Общие принципы составления диеты для беременных (Л. Б. Гутман, Е. П. Самборская)

Результаты приведенных выше клинических и экспериментальных исследований послужили основанием для разработки пищевого рациона, рекомендуемого в первой и второй половинах беременности.

Питание беременной должно быть дифференцировано в зависимости от массы тела, географических условий, времени года, срока беременности и бытовых привычек.

Особо следует учитывать характер трудовой деятельности и энерготраты беременной женщины.

В соответствии с утвержденными коллегией МЗ СССР в 1982 г, "Нормами физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР" по интенсивности труда выделяют 5 групп:

I - работники преимущественно умственного труда; II - работники, занятые легким физическим трудом (инженерно-технический персонал, занятые на автоматизированных процессах и в сфере обслуживания, агрономы, зоотехники, медсестры и санитарки, продавцы, преподаватели); III - работники среднего по тяжести труда (станочники, врачи-хирурги, химики, текстильщики и обувщики, водители различных видов транспорта, работники коммунально-бытового обслуживания и общественного питания, железнодорожники); IV - работники тяжелого физического труда (строители, сельскохозяйственные рабочие и механизаторы, работники целлюлозно-бумажной и деревообрабатывающей промышленности); V - работники, занятые особо тяжелым трудом.

В табл. 4 представлено рекомендуемое по "Нормам физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР" (М., 1982) потребление энергии, белков, жиров и углеводов для женщин различных групп интенсивности труда.

Таблица 4. Рекомендуемое потребление энергии, белков, жиров и углеводов для женщин различных групп интннсивности труда

Так как к работам, отнесенным к V группе, женщины не допускаются, а беременные, особенно во второй половине, не должны заниматься тяжелым физическим трудом (IV группа) и переводятся на более легкую работу, в табл. 5 мы представляем нормы питания для женщин, занятых легким или средним по тяжести физическим трудом.

При избыточной массе тела энергетическую ценность рациона следует снизить, уменьшив содержание в нем углеводов и жиров, а при пониженной упитанности - повысить, сохранив необходимые соотношения основных ингредиентов.

Примечание: 1. Потребность беременных женщин (период 5 - 9 мес) в энергии в среднем 12 142 кДж (2900 ккал), включая белков - 110 г в день, в том числе 60 г белков животного происхождения. 2. Потребность кормящих матерей в энергии в среднем 13 398 кДж (3200 ккал), включая белков 112 г в день, в том числе 67 г белков животного происхождения.

В первой половине беременности питание женщины не должно существенно отличаться от ее питания до беременности. Следует помнить, что в первом триместре происходит закладка органов плода, поэтому в этот период особенно важно обеспечить достаточное поступление в организм полноценных белков, витаминов и микроэлементов в оптимальном количестве и соотношении.

Начиная с ранних сроков и в течение первой половины беременности, рацион для женщин стандартной массы тела (55 - 60 кг), стандартного роста (155 - 165) см должен содержать 10 048 - 11 304 кДж (2400 - 2700 ккал), включая 110 г белка, 75 г жира и 350 г углеводов.

Для беременных более высокого роста (170 - 175 см) с большей массой тела (70 - 75 кг) суточный рацион должен содержать 11 304-12 142 кДж (2700 - 2900 ккал), включая 120 - 125 г белков, 75 - 85 г жиров и 360 - 400 г углеводов. Для женщин низкого роста (150 см) с массой тела 50 кг энергетическая ценность суточного рациона должна составлять 8792 - 9630 кДж (2100 - 2300 ккал), включая 90 - 100 г белков, 55 - 65 г жиров, 290 - 320 г углеводов.

Таблица 5. Потребность беременной женщины в основных пищевых веществах

^* (При составлении таблицы учтены "Нормы физиологических потребностей в пищевых веществах и энергии для различных групп населения СССР". (М., 1982).)

Во второй половине беременности в связи с ростом матки и плода потребность в белках увеличивается. Поэтому количество белка в рационе беременных стандартной массы и роста должно быть увеличено до 110 - 120 г, в том числе 60 г белков животного происхождения, до 85 г жиров и до 400 г углеводов. Энергетическая ценность рациона должна быть увеличена до 11 723 - 12 560 кДж (2800 - 3000 ккал), для беременных высокого роста - до 12 560 - 13 816 кДж (3000 - 3300 ккал), включая не менее 120 г белков, 85 - 100 г жиров, 410 - 440 г углеводов, для беременных низкого роста - до 10 048 - 10 886 кДж (2400- 2600 ккал), включая 100 - 110 г белков, 70 - 74 г жиров и 330 - 380 г углеводов.

Следует также обращать внимание на сбалансированность пищевых ингредиентов в рационе.

Белки. В табл. 6 представлены данные о содержании важнейших незаменимых аминокислот в различных продуктах питания.

Таблица 6. Важнейшие аминокислоты в пищевых продуктах (по М. Ф. Нестерину и И. М. Скурихину, 1979) белки, но и незаменимые аминокислоты и соли кальция О оптимальных соотношениях

При беременности возникает потребность в дополнительном количестве белка, необходимого для роста матки и плода. В рационе беременной должно быть не менее 50% белков животного происхождения, из них 25% белков мяса, до 20% - молока и до 5% - яиц. Из продуктов, содержащих полноценные белки, рекомендуются молоко, простокваша, кефир, нежирный творог, неострый сыр. Эти продукты содержат не только полноценные легкоусвояемые рыбу и мясо лучше использовать в отварном виде, особенно во второй половине беременности. Следует отказаться от рыбных, мясных и грибных бульонов, подлив, которые богаты экстрактивными веществами. Рекомендуется готовить овощные, молочные или фруктовые супы.

Жиры являются не только энергетическим материалом, но и структурной частью всех тканей. Они необходимы для нормального усвоения организмом некоторых витаминов и минеральных солей, в частности кальция, магния. В жирах содержатся жизненно важные вещества - фосфолипиды, стерины, жирорастворимые витамины A, D, Е, полиненасыщенные жирные кислоты (арахидоновая и линолевая), которые являются незаменимыми факторами питания.

Основным видом животного жира, который следует употреблять беременной женщине, является свежее сливочное и топленое масло высшего сорта. Говяжье и баранье сало, а также некоторые другие виды животных жиров и маргарина употреблять не рекомендуется. Количество сливочного масла в рационе не должно превышать 25 - 30 г/сут. Необходимо также ежедневно употреблять 25 - 30 г растительных нерафинированных масел, которые содержат полиненасыщенные жирные кислоты и витамин Е, необходимые для нормального течения беременности. Из растительных масел можно рекомендовать подсолнечное, кукурузное.

Углеводы. Свыше половины энергии, необходимой для нормальной жизнедеятельности организма, человек получает в виде углеводов. Суточная потребность организма в углеводах в 3 - 3,5 раза больше, чем потребность в белках и жирах, и составляет в среднем до 350 г. При избыточной массе беременной количество углеводов в суточном рационе можно уменьшить до 250 г.

Источником углеводов в рационе беременной должны быть в основном продукты, содержащие растительную клетчатку: хлеб из муки грубого помола, овощи, фрукты, ягоды, способствующие улучшению функции кишечника и содержащие важные для матери и плода минеральные соли и витамины, а также крупы: гречневая, овсяная, рисовая, манная.

Если во время беременности в рационе питания женщины содержится недостаточно свежих фруктов и овощей, следует использовать соки: яблочный, сливовый, томатный, мороженые фрукты. Не рекомендуются настои из ягод и фруктов, заготовленные в домашних условиях, поскольку во время брожения в них образуется алкоголь, который категорически противопоказан женщине во время беременности.

Общее количество сахара не должно превышать 40- 50 г/сут. Начиная со второго триместра беременности, следует ограничить потребление кондитерских изделий, варенья, конфет, поскольку они способствуют увеличению массы тела беременной и плода.

Жидкость. Суточная потребность организма в жидкости составляет около 35 г на 1 кг массы тела, то есть при массе 60 кг - около 2 л. Значительная часть этого количества содержится в пищевых продуктах. Поэтому при рациональном питании жидкость в виде чая, молока, киселя, компота, соков, супа должна составлять в рационе не более 1 - 1,2 л.

Избыточное употребление жидкости увеличивает нагрузку на сердечно-сосудистую систему. В последние недели беременности, особенно при наклонности к отекам, целесообразно ограничить количество жидкости в суточном рационе до 0,6 - 0,8 л.

Витамины. Недостаток витамина B₁ приводит к нарушению функции пищеварительного аппарата, мышечной слабости, разнообразным болевым ощущениям, в том числе в области сердца, что свидетельствует о нарушении тканевого обмена.

Главным источником витамина В₁ являются хлебные продукты, изделия из муки грубого помола, крупы, дрожжи, бобовые культуры, мясо, печень.

Витамин В₂ (рибофлавин) входит в состав многих ферментов, принимает участие в процессах тканевого обмена, благоприятно влияет на функцию печени.

Источниками витамина В₂ являются молоко, творог, яйца, печень, мясо, особенно много его содержится в дрожжах.

Витамин РР (никотиновая кислота) играет важную роль в межуточном обмене, в процессах окисления. Никотиновая кислота широко распространена в природе. Из растительных продуктов ею богаты сухие дрожжи, орехи, бобовые растения, зерновые продукты, картофель, из животных - говяжья печень, говядина, телятина, яйца.

Витамин В₅ (кальция пантотенат), являясь составной частью коэнзима А, участвует в процессе ацетилирования, окисления и синтеза многих веществ в организме, в том числе ацетилхолина, кортикостероидов и др. Богатым?

ИСТОЧНИКОМ пантотеновой КИСЛОТЫ ЯВЛЯЮТСЯ дрожжи печень, отруби.

Витамин В₆ (ниридоксин) участвует в клеточном обмене аминокислот, в обмене углеводов и жиров. Пиридоксин содержится в дрожжах, бобах, ночках, говядине, яичном желтке, молоке и др.

Витамин В₁₂ (цианокобаламин) принимает участие в синтезе ряда аминокислот (метионина и др.), белков и рибонуклеиновых кислот. Недостаток и нарушение использования витамина В₁₂ способствуют развитию анемии Важнейшими источниками витамина В₁₂ являются говяжья печень, почки, сердце, желток яйца, мясо, сыр.

Витамин В₁₅ (кальция пангамат) благоприятно влияет на обмен веществ: улучшает липидный обмен, повышает усвоение кислорода тканями, содержание креатинфосфата и гликогена в мышцах и печени, уменьшает явления гипоксии. Источниками витамина В₁₅ являются семена растении, печень.

Витамин В_с (фолиевая кислота) относится к антианемическим витаминам. Источниками фолиевой кислоты являются дрожжи, бобы, говяжья печень, листовые овощи Витамин С (кислота аскорбиновая) участвует в обмене нуклеиновых кислот, синтезе и обмене стероидных гормонов и других видов обмена, способствует ферментативному превращению фолиевой кислоты. Витамину С принадлежит значительная роль в поддержании естественной и приобретенной сопротивляемости организма к инфекционным заболеваниям. Источниками витамина С являются черная смородина, ягоды красного шиповника клубника, зеленый лук, цветная и белокочанная капуста, помидоры, шпинат, укроп, петрушка и другие овощи и фрукты Витамин Р повышает эластичность кровеносных сосудов. Наиболее богаты им черная смородина, апельсины лимоны, виноград, шиповник, салат, петрушка. К числу Р-витаминных препаратов относится рутин, который непосредственно действует на капилляры, нормализуя их проницаемость, усиливает действие аскорбиновой кислоты

Витамин А (ретинол) имеет важное значение в профилактике неправильного развития плаценты и послеродовых инфекции. Продукты, богатые ретинолом, следует включать в повышенном количестве в рацион во второй половине беременности, особенно в последние 2 мес.

Наиболее богата витамином А печень, особенно морских рыб и животных, а также яйца, сливочное масло, молоко, морковь. Следует учесть, что каротин овощей, в юности моркови, лучше усваивается при поступлении в организм с жиром. Поэтому овощные блюда рекомендуется употреблять в тушеном виде.

Витамин D (кальциферол) участвует в обмене кальция и фосфора. Содержится витамин D в основном в продуктах животного происхождения, наиболее богаты им сливочное масло, яичный желток, печень говяжья и тресковая.

Потребность в витамине Е (токоферолах) обеспечивается за счет употребления продуктов растительного происхождения, в частности круп (гречневой, овсяной). Источниками витамина Е являются прорастающие злаковые культуры, зеленые бобы, зеленый горох, пшеница, кукуруза, овес, салат, печень, почки.

Макро- и микроэлементы. Соли кальция входят в состав костной ткани (99%) и являются составной частью крови, клеточного ядра и тканевых соков. Они имеют важное значение для нормализации деятельности нервно-мышечной системы, участвуют в процессе свертывания крови. Ценным источником кальция являются молоко и молочные продукты (творог, сыр), в которых он находится в легкоусвояемой форме. Кальций содержится также в яичных желтках и ржаном хлебе. Усвоение солей кальция зависит от их соотношения с другими солями, особенно с фосфатами и магнием, а также от обеспеченности организма витамином D.

Соли фосфора имеют важное значение для организма, участвуют в образовании костей. Органические соединения фосфора - аденозинтрифосфорная кислота и креатинфосфат - являются аккумуляторами энергии, освобождающейся в процессе биологического окисления. Фосфор входит в состав клеточных ферментов, определяя их активность, играет большую роль в биохимических процессах, протекающих в мышцах, мозге, печени и других органах.

Источниками фосфора являются сыр, творог, молоко Много фосфора содержится в орехах, хлебе, мясе, фасоли, горохе, овсяной и гречневой крупах.

Соли магния в значительном количестве содержатся в костной ткани. Обмен фосфора и магния в организме взаимосвязан. Соли магния активируют ферменты, которые участвуют в превращениях органических соединении. Недостаток в пище солей магния нарушает нормальную возбудимость нервной системы, сокращение мышц. Равными источниками солей магния для организма являются хлеб из муки грубого помола, крупа - гречневая, овсяная, фасоль, сухой горох.

Железо, медь, кобальт принимают участие в гемопоэзе и окислительных процессах. К числу продуктов, богатых этими элементами, относятся печень животных, желток яйца, мясо. Много железа в салате, шпинате, черносливе, гречневой и овсяной крупах и в ржаном хлебе. Медь содержится в орехах, зерновых и бобовых культурах.

Важное значение в питании беременных имеет кобальт, который входит в состав витамина В₁₂. В качестве источника кобальта в пищевой рацион необходимо включать такие продукты, как дрожжи, овсяная крупа, свекла, клубника, красная смородина, печень, почки, яйца.

Соли калия участвуют в различных процессах жизнедеятельности организма. Калий особенно важен для нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, он усиливает мочевыделение, принимает участие в пластических процессах, в метаболизме углеводов, энергетическом обмене, что очень важно для благополучного течения и исхода беременности. Богаты солями калия яблоки, сливы, абрикосы, персики, шелковица, крыжовник, черника, курага, изюм, печеный картофель, овсяная крупа и др.

Соли натрия (натрия хлорид - поваренная соль) участвуют в регуляции водного обмена. Поэтому следует обратить особое внимание на содержание их в рационе беременной. Уже в первой половине беременности необходимо несколько ограничить количество натрия хлорида в пище. Если обычная суточная доза поваренной соли составляет 12 - 15 г, то в первой половине беременности следует уменьшить потребление ее до 10 - 12 г, а во второй половине беременности - до 6 - 8 г. В последние два месяца беременности суточное потребление натрия хлорида не должно превышать 5 г. Диета с ограничением поваренной соли, применяемая в последний месяц беременности, понижает нервную возбудимость, способствует уменьшению болевых ощущений и ускорению родов.

В третьем триместре беременности вместо поваренной соли можно употреблять диетическую соль (санасол), которая имеет следующий состав: калия хлорида - 60%, калия лимоннокислого - 10%, кальция глюконата - 10%, магния аспарагината - 5%, аммония хлорида - 10%, кислоты глютаминовой - 5%. Препарат добавляют во второе блюдо в дозе 1,5 - 2,5 г/сут.

Неотъемлемым условием рационального питания является соблюдение определенного режима приема пищи. Нарушение режима питания наносит вред не только организму матери, но и нормальному развитию плода и новорожденного. Физиологически наиболее рационально в первой половине беременности пятиразовое питание: первый завтрак - в 8 - 9 ч, второй завтрак - в 11 - 12 ч, обед - в 14 - 15 ч, ужин - в 18 - 19 ч и в 21 ч - 1 стакан кефира.

Первый завтрак должен содержать около 30% энергетической ценности суточного рациона, второй завтрак - 20%, обед - до 30% и ужин - 20% энергетической ценности рациона. Не следует рекомендовать беременной женщине после приема пищи отдыхать лежа. Отдых должен быть активным.

Во второй половине беременности целесообразно принимать пищу 5 - 6 раз в день, соответственно распределив ее на отдельные приемы, оставив все же для первой половины дня максимальное количество. Завтрак должен составлять 30% энергетической ценности суточного рациона, второй завтрак - 15%, обед - 30%, полдник - 5% и ужин - 20%.

Важно правильно распределять пищевые продукты в течение суток. Известно, что продукты, богатые белком, повышают обмен веществ, возбуждают нервную систему, они дольше задерживаются в желудке. Поэтому мясо, рыба, крупы должны входить в дневные приемы пищи (на завтрак и обед). За ужином следует употреблять молочно-растительные блюда. Обильный прием пищи в вечернее время отрицательно сказывается на здоровье беременной, нарушает нормальный сон и отдых.

Употребляемая пища должна быть свежей, хорошо приготовленной, вкусной и не очень горячей. Если пища долго сохраняется, а потом подогревается, она теряет не только вкусовые качества, но и большое количество витаминов.

Меню рекомендуется составлять с учетом времени года. Большое значение имеет разнообразие пищи, которое в значительной мере зависит от умения правильно составлять меню, так, чтобы одни и те же блюда повторялись как можно реже. О правильном подборе пищевых продуктов в организации рационального питания можно судить и по прибавке массы тела, за которой должны следить беременная женщина, акушерка и врач. При нормальном течении беременности прибавка в массе тела во второй половине не должна превышать 300 - 350 г в неделю, а увеличение массы тела за всю беременность должно составлять 8 - 10 кг. При более интенсивной прибавке массы тела следует выяснить ее причину, соответственно организовать режим питания и отрегулировать рацион. Если беременная по каким-либо причинам находится на постельном режиме, калорийность рациона снижают на 20 - 40%.

Представляем набор пищевых продуктов, рекомендуемый для приема в сутки (табл. 7) и меню для беременной во второй половине беременности.

Таблица 7. Набор продуктов на 1 день для беременной во второй половине беременности

Меню, рекомендуемое для беременных во второй половине беременности

1-й завтрак. Гуляш - 120 г, с картофельным пюре - 200 г, или рыба отварная - 120 г с отварным картофелем - 80 г, или яйцо - 1 шт. и салат из свежей капусты - 100 г. Творожное суфле - 150 г. Молоко, или простокваша, или чай - 200 г.

2-й завтрак. Омлет белковый - 60 г со сметаной -15 г и сок Фруктовый - 200 г, или каша гречневая - 200 г и молоко - 200 г или ягоды - 300 г.

Обед. Суп гороховый с мясным фаршем - 300 г, или борщ украинский с мясным фаршем со сметаной - 300 г, или уха - 300 г. Овощное рагу -80 г с отварной рыбой-100 г, или курица отварная - 100 г с овощным салатом - 100 г, или язык отварной - 100 г с овсяной кашей - 200 г. Компот, или мусс клюквенный - 200 г, или фрукты, ягоды - 300 г.

Полдник. Фрукты, или ягоды, или настои шиповника - 200 г, или творог нежирный - 120 г. Булочка - 75 г.

Ужин. Творожное суфле-170 г, или рыба отварная -100 г, или капуста, тушенная в молоке,- 200 г. Чай - 200 г.

Перед сном. Кефир - 200 г.

Изучение влияния разработанных рационов питания на течение беременности и родов, состояние плода и новорожденного показало высокую их эффективность. Так, согласно данным В. Я. Голоты (1976), который обследовал 1768 женщин, получавших, рекомендованную диету, начиная с ранних сроков беременности, и 1032 женщин контрольной группы, находившихся в этот же период на пищевом рационе, выбранном по своему усмотрению, рациональное питание способствует нормализации обменных процессов у беременных, в частности, снижению содержания холестерина, общих липидов и pβ-липопротеидов, нормализации уровня глюкозы в сыворотке крови и уменьшению количества недоокисленных продуктов обмена в организме.

Таким образом, у женщин, находившихся на рекомендованном режиме питания, не выявлены те нарушения обменных процессов, которые способствуют увеличению массы внутриутробного плода.

При сравнении течения беременности и родов у женщин, находившихся на различных рационах, установлено, что отклонения от физиологического течения беременности (токсикозы первой и второй половины, угроза прерывания беременности) при рекомендованном питании встречаются реже. Показано также, что рекомендованное питание благоприятно влияет на течение родового акта. У женщин, получавших его, отмечено уменьшение частоты таких осложнений как слабость родовой деятельности и кровотечение, травма мягких родовых путей, им реже производили оперативные вмешательства и оказывали пособие в родах.

Снижение травматизма матери в родах можно объяснить в первую очередь уменьшением количества детей крупной массы.

Полученные данные дают основание полагать, что рациональное питание в сочетании с рядом других факторов оказывает положительное влияние на сократительную способность мышцы матки.

Одним из основных показателей нормального течения родового акта является состояние новорожденного при рождении. Число детей, родившихся с оценкой по Апгар 9 - 10 баллов, у женщин, находившихся на рекомендованном рационе питания, составило (81,4 ± 1,2)%; у питавшихся произвольно - только (56,1 ± 1,4) %. В то же время в этой группе было больше детей, родившихся с оценкой 6 - 7 баллов, чем среди применявших рекомендованный пищевой рацион.

Особо следует подчеркнуть благоприятное влияние рекомендуемого рациона на массу плода. Если число детей, родившихся с массой 4000 г и более у женщин, питавшихся произвольно, составило (15,6 + 1,4)%, то у женщин, находившихся на рекомендованном пищевом рационе, их было (9,1 ± 0,9)%, Р < 0,05.

Результаты проведенных исследований позволяют заключить, что предлагаемый пищевой рацион положительно действует на состояние беременных, показатели обменных процессов, течение беременности и родов, рост и развитие плода. Применение рационального питания беременных способствует значительному снижению рождения детей крупной массы, а также уменьшению числа детей, родившихся травмированными.

Все это позволяет рекомендовать разработанный пищевой рацион для широкого внедрения в акушерскую практику.