуха. Следует сводить до минимума превращение плановых музыкальных занятий в репетиции выступлений на праздниках отдельных детей.

Занятия по рисованию, лепке, аппликации позволяют судить прежде всего о развитии мышц кисти, координации движений ребенка, что в свою очередь зависит от зрелости и тренированности двигательного центра коры головного мозга и аналитических функций ее. Обучение правильному держанию карандаша, кисточки и действию с ними является основой для обучения письму, поэтому умение не зажимать карандаш, не давить на него требует от ребенка навыков управлять своими действиями, а от воспитателя - специальных методических приемов при демонстрации правил рисования. Тренировка кисти, и в частности проприоцептивной чувствительности, осуществляется во время лепки, вырезывания различных фигур, действий с мягкими предметами. На таких занятиях врач следит за выполнением общих правил - посадкой детей, освещением, наглядными пособиями, длительностью занятия и его построением, наличием физкультминуток, а также за соблюдением личной гигиены - наличием при рисовании для каждого кисточки, красок, тряпочки, воды; при лепке - дощечки или клееночки, набора пластилина; при аппликации - маленьких ножниц, клея, кисти, тряпочки. Контролируются аккуратность рабочего места, тщательное обмывание рук детей после окончания занятий.

Занятия по математике преследуют цель дать элементарные представления о величине, форме, ориентировке в пространстве и времени.

Занятия по конструированию, так же как и по математике, представляют интерес для врача с позиции оценки развития ребенка, его действий со строительным материалом. Наблюдения позволяют выявить двигательные навыки ребенка - точность движений, умение различать строительные детали, способность создавать новые формы, постройки, что требует не только мышечной, но и умственной деятельности детей, самостоятельного творчества. Врачу важно выявить отставание в развитии творческого мышления у ребенка и способствовать его выравниванию.

Режим дня - важный фактор успешного обучения ребенка дошкольного и школьного возраста, исключающий переутомление, сохраняющий бодрость и инициативу, обеспечивающий гармоничность развития. В режиме дня детей раннего, дошкольного и школьного возраста должны правильно с учетом возрастных и индивидуальных особенностей ребенка чередоваться деятельность, пребывание на свежем воздухе и сон (табл. 48).

Табл. 48. Продолжительность некоторых компонентов режима дня детей дошкольного возраста

Важно, чтобы активная деятельность детей дошкольного возраста осуществлялась на открытом воздухе, особенно в утренние и дневные часы, когда солнечный спектр богат ультрафиолетовыми лучами. Прогулки проводятся ежедневно, два раза в день. При плохих погодных условиях (температура воздуха выше +25° и ниже -20°) время их сокращается, но они не отменяются. Лучшее время для прогулок - 10 - 12, 16 - 19 ч, а место - зеленая зона двора, сквер, парк. Одежда не должна стеснять движения ребенка. Целесообразно во время пребывания на воздухе использовать спортивный инвентарь, чередуя периоды интенсивной двигательной активности со спокойными играми.

Рекомендуется четко выдерживать часы кормления ребенка, что способствует улучшению пищеварения и увеличивает усвояемость пищевых веществ.

Эффективность сна на открытом воздухе, в хорошо проветриваемом помещении с открытыми форточками или фрамугами увеличивается. Слабые потоки прохладного воздуха, действуя на рецепторы кожи, способствуют быстрому засыпанию, а богатство кислородом - более глубокому сну. Специальная одежда для сна, сшитая из бельевой ткани, постельное белье, спальный мешок или одеяло должны обеспечить оптимальный микроклимат пододежного пространства (29 - 32°; СO₂ - 0,06 - 0,09%; относительная влажность 20 - 40 %; напряженность электростатического поля на поверхности ткани - не выше 0,3 кВ/см), отдых терморегуляционных систем.

Отдельная постель с жестким матрацем длиной на 25 см больше роста, шириной - 2 поперечных размера тела обеспечит удобную позу для сна ребенка.

Подготовка детей к школьному обучению. В дошкольном возрасте важно осуществить выравнивание развития детей и полную санацию отклонений в их здоровье, иначе они окажутся неготовыми к школе, что затруднит усвоение учебной программы, адаптацию к школьному распорядку дня. У таких детей, как правило, трудно проходит адаптация к школе, ухудшается состояние здоровья уже в 1-м классе, тяжелее протекают заболевания, возникают хронические болезни.

Установление степени готовности ребенка к обучению в школе основывается на результатах разностороннего медицинского и специального психофизиологического исследования, определяющего уровень "школьно-необходимых" функций. В соответствии с Методическими рекомендациями по определению степени функциональной готовности детей к поступлению в школу, утвержденными Министерством здравоохранения СССР (1981), педиатр за год до поступления детей в подготовительную группу детского сада или подготовительный класс школы, т. е. в 5 лет, в сентябре - октябре проводит медицинское обследование, в ходе которого кроме выявления детей с дефектами развития, нуждающимися в направлении в специальные школы, определяются дети, составляющие по состоянию здоровья "группу риска" неготовности к школьному обучению. К ним относятся:

1. Дети с отклонениями в биологическом развитии. Критерием биологического возраста служат: а) длина тела (рост); б) прибавка ее за последний год; в) начиная с 6 лет количество постоянных зубов. Биологический возраст соответствует метрическому, если длина тела не ниже средней (М±1o) величины этого показателя по местным стандартам физического развития, годовая прибавка роста не менее 4 см и количество постоянных зубов в 6 лет не меньше 1, в 7 лет - не меньше 4 у мальчиков и 5 у девочек. Биологический возраст считают отстающим от паспортного, если два из перечисленных показателей меньше указанных величин.

2. Дети с функциональными отклонениями, например невротическими реакциями, логоневрозом, гипертрофией миндалин, небольшими степенями аномалии рефракции (до ±3,0D), патологической осанкой, тенденцией к сосудистым дистониям, сниженным содержанием гемоглобина в крови и др.; со сниженной резистентностью организма, в том числе часто (4 и более раз в году) и длительно (25 и более дней одной болезни на протяжении предыдущего года) болеющие.

3. Дети с хроническими заболеваниями любой формы (компенсированная, субкомпенсированная, декомпенсированная).

При необходимости проводятся лечебные и оздоровительные мероприятия. Для проверки эффективности их дети повторно обследуются в феврале - марте года поступления в школу.

В эти же сроки в детском учреждении или дошкольном отделении детской поликлиники всем детям проводятся психофизиологические исследования по следующим показателям: 1) результатам выполнения теста Керна - Ирасека; 2) характеру звукопроизношения (наличие или отсутствие дефектов); 3) результатам выполнения мотометрического теста "вырезание круга".

Тест Керна - Ирасека состоит из трех заданий: рисунок человека (мужчины), срисовывание короткой фразы из 3 слов ("Он ел суп") и группы точек. Каждое задание оценивается баллами от 1 (самый высокий) до 5 (самый низкий). Ребенок считается готовым к обучению в школе, если при психофизиологическом обследовании получает 3 - 9 баллов за тест Керна - Ирасека и имеет положительный ( + ) результат за выполнение одной из двух других проб. Окончательное заключение о готовности ребенка к школе дается по совокупности данных состояния здоровья, биологической и школьной зрелости. Активное участие в этой работе принимает медико-педагогическая комиссия при детской поликлинике, которая является прежде всего методическим центром. Дети, не готовые к школьному обучению, остаются еще на год в детском саду или подготовительном классе школы. Некоторым детям в порядке исключения проводится дополнительное медицинское или психофизиологическое обследование перед началом учебного года (в августе).

Гигиенический контроль за учебными занятиями в школе. Преобладающей формой обучения в школе является урок. Специальные исследования свидетельствуют, что длительность его должна соответствовать возрастным особенностям детей, увеличиваться постепенно и составлять 30 - 45 мин.

Табл. 49. Среднее время, затрачиваемое учениками 2-х и 3-х классов на различные виды деятельности при традиционной и экспериментальной структуре урока, % (по Н. Г. Самотолкиной, 1970)

Проведение 35-минутных уроков для учащихся начальных классов более физиологично и существенно улучшает режим работы всей школы. Так, например, появляется возможность сдвинуть начало уроков для I - III классов и тем самым уменьшить поток одновременно приходящих школьников, увеличить пропускную способность пищеблока для старшеклассников, улучшить условия пользования туалетом, умывальниками и др.

Опытные учителя облегчают работу детей младших классов за счет переключения внимания на другой вид деятельности, проводя как бы два разных урока.

При подаче материала широко используются игровой материал, нетрадиционные методы ведения урока, преследующие цель усвоения основного материала во время занятия (табл. 49).

Табл. 50. Допустимая длительность использования различных технических пособий на уроках, мин (по Е. К. Глушковой, 1971)

Гигиенические требования к уроку включают контроль за использованием наглядных пособий, иллюстраций, муляжей, постановкой опытов. Такие уроки менее утомительны, потому что в работу включается не только слуховой, но и зрительный, тактильный анализаторы. В настоящее время на уроках используется телевидение. Длительность передач не должна превышать 20 - 25 мин. Лучше проводить их в кабинете технических средств обучения с 2 телевизорами, рассаживая учащихся в пределах оптимальной зоны просмотра - от 2,0 до 5,5 м от экрана. Технические средства обучения значительно (в среднем на 12 - 14 %) повышают плотность урока, но неправильное их использование может привести к более быстрому утомлению. Следовательно, врачу необходимо следить за дозированием применения технических средств (табл. 50).

Предельно допустимая продолжительность работы со звукозаписями ограничивается на уроках математики в начальных классах 15 - 20 мин, на уроках русского языка - 20 - 25. На уроках чтения звукозапись используется лишь в качестве образцов его. Нельзя применять ее более чем на 2 уроках в день, а также в конце четвертой четверти.

Гигиенические требования к уроку определяются еще и спецификой предмета. Сложным и утомительным, особенно для учащихся начальной школы, является процесс письма. При выполнении письменного задания 80 % времени дети сохраняют относительную неподвижность, в то время как при других видах деятельности статическое состояние составляет 56 - 71 % (В. Н. Зубкова, 1972). Н. Т. Лебедева, Ж. П. Лабодаева (1975) установили уменьшение двигательной активности на уроке русского языка по сравнению с уроком чтения до 40 %.

Биоэлектрическая активность мышц туловища и правой руки в процессе письма свидетельствует, что к концу урока производительность непрерывного письма ввиду наступившего утомления снижается почти в 3 раза, в связи с чем необходимо ограничивать письменные работы в 1-м классе 7 - 10 мин, а непрерывное письмо - 3 - 5 мин (Н. Н. Куинджи, 1967).

Небезразличен и способ письма - прямой и наклонный. Правильная поза при прямом письме встречается в 50 %, при наклонном письме всего лишь в 20,5 % наблюдений. К концу двухлетнего обучения наклонному письму количество детей с явлениями функционального сколиоза увеличилось на 20 %, в то время как в классе, где применялось прямое письмо, оно не изменилось. Работоспособность зрительного анализатора при прямом письме оказалась стабильной, тогда как при наклонном - существенно снизилась. Кроме того, если в первом случае расстояние от глаз школьника до рабочей поверхности составляет 26 см, то во втором оно сокращается до 21 см (Н. Н. Куинджи, 1967). Следовательно, прямой способ письма имеет большое значение в профилактике дефектов осанки и близорукости, и педиатрам необходимо широко пропагандировать его.

Чтение связано с работой глазодвигательных мышц и нервной системы при восприятии написанного, с речью (чтением "про себя" или вслух). Исследование скорости чтения и ошибок, допускаемых школьниками, выявило, что оптимальная продолжительность чтения для учащихся 1 - 2-х классов - 15 - 20, 3 - 4-х - 20 - 25 мин; при этом непрерывное чтение не должно превышать 5 - 7 мин в 1 - 2-м классе, 15 - в 3 - 4-м, 20 - 25 - в 5 - 6-м, 40 - 45 мин - в 7 - 10-м классе.

Учебники также должны соответствовать гигиеническим требованиям. Изучение общей работоспособности, движений (электроокулография), кровенаполнения глаз, восприятия критической частоты мельканий, устойчивости ясного видения позволило установить зависимость зрительного напряжения от полиграфического оформления книг и возраста учащихся (Н. М. Попова, 1977). Наилучшая высота букв для школьников 1 - 3-х классов - 2,8 - 3,0 мм, 3 - 4-х - 2,2 мм, 5 - 10-х классов - не менее 1,75 мм. Оптимальная длина строки для учащихся младшего школьного возраста - 124 - 127 мм, среднего и старшего - 98 - 117 мм. При чтении книг, отвечающих гигиеническим требованиям, уменьшается зрительное напряжение, правильно развивается зрительный анализатор, удлиняется время хорошей работоспособности, предупреждается общее утомление, которое нередко проявляется резью в глазах, головными болями, снижением аппетита, беспокойным сном.

Оптимальная поза при письме и чтении - легкий наклон вперед. При прямом положении тела отмечаются неблагоприятные физиологические изменения, поэтому требования сохранять выпрямленную позу при чтении и письме гигиенически не обоснованы (Л. В. Михайлова, Г. А. Ширшаткина, 1970, и др.). Наиболее утомительна поза с большим наклоном корпуса вперед.

Уроки математики, рисования также требуют контроля за рабочей позой, нормированием длительности непрерывной работы кисти рук, продолжительностью самого урока.

На любом общеобразовательном уроке нужны физкультпаузы и физкультминутки. Время их проведения - появление первых признаков утомления (отвлечение, разговоры, двигательное беспокойство), которое у младших школьников возникает обычно на 15 - 18-й и 25 - 35-й мин, у старших - на 30 - 40-й мин урока. Физкультминутку (60 - 90 с) полезно выполнять с речитативом, так как он способствует правильному дыханию. Кроме' физкультминутки для учащихся младших классов необходима физкульт-пауза длительностью 3 - 5 мин. Для учащихся 4 - 10-х классов обычно проводят только физкультпаузы. Эффект движений, выполненных на уроках, будет наибольшим, если они проводятся в положении стоя, при открытых

форточках и фрамугах. В различные дни и на различных уроках следует варьировать упражнения по темпу, числу повторений, исходному положению, что увеличивает интерес детей. Комплекс движений обновляется не реже 1 - 2 раз в месяц. Физкультпаузы включают 5-6 упражнений, которые повторяются не менее 6 раз каждое: первое и второе (типа потягивания) - воздействующие на позвоночник и грудную клетку, третье и четвертое - для укрепления плечевого пояса и ног, пятое - для снятия напряжения всего туловища, шестое - для расслабления кистей.

Гигиенические требования к урокам физической культуры и труда. Эти уроки контролируются с учетом общих принципов, вместе с тем они заслуживают особого внимания медработников, так как могут и должны способствовать облегчению учебных занятий по другим предметам. В результате правильного проведения их повышается скорость протекания нервных процессов в коре больших полушарий, в частности в корковом отделе зрительного анализатора, улучшаются взаимоотношения основных нервных процессов - возбуждения и торможения, совершенствуется мышечная система, например согласованность работы мышечных групп (удерживающих статическую позу), увеличивается приток крови к работающим системам, углубляется дыхание, остается значимый положительный следовой эффект. В дни с уроками труда, физической культуры работоспособность учащихся повышается - на последних уроках она достигает уровня 1 - 2-го урока. Однако это происходит лишь в том случае, если труд, физические упражнения по своему характеру и объему соответствуют возрастно-половым возможностям и состоянию здоровья учащихся, а место проведения - гигиеническим требованиям. В противном случае физическая нагрузка ведет к снижению функциональных возможностей и даже к потере здоровья.

Медицинский контроль за физическим воспитанием учащихся содержит следующие разделы: 1) врачебное освидетельствование с целью определения допустимой величины нагрузок на уроках, в предсоревновательный, соревновательный периоды; 2) врачебно-педагогическое наблюдение в процессе занятий (уроки, подвижные игры, спортивные секции и др.); 3) оформление медицинской документации (Медицинский листок класса, список допущенных к сдаче норм ГТО, к участию в соревнованиях, туристических походах и др.); 4) врачебно-консультативная и санитарно-просветительная работа.

Учитывая состояние здоровья и уровень развития двигательных качеств, врач ежегодно разделяет учащихся на 3 группы: основную, подготовительную и специальную. Материал о развитии двигательных качеств школьников он получает у преподавателей. Два раза в год с 15 до 25 сентября и с 15 до 25 апреля во время уроков физвоспитания проводятся 4 экспресс-теста, характеризующие силу кисти, прыжок в длину, бросок набивного мяча, бег (А. А. Гужаловский, 1979). Результаты представляют интерес для врача, поскольку позволяют осуществить индивидуальную оценку физической подготовленности ученика на 5 уровнях: низкий, ниже среднего, средний, выше среднего, высокий. Данный метод косвенно свидетельствует о степени развития моторики ребенка.

Списки школьников, отнесенных в подготовительную и специальную группы, оформляются приказом по школе. Кроме этого, составляется "Медицинский листок класса", куда вносятся количественная и качественная дифференцировка физических нагрузок для нуждающихся в них учащихся. С приказом и Медицинским листком класса знакомятся классные руководители, преподаватели физкультуры и труда (табл. 51).

Табл. 51. Медицинский листок класса

Заслуживают внимания особенности физических нагрузок тучных детей. Учитывая, что их суточная двигательная активность по сравнению со здоровыми, правильно развивающимися школьниками на 1/3 ниже, более монотонная (не имеет подъемов в 12, 16 и 20 ч), лишена различий у мальчиков и девочек, а моторная зрелость отстает на 1,5-2 года и недостаток ее с возрастом не только не исчезает, но и усугубляется, для них подбираются специальные упражнения, движения используются в течение дня многократно (Ж. П. Лабодаева, 1975; Н. Т. Лебедева, 1979).

Врачебный контроль физического воспитания ведется так же, как в дошкольном возрасте, и включает оценку места занятий, хронометраж, динамику физиологических функций. Общая плотность урока физической культуры должна быть не менее 95 %, а моторная - не менее 80 %. Приросты пульса в основной части урока 60 - 80 %, одна треть урока может вестись при пульсе 130 - 150 ударов в мин. Показатели физиологических функций к началу следующего урока должны приблизиться к исходным. Кроме оценки физиологических функций учитываются внешние признаки утомления.

Врач контролирует качество изложения преподавателями теоретических вопросов гигиены, предусмотренных учебными программами по физическому воспитанию. Для этого ему нужно хорошо знать программу и проработать материал соответствующих разделов, подобрать новую литературу, составить научно обоснованные советы для преподавателей.

Уроки физкультуры посещаются медицинским работником не реже 1 - 2 раз в месяц. Результаты записываются в Тетрадь контроля за учебной работой в школе.

Врач оценивает нагрузку, места проведения и таких форм физического воспитания, как гимнастика до уроков, физкультпаузы на уроках, игры на переменах, занятия кружков общей физической подготовки, работа школьных спортивных секций, а также неорганизованная двигательная деятельность. В течение дня движения составляют для младших школьников как минимум 200, в среднем - 840 - 1320, максимум - 9000 движений в час. Среднее суточное число движений здорового ребенка 3 лет составляет 5000 - 6000, 7лет - 10000 - 11000, Шлет - 16 000 - 18 000 локомоций. У подростков суточное число локомоций - 20 000 - 25 000 (А. Г. Сухарев, 1980).

Физическая работоспособность и физическая подготовленность определяют успешность в сдаче норм ГТО "К стартам готов" (начальная ступень), "Смелые и ловкие" (I ступень), "Спортивная смена" (II ступень), "Сила и мужество" (III ступень). Обязанность врача - установить готовность школьников к сдаче нормативов, для чего рекомендуется выявлять физическую работоспособность пробой степ-тест в течение 3 мин (табл. 44).

Медицинский контроль за трудовым обучением содержит: 1) проверку дозирования трудовых нагрузок преподавателем с учетом состояния здоровья школьников; 2) врачебно-педагогические наблюдения в процессе занятий (урок труда, самообслуживание, опытно-практическая работа на пришкольном участке и др.); 3) оформление медицинской документации перед выездом школьников в лагерь труда и отдыха; 4) врачебно-профессиональную консультацию.

К работе по труду в полном объеме учебной программы допускаются дети I и II групп здоровья (по классификации НИИ гигиены детей и подростков МЗ СССР - основная группа). Для учащихся III группы здоровья (подготовительной) постоянно, а для перенесших острые заболевания временно нагрузки ограничиваются, о чем сообщается учителю, знакомя его с Медицинским листком класса и выдавая справки болевшим учащимся.

Врачебно-педагогические наблюдения за трудовым обучением ведутся так же, как и за уроком физкультуры. Однако физическая нагрузка при трудовом обучении меньше - 25 % времени на каждом уроке отводится на теоретическую часть, в том числе на изложение техники безопасности труда. Готовясь к посещению урока, врач просматривает медицинскую документацию данного класса и выбирает для контроля 2 учащихся - одного без ограничений, второго с ограничениями (временными или постоянными) нагрузок. При оценке физиологических кривых, построенных на основании измерений в различных частях урока пульса, кровяного давления, ЖЕЛ, кистевой силы, выясняются тренировочный и следовой эффект урока. О первом свидетельствуют существенные учащения пульса (на 30 - 50 %), повышение кровяного давления; о втором - время восстановления измеряемых показателей до исходных. Трудовая нагрузка правильна, если большинство исследуемых функций приближается к уровню покоя или достигает его через 10 - 20 мин, то есть к началу следующего урока. Присутствуя на уроке труда, врач следит за состоянием спецодежды, оборудования, инструментария и др.

Согласно рекомендациям Министерства просвещения и Министерства здравоохранения СССР "О мерах по улучшению медико-санитарного обеспечения трудовых объединений школьников" (1979) медицинские работники должны: а) осуществлять ежегодный тщательный медицинский осмотр с учетом медицинских противопоказаний, препятствующих направлению в трудовые объединения школьников; проводить прививки к 20 мая (с учетом относительных медицинских противопоказаний); б) вести журнал медицинской подготовки трудового объединения школьников, куда записывать для каждого учащегося заключение врачей-специалистов, сведения о профилактических прививках и решение о зачислении в трудовое объединение; в) оказывать медицинскую помощь в местах дислокации трудовых объединений; г) контролировать санитарно-гигиеническое состояние и содержание лагеря, условия быта, режим труда и отдыха, технику безопасности, организацию питания учащихся, руководствуясь методическими рекомендациями "Организация и режим трудовых объединений школьников", утвержденными Министерством здравоохранения СССР (1978).

Врачебно-профессиональная консультация заключается в том, чтобы помочь подростку выбрать такую профессию, которая бы сохраняла здоровье, а в случае наличия заболевания содействовала выздоровлению. Для полноценного проведения врачебно-профессиональной консультации необходимо знать: 1) особенности подросткового возраста; 2) характер и условия труда в различных наиболее массовых профессиях, их влияние на растущий организм и течение заболеваний; 3) ключевые профессионально значимые физиологические функции, с уровнем развития которых связаны успешность освоения профессиональных навыков и работы по избранной профессии; 4) действующий перечень медицинских противопоказаний для работы по различным специальностям; 5) законы и инструкции по охране труда подростков.

Гигиеническая организация перемен. Для поддержания работоспособности на протяжении дня помимо правильного построения и расписания уроков имеет значение организация перемен. Они должны быть достаточными по длительности, так как снятие утомления складывается из двух фаз: 1) восстановления и 2) упрочения достигнутого состояния восстановления. Если отдых ограничится только первой фазой, то новая, даже незначительная нагрузка сразу же возвращает организм в состояние сниженной работоспособности. Время упрочения восстановления работоспособности зависит от степени утомления и видов отдыха. Исходя из средней степени утомления, за гигиеническую норму принята длительность малых перемен 10 мин, большой - 30 или двух больших перемен по 20 мин каждая. Недопустимо сокращать длительность перемен ни за счет задержки детей на уроке, ни за счет предварительных звонков с перемены. Перемена важна и для проветривания класса.

Наибольший эффект имеют так называемые "подвижные перемены", проводимые на воздухе. Опыт ленинградских (Н. И. Кривицкая, 1960), украинских (М. С. Приталюк, 1959) и белорусских (Н. Т. Лебедева, 1964; М. М. Неправский, 1977) школ подтвердил возможность их организации и вместе с тем показал, что для этого необходимо благоустроить участки, в полной мере использовать планировочные решения школьного здания (гардеробы, выходы на участок), подобрать специальные игры для каждого возраста. Лица, ответственные за подвижные перемены (ученики дежурного класса, учителя), должны четко выполнять свои обязанности. Рекомендуется для каждого возраста организовывать одновременно несколько игр, чтобы была возможность выбрать наиболее "интересную или поиграть самостоятельно (вдвоем, втроем, попрыгать со скакалкой и др.). Игры проводятся не только на больших, но и на малых переменах. Они заканчиваются за 2 - 3 мин до звонка на урок, что позволяет подготовиться к предстоящему уроку. "Подвижная перемена" обеспечивает 200 - 1200 движений, удовлетворяет до 10 % суточной потребности детей в движениях, сохраняет двигательный покой на уроке, является резервом здоровья. Двигательная деятельность детей предусмотрена Инструктивно-методическими рекомендациями по организации физкультурно-оздоровительных мероприятий в режиме дня школьника (М., 1978).

В обязанность врача школы входит контроль за санитарным состоянием мест, где проводятся перемены, а также за игровой нагрузкой в момент игры и на последующем уроке (определяется по частоте пульса).

Табл. 52. Режим дня для подготовительных классов школ

Режим дня для детей школьного возраста. Цель занятий в подготовительных классах школ (дети 6 лет) -подготовить детей, не посещавших детские сады, к систематическому обучению, выровнять имеющиеся у части из них диспропорции в развитии функциональных возможностей. Эти задачи могут быть реализованы при правильной организации режима дня. Возможностям ребенка отвечает ступенчатый, тренирующий режим учебного дня, при котором происходит плавный переход от домашнего режима или режима детского сада к учебному. В сентябре - октябре - три 30-минутных урока, в ноябре - декабре - четыре урока продолжительностью 30 мин, а со второго полугодия возможен переход на четыре 35-минутных урока. При таком режиме сохраняется устойчивый уровень физиологических показателей на протяжении всего учебного года: средняя успеваемость школьников выше, чем у детей, обучающихся при 45-минутном уроке (средние годовые баллы соответственно 4,2 и 3,8).

Режим полного дня подготовительных классов, как и подготовительных групп детского сада, включает обязательные ежедневные занятия-"уроки", горячее 3-разовое питание, две (в 1-й и 2-й половине дня) прогулки на свежем воздухе, дневной сон, однако отличается длительностью каждого занятия и их количеством. Кроме того, у детей подготовительных классов меньше возможностей для свободных игр: в школьном здании они мешают занятиям в других классах, на участке более скудное игровое оборудование. В школе хуже, чем в детском саду, условия дневного сна, приема пищи, выполнения правил личной гигиены. Все это обязывает врача постоянно контролировать выполнение режима дня, соответствие помещений гигиеническим требованиям. Для подготовительного класса отводится изолированный отсек, в котором имеются как минимум 3 помещения: класс-игровая, спальня и помещение (часть общей школьной рекреации) для отдыха. Туалетная (уборная, умывальник), раздевалки, пищеблок общие для всех учащихся, поэтому в пищеблоке, раздевалке для детей подготовительного класса должны быть закреплены места.

Критерием правильной организации занятий в подготовительных классах является биологическая, моторная и школьная зрелость, достигнутые к концу года без снижения здоровья. Примерный режим дня, экспериментально обоснованный нами, приводится в табл. 52.

Табл. 53. Недельный режим дня учащихся 1 - 3-х классов в школе полного дня (по М. В. Антроповой, 1980)

Режим дня для учащихся младших классов должен основываться на предшествующих режимах. Так, при организации его у первоклассников нужно учитывать режим подготовительного класса школы или подготовительной группы детского сада. Длительность урока в 1-ю учебную четверть не должна превышать 35 мин. 45-минутные уроки следует вводить постепенно: вначале один, затем два-три урока; целесообразно сохранить укороченным последний урок учебной недели. Исследования успеваемости детей 1-го класса показали, что 45-минутные уроки не эффективны (снижена скорость и качество работы). Если за 10-минутный отрезок (от 25-й до 35-й мин) средняя длительность решения примера составляет 82,7 с, а число ошибок 8,5, то за тот же срок на отрезке от 35-й до 45-й мин эти показатели соответственно составляют 108,1 с и 19,5 (X. С. Ривлина, 1951).

Учебный режим учащихся 2 - 3-х классов отличается от такового в подготовительном и 1-м классах большим количеством занятий, увеличенной информативностью уроков. Учащиеся этих классов лучше адаптированы к учебным занятиям, более самостоятельны. Однако они нередко нарушают режим дня из-за неумения правильно распределить время на отдых и приготовление уроков. Например, на выполнение домашних заданий учащимся младших классов отводится 1 - 1,5 ч. Однако если пренебречь очередным приемом пищи, прогулкой, начать заниматься в душном, плохо освещенном помещении, этого времени окажется недостаточно. Вредно сказывается и чрезмерная (более 2 ч), а также неправильно организованная прогулка. Поэтому врач должен обучить учителей, родителей, а через них и учащихся рационально использовать время. Правильно сформированный режим дня в младших классах является основой режима в средних и старших классах.

В современных школах все большее распространение получает режим групп, классов и школ полного дня. При неправильной его организации дети, занимающиеся по такому режиму, утомляются больше, чем те, кто приходит в школу только на уроки. Для младших школьников (1 - 3-й класс) выделяют два экспериментально проверенных варианта данного режима (Э. Г. Костяшкин, 1978).

Согласно I варианту уроки математики, русского языка, чтения и самостоятельные занятия проводятся в 1-й половине дня (табл. 53). Причем 3-й урок, когда уровень работоспособности еще достаточно высок, отводится самостоятельной работе, а 4-й - урок чтения. Во второй половине дня (после 14 ч) проходят уроки труда, физкультуры, рисования, музыки. Во II варианте режима после 3-го урока предусматривается активный отдых на воздухе, затем самостоятельная работа и 4-й урок; во второй половине дня - послеобеденный сон, прогулка, занятия по интересам.

Общий режим выполняется с учетом недельной нагрузки, индивидуальных особенностей ребенка. В зависимости от состояния здоровья учащегося врач должен вносить коррективы, не нарушающие общего режима и структуры дня (например, более продолжительные прогулки или сон, стимулирование двигательной активности в период занятий по интересам и т. д.).

Режим учащихся 4 - 5-х классов школы полного дня также имеет варианты. По I варианту (традиционному, характерному для обычных школ) все уроки проводятся с утра, затем следуют обед и прогулка. Во второй половине дня 1,5 ч отводится на приготовление домашних заданий, а оставшееся время - на работу кружков, секций. II вариант режима предусматривает перемещение части уроков на вторую половину дня, проведение на 5-м уроке прогулки и организацию в предобеденное время части самостоятельных занятий с учителями по предметам (математика, физика, химия, русский язык), а с 16 до 18 ч - уроков по остальным предметам. Место приготовления уроков - не класс, а кабинеты, читальный зал, специально оборудованные рекреационные помещения. Изучение работоспособности и самочувствия учащихся, а также оценка режима школьниками и их родителями выявили преимущество II варианта.

Режим дня учащихся 6 - 8-х классов школ полного дня существенно отличается от режима учащихся 4 - 5-х классов большим объемом заданий, выполняемых в послеурочное время. Самостоятельная работа на этой возрастной ступени строится в соответствии с индивидуальностью каждого ученика и предусматривает только частичное приготовление домашних заданий в школе до начала работы кружков по интересам.

В школе полного дня, в отличие от обычной, можно управлять всем учебным процессом от первичного восприятия до закрепления и углубления знаний во время самостоятельных занятий, формировать четкий ритм учебной деятельности, динамический стереотип. Однако, как свидетельствует накопленный опыт, на режим полного дня следует переходить постепенно, начиная с отдельных классов, затем охватывая учащихся всех 1 - 3-х, потом 4 - 7-х классов, в результате чего обеспечивается поэтапное формирование умений и навыков самостоятельной работы.

Во внеурочную работу кроме занятий в кружках и на факультативах входят экскурсии, кинолектории, конкурсы, вечера, смотры, выставки, спортивно-оздоровительные мероприятия. Врач участвует в утверждении календарных планов всех видов работы школы, контролирует выполнение режима дня, рекомендует (при необходимости) индивидуальные его варианты, контролирует работу воспитателя класса. Кроме того, врач в условиях школы полного дня может более гибко решать многие вопросы охраны, укрепления здоровья, санации больных детей, широко используя при этом пособие "Физкультурно-оздоровительная работа в режиме учебного и продленного дня школы" (В. К. Шурухина, 1980).

Гигиеническое обучение и воспитание детей. Гигиеническое обучение и воспитание детей, являясь полноправной частью учебно-воспитательного процесса, не сводится только к санитарному просвещению (лекции, беседы, санитарные листки для учащихся, родителей, технического персонала). Наибольший эффект достигается при высоком качестве отдельных приемов изучения гигиенических вопросов, предусмотренных учебно-воспитательными программами преддошкольных, дошкольных и школьных учреждений, использовании всех форм, представляющих собой совокупность взаимосвязанных воздействий гигиенического и педагогического характера.

Медицинским работникам поликлиник, больниц, яслей, детских садов, школ нужно хорошо знать программы воспитания в детском саду, школьные учебные программы, гигиенический анализ которых позволит конкретизировать профилактическую работу, точнее планировать и осуществлять контроль прежде всего за занятиями и уроками, т. е. обязательными для детей формами обучения, включающими вопросы укрепления здоровья. Знание программ необходимо для индивидуальной работы с детьми в течение дня при активном патронаже в детских учреждениях и внеклассной работе со школьниками.

Гигиенические навыки формируются не только медицинскими работниками, но и воспитателями, учителями, техническим персоналом, родителями. Отсутствие содружества и преемственности - основное препятствие перехода знаний и умений в убеждение, а затем в стойкий навык повседневного пользования.

Врач, входя в состав педагогического совета дошкольного учреждения, школы, обязан постоянно информировать его членов о новой литературе по данному вопросу, методических и наглядных материалах и др. Вместе со старшим воспитателем в детском саду, завучем школы врач организует методический уголок, в котором сосредоточиваются: а) конспекты занятий, уроков на гигиенические темы; б) наглядный и учебный материалы; в) картотека методической литературы (тематическая и возрастная - для различных групп, яслей, детских садов, классов); г) перечень гигиенических вопросов в различных учебных предметах; д) книжные уголки для детей, подобранные по теме охраны здоровья.

Содержание работы по гигиеническому обучению и воспитанию детей ясельного и дошкольного возраста определено следующими разделами Программы воспитания детей в детском саду: "Организация жизни группы и воспитание детей", "Воспитание навыков личной гигиены", "Игры", "Занятия", "Труд", "Физическая культура". Программа предусматривает сообщение по каждой возрастной ступени определенных гигиенических сведений и привитие гигиенических навыков. Задача врача - оказать специализированную помощь воспитателям.

В практической работе дошкольных учреждений часто имеет место неправильное обучение детей, когда воспитатель не учитывает, что гигиеническая процедура в физиологическом смысле - это целая серия взаимосвязанных действий, каждое из которых требует обучения, а врач не контролирует ее проведение (М. М. Кольцова, 1976). Указание "вымой руки" совсем непросто выполнить ребенку. Правильная процедура мытья рук в действительности состоит из 15 действий, а именно: 1) закатать рукава; 2) открыть кран; 3) смочить руки; 4) взять мыло; 5) смочить мыло и руки; 6) помылить руки; 7) положить мыло; 8) движениями кистей рук размыливать мыло на тыльной и ладонной поверхности, между пальцами, в области запястья; 9) смыть мыло; 10) взять мыло и, опять намылив руки, положить его, выполнить движения кистями, указанные в пункте 8; 11) тщательно смыть пену; 12) стряхнуть воду; 13) взять полотенце и тщательно вытереть руки со всех сторон; 14) повесить полотенце на место; 15) опустить рукава. Если ребенка не учили этим действиям или он не освоил их полностью, не запомнил последовательности, то команда "вымой руки" понимается и выполняется по-разному. Без специального обучения ребенок может выполнить 2 - 3 действия, но не 15. Следовательно, детальный показ и постепенное наращивание одного усвоенного звена на другое, исправление ошибок, закрепление освоенного действия - вот сущность и основа гигиенического обучения и воспитания. Существует еще одна сложность в формировании гигиенических навыков. Цепь действий, выработанная в приложении к одному объекту, не переносится в такой же форме на другой. Например, она не одна и та же при указаниях "вымой руки" и "вымой яблоко". Ребенок должен накопить большой опыт (варианты "мытья"), чтобы без готового, заученного стереотипа произвести нужные действия и соблюсти их последовательность.

В процессе гигиенического обучения детям сообщаются определенные знания, формируются навыки гигиенического поведения. Гигиеническое обучение следует планировать, готовить и проводить так же тщательно и систематически, как занятия по счету, лепке, письму и др. Анализ месячных планов воспитательной работы групп в 5 детских садах г. Минска показал, что вопросы гигиены планируются редко (1 - 2 раза в месяц), в планах не раскрывается их содержание.

Навыки личной гигиены формируются в раннем возрасте. Методика их воспитания со временем меняется. У детей раннего возраста в основе ее лежит подражание, младшего (1,5 - 3 года) - совместные действия, среднего (4 - 5 лет) - доступное данному возрасту обоснование требований, осознание навыков, контроль, старшего дошкольного (6 - 7 лет) - объяснение на более высоком уровне, осознание навыков, контроль и самоконтроль за действиями. При объяснениях (обоснованиях) излагается только необходимый для формирования нужного гигиенического навыка материал, тесно связанный с жизнью ребенка данного возраста. Наглядность сочетается со словесным воздействием: воспитатель показывает, рассказывает, поясняет, читает; ребенок смотрит, слушает, отвечает, пересказывает, объясняет.

Хорошим средством закрепления знаний являются игры. К сожалению, во многих из них гигиенические моменты опускаются: например, в игре "дочки-матери" не используется мытье рук перед едой (хотя "дочку" обязательно кормят), утренняя зарядка, закаливание и т. д. Руководя играми детей, важно тактично напоминать им о гигиенических процедурах ("Не рано ли вашей дочке завтракать, не забыла ли она что-нибудь сделать?", "Она уже ложится спать, но почему-то не вымыла ноги"), контролировать, как выполняются гигиенические навыки ("А мыло где?", "Почему у мальчика неопрятный вид?").

Трудовое обучение детей, уход за животными требуют соответствующей гигиены труда - использования ребенком инструментов по возрасту; обязательного обмывания рук с мылом после работы; применения клеенчатых фартуков; умения правильно пользоваться щеткой, совком при чистке клеток с животными. Дети должны знать, что нельзя одновременно кормить животных и есть самим. Поливка цветов, грядок, сбор плодов и ягод, листьев также требуют формирования гигиенических навыков. Очень важно уже в детском саду научить детей пользоваться опасными предметами: ножами, ножницами, гвоздями, иголками.

Гигиеническое воспитание осуществляется во время организации самообслуживания детей и контроля за ним. Старшие дошкольники могут чистить одежду и обувь, убирать игрушки, рабочее место. Приучая ребят к уборке участка, комнаты и др., следует объяснить, зачем это нужно и как следует действовать, например, при вытирании пыли, подметании пола и т. д.

В период дежурства дети должны прежде всего осознать, что соблюдение правил личной гигиены - дело общественное, и позаботиться о здоровье своих товарищей. Дежурные по столовой до того, как приступить к выполнению своих обязанностей, моют руки, надевают фартук и головной убор. Очень важно научить детей правильно расставлять посуду (не касаясь внутренней стороны ее руками), брать ложки и вилки за конец, который не используется для забора пищи.

Гигиеническое воспитание осуществляется и с помощью самостоятельного знакомства с книгами, посвященными вопросам предупреждения заболеваний. Беседы по их содержанию, проводимые взрослыми, акцентируют внимание детей на гигиенических правилах, понимании причинно-следственной связи между навыками ребенка и его здоровьем.

Большинство гигиенических вопросов связано с условиями организации жизни детей в детском учреждении, с предметами и явлениями окружающей среды. Санитарное состояние помещений, достаточное искусственное и естественное освещение, мебель, соответствующая возрастным особенностям, занятия физкультурой, закаливающие процедуры - все это формирует гигиенические представления ребенка, предопределяет последующее поведение его, способствует предупреждению заболеваний. Соблюдение гигиенических условий нужно обеспечить и дома. Санитарное просвещение родителей и по содержанию и по времени должно идти параллельно с гигиеническим воспитанием детей. Все, чему детей обучают в детском саду, необходимо сообщать родителям. Целесообразно проводить беседы с родителями детей одной группы, тогда ее можно построить на конкретном материале из жизни ребят именно этой группы. К сожалению, чаще врач выступает на общем собрании и излагает общеизвестные положения, не используя материал о здоровье детей, что не убеждает родителей в необходимости гигиенического воспитания. Медицинские работники и воспитатель должны хорошо знать условия жизни, а также уровень развития детей. Обучение и воспитание, построенные на таких знаниях,- залог успеха в гигиеническом воспитании. Здесь уместны такие формы, как консультации, совместное посещение ребенка на дому, разработки планов бесед с родителями во время утреннего приема детей, контроль выполнения врачебных рекомендаций воспитателями и родителями и т. д.

При организации и проведении гигиенического обучения и воспитания детей школьного возраста врач должен исходить из указанных общих положений. Кроме того, нужно учитывать специфику разделения детей на 3 возрастные группы: 7 - 9 лет (1-е-3-й классы), 10 - 14 лет (4 - 7-е классы), 15 - 17 лет (8 - 10-е классы).

В работе по гигиеническому обучению и воспитанию кроме учебных программ следует использовать методические рекомендации "Примерный объем знаний и навыков школьников различных возрастных групп по вопросам гигиены и охраны здоровья" (1978). В них разработано 7 тем, в каждой из них имеются сведения, необходимые для формирования гигиенических навыков: теоретические (излагаемые педагогами, медицинскими работниками, родителями), практические (умения, навыки и привычки), которые должны быть сформированы у детей. Врачу важно обратить внимание на различия в содержании занятий и навыков по каждой (одной и той же) теме в зависимости от возраста. Например, по теме I (раздел "Утренняя гигиеническая гимнастика") в 1 - 3-х классах нужно объяснить значение утренней гимнастики для здоровья, дать понятие о ее комплексе, в 4 - 7-х - изложить правила выполнения зарядки, требования к комплексу упражнений, в 8 - 10-х классах - обобщить сведения о значении зарядки в развитии отдельных групп мышц, гибкости позвоночника, формировании правильной осанки.

По такому же принципу усложнения следует вырабатывать умения и навыки. Учащиеся 1 - 3-х классов должны уметь выполнять утреннюю гимнастику (под контролем взрослого), 4 - 7-х - делать ее самостоятельно, дозируя нагрузку и чередуя упражнения в нужной последовательности, 8 - 10-х классов - выполнять утреннюю гимнастику в соответствии с правилами гигиены (условия проведения, подбор упражнений, самостоятельное составление комплекса, длительность нагрузки). Таким образом, врач прежде всего контролирует подготовку учителей, которые осуществляют последовательное и систематическое преподавание на уроках основ гигиены, предусмотренных учебными программами.

Гигиенические разделы в учебных программах 1 - 3-х классов. В 1-м классе основы здоровья излагаются в Букваре и Книге для чтения, где предусмотрено 8 уроков практической гигиены, во 2-м - преподаются по сезонному принципу, т. е. раскрывают особенности влияния на здоровье зимы, лета, осени и весны. Кроме того, в Родной речи 8 уроков отводится практической гигиене. В 3-м классе изучается большой раздел "Природоведение", "Организм человека и охрана здоровья". Учебные программы 1 - 3-х классов предусматривают преподавание гигиенического материала на уроках физической культуры, труда.

Гигиенические разделы в учебных программах 4 - 7-х классов. Вопросы укрепления здоровья излагаются на уроках ботаники, зоологии, географии, физкультуры, труда, домоводства, на каждом из которых должны специфически раскрываться вопросы гигиены и формироваться навыки.

Гигиенические разделы в учебных программах 8 - 10-х классов. Основы гигиены даются на уроках анатомии, физиологии и гигиены, физики, химии, домоводства, труда, физкультуры. Врач должен следить, чтобы в изложении гигиенических вопросов осуществлялась преемственность как по классам, так и по одному и тому же предмету в разных классах, что позволит исключить дублирование, углубить изложение, заострить внимание учащихся на взаимосвязи разных учебных предметов в решении вопросов сохранения и укрепления здоровья. В дополнение к учебной литературе рекомендуются специальные учебные пособия, в частности "Вопросы гигиены в курсе биологии", "Вопросы гигиены в курсе физики средней школы", "Вопросы гигиены в курсе химии", "Беседы по охране здоровья на занятиях по физической культуре" и др.

Гигиенические разделы комплекса Г ТО. Врач обязан участвовать в подготовке гигиенических разделов комплекса ГТО и контролировать их выполнение. Учащиеся должны знать, как влияют физкультура и спорт на здоровье, правильно применять средства закаливания, понимать и соблюдать правила личной и общественной гигиены (оказание помощи при первых признаках заболевания, бытовых, спортивных и других травмах; соблюдение режима дня, знание правил гражданской обороны; выполнение упражнений утренней гимнастики, наблюдение за телом, сном, аппетитом, пульсом, дыханием и др.).

В общешкольном плане подготовки учащихся к сдаче норм ГТО должны быть отражены все перечисленные разделы с учетом их сложности для различных ступеней. Задача врача - контролировать, чтобы изучение гигиенических разделов предусматривалось в урочном материале большинства предметов, а классных руководителей и учащихся, ответственных за подготовку комплекса,- следить за его ходом.

Прием зачетов по всем теоретическим вопросам комплекса ГТО проводит учитель физкультуры, медицинские работники и руководитель начальной военной подготовки. При отсутствии знаний и умений по данным разделам учащийся не может получить значок.

Внеклассная работа по гигиеническому воспитанию преследует цель развития у школьников инициативы в укреплении своего здоровья и здоровья окружающих. В большинстве случаев содержание ее определяется злободневностью того или иного вопроса в данной школе, классе. В лице санитарного актива школы (учащиеся, учителя, родители) врач имеет надежных помощников по гигиеническому разделу работы, которая может выходить за рамки школы и касаться других учреждений, расположенных на закрепленном за врачом территориальном участке.

Участие врача в половом воспитании детей и подростков не должно ограничиваться ролью консультанта воспитателей. Педиатры, акушеры-гинекологи, сексологи и сексопатологи, дерматовенерологи, психиатры и врачи других специальностей знакомят педагогов и всех лиц, работающих с детьми и подростками, а также родителей с наиболее современными, научно обоснованными сведениями о психогигиенических и психопрофилактических аспектах физиологии и психологии пола в процессе развития. Все эти знания необходимо связывать с основными данными по физиологии и психологии развития ребенка, с задачами по физическому, трудовому и гигиеническому воспитанию.

Наиболее частыми ошибками в практике полового воспитания являются: 1) отсутствие взаимосвязи с другими аспектами - нравственным, эстетическим; 2) стремление отмахнуться от проведения полового воспитания; 3) упущение сроков начала его. Многие считают, что этими вопросами следует заниматься тогда, когда ребенок вступает в период полового созревания. Однако исследования показывают, что правильное половое развитие и воспитание детей надо проводить с грудного возраста. Важно предупреждать раздражение эрогенных зон и половых органов, которое может быть вызвано неопрятным содержанием тела ребенка, зудом в области промежности и половых органов. Почесывание этих мест сопровождается половым возбуждением и иногда закрепляется в виде раннего детского онанизма. Такое же состояние может возникнуть при поносах, запорах; переполнении мочевого пузыря, заражении острицами, скоплении выделений под узкой крайней плотью полового члена и т. д. Половое возбуждение у ребенка могут вызвать грубые и частые прикосновения к наружным половым органам во время купания, подмывания, при раздражении промежности тесной одеждой (трусы, плавки, брюки и др.). У самых маленьких детей половое возбуждение возможно при поглаживании, похлопывании по ягодицам, а также от многократных поцелуев, длительного нахождения на руках у взрослых, сна в общей постели. Испытав случайно половое возбуждение, ребенок неосознанно стремится к его повторению. Важно приучать детей засыпать, держа руки поверх одеяла, не залеживаться в постели после просыпания, пресекать тягу к рассматриванию, ощупыванию половых органов у себя и товарищей по игре. Половому воспитанию в грудном и раннем возрасте принадлежит ведущая роль. Нельзя забывать о психопедагогической стороне полового воспитания дошкольников, когда они интересуются, "откуда берутся дети". Подобные вопросы - не следствие повышенного интереса к половым вопросам, а детская любознательность. Ответы взрослых должны быть спокойными, короткими, соответствующими возрасту ребенка. Например, можно сказать "ты родился в роддоме" и изменить тему разговора. Обычно дошкольника и младшего школьника такой ответ вполне удовлетворяет.

В последнее время половому воспитанию, во многом способствующему формированию моральных качеств молодых людей, уделяется большое внимание. Подробные сведения по вопросам полового воспитания излагаются в монографиях Д. Н. Исаева, В. Е. Кагана (1980), Я. Понделичковой-Машловой, И. Понделичка (1981), И. П. Петрище (1981) и др. Педиатры дошкольных учреждений и школ решают эти вопросы вместе с педагогами и родителями.