Сахарный диабет (Л. И. Иванюта) [1984 Самборская Е.П., Гутман Л.Б., Закревский В.Я. и др.

Сахарный диабет является одним из самых распространенных эндокринных заболеваний. Из года в год растет число беременных, страдающих сахарным диабетом. Беременность и роды у женщин, больных сахарным диабетом, нелеченных или неправильно леченных, часто сопровождаются тяжелыми осложнениями, существенно страдает плод, а новорожденные нередко погибают или заболевают после рождения и в отдаленный после родов период. Перинатальная смертность при сахарном диабете до настоящего времени остается высокой и колеблется, по данным различных авторов, от 3 до 50% (М. И. Грязнова, В. Г. Викторова, 1978; Л. И. Иванюта, Л. Б. Гутман, 1981, и др.).

При сахарном диабете страдают все виды метаболизма, но в первую очередь нарушается углеводный обмен, что обусловлено дефицитом инсулина. Недостаточность инсулина приводит к снижению транспорта глюкозы в клетке и нарушению ее метаболизма. Это вызывает несоответствие между повышенным содержанием глюкозы в крови и пониженным потреблением ее тканями. Отмечаются выраженные изменения энергетического обмена, что влечет за собой снижение содержания макроэргических соединений и нарушение процессов липогенеза. Инсулин активизирует ферменты, тормозящие выход неэстерифицированных жирных кислот (НЭЖК) из жировых депо, и участвует в синтезе нейтрального жира из неэстерифицированных жирных кислот, уменьшает накопление в организме продуктов распада липидов - кетоновых тел. Следовательно, недостаточность инсулина как абсолютная, так и относительная приводит к нарушению обмена веществ в организме, снижению утилизации глюкозы на различных путях ее превращения - при гликолизе в цикле трикарбоновых кислот и пентозофосфатном цикле. Недостаточность инсулина вызывает также понижение липогенеза, повышение липолиза, снижение анаболизма и повышение катаболизма белков, нарушение водно-солевого обмена и обмена витаминов.

В условиях, когда усиливается действие контринсулярных факторов, таких как гормон роста, плацентарный лактоген, гормоны щитовидной железы, катехоламины, глюкокортикоиды, гликоген и свободные жирные кислоты, нарушения метаболизма у больных сахарным диабетом становятся еще более выраженными.

Основным принципом лечения сахарного диабета, как известно, является нормализация нарушенного обмена веществ. До открытия инсулина единственным методом терапии сахарного диабета было лечебное питание. В настоящее время диетотерапия сахарного диабета основывается не на принципе щажения эндокринной части поджелудочной железы, а на принципе рационального сбалансированного питания.

При легких формах сахарного диабета, когда отмечается незначительная недостаточность инсулина, допустимо лечить заболевание только назначением соответствующей диеты.

Из диеты исключают сладости (сахар, конфеты, пирожные, варенье и т. д.), их заменяют ксилитом.

Больным с избыточной массой тела снижают общую энергетическую ценность рациона путем уменьшения содержания в нем рафинированных углеводов и жиров.

Диета является обязательным компонентом комплексного лечения всех форм сахарного диабета и в случае проведения инсулинотерапии.

Создание универсальной диеты для беременных, больных сахарным диабетом, невозможно. Каждой беременной назначают лечебное питание в зависимости от формы сахарного диабета, тяжести его течения, срока беременности, массы тела, энерготрат и наличия сопутствующих осложнений.

Целевое назначение диеты - обеспечение физиологических потребностей организма в белках, жирах, углеводах, макро- и микроэлементах, витаминах, жидкости, уменьшение функциональной нагрузки на эндокринную часть поджелудочной железы и повышение активности ее путем подбора адекватного состава пищевых продуктов, предупреждение развития ацидоза.

При расчете энергетической ценности пищевого рациона учитывают необходимость введения в организм количества энергии, равного 96 кДж (25 ккал) на 1 кг массы тела, увеличивая полученную цифру еще на "30 - 40% с учетом затрат на физическую нагрузку и рост плода.

При составлении рациона учитывают энергетическую ценность продуктов и степень их использования в организме. Поэтому предварительно определяют толерантность к углеводам, то есть какое количество углеводов, принятых с пищей, усваивается организмом. Для достижения состояния энергетического пищевого равновесия в организме беременных с сахарным диабетом важно, чтобы белки, жиры и углеводы поступали в таком соотношении, при котором более 50% общей энергии рациона обеспечивают углеводы, 25 - 30% - жиры и 20 - 25% белки. Содержание белков, жиров и углеводов регулируется в за-висимости от тяжести сахарного диабета, толерантности к углеводам, наличия кетоацидоза и других осложнений.

Химический состав и энергетическая ценность диеты. Диета для беременных женщин, больных сахарным диабетом, по своему химическому составу несколько отличается от стандартной диеты № 9.

В первой половине беременности рацион для больных среднего роста (155 - 165 см) и средней массы (55 - 60 кг) должен содержать 110 - 120 г белков, 65 - 70 г жиров, 280 - 300 г углеводов и 9630 - 10048 кДж (2300 - 2400 ккал) энергии.

Во второй половине беременности количество белка увеличивают до 120 - 130 г, жиров - до 70 - 75 г, углеводов - до 320 - 350 г, энергетическую ценность - до 10 048- 10 467 кДж (2400 - 2500 ккал).

В качестве источника полноценных белков беременным женщинам, больным сахарным диабетом, рекомендуют употреблять молоко, простоквашу, кефир, нежирный творог, неострый сыр, нежирные сорта мяса и птицы, нежирные сорта рыбы, яичный белок. Мясо и рыбу используют преимущественно в отварном виде, особенно во второй половине беременности. Следует избегать экстрактивных веществ: рыбных, мясных и грибных бульонов, подлив и соусов. Супы рекомендуются овощные, молочные и фруктовые.

Углеводы восполняют путем включения в рацион продуктов, богатых клетчаткой,- хлеб ржаной из муки грубого помола, овощи (капуста, салат, кабачки, свекла, огурцы), несладкие ягоды и фрукты (яблоки антоновские, гранаты, вишни, крыжовник, клюква, черешня, смородина). Ограничивают блюда из круп, бобовых и макаронных изделий, картофеля, моркови. Исключают из рациона или резко ограничивают в нем сахар, варенье, повидло, печенье, кондитерские изделия, виноград, сливы, персики, абрикосы, урюк, инжир и другие продукты, богатые угле водами. В связи с тем что в состав меда входит до 39,1% фруктозы, которую хорошо переносят больные сахарным диабетом, в рацион беременных можно включать в небольшом количестве пчелиный мед (по чайной ложке 2 - 3 раза в день).

Сахар заменяют ксилитом или сорбитом. Ксилит - пятиатомный спирт сладкого вкуса, имеет энергетическую ценность (1 г ксилита содержит 17 кДж - 4 ккал), не изменяет уровень сахара в крови, не влияет на гликоген-образующую функцию печени и обладает выраженным антикетогенным свойством. Он стимулирует желчеотделение и моторную функцию кишечника.

Сорбит по своему биологическому действию аналогичен ксилиту, однако менее активен и менее сладкий на вкус.

Из жиров рекомендуют употреблять масло сливочное, топленое, подсолнечное, кукурузное или оливковое. Количество сливочного масла в суточном рационе не должно превышать 25 г.

Диета беременной, страдающей сахарным диабетом, должна быть обогащена витаминами группы В, аскорбиновой кислотой. Их количество в суточном рационе должно составлять: витамина B₁ - 4,0 - 4,5 мг, В₂ - 3,5 - 4,0 мг, РР - 20,0 - 25,0 мг, В₅ - 25,0-30,0 мг, В₆ - 4,5 - 5,0 мг, В₁₂ - 5,0 мкг, С - 250 - 300 мг, А- 1500 - 2000 мкг, Е - 20 - 30 ME. С этой целью в рацион вводят продукты, богатые витаминами (отруби, шиповник и др.). Если потребность в витаминах не обеспечивается за счет потребляемых продуктов питания, показано применение препаратов, содержащих витамины.

Потребность в минеральных солях и микроэлементах у беременных, больных сахарным диабетом, значительно возрастает. Важно, чтобы беременные ежедневно получали достаточное количество кальция - 1 г, а в конце беременности - 1,5 г, фосфора - 2 - 3 г, калия - 3,5 - 4 г, магния - 1 г, железа - 30,0 мг.

Содержание поваренной соли в рационе беременной с сахарным диабетом необходимо уменьшить, начиная с первой половины (до 10 г), и особенно в последние месяцы беременности.

При сахарном диабете у тучных женщин назначаемая им лечебная диета соответствует той, которую используют при ожирении.

При наклонности к кетоацидозу количество жиров в рационе уменьшают до 60 г, а при угрозе диабетической комы - до 30 г, содержание белков уменьшают до 50 - 60 г. Количество углеводов, главным образом легкоусвояемых. (в виде киселя, компота, фруктов, ягод), не должно превышать 300 г. Одновременно увеличиваются дозы вводимого инсулина.

С устранением явлений диабетической комы пищевой рацион постепенно расширяют. В первые дни, наряду с введением инсулина, назначают пищу, содержащую преимущественно углеводы (фрукты, соки, кисели, компоты, каши, картофель), а затем добавляют белковые продукты, особенно содержащие липотропные вещества (творог, белок, яйца и др.). При отсутствии ацетона в моче и нормализации содержания кетоновых тел в крови постепенно увеличивают количество жиров в диете (до 40 - 50 г).

В диете беременных с сахарным диабетом средней и тяжелой степени, которые получают инсулин, важно рационально распределить количество потребляемых углеводов в течение суток. Основное количество углеводов поступает с пищей во время завтрака и обеда. Перед этими приемами пищи целесообразно вводить инсулин с тем, чтобы избежать его введения перед вторым завтраком и ужином.

Кулинарная обработка. Пищу готовят в отварном виде. Исключают из рациона жареные блюда и блюда, содержащие различные экстрактивные вещества. Пища должна быть вкусной, свежеприготовленной, привлекательной, все это возбуждает аппетит и способствует лучшему усвоению ее.

Режим питания. Беременные, больные сахарным диабетом, должны получать пищу 5 - 6 раз в сутки, примерно каждые 3 ч, небольшими порциями. Такой режим питания предохраняет от чрезмерной нагрузки клетки в поджелудочной железы и способствует равномерной утилизации пищи организмом. Наиболее оптимальным следует считать следующее распределение энергетической ценности суточного рациона: 1-й завтрак - 20%, 2-й завтрак - 15%, обед - 30%, полдник - 10%, ужин - 15%, на ночь - 10% энергии суточного рациона. При сахарном диабете недопустимы длительные перерывы в приеме пищи. Они особенно опасны при лечении инсулином, так как у больной может возникнуть гипогликемия.

Необходим индивидуальный подход при выборе режима питания каждой беременной с сахарным диабетом. Врач не только подбирает для больной диету определенной энергетической ценности, но при необходимости видо-изменяет ее состав, учитывая особенности заболевания (тяжесть, стадию, наличие кетоацидоза), срок беременности, энерготраты, сопутствующие заболевания и реакцию больной на пищевые вещества и лекарственные средства. При появлении у больной в моче ацетона временно исключают из рациона жиры или значительно уменьшают их содержание в пище, увеличивают в рационе количество углеводов и соответственно корригируют дозу инсулина.

Если при сахарном диабете наблюдается резко выраженное нарушение функции печени, повышение в крови содержания кетоновых тел, в диету включают блюда, богатые липотропными веществами (творог, овсяную кашу и др.).

При явлениях гипогликемии, связанной с передозировкой инсулина или несвоевременным приемом пищи, беременной необходимо дать сладкий чай или компот.

При сопутствующих сахарному диабету заболеваниях почек, печени, пищевого канала, сердца и других органов

Согласно данным литературы и нашему многолетнему опыту, беременные, больные сахарные диабетом, нуждаются в постоянном наблюдении врача, интенсивном лечении, направленном на компенсацию вызванных заболеванием нарушений в организме и устранение возможных осложнений.

В комплексном лечении заболевания важное значение имеет лечебное питание.

Приводим набор продуктов на 1 день (табл. 13) и меню для беременных с сахарным диабетом.

Таблица 13. Набор продуктов для беременных с сахарным диабетом на 1 день или присоединении позднего токсикоза в диету беременной вносят соответствующие коррективы

1-й завтрак. Гречневая каша -150 г, или голубцы с овощами - 230 г в молочном соусе - 60 г, или омлет белковый - 60 г; творог обезжиренный - 170 г, или огурцы, помидоры - 200 г, чай с молоком, или кефир - 200 г.

2-й завтрак. Дрожжевой напиток (без сахара) - 200 г, или салат из свежей капусты - 150 г, или сельдь - 30 г с луком и винегрет - 100 г.

Обед. Борщ вегетарианский - 300 г, или свекольник вегетарианский - 300 г, или овощной суп протертый - 300 г со сметаной - 20 г; язык отварной - 50 г с овсяной кашей - 100 г, или рыба отварная - 150 г с маслом и огурцом - 150 г, или гуляш - 50 г с гречневой кашей - 100 г., салат - 200 г.

Полдник. Настой шиповника - 200 г, или томатный сок - 200 г, или фрукты (несладкие) - 150 г.

Ужин. Рыба отварная - 150 г с картофельным пюре - 150 г, или сосиски- 100 г и салат из свежей капусты - 100 г, или запеканка творожная - 200 г, чернослив - 100 г, или салат из свежей капусты - 100 г.