Глава 9. Медицинское наблюдение за течением беременности

Во время беременности будущая мать нередко задумывается над парадоксом: она ждет ребенка и счастлива этим, все идет хорошо, никаких недомоганий; она слышит и читает, что ожидание ребенка - естественное событие в жизни женщины, а ей тем не менее советуют постоянно бывать у врача. Об этом парадоксе я уже упоминала в самом начале книги, однако я возвращаюсь к нему в настоящей главе, поскольку она посвящена наблюдению за беременностью.

Конечно, беременность - явление естественное; но хотя природа и предусмотрела встречу яйцеклетки со сперматозоидом, образование яйца и рождение ребенка через 9 мес, это не означает, что естественный процесс протекает всегда гладко. Природа не всегда добра, иногда она допускает ошибки: выкидыши, больной ребенок, преждевременные роды и др. Роль врача - внимательно наблюдать за природой и при необходимости "подправлять" ее.

Нам известны различные этапы развития ребенка до рождения. С каждым днем мы узнаем о них все больше, ведь исследования в этой области ведутся очень интенсивно; уже сегодня мы знаем очень многие причины, способные отрицательно повлиять на развитие ребенка. Нам известно, какие болезни матери могут причинить ему вред, мы имеем возможность оценить жизнеспособность ребенка в течение 9 мес беременности.

Регулярное обследование беременной женщины необходимо: врач должен убедиться, что состояние здоровья матери удовлетворительное, а ребенок развивается нормально. Врач может заметить симптом, которому мать не придала значения, считая, что он не будет иметь серьезных последствий для плода (например, инфекция мочевыводящих путей). Иногда у будущей матери значительно повышается артериальное давление, чего она сама может не знать и что способно вызвать осложнения в дальнейшем. Расширение шейки матки, которое беспокоит многих из вас, может остаться незамеченным в 4 мес беременности, а в 5 мес оно уже требует врачебного вмешательства.

Но бывать у врача - значит неизбежно задавать вопрос: "Все нормально, доктор?" Следовательно, тем самым предусматривается возможность ответа, если не отрицательного, то во всяком случае уклончивого. Волноваться при виде белого халата, готовиться задать множество вопросов и не решиться произнести половину из них ... из робости; оказаться перед человеком, для которого ожидание ребенка - привычное событие, тогда как вы считаете его исключительным; пройти через врачебный осмотр, которого часто опасаются, - все это вполне понятно.

Правда, у врачей не всегда бывает достаточно времени для долгого разговора, некоторые из них, возможно, неловко высказывают свои мысли, многие - в большей степени специалисты, чем люди, с которыми можно установить теплые отношения. Поэтому мне понятны ваши колебания, но, к счастью, есть врач и акушерки, с которыми легко и приятно устанавливаются контакты.

Одна читательница сказала мне как-то, что не понимает моего слишком "страстного" стремления направлять всех женщин к врачу. Я хорошо знаю, что есть будущие матери, желающие обойтись во время беременности без визитов к врачам и их советов, без акушерок и анализов, без выяснения вероятной даты родов, однако это не помешает мне сказать им несколько слов.

Существуют центры, где ведется наблюдение за детьми, внушающими беспокойство, - родившимися преждевременно, слишком маленькими или родившимися вовремя с недостаточной массой тела либо больными. Среди таких детей, находящихся между жизнью и смертью, примерно 40 % (это прогресс, раньше их было 60%) могли бы не попасть в эту категорию. Лишь невежество родителей, а порой их небрежность послужила причиной этого. Должны ли мы это скрывать?

Еще один факт: все будущие матери и отцы (говорят они об этом или нет) беспокоятся, что их ребенок может быть "ненормальным"; это первый вопрос, который они задают после рождения ребенка. Было бы нелогично отказываться от обследования; это небольшое усилие с вашей стороны - ничто по сравнению с риском неконтролируемой беременности.

Может быть, вам расскажут о женщинах, которые ни разу не бывали у врача, а беременность и роды у них прошли очень хорошо. Действительно, в 9 случаях из 10 все проходит нормально. Но изначально никто не знает, окажется ли ваш ребенок среди тех 9, с которыми нет проблем, или будет 10-м, родившимся с осложнениями. Это выясняется, возможно, только после родов. Вот, наконец, статистические данные. За 10 лет число преждевременных родов уменьшилось в 2 раза, перинатальная¹ смертность также. Это весьма существенно. За тот же период число обязательных посещений врача увеличилось с 3 до 4; практически около 60% молодых матерей посещают врачей ежемесячно, а 10 лет назад почти 15% женщин вовсе не бывали у врача.

¹ (Перинатальный период продолжается с 28-й недели внутриутробной жизни плода по 7-е сутки жизни новорожденного.)

Даже не доверяя слепо цифрам, все же можно заметить поразительное соотношение фактов.

Я не уполномочена убеждать вас, вынуждать вас против воли и по любому поводу консультироваться с врачом. Я знаю только, что счастье иметь ребенка может быть омрачено его болезнью, особенно если она неизлечима. Зачем же умалчивать о том, что мне известно о возможностях предотвращения несчастья?

Вот, уважаемая читательница, что я должна была вам сказать по поводу посещений врача, которые, возможно, вам не нравятся, но которыми не следует пренебрегать. Не забывайте, что если эти посещения вас тревожат, то они же вас и успокоят; двойственность, о которой я часто говорила, присутствует всюду.

Теперь посмотрим, что же представляют собой такие осмотры. Сначала я расскажу вам об обычном медицинском наблюдении, затем - об особых случаях, когда требуется специальное обследование.

Обычное наблюдение за беременной женщиной

Во Франции 4 посещения врача обязательны (скоро их будет 6). Их сроки: до конца 3-го месяца беременности, в течение 6-го месяца, в первые 2 нед 8-го месяца и в первые 2 нед 9-го месяца.

Многие врачи считают, что 4 осмотров недостаточно, и требуют ежемесячных посещений, начиная с 4-го месяца.

При появлении каких-либо отклонений надо обратиться к врачу, не дожидаясь следующего обязательного осмотра.

Первое посещение врача

Первый осмотр должен провести врач, а следующие осмотры в пренатальный период могут быть проведены и акушеркой.

Цель осмотра:

подтвердить наличие беременности (см. главу 1);

убедиться, что беременность начинается нормально (нет болей, кровотечений, матка развивается нормально);

попытаться предусмотреть, насколько это возможно, характер развития беременности.

Врач начнет с расспросов, чтобы получить необходимые сведения.

Возраст беременной женщины. Он имеет значение; вы знаете, что наиболее подходящий возраст для беременности 20 - 35 лет. У очень молодых женщин (моложе 20 лет, а особенно у 18-летних) чаще, чем у других, бывают преждевременные роды. После 35 лет, а особенно после 40, повышается риск различных заболеваний, связанных с беременностью (болезни сердца и почек, диабет), а также возможных дефектов у ребенка. К счастью, современная техника наблюдения и информации, которую она дает о развитии плода, позволяет будущей матери в этом возрасте быть спокойнее, чем ее сверстницам несколько лет назад.

Анамнез. Необходимо уточнить основные этапы прошлого. Не забудьте назвать врачу все болезни, которые вы перенесли, особенно если они протекали тяжело или если вы еще продолжаете курс лечения. Укажите также семейные наследственные болезни.

Если у вас были осложнения, связанные с гинекологией и акушерством, то возможно потребуется более пристальное наблюдение за течением беременности. Без колебаний расскажите об аборте, если он был (независимо от его характера).

Если ваша семья долго была бездетной и вы проходили по этому поводу курс лечения, то, очевидно, что беременность для вас особенно желанна.

Осложнения и неожиданные происшествия во время предыдущих беременностей и родов могут послужить причиной для дополнительного наблюдения и проведения специальных анализов (см. далее: "Угрожающие беременности"). Если же ваши беременности и роды прошли хорошо, можно считать, что и теперь все будет нормально.

Но тем не менее это не должно давать вам ощущения ложной безопасности и позволительной небрежности: каждая беременность требует наблюдения, как и все предыдущие. Наблюдение должно быть особенно внимательным, начиная с 4-й беременности, ведь вы становитесь многодетной матерью (см. далее).

Социальные и экономические условия. Они, несомненно, играют важную роль в развитии беременности. Условия труда (функции, режим), удаленность места работы от дома, вид транспорта - все должно быть известно врачу. Даже если вы не работаете, наличие нескольких детей, отсутствие помощи по дому могут быть источником усталости.

Привычки. Вам следует сообщить врачу о характере вашего питания, о том, курите вы или нет и т. п.

За этими вопросами последует гинекологический и общий осмотры, включающие измерение роста, массы тела, артериального давления и др. В этот же период проводят анализ мочи, определяя в ней наличие сахара и белка. Проводится также анализ крови, позволяющий:

- исключить заболевание сифилисом;

- уточнить группу крови (даже если она известна), чтобы избежать случайной ошибки, если у вас отрицательный резус-фактор, необходимо также знать группу крови вашего мужа;

- выяснить, есть ли у вас иммунитет к краснухе и токсоплазмозу (см. главу 10).

Возможно, врач прибегнет к эхографии (см. ниже). Она позволяет убедиться, что беременность начинается нормально и, вероятно, установить более точный ее срок, если на этот счет есть сомнения.

Рекомендуется также пройти стоматологический осмотр.

Наконец, обследование отца рекомендуется тоже, особенно если он перенес тяжелые заболевания, например туберкулез.

Обычно во время первой консультации врач рассказывает о нормальном ходе беременности, дает советы о необходимых мерах предосторожности в повседневной жизни и питании, назначает лечение, если у вас обнаруживается какое-либо нарушение, что часто бывает в начале беременности.

В ходе консультации врач получит необходимые сведения, что позволит ему решить, понадобится ли в этом случае дополнительное наблюдение. Чаще всего (в 90% случаев) все бывает нормально; обычно есть все основания считать, что беременность будет протекать без осложнений и закончится благополучными родами. Следовательно, не потребуется особого наблюдения за ней. Но примерно в 1 случае из 10 беременность бывает гораздо менее благоприятной, она требует пристального внимания врачей (угрожающая беременность). Но пока вернемся к обычному наблюдению за течением беременности.

Обследование во II триместр беременности

Этот осмотр нередко проводится акушеркой, проходит он так же, как и предыдущий. Гинекологический осмотр нужен, чтобы убедиться, что шейка матки имеет нормальную длину и остается закрытой, а матка развивается в соответствии со сроком беременности. Для этого измеряют высоту матки, сравнивая полученные результаты с нормой. Имейте в виду, что измерять высоту матки вовсе не значит измерить размер плода; это невозможно, так как он находится в согнутом состоянии. Скорее можно измерить его объем с тем, чтобы выяснить, развивается ли плод в соответствии с предполагаемым сроком беременности. Кроме того, будет проверено, слышны ли шумы сердца плода. Это делают с помощью обычного стетоскопа или специального аппарата (ультразвукового стетоскопа), который дает вам возможность услышать биение сердца ребенка.

Общий осмотр включает измерение артериального давления, массы тела, а также анализ мочи.

Если врач сочтет необходимым, то в течение 6-го месяца будет сделано рентгенологическое исследование легких; для ребенка это неопасно.

Обследование в течение III триместра беременности

Эти осмотры проводятся с целью выяснения, насколько возможно, будущего течения родов: определяются объем плода, его предлежание (см. главу 12), характеристики таза. Осмотр таза практически бесполезен до последних недель беременности, потому что только в этот период он достигает своих окончательных размеров. Если подозревается какая-либо аномалия, вам необходимо будет пройти рентгенологическое обследование.

В течение III триместра особенно важно следить за массой тела, делать анализ мочи, измерять артериальное давление, так как токсемия возникает чаще всего именно в этот период.

Кроме того, необходимо следить за высотой матки и ее шейки, ибо в последние месяцы возможны преждевременные роды.

Эхография

В медицинском наблюдении за течением беременности все большее место занимает эхография, о которой я уже неоднократно упоминала. Появившись относительно недавно, она за несколько лет частично изменила наши представления о ходе беременности. Она приоткрыла дверь в мир, до сих пор скрытый от нас, мир жизни ребенка в начальных стадиях - эмбриона и плода. Раньше его лишь чувствовали, ощупывали, слушали стук его сердца. Теперь его видят.

Рис. 35

Вы, вероятно, знаете, что ультразвуками называют звуки, не воспринимаемые человеческим ухом и обладающие свойством отражаться от препятствия и возвращаться к источнику, их испустившему, подобно эху. Поэтому метод, использующий ультразвук, называется эхографией.

В специальном устройстве колеблется кристалл кварца. Ультразвуковые волны распространяются в заданном направлении, отражаются от исследуемого объекта, а затем, при возвращении, улавливаются специальным прибором, усиливаются и передаются в виде изображения на экран. Это изображение можно сфотографировать и поместить в досье будущей матери.

Эхографию можно повторять без риска для ребенка на протяжении всей беременности. Она дает возможность получать все более многочисленные сведения. Во-первых, она позволяет диагностировать беременность начиная с 5 - 6-й недели (с момента последней менструации). Во-вторых, она позволяет уточнить возраст эмбриона по данным измерения объема матки, яйца и самого эмбриона. Она информирует о развитии эмбриона, улавливая биение его сердца с 7 - 8-й недели. В-третьих, она способна в некоторых случаях диагностировать внематочную беременность, а также очень рано обнаружить близнецов.

Позднее эхография выполняет следующие основные задачи.

Определяет местоположение плаценты. Это очень важно при двух обстоятельствах: при подозрении на слишком низкое предлежание плаценты (около шейки матки), которое может быть причиной сильных кровотечений; при проведении амниоцентеза (см. далее) с помощью эхографии следят за иглой для пункции.

Контролирует рост ребенка, что очень важно при наличии расхождений между объемом матки и предполагаемым сроком беременности. С помощью эхографии можно измерить плод (череп, грудную клетку, брюшную полость) и сравнить полученные результаты со среднестатистическими данными. Например, в случае, если матка кажется слишком маленькой, можно обнаружить ошибку в сроке, определив недостаточное развитие плода.

Выявляет врожденное физическое уродство. Эхография способна, улавливая контуры плода, обнаружить деформацию скелета, что делалось раньше с помощью рентгеновских лучей. Но она может выявить аномалии, не обнаруженные с помощью других методов, например нарушения желудочно-кишечного тракта. Очень важно знать заранее о некоторых дефектах плода, поскольку это позволяет приступить к срочному лечению сразу же после рождения.

Наконец, эхография способна определить пол ребенка (см. главу 7).

Итак, эхография дает возможность получить ценные сведения; но не стройте иллюзий: вы не увидите на экране фотографии вашего ребенка, вы заметите светлые и темные зоны, контуры, которые расшифрует лишь эхографист. Применение эхографии требует дорогостоящей аппаратуры, которая есть еще не везде. Обычно делают одну эхограмму в течение всей беременности. Но есть матери и особенно отцы, которые из простого любопытства хотели бы делать это чаще, что, впрочем, бесполезно.

Эхография принесла с собой большие изменения, предоставив медикам более совершенные средства для изучения беременности. Но так ли это хорошо для женщин? Можно ли показать ей реально существующего ребенка, не опасаясь возможных психологических последствий в период усиленной работы воображения, характерной для будущей матери? Сделать тело матери как бы прозрачным - не значит ли это ворваться в ее мечты, фантазии, замыслы? Вторгаясь в то, что природа сделала невидимым, надо, может быть, это учитывать ...

Что Вы можете сделать

Вы тоже должны принять участие в этом наблюдении за беременностью. Ведь именно вам легче заметить появление тревожных симптомов - кровотечения, болей, повышенной температуры и т. д.

Ведь это вы на 5-м месяце ощущаете активные движения плода. Вы знаете, что это свидетельствует о его хорошей жизнеспособности. Если движения станут слабее или вдруг прекратятся на несколько часов, надо обратиться к врачу. Недавно появилось предположение: в случае неблагополучной беременности (см. ниже) женщина должна считать несколько раз в день движения плода, чтобы вовремя сообщить врачу об аномалии.

Необходимо следить за мочой. В течение первых 6 мес следует ежемесячно делать анализ мочи на сахар и белок. В течение 7 - 8-го месяца это надо делать каждые 2 нед, а в последний месяц - еженедельно. Если появляются хотя бы слабые следы белка, надо немедленно идти в консультацию.

Не менее важно следить за массой тела, взвешиваясь регулярно каждую неделю. При малейшей излишней массе тела (особенно при значительном приросте) обращайтесь к врачу.

Отправляясь в консультацию, составьте список вопросов, иначе вы непременно что-нибудь забудете. И не бойтесь показаться смешной, скажите врачу обо всем, что вызывает у вас беспокойство.

Беременность в возрасте 40 лет

40 лет - возраст необычный для материнства, особенно если речь идет о первом ребенке.

Беременность в 40-летнем возрасте наблюдается реже, чем 20 лет назад, и гораздо реже, чем 200 лет назад.

Обратимся к цифрам. В настоящее время такие случаи составляют 1%, 20 лет назад - 3%, в XVIII веке - почти 9% от общего числа беременностей. В те времена примерно 100000 женщин ежегодно рожали в возрасте 40 лет. Семьи тогда были многодетными, материнство - частым, но около 30% детей умирали. И мать часто не видела взрослым ребенка, которого родила в 40 лет, так как средняя продолжительность жизни женщин была тогда 45 лет. Сегодня средняя продолжительность жизни женщины составляет 78 лет, и у 40-летней матери есть все шансы не только увидеть своих детей в браке, но и стать бабушкой.

Если в XVIII веке ребенок, рожденный 40-летней матерью, был обычно последним в многодетной семье, то теперь он нередко бывает первым.

Иногда он может быть вторым, на 15 - 20 лет моложе первого ребенка; это ребенок зрелости, расцвета, желанный после того, как родители достигли намеченного профессионального уровня и добились независимости.

Говорят, что 40-летние матери менее властные, более раскованные по отношению к своим детям; но, ожидая их рождение, они чаще беспокоятся. Нужно ли принимать какие-то особые меры предосторожности, чтобы "все было хорошо"?

После 38 - 39 лет женщины, конечно же, более подвержены заболеваниям в связи с беременностью (гипертония и болезнь почек), которые могут отразиться на развитии ребенка (гипотрофия). Вероятность врожденного дефекта (в частности, болезнь Дауна), несомненно, возрастает, поэтому в течение беременности необходимо систематически проводить амниоцентез. Увеличивается и число кесаревых сечений при родах, особенно если они первые.

По всем этим причинам беременность в 40 лет считается угрожающей, следовательно, за ней наблюдают особенно пристально. Но иногда, как это ни парадоксально, у женщины в 40 лет возникает меньше проблем, чем у 25-летней будущей матери.

Лекарства, вакцины, рентгенологическое обследование

Редкая женщина во время беременности не спрашивает у врача о возможном воздействии на ребенка принимаемых ею лекарств, а также вакцинации или рентгенологических обследований.

Опасение иметь больного ребенка появляется часто. Драмы, связанные с талидомидом¹, навсегда остались в памяти; теперь многие женщины, принимая лекарства во время беременности, боятся повредить этим ребенку. Дошедшая до пароксизма боязнь мешает будущим матерям принимать любые лекарства, даже самые безобидные и даже после санкции врача.

¹ (В 60-е годы у очень многих женщин на Западе, принимавших транквилизатор талидомид, рождались дети-уроды - Примеч. переводчика.)

Схематически опасность можно представить так:

максимальный риск приходится на период между 15-м днем и концом 3-го месяца беременности;

в первые 15 дней вредные внешние агенты (например, лекарства) не оказывают никакого воздействия или приводят к гибели плодного яйца;

после 3-го месяца врожденные уродства возникают чрезвычайно редко.

Лекарства

Нет необходимости перечислять здесь тысячи лекарств, продающихся во Франции в том или ином виде, однако их можно разделить на две группы.

Лекарства, которые можно назвать обычными, т. е. имеющиеся, как правило, во всех домашних аптечках; они продаются без рецепта, и вы можете безбоязненно принимать их в нормальных дозах. Если же вы все-таки опасаетесь или испытываете хотя бы малейшее сомнение, посоветуйтесь с врачом.

Что касается других лекарств, то ответственность за их назначение ложится на врача. Не следует беспокоиться, врач не выпишет вам ничего, что оказалось бы опасным для вашего ребенка.

Бывает, что какое-либо хроническое заболевание предшествует беременности (например, диабет) и требует постоянного лечения. Кроме того, может возникнуть острое заболевание (например, грипп) или другое инфекционное заболевание. В этом случае надо также доверять врачу, он знает, какие лекарства противопоказаны во время беременности.

Прививки

Влияние прививок на течение беременности пока еще мало изучено, во . всяком случае некоторых из них. Их воздействие варьирует в зависимости от вида вакцины.

Прививки, которые делать не рекомендуется. Против тифа и паратифа; эти прививки обычно вызывают сильную местную и общую реакцию, они вредны беременным женщинам. Для лечения этих болезней существуют другие эффективные средства.

Прививка против дифтерита делается только в случае крайней необходимости.

Прививка против коклюша не нужна беременной женщине.

Противотуберкулезная прививка БЦЖ не рекомендуется.

Прививка против бешенства делается только в исключительных случаях, когда в ней есть крайняя необходимость.

Безопасные прививки. Противостолбнячная прививка неопасна во время беременности. Она даже рекомендуется тем женщинам, работа которых связана с возможными мелкими травмами (например, в сельской местности). Прививка позволяет в случае появления раны не прибегать к противостолбнячной сыворотке, которая может вызвать аллергическую реакцию. Кроме того, антитела передаются новорожденному, и он таким образом оказывается защищенным от столбняка новорожденного - редкой, но очень опасной формы данного заболевания.

Противогриппозная прививка неопасна.

Неопасна также противохолерная прививка.

Прививка против полиомиелита неопасна (в виде инъекции).

Прививки, которые могут оказаться опасными. Противополиомиелитная прививка через рот (на куске сахара) противопоказана для беременных женщин.

Прививка против оспы - под вопросом, предпочтительно от нее воздержаться.

Прививка против желтой лихорадки не рекомендуется; она бывает необходима только при некоторых дальних поездках, которые не следует совершать во время беременности.

Прививка против краснухи. Ее никогда не делают беременным женщинам (см. главу 10).

Рентгенологическое обследование и радиация

Считается, что радиация способна вызывать мутации (см. главу 7), приводит к появлению у детей неопластических, т. е. раковых, образований (в частности, лейкемии), способствует возникновению врожденных дефектов.

Неоспорима опасность массированной радиации, что доказано многими наблюдениями, проведенными после атомных взрывов.

Вредное воздействие рентгеновских лучей, используемых в диагностике, при соблюдении некоторых мер предосторожности более спорно. Во время беременности, безусловно, запрещены все виды рентгенотерапии. То же можно сказать о рентгенологическом обследовании, требующем выполнения многих снимков, особенно если это касается участков, расположенных близко к брюшной полости, или оно проводится в начале беременности. Как уже отмечалось, максимальный риск возникновения врожденных дефектов приходится на период между 15-м днем и концом 3-го месяца беременности, т. е. когда в основном формируются органы плода. Не рекомендуется проводить рентгенологическое исследование во второй половине месячного цикла, когда беременность, возможно, уже существует, но еще не проявилась.

Тут я хочу обратить ваше внимание на одну деталь. Нередко бывает, что мать приведя ребенка к рентгенологу, поддерживает малыша во время обследования. Если мать беременна, она должна от этого отказаться, так как беременность не самое подходящее время для дополнительного рентгеновского облучения; в этом случае ребенку поможет медсестра.

Но если в начале беременности и необходима некоторая осторожность, то в дальнейшем рентгенологическое обследование неопасно.

То же относится к рентгенологическому обследованию грудной клетки, что теперь не является обязательным, но может потребоваться в некоторых случаях.

Напомню вам - рентгенография значительно совершеннее рентгеноскопии и более безопасна.

Иногда в конце беременности проводят рентгенологическое обследование с целью уточнения положения плода, наличия близнецов, а также размеров и формы таза. В настоящее время всем врачам известно, когда можно (или нельзя) делать рентгеновские снимки во время беременности. Не надо, следовательно, опасаться, что вам будет предложено исследование, опасное для здоровья будущего ребенка.

А беременные женщины, работающие в рентгеновских кабинетах? За ними устанавливают особое наблюдение. Существует постановление, касающееся женщин, работающих в атомной промышленности, а также медицинского персонала рентгеновских кабинетов: все беременные женщины должны вовремя сообщить об этом врачу, и им может быть предоставлено другое место работы на какой-то определенный период или на весь срок беременности.

Факторы риска при беременности

Если во время вашей беременности врачами установлены определенные факторы риска, не пугайтесь: это вовсе не означает, что вам или ребенку что-то угрожает. Этот термин был принят врачами, чтобы отличить беременности, протекающие нормально, от тех, которые по различным причинам требуют особого внимания и иногда дополнительных исследований.

Почему говорят о факторах риска?

Таких причин может быть немало.

Возраст беременной женщины. Возраст беременной уже сам по себе достаточно важен.

Молодой возраст. Среди очень молодых беременных женщин, особенно подростков моложе 18 лет, риск токсемии возрастает в 3 раза, преждевременных родов - в 2 раза, а частота патологий и перинатальная смертность - в 2 - 3 раза выше по сравнению с более старшими женщинами. Некоторые обстоятельства отчасти могут это объяснить: нежелаемая и скрываемая беременность, вследствие чего она обнаруживается поздно, а потому за ней ведется недостаточное наблюдение. Но когда девушку опекает семья, окружая будущую мать вниманием и заботой, число осложнений резко снижается и роды, как правило, проходят нормально.

Беременность после 40 лет требует особого наблюдения (см. выше).

Число предыдущих беременностей. Если вы многодетная мать, это тоже может вызвать необходимость дополнительного наблюдения. После третьих родов возможны неправильное предлежание плода и более трудные роды, так как матка частично утрачивает свой тонус и способность к сокращениям. Кроме того, учащаются послеродовые кровотечения. Наконец (особенно если предыдущие беременности и роды протекали нормально), будущая мать, ожидающая 4-го или 5-го ребенка, склонна к некоторой небрежности в плане личной гигиены и наблюдения за беременностью.

Социально-экономические условия. Несомненно, они имеют большое значение: в западных странах перинатальная смертность в 2 раза выше в наименее обеспеченных слоях населения; это вызвано многими факторами. Так, при небольшом семейном бюджете женщина может быть вынуждена выполнять тяжелую работу во время беременности. Если у нее уже есть дети, то домашнее хозяйство потребует дополнительных физических усилий. Из чисто финансовых соображений ей будет трудно организовать правильное питание: мясная, рыбная и овощная диета обходится дорого.

По всем этим причинам у таких женщин осложнения во время беременности (токсемия, анемия) наблюдаются чаще, как и преждевременные роды.

Наконец, по некоторым личным мотивам или семейным обстоятельствам некоторые женщины вынуждены долго скрывать свою беременность и, следовательно, реже посещать консультации до родов. Частота различных осложнений в этих случаях возрастает на 10 - 15%.

Предыдущие беременности. Разумеется, если во время предыдущей беременности или родов у вас были какие-то осложнения, врач установит за вами особое наблюдение.

Это относится и к случаям бесплодия (особенно после длительного лечения по этому поводу), преждевременных родов, таких осложнений во время беременности, как токсикоз, кровотечения и др., а также сложных родов или закончившихся кесаревым сечением, рождением мертвого или больного ребенка.

Болезни во время беременности. Такие болезни, как диабет, иногда требуют особого внимания и лечения (см. главу 10).

Аномалии таза. Они могут быть конституциональными (у хромых или горбатых, или у женщин маленького роста - менее 1,5 м) или результатом несчастного случая (перелом костей таза). Вам известно, что у женщин с деформированным тазом беременность не может протекать нормально.

Вы видите, что причины факторов риска при беременности могут быть самыми различными, причем их может быть несколько у одной женщины. Например: женщина 40 лет, ожидающая первого ребенка после нескольких выкидышей или длительного бесплодия. Определить степень риска сложно, это задача врача. Наконец, непредвиденное осложнение может возникнуть в ходе нормальной беременности, что переведет ее в категорию факторов риска.

Наблюдение за беременной при факторах риска

Что же практически требуется при факторах риска? Во-первых, пристальное внимание врача и более частые, чем обычно, анализы. Кроме того, совершенно недостаточно четырех посещений врача, как при нормальной беременности. Поэтому врач предложит вам бывать у него чаще, во всяком случае в определенные периоды беременности (каждые 2 нед или каждую неделю). Возможно, он порекомендует лечь в больницу на непродолжительное время для проведения некоторых исследований, требующих стационарных условий.

Вам, вероятно, интересно узнать, в чем состоят такие исследования.

Эхография. Обследование с помощью эхографии, особенно необходимое при угрожающей беременности, стало теперь привычным и проводится даже в обычных случаях при наблюдении за течением беременности (см. выше).

Гормональный анализ. Беременность протекает нормально только при нормальной секреции гормонов яичниками и плацентой. Можно следить за ее развитием по содержанию гормонов в моче и крови, регулярно делая анализы на протяжении всей беременности.

Исследование гормонов проводят теперь реже, чем 20 или 30 лет назад, когда часто подозревали недостаточность гормонов, однако в ряде случаев это бывает полезно.

В начале беременности определяют количество хорионического гонадотропина, эстрогенов и прогестерона. Подобные анализы необходимы в случаях частых преждевременных родов, долговременного бесплодия, а также при подозрении на возможные нарушения нормального течения беременности (боли, кровотечения и др.).

Позднее определяют только наличие прогестерона и эстрогенов, поскольку количество гонадотропина резко уменьшается к 3 мес. Полагают, что по содержанию прогестерона можно судить о функционировании плаценты, а концентрация эстрогенов, особенно одного из них - эстриола, свидетельствует о состоянии плода.

Имейте в виду, что проведение одного анализа недостаточно. Необходимо сделать несколько последовательных анализов с тем, чтобы проследить изменение содержания гормонов.

В исключительных случаях можно определить содержание лактогенного плацентарного гормона, о котором было сказано выше. Его количество отражает нормальное или недостаточное функционирование плаценты. Наконец, иногда определяют наличие еще одного гормона - а-фетопротеина, вырабатываемого плодом, но попадающего в материнскую кровь. Повышенное или пониженное содержание этого гормона свидетельствует либо о двуплодной беременности, либо о серьезном заболевании плода, либо о значительном дефекте (нервной системы или органов пищеварения).

Рентгенография. Простой рентгеновский снимок брюшной полости позволяет обнаружить наличие близнецов, определить некоторые врожденные дефекты, степень развития плода и его предлежание; рентгенологические исследования все больше вытесняются эхографией.

Рентгенография с измерением размеров таза (пельвиметрия) позволяет с точностью до 1 мм определить объем таза и, следовательно, прогнозировать естественные роды или осложненные роды, которые потребуют хирургического вмешательства (например, кесарево сечение).

Запись сердечного ритма плода. Запись проводят с помощью различных аппаратов, позволяющих определить характер сердечной деятельности плода. Это похоже на электрокардиограмму взрослого человека.

Во время беременности запись дает возможность выяснить состояние плода, определяемое по изменениям кривой. Во время родов она позволяет следить за влиянием сокращений матки на состояние ребенка.

Исследование амниотической жидкости: амниоцентез, амниоскопия. Такие исследования могут дать много полезных сведений в разные периоды беременности.

Взятие амниотической жидкости, называемое амниоцентезом, после определения местонахождения плаценты и плода с помощью эхографии заключается в пункции через брюшную стенку будущей матери некоторого количества жидкости из плодного яйца. Эту жидкость можно использовать для различных исследований.

В начале беременности амниоцентез проводится с целью выявления врожденных дефектов (см. главу 7). В конце беременности с его помощью определяют степень развития плода.

В случае диабета или при сильном токсикозе, когда продолжение беременности может стать опасным для ребенка, исследование амниотической жидкости позволяет определить степень риска для ребенка при искусственных преждевременных родах.

С помощью амниоцентеза можно оценить жизнеспособность ребенка, например при несовместимости резус-фактора.

Исследование амниотической жидкости доступно лишь специально оборудованной больнице, его производят только в случае необходимости.

Амниоскопия - визуальное исследование амниотической жидкости (без пункции) с помощью трубки, введенной в шейку матки, Ее проводят незадолго до родов, когда по характеру жидкости, видимой сквозь оболочку яйца, можно определить, нормально ли развивается беременность. Этот метод не имеет ничего общего с амниоцентезом. В заключение несколько слов о двух проводимых исследованиях.

Эмбриоскопия. Этот метод состоит в введении через шейку матки специальной трубы до контакта с плодными оболочками и визуальном наблюдении эмбриона сквозь них с целью выявления врожденных дефектов, которые могли остаться незамеченными при эхографии. Поскольку при этом возможно повреждение оболочек (до 10%), исследование проводится только в тех случаях, когда есть веское основание для подозрения на врожденный дефект у ребенка.

Плодоскопия. Ее проводят между 20-й и 24-й неделей беременности. Метод состоит в том, что через брюшную стенку вводится очень тонкая трубка, которая позволяет видеть плод непосредственно и определить возможные нарушения, а также сделать забор крови плода из плаценты с тем, чтобы выявить некоторые наследственные болезни, в частности болезни крови (гемофилия и др.).

Исследование проводится в исключительных случаях по двум причинам: показания для этого бывают очень редко; оно доступно только нескольким, специально оборудованным центрам.

Прочитав главу об угрожающих беременностях, вы можете спросить, не относится ли ваша беременность к этой категории. Но прежде чем волноваться понапрасну, надо понять, что одного из перечисленных выше факторов недостаточно, чтобы считать вашу беременность угрожающей; так, предыдущее кесарево сечение вовсе необязательно сделает настоящую беременность угрожающей. Врач скажет вам, нуждаетесь ли вы в дополнительном обследовании. Например, если вам 40 лет, может быть из предосторожности проведен амниоцентез.

Эта глава написана не с целью напугать вас понапрасну, а с тем, чтобы вы поняли, что медицинское наблюдение тем более необходимо, чем больше ваша беременность отличается от нормальной по той или иной причине.