Изучение фактического питания беременных женщин и влияния его на течение обменных процессов (В. Я. Голота, Б. В. Охорончук)

Для изучения фактического питания беременной использованы опросно-весовой и анкетно-опросный методы, применение которых, как известно, позволяет оценить уровень и характер питания (А. А. Покровский, 1966). Полученные данные о характере питания беременной фиксировали в специальных картах-анкетах. Химический состав и энергетическую ценность пищевого рациона определяли расчетным методом.

Проведенный анализ фактического питания (химического состава пищевого рациона и набора продуктов) у 832 беременных анкетно-опросным методом - 2517 исследований и у 60 - опросно-весовым методом - 1615 исследований показал, что пищевые рационы у женщин, родивших детей крупной и средней (нормальной) массы тела, различны.

Энергетическая ценность среднесуточного рациона беременных женщин, родивших детей крупной массы тела^*, превышала энергетическую ценность рационов женщин, родивших детей средней массы тела, более чем на 4187 кДж (1000 ккал) - (18 007 ± 48,9) кДж (4301,6 ± 11,67) ккал по сравнению с (13 120 ± 41,6) кДж (3133,7 ± 9,94) ккал, Р < 0,05.

^* (В эту группу не включены беременные женщины с явным или скрытым сахарным диабетом.)

В пищевом рационе беременных женщин, родивших крупных детей, отмечено повышенное содержание жира и углеводов. Так, содержание жира в пищевом рационе женщин, родивших крупных детей, составило (113,4 ± 0,21) г против (105,6 ± 0,26) г у беременных, родивших детей средней массы тела, а количество углеводов соответственно (598,6 ± 6,43) г и (398,7 ± 3,26) г.

Общее содержание белка у женщин, родивших крупных детей и детей средней массы, было примерно одинаковым (109 ± 0,51) г и (108,4 ± 0,46) г, Р < 0,05.

В результате проведенного анализа установлено также, что у женщин, родивших крупных детей, нарушено соотношение основных пищевых ингредиентов. Так, у женщин, родивших детей средней массы, соотношение белков, жиров и углеводов составляет 1:1:3,7, а у женщин, родивших крупных детей, оно изменено за счет увеличения содержания жира и особенно углеводов (1:1,4:5,5). Установлено также, что в их рационе снижено количество минеральных веществ (в частности, фосфора, кальция и меди) и витаминов В₁, В₂, РР и С.

Изменение соотношения отдельных компонентов в рационе связано с нерациональным подбором пищевых продуктов. Женщины, родившие крупных детей, потребляют значительное количество макаронных изделий (73 г против 10 г в рационе женщин, родивших детей нормальной массы), картофеля (соответственно 45 г и 30 г), сахара (103 г и 50 г), сливочного масла (70 г и 40 г). Наряду с этим в их пищевом рационе мало овощей, фруктов и яиц.

Установлена также прямая корреляционная зависимость между массой плода и содержанием в рационе углеводов (к = + 0,86) и обратная корреляционная зависимость между массой плода и содержанием белка в суточном рационе беременных (r = - 0,5).

Для изучения влияния характера питания на обменные процессы и роли их нарушений в возникновении патологии плода были (А. С. Скоропостижная, В. Я. Голота, Ь. В. Охрончук, 1971) изучены некоторые показатели белкового, жирового и углеводного обмена у беременных, родивших детей средней (нормальной) массы тела (1-я группа), и у женщин, питавшихся нерационально и родивших Детей крупной массы (2-я группа).

Анализ полученных данных показал, что у женщин обеих групп показатели белкового обмена (содержание общего белка и белковых фракций сыворотки крови) существенно не отличались. В то же время у них выявлены существенные различия показателей углеводного и жирового обмена.

Если уровень сахара в крови у женщин обеих групп в начале беременности был примерно одинаков - (4,88 ± 0,3) ммоль/л и (5,0 ± 0,2) ммоль/л, Р < 0,05, то уже во втором триместре отмечалась тенденция к увеличению содержания сахара в крови у женщин, питавшихся произвольно и родивших детей крупной массы, - (5,44 ± 0,39) ммоль/л по сравнению с показателями у женщин, родивших детей средней массы,- (4,78 ± 0,13) ммоль/л. В третьем триместре выявлены существенные различия содержания сахара в крови у женщин обеих групп- (5,66 ± 0,078) ммоль/л у женщин 2-й группы и (4,68 ± 0,21) ммоль/л - 1-й, Р < 0,05. У женщин, родивших крупный плод, увеличено содержание недоокисленных продуктов обмена в крови (пировиноградной и молочной кислот).

У беременных, родивших крупных детей, выявлена гиперхолестеринемия, выраженная в большей степени, чем у женщин 1-й группы, - (8,92 ± 0,077) ммоль/л против (8,55 ± 0,094) ммоль/л, Р < 0,05; имеется тенденция к увеличению содержания (3β-липопротеидов и общих липидов в сыворотке крови.

Эти данные позволяют высказать предположение о том, что существует определенная связь между содержанием в крови сахара, холестерина, p-липопротеидов и общих липидов у беременных и массой плода.

Подтверждением этому служит то, что в начале беременности существенных изменений в исследуемых показателях у женщин, родивших детей разной массы, не выявлено. Кроме того, проведенный анализ фактического питания показал, что женщины, родившие крупных детей, потребляли избыточное количество жира и углеводов, что как известно, приводит к гиперлипемии, гиперхолестерин емии и к гипергликемии.

Нарастание содержания в крови у беременных сахара, холестерина, липидов и pβ-липопротеидов способствует увеличению массы тела плода, что чревато серьезными осложнениями как для матери, так и особенно для ребенка и сказывается на его дальнейшем развитии.

Как известно, средняя масса доношенного ребенка - 3000 - 3500 г, а новорожденный с массой 4000 - 5000 г считается крупным. Если масса плода превышает 5000 г, плод называют гигантским. В последние годы стали по-являться сообщения о том, что крупным следует считать плод, масса тела которого превышает 3500 г, так как число и характер осложнений в родах при этом не отличается от частоты осложнений при массе плода свыше 4000 г.

Имеются сообщения о закономерном увеличении массы тела новорожденных в последнее время, что делает проблему крупного плода особенно актуальной (Л. И. Уразова, 1970; А. Д Рогозный, 1971; В. Я. Голота, 1972; М. Ф. Чудновскии, 1975, и др.).

В результате проведенного нами (А. Г. Пап и соавт, 1972) анализа антропометрических показателей 175 689 новорожденных, родившихся в г. Киеве за 20 лет (с 1950 г. по 1970 г.), показано, что частота рождения крупных детей(4000 г и выше) с каждым годом возрастает с (6,7 + 0,33) % в 1950 г. до (12,9 ± 0,24) % в 1970 г., Р < 0 001 более чем в 2 раза увеличилось число новорожденных с массой 4500 г и более с (0,6 ± 0,1) % в 1950 г до 1,2 + 0,06) % в 1970 г., Р < 0,001.

Установлено, что чрезмерная масса плода неблагоприятно сказывается на течении родового акта. У женщин родивших детей крупной массы, чаще наблюдалось несвоевременное отхождение околоплодных вод - (23,2 ± 1,33) % против (12,3 ± 1,3) % у женщин, родивших детей средней массы, P < 005, слабость родовой деятельности соответственно (11,2 ± 0,99) % и (7,2 ± 0,8) %, Р < 0,01 кровотечения (28,5 ± 1,42) % и (7,8 ± 0,8) %, P < 0,01; им чаще приходилось оказывать пособие в родах (8,52 ± 1,07) % и (4,5 ± 1,08) %, Р < 0,05.

Частота осложнений нарастает пропорционально увеличению массы тела плода. Так, затяжной первый период родов (свыше суток) при массе плода 4000 - 4440 г наблюдался в 1,5 раза, а при массе плода свыше 4500 г - в раза чаще, чем у женщин, родивших детей средней массы. У женщин, родивших детей крупной массы, удлиняется второй период родов.

Оперативное родоразрешение при крупном плоде производят в 2 раза чаще, чем при плоде средней массы. Частота оперативного родоразрешения при массе плода свыше 4000 г составляет 8,5%, а при массе свыше 4500 г оперативное родоразрешение проводили у каждой четвертой роженицы.

Естественным следствием указанных осложнений является увеличение травматизации мягких родовых путей, которая при родах плодом крупной массы наблюдается в три раза чаще, чем при родах плодом средней массы.

Нередко осложнением родового акта при крупном плоде являются кровотечения в последовом и раннем послеродовом периоде. Они возникли у (28,5 ± 1 42) % женщин, родивших крупных детей, и у (7,8 ± 0,8) % женщин, родивших детей средней массы (Р < 0,001).

Одной из характерных особенностей родов крупным плодом, вернее, их следствием, является частая травматизация ребенка. При крупной массе в нарушенном состоянии рождался почти каждый пятый ребенок (18,2 ± 1,2%).

Среди причин нарушенного состояния плода родовая травма составляла (12,7± 1,05) %. В 5,5% случаев родовая травма сочеталась с асфиксией. Следует отметить, что у крупных новорожденных чаще, чем у детей средней массы, наблюдалась тяжелая форма асфиксии. Постнатальная смертность детей с высокой массой тела почти в три раза выше соответствующего показателя у детей со средней массой тела.

По мере нарастания массы плода увеличивается частота осложнений у новорожденных. Число детей, травмированных в родах, возрастает с (3,9 ± 0,6) % при массе 3000 - 3500 г до (12,7 ± 1,05) % при массе 4500 - 4799 г, Р < 0,001 и (17,5 ± 1,28)% при массе ребенка 4800 - 5500 г, Р < 0,05. Меньшая выживаемость крупных детей, родившихся в асфиксии, по сравнению с такими же детьми средней массы обусловливается, по-видимому, большей тяжестью асфиксии и ее сочетанием с родовой травмой у крупных новорожденных.

Антропометрические исследования новорожденных массой более 4000 г показали, что гармонично развитые дети составляли среди них лишь (14,2 ± 1,1) %. В 85,8% случаев отмечалась избыточная масса тела по отношению к росту. Чем крупнее новорожденные, тем реже встречаются среди них гармонично развитые. Так, при массе ребенка (14,9 ± 1,6) %, Р < 0,001, при массе 4500 г - (2,4 ± 0,4) % ± 1,37) % и соответственно при массе 4200 - 4300 г - (14,9 ± 1,6) %, Р < 0,001, при массе 4500 г - (2,4 ± 0,4) %, (Р < 0,001) общего числа детей. Следовательно, крупная масса новорожденного определяется не столько общим чрезмерным его развитием, сколько повышенной упитанностью.

У крупных детей чаще наблюдаются осложнения периода новорожденности, отмечается повышение, заболеваемости в ранний неонатальный период (6,0 ± 0,7%).

Обследование на 2-м, 3-м году жизни 312 детей, родившихся с крупной массой тела, показало неблагоприятное влияние чрезмерной массы плода на последующее развитие ребенка. Установлено, что на протяжении первых трех лет жизни дети, родившиеся с большой и средней массой, сближаются между собой по уровню физического развития и, следовательно, темпы развития крупных детей отстают от таковых у детей средней массы. Различные неврологические расстройства, начиная от микросимптоматики до грубых органических поражений, у клинически здоровых новорожденных крупной массы наблюдаются значительно чаще, чем у новорожденных средней массы. У крупных "нетравмированных" в родах новорожденных в (20,4 ± 2,8) % отмечена патология нервной системы, причем у (8,9 ± 3,2) % - тяжелые поражения. Среди детей, родившихся со средней массой тела, патология нервной системы выявлена в 6 раз реже (3,3 ±1,0) %, причем поражения были менее существенными.

Как известно, масса плода зависит от многих факторов и, в частности, антропометрических показателей родителей (С. Л. Ващилко, 1961), числа предшествовавших родов (Л. И. Уразова, 1970; М. Ф. Чудновский, 1975; Е. П. Самборская и соавт., 1979), продолжительности беременности (И. И. Яковлев, 1957; Sublivan и соавт., 1965), наличия эндокринной патологии - явно или скрыто протекающего диабета (С. Г. Генес, 1951; Л. И. Иванюта, Л. Б. Гутман, 1981).

Особое место среди них занимает характер питания беременной. Как уже было сказано, установлена прямая корреляционная зависимость между массой плода и содержанием в рационе углеводов (r = + 0,86).

Учитывая большую частоту различных осложнений при родах плодом большой массы, а также возможность управлять питанием беременной с целью снижения массы плода, можно считать, что рациональное питание беременных является важным фактором профилактики перинатальной патологии, связанной с крупной массой плода.