Активное управление родовым актом

Значительная частота осложнений в родах у женщин с двойней обусловливает активное управление родовым актом, основными компонентами которого являются (в условиях ранней пренатальной диагностики многоплодия и плановой госпитализации в 36 нед беременности):

1. Определение срока родов, что представляет сложную задачу у женщин с двойней с большим увеличением (по сравнению с одноплодной беременностью) размеров матки и трудностью установления величины плодов. Также недостаточно информативны биохимические показатели фетоплацентарных комплексов. Поэтому прогнозирование срока родов возможно на основании определения продолжительности беременности по дате последней менструации и биометрических размеров плодов, полученных при ультразвуковом исследовании. При этом следует учитывать возможность внутриутробной задержки и диссоциации развития плодов, и, следовательно, их неодинаковые размеры.

2. Подготовка к родам и родовозбуждение в 38 нед беременности при внутрипарной диссоциации биометрических показателей более чем на 10 %, выявление бипариетального размера головки большего плода более чем на 87 мм, установление III стадии зрелости плаценты и признаков хронической гипоксии плодов по данным ультразвукового и кардиотокографического исследований.

3. Мониторное наблюдение с помощью двух синхронизированных кардиотокографов за сердечной деятельностью плодов и СДМ. Наличие в родильном зале легко передвигаемого ультразвукового аппарата, работающего в реальном масштабе времени, для установления непосредственно в родах предлежания, положения, размеров плодов, локализации и количества плацент, объема околоплодных вод, выраженных аномалий развития плода.

4. Катетеризация плечевой вены и введение при необходимости утеротонических (окситоцин, простенон, метилэргометрин) и быстродействующих токолитических (партусистен, ритодрин, бриканил) препаратов.

5. В первый период родов при недоношенной беременности (29 - 35 нед), начавшейся родовой деятельности и целом плодном пузыре, открытии шейки матки не более чем на 4 см наиболее целесообразно пролонгировать беременность путем торможения сократительной деятельности матки (токолиза). Роженице назначают постельный режим, рациональное питание (необильная жидкая пища), длительную оксигенацию увлажненного кислорода, седативную терапию.

В случае отсутствия эффекта от токолиза при наличии регулярной родовой деятельности вводят спазмолитики и анальгетики в обычной дозировке. Стимуляция сократительной деятельности матки в первый период преждевременных родов двойней ограничена (даже при слабости родовой деятельности).

При незначительном подтекании околоплодных вод и сомнении в целостности плодового пузыря проводят динамическое наблюдение за состоянием роженицы (выполняют термометрию, анализ крови, контролируют характер выделений из половых путей) и применяют противовоспалительные средства (нитрофураны). Одновременно осуществляют лечебные мероприятия, направленные на усиление маточно-плацентарного кровообращения и профилактику синдрома дыхательных расстройств у новорожденных (назначают 20 мл 40 % раствора глюкозы, 2 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты, 2 мл 1 % раствора сигетина, 100 мг кокарбоксилазы гидрохлорида, кислород, дексаметазон в таблетках по 2 мг 4 раза в 1-й день, по 2 мг 3 раза во 2-й день, по 2 мг 2 раза в 3-й день).

При дородовом излитии околоплодных вод первого плода у роженицы с диамниотической недоношенной двойней применяют выжидательную врачебную тактику, учитывая целостность плодного пузыря у второго плода, без последующего родовозбуждения. Проводят профилактическуй курс противовоспалительной терапии и лечение гипоксии плодов.

При доношенной беременности у женщин с двойней тактика ведения первого периода родов определяется сложившейся акушерской ситуацией и прежде всего предлежанием и положением первого плода. При аномалиях родовой деятельности необходимо своевременно проводить ее коррекцию. При слабости родовой деятельности введение средств, стимулирующих маточные сокращения, следует проводить осторожно, при строгом контроле за характером родовой деятельности и состоянием плодов. Наиболее эффективным методом родостимуляции является сочетанное применение простагландина (простенона) в дозе 2,5 мг и окситоцина (2,5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы). Введение начинают с 5 - 8 капель в 1 мин. В дальнейшем дозу увеличивают на 4 - 5 капель каждые 10 мин в зависимости от характера сократительной деятельности матки. Максимальная скорость введения не превышает 30 капель в 1 мин.

При "незрелой" и недостаточно "зрелой" шейке матки для родостимуляции и родовозбуждения предпочтительно использовать простагландины, так как они способствуют более быстрому созреванию шейки матки. При чрезмерно сильной и дискоординированной родовой деятельности ведение родов осуществляют по общепринятым методикам.

6. Расширение относительных показаний операции кесарева сечения в связи с возрастанием риска для матери и плодов у рожениц с двойней.

Показания к кесареву сечению:

- отсутствие эффекта от родовозбуждения и стимуляции родовой деятельности в течение 3 ч.

По нашим данным и мнению большинства исследователей (Syrop, Varnen, 1985; Griffith, 1986, и др.), кесарево сечение является операцией выбора, проводимой в интересах плодов при наличии тройни с гестационным возрастом плодов 34 нед и более, массе тела новорожденных 2000 г и более, а также при родоразрешении моноамниотической двойни, при которой возможны перекручивание или выпадение пуповин, коллизии плодов во время рождения. Кесарево сечение допустимо при преждевременных многоплодных родах по показаниям со стороны плодов, если есть условия для выхаживания недоношенных близнецов.

Следует подчеркнуть, что при наличии доношенных неразделившихся (сросшихся) плодов-близнецов кесарево сечение является операцией выбора в интересах матери, так как при плодоразрушающей операции возможен существенный материнский родовой травматизм.

В остальных случаях при многоплодиой беременности кесарево сечение не является операцией выбора и производится, в основном, по показаниям со стороны матери, это - экстрагенитальная патология, акушерские осложнения (несостоятельность рубца на матке, тяжелая форма гестоза и др.).

При родоразрешения женщин с многоплодием возможно развитие синдрома сдавления нижней полой вены (постуральный синдром) в положении лежа на спине, сопровождающегося потерей сознания и острой гипоксией плодов. Поэтому роды и операцию кесарева сечения целесообразно проводить в положении роженицы на боку.

7. Второй период родов у рожениц с двойней ведет врач акушер-гинеколог в малой операционной с обязательным присутствием врача-неонатолога. Должны быть приготовлены кувезы и средства интенсивной терапии новорожденных. При недоношенной беременности период изгнания ведется без защиты промежности. В целях профилактики травмирования продвигающейся головки первого плода проводится пудендальная (пресакральная) анестезия 0,25 % раствором новокаина в количестве 75 мл (при непереносимости - ингаляционная анестезия) и рассечение промежности. В случае тазового предлежания первого плода ручные пособия следует оказывать очень осторожно. При предполагаемой массе тела плода 2000 г и более и его ножном предлежании допустимо ведение родов по методу Цовьянова. При стремительном течении периода изгнания применяют меры по его замедлению (роженице запрещается тужиться, предлагается глубоко дышать, закисно-кислородный наркоз). Слабость сократительной деятельности матки во второй период преждевременных родов у женщин с двойней корригируется с помощью фракционного (с перерывами по 10 мин) введения 5 ЕД окситоцина внутривенно капельно (по 10 - 15 капель) в 500 мл 5 % раствора глюкозы.

При доношенной беременности у женщин с двойней во второй период родов часто возникает слабость потуг. Поэтому для профилактики слабости родовой деятельности при своевременных родах с конца первого периода необходимо вводить внутривенно капельно окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5 % раствора глюкозы), начиная с 5 - 8 капель в 1 мин и постепенно увеличивая число капель на 5 каждые 5 - 10 мин до установления необходимой частоты маточных сокращений. Максимальное число капель не должно превышать 30. Следует подчеркнуть, что введение окситоцина продолжается при рождении первого и второго плодов, в последовом и в течение 2 ч раннего послеродового периода.

Оперативное родоразрешение (вакуум-экстракция, наложение акушерских щипцов) первого плода во второй период родов проводится по тем же показаниям, что и при одноплодной беременности.

Коллизии (сцепления) близнецов возникают при тазовом предлежании первого и головном предлежании второго плодов из моноамниотической двойни. В этой ситуации роды через естественные родовые пути жизнеспособными доношенными плодами чаще всего невозможны и обусловливают необходимость плодоразрушающей операции на первом плоде. Кроме того, при головном предлежании обоих плодов из моиоамниотической двойни возможно одновременное вхождение в плоскость входа в малый таз головок, что является препятствием для продвижения плодов, способствует развитию клинической симптоматики угрожающего разрыва матки. При этом производят кесарево сечение по жизненным показаниям со стороны матери.

Возможность возникновения данных осложнений является дополнительным доводом в пользу родоразрешения путем выполнения кесарева сечения при моиоамниотической двойне в плановом порядке.

8. Максимальное сокращение интервала времени между рождением первого и второго плодов (особенно при монохориальном типе плацентации). В этих целях во время изгнания первого плода второй приводится в продольное положение наружными ручными приемами под контролем ультразвукового исследования. Так как управление родами второго плода начинается до рождения первого, то риск принятия им поперечного положения сводится к минимуму. После рождения первого плода второй плод твердо удерживается в продольном положении. Увеличивается частота введения капель окситоцина. При этом предлежащая часть второго плода направляется умеренным надавливанием на дно матки во вход малого таза. Это означает, что не следует ждать самопроизвольного продвижения второго плода. Одновременно врач проводит влагалищное исследование и при продольном положении второго плода на высоте схватки осуществляет амниотомию второго плодного пузыря.

Если наружные манипуляции не дают желаемого результата и второй плод оказывается в поперечном положении, немедленно прекращают введение окситоцина, вводят внутривенно токолитический препарат (партусистен) и дают наркоз. Производят внутренний поворот второго плода за ножку и в случае его гипоксии извлекают за тазовый конец.

При рождении второго плода из двойни ранняя амниотомия и внутривенное введение окситоцина способствуют сокращению перерастянутой матки и являются эффективными средствами профилактики преждевременной отслойки плаценты (плацент).

Оперативное родоразрешение (вакуум-экстракции, наложение акушерских щипцов) при рождении второго плода проводят по обычным показаниям, то есть таким же, как и при рождении первого плода. По мнению ряда исследователей, при поперечном положении второго плода и неблагоприятном состоянии первого, при неправильном вставлении (лобном) и крупных (более 3000 г) размерах второго плода кесарево сечение может быть операцией выбора в интересах второго плода.

9. Одновременно с рождением первого плода проводят пережатие плодового и материнского отрезков пуповины. Данное мероприятие крайне необходимо, особенно в случае рождения монохориальной двойни, для предупреждения при гемотрансфузионном синдроме сброса крови (шунтирования) у второго плода.

Ранний неонатальный период второго близнеца, независимо от степени доношенности, проводят по методике длительной плацентарной перфузии (отсроченная до 3 мин перевязка пуповины) для профилактики гемодинамических нарушений.

Реанимационные мероприятия при необходимости проводят по обычной методике с расширением показаний для искусственной вентиляции легких. При выраженной незрелости, недоношенности новорожденных их помещают в кувезы и проводят интенсивную терапию по показаниям. При оценке степени зрелости и доношенности близнецов их небольшая масса тела не является определяющим фактором. Недоношенных новорожденных для дальнейшего выхаживания переводят в специализированные отделения.

10. Профилактика кровотечения в последовый и ранний послеродовой периоды, которую осуществляют при прорезывании и предлежащей части второго плода путем одномоментного внутривенного введения 1 мл 0,02 % раствора метилэргометрина (в 20 мл 40 % раствора глюкозы) на фоне продолжающегося введения окситоцина.

Если же введение окситоцина не проводили при преждевременных родах, то 1 мл 0,02 % раствора метиэрго-метрина в 250 мл 5 % раствора глюкозы вводят внутривенно капельно в последовый и в течение 2 ч в ранний послеродовой период. Родильница продолжает находиться под наблюдением в родильном зале еще в течение 2 ч, то есть всего 4 ч.

Учет кровопотери начинают после рождения первого плода. При кровопотере, превышающей 150 - 200 мл, или при отсутствии признаков отделения плаценты в течение 20 мин после рождения второго плода производят ручное отделение плацент и выделение последов. Следует отметить, что имеются трудности в определении признаков отделения плацент у рожениц с дихориальной двойней. Диагностика процесса отделения плацент значительно облегчается при использовании в третий период родов ультразвукового исследования.

11. Определение зиготности (близнецовости) новорожденных. Определение типа зиготности является весьма существенным, если пары близнецов подвергаются генетическим исследованиям, а также при прогнозировании и ранней диагностике генетически детерминированных заболеваний. Кроме того, определение зиготности у близнецов иногда проводят по просьбе их родственников, для установления отцовства.

Зиготность устанавливают на основании учета пола новорожденных, строения последа и других факторов (группа крови, сывороточные белки, гаплотипы системы HLA и др.). В более чем 60 % наблюдений учет данных при рождении позволяет установить тип зиготности.

Разнополые новорожденные, как правило, всегда являются дизиготными (двуяйцовыми) близнецами. Однополые новорожденные при наличии одной плаценты соответствуют монозиготным (однояйцовым) близнецам. Нередко встречаются две слитные плаценты, которые трудно визуально отличить от одной плаценты. Способствует уточнению диагноза осмотр (или гистологическое исследование) перегородки между амниотическими полостями, которая при наличии двух плацент состоит из 4 листков, а при наличии одной - из 2.

Наиболее сложным является определение типа зиготности при наличии однополых новорожденных и дихориальной (2 плаценты) плацентации. В этой ситуации близнецы могут быть как однояйцовыми, так и двуяйцовыми. Для точного определения типа зиготности при дихориальной однополой двойне необходимо дополнительное исследование групп крови новорожденных и ряда других факторов.

Тройни и большее число плодов в случаях, при которых многоплодная беременность связана с приемом гормональных препаратов, обычно не бывакт монозиготными.

12. Профилактика инфекционых осложнений е послеродовой период с по мощью применения утеротонических средств (на пример, внутримышечное введение 5 ЕД окситоцина 2 - 3 раза в сутки в течение 5 сут), нитрофураны (фуразолин 0,5 мг 2 раза в день), декомпрессии, ультразвукового терапевтического воздействия на молочные железы. Профилактические мероприятия проводят в течение первых 5 сут после родов.

Следует отметить, что у родильниц с многоплодием наблюдается более позднее начало лактации, что в определенной мере обусловлено поздним прикладыванием новорожденных близнецов с малой массой тела к груди. Кроме того, у родильниц нередко отмечают выраженный процесс молокообразования и нарушение молокоотдачи, что способствует развитию лактостаза и в последующем мастита. Вот почему при наличии близнецов в первые 5 - 10 сут после родов необходим тщательный контроль за лактационной функцией родильниц.

Активное управление родовым актом у рожениц с двойней способствует существенному улучшению исхода многоплодных родов (рис. 27). Так, частота слабости сократительной деятельности матки, преждевременной отслойки плаценты, поперечного положения второго плода уменьшается в 2 - 3 раза (соответственно до 7,8, 1,6, и 3,1 %).

Рис. 27. Эффективность активного управления родами у женщин с двойней

Важным показателем, характеризующим активное управление родами, является состояние плодов. В среднем частота острой гипоксии у первого и второго плодов одинакова (5,7 и 5,2 %). Однако активная тактика и мониторное наблюдение при родоразрешении вторым плодом приводят к уменьшению частоты острой гипоксии почти в 3 раза (с 10,5 до 3,1 %). В этих условиях, естественно, отмечается значительное количество оперативных вмешательств при родоразрешении влагалищным путем (9,4 % - при рождении первого плода, 12,3 % - при рождении второго). В то же время частота кесарева сечения у рожениц с двойней составляет в среднем 6,1 %, из них по относительным показаниям - у 46,2 %. Большое количество осложнений в родах, оперативных вмешательств, сопряженных с травматизмом, должно явиться, по нашему мнению, фактором, способствующим увеличению частоты кесарева сечения у рожениц с двойней.

Установлены также существенные особенности течения последового и раннего послеродового периодов в условиях активного управления родами у женщин с двойней. Частота возникновения гипотонического маточного кровотечения уменьшается с 5,3 до 1,6%, однако остается большей, чем при одноплодной беременности. Обращает на себя внимание значительная частота (39 %) травмы мягких тканей родовых путей у рожениц с двойней. Однако при этом следует учитывать, что у 30 % женщин рассечение промежности производят, как правило, в интересах плодов.

Анализ перинатальной смертности близнецов позволяет установить влияние активного управления родами на ее частоту, которая может уменьшиться до 30,6 % и незначительно превышать аналогичный показатель при одноплодной беременности. В структуре перинатальной смертности наибольший удельный вес имеет ранняя не- онатальная (61,5% случаев), антенатальная (23,1%), интранатальная (15,4 %) смертность. Следует отметить, что 27,6 % новорожденных близнецов в связи с небольшой массой тела при рождении и выявлением заболеваний нуждаются в переводе на второй этап выхаживания и в специализированные детские отделения.

Активная тактика ведения родильниц с двойней способствует снижению в 2 раза частоты эндометрита, мастита (соответственно до 6,2 и 1,6%). Профилактика и лечение анемии во время многоплодной беременности позволяет уменьшить ее частоту у родильниц с двойней в пять раз (до 1,6 %).

Срок родоразрешения при наличии двойни обусловлен величиной биометрических показателей плодов, их состоянием, характером развития плаценты (плацент). При гестационном возрасте 36 нед беременности и более отмечена достаточная зрелость плодов из двойни, наиболее выпаженная при внутриутробной задержке и диссоциированном развитии, монохориальном типе плацентации. СДМ в родах и в послеродовой период у рожениц и родильниц с двойней имеет характерные особенности, которые обусловливают необходимость ее медикаментозной коррекции, а также ранней амниотомии плодного пузыря второго плода. Оказание ручного пособия при неправильном положении второго плода из двойни в процессе рождения первого плода является эффективной мерой предупреждения его поперечного положения в родах. Уменьшение интервала времени между рождением первого и второго плодов является необходимым фактором улучшения исхода родов для второго плода. Определены показания к операции кесарева сечения у рожениц с двойней и обосновано увеличение ее частоты при слабости родовой деятельности.

Применение компонентов активного управления родами у рожениц с двойней позволяет существенно улучшить качество родовспоможения, охрану здоровья матери и детей.