Состояние новорожденных близнецов

Одним из наиболее важных вопросов, имеющих медицинское и социальное значение, является состояние новорожденных близнецов. По данным различных авторов, от 41 до 65 % близнецов при рождении имеют массу тела 2500 г и меньше. В группе новорожденных с внутриутробной задержкой развития и гипотрофией близнецы составляют 27,8 % (Г. М. Дементьева, 1984). Частота этой патологии возрастает с увеличением срока беременности при родоразрешении.

Не имеется достоверных внутрипарных различий по массе тела независимо от зиготности, пола близнецов. Однако ряд авторов отмечают меньшую массу тела у близнецов, родившихся вторыми. Следует отметить роль гравитационных факторов, которые влияют на взаимное расположение плодов-близнецов в матке и, следовательно, на очередность рождения (Puissant, Leroy, 1983). Как правило, плод-близнец с большей массой тела располагается ниже и рождается первым. Напротив, плод-близнец с меньшей массой тела (при гипотрофии, внутриутробной задержке и аномалии развития, внутриутробной гибели) располагается выше, чаще в поперечном положении, тазовом предлежании, и рождается вторым.

Неблагоприятный исход родов для второго близнеца с учетом гравитационных факторов при диссоциированном развитии в определенной степени обусловлен его исходным состоянием.

При равномерном развитии перед родами плоды-близнецы находятся в одинаковом исходном состоянии. В этой ситуации неблагоприятный исход родов для первого близнеца обусловлен в основном гипоксией, а для второго- неадекватными врачебными действиями и травматизмом (позиция невмешательства, позднее вскрытие второго плодного пузыря, неквалифицированное управление родами и оперативные вмешательства, отсутствие мониторного контроля и др.).

Имеется четко выраженная корреляционная зависимость между основными параметрами физического развития новорожденных из двойни и гестационным возрастом. В 28 - 30 нед физическое развитие близнецов существенно не отличается от развития одиночно рожденных детей. Однако в дальнейшем появляется тенденция к уменьшению показателей физического развития, которая в небольшой степени, но достоверно проявляется к 33 - 34 нед беременности. Наиболее выраженное различие отмечено в конце беременности, после 36 нед (табл. 12).

Таблица 12. Зависимость основных параметров физического развития новорожденных из двойни от гестационного возраста (М ± m)

Установлены определенные особенности в изменении различных показателей физического развития новорожденных близнецов в зависимости от гестационного возраста (М. А. Фукс и соавт., 1987). Так, масса тела близнецов из двойни к 33 нед существенно меньше массы тела новорожденного при одноплодной беременности. С возрастанием срока беременности это различие увеличивается, достигая к 38 нед в большинстве наблюдений максимума (в среднем 500 - 600 г). В то же время показатели длины тела у близнецов в зависимости от гестационного возраста не имели существенных отличий от нормативных показателей для новорожденных из одноплодной беременности, но при этом наблюдалась тенденция к их снижению в 36 - 40 нед. Следовательно, основные различия между физическим развитием новорожденных из одноплодной и двуплодной беременности проявляются не в длине, а в массе тела. Естественно, что меньшая масса тела новорожденных при двойне обусловлена меньшей прибавкой массы тела в 1 нед во время беременности. Следует отметить, что основное увеличение массы тела близнецов происходит до 38 нед беременности, после чего наблюдается тенденция к стабилизации или уменьшению, как при переношенной одноплодной беременности. В наибольшей степени данная закономерность наблюдается при монохориальном типе многоплодия и тенденции к диссоциированному развитию плодов, установленным с помощью ультразвуковой биометрии (рис. 26).

Рис. 26. Новорожденные близнецы при диссоциированном (неравномерном) типе антенатального развития

Представляет интерес анализ массы тела новорожденных близнецов в зависимости от типа многоплодия (моно- и дихориальная двойня) и от внутрипарного соотношения полов. У новорожденных из дихориальной двойни в большинстве наблюдений отмечается более высокая масса тела по сравнению с таковой у новорожденных из монохориальной двойни и средними показателями для двоен данного гестационного возраста. При исследовании установлено также различие в массе тела новорожденных из двоен по половому признаку. Так, масса тела близнецов мужского пола, как правило, существенно больше массы тела близнецов женского пола данного гестационного возраста, достигая к 38 - 40 нед беременности при рождении различия в среднем до 150 г.

В связи с особенностями изменения массы и длины тела близнецов в зависимости от гестационного возраста закономерность их физического развития наиболее четко определяется при вычислении коэффициента масса/длина. У новорожденных из двойни, по сравнению с одиночно рожденными, отмечается заметное уменьшение данного коэффициента, которое наглядно проявляется с увеличением срока беременности. Это несоответствие обусловлено в первую очередь тем, что при относительно сопоставимой средней длине тела средняя масса тела близнецов существенно меньше нормативных показателей одиночно рожденных.

Определенное значение для оценки физического развития новорожденных близнецов имеют показатели окружности их головы и груди. Так, в большинстве наблюдений величина окружности головы близнецов существенно не отличается от аналогичного показателя новорожденных из одноплодной беременности для данного гестационного возраста. В то же время величина окружности груди близнецов, как правило, существенно меньше, чем у одиночно рожденных. После 36 нед беременности (при рождении) это различие достигает 2 - 3 см.

Данные критерии в каждом наблюдении дают возможность оценить степень соответствия физического развития и зрелость новорожденных близнецов сроку гестации, что необходимо для определения оптимальной тактики ведения неонатального периода.

Особый интерес и значительные трудности представляет оценка соответствия физического развития и зрелости по отношению к гестационному возрасту новорожденных близнецов при массе тела менее 2500 г. Обследование новорожденных близнецов данной группы должно проводиться с учетом средних показателей физического развития двоен, указанных выше, и наиболее информативных клинических и неврологических признаков для определения степени зрелости, гипотрофии и задержки внутриутробного развития (Г. М. Дементьева, 1984).

По нашим данным, в группе новорожденных близнецов с массой тела менее 2500 г задержка внутриутробного развития отмечена у 26,4 %, гипотрофия - у 45 %, признаки незрелости - у 24,5%. При многоплодной беременности с увеличением гестационного возраста нарастает частота задержки внутриутробного развития и гипотрофии у новорожденных. Так, при беременности, продолжавшейся более 36 нед, это состояние наблюдается в 2 раза чаще, чем при беременности 28 - 36 нед. В то же время признаки незрелости по отношению к гестационному возрасту отмечаются у них в 5 раз реже.

Ранний неонатальный период у детей из двойни с задержкой внутриутробного развития относительно часто отягощен наличием изменений со стороны ЦНС, общего отечного синдрома, большой первоначальной потерей массы тела, высокой частотой конъюгационной гипербилирубинемии. Обращает на себя внимание склонность этих детей к инфекционно-воспалительным заболеваниям в неонатальный период. По сравнению с новорожденными, родившимися от одноплодной беременности и имевшими задержку внутриутробного развития, у детей из двойни более чем в 2 раза чаще наблюдается сепсис в неонатальный период. Неонатальная заболеваемость первого и второго близнецов существенно не отличается, однако период адаптации второго новорожденного бывает замедленным.

По данным А. Т. Раисовой (1985), основными причинами перинатальной смертности близнецов являются асфиксия (в 58,5 % случаев), родовая травма в сочетании с глубокой недоношенностью (в 17,9 %), врожденные пороки развития (в 12,9 %), внутриутробная инфекция (в 10,7 % случаев).

Перинатальная смертность среди близнецов в 3 - 7 раз выше по сравнению с одиночно рожденными и находится в пределах от 3,6 до 21 % (Hartikainen-Sorri и соавт., 1983; Newton, 1986), достигая при преждевременных родах 27 %. При этом в структуре перинатальной смертности частота мертворождений составляет 0,6 - 4,6 %, ранней неонатальной смертности - 5,1 - 13%. Перинатальная смертность вторых плодов нередко больше первых, но может быть и одинаковой (Faroogui и соавт., 1973; Kaupilla и соавт., 1975) или даже меньшей (Chervenak и соавт., 1984) - все зависит от уровня родовспоможения.

При рождении и на первом году жизни дети, рожденные в многоплодных родах, в физическом развитии в большинстве случаев существенно уступают одиночно рожденным. Исследование последующих этапов онтогенеза показало, что уже ко 2-му году жизни близнецы по основным показателям достигают уровня физического развития одиночно рожденных и до 6 - 7-летнего возраста существенно не отличаются от них.

Сравнительно-статистический анализ показателей физического развития моно- и дизиготных близнецов с рождения и до 13 лет не выявил существенных различий между ними (В. П. Иванов, 1984).

Следовательно, адекватное оказание медицинской помощи в процессе родоразрешения близнецов является существенным моментом в снижении детской заболеваемости и смертности.