Особенности развития движений у детей второго года жизни в состоянии тяжелой гипотрофии и с резкой задержкой в развитии
С целью изучения особенностей развития движений, характерных для первого года жизни, были использованы сравнительные данные о процессе формирования этих движений у детей второго года жизни в состоянии гипотрофии с резкой задержкой в психофизическом развитии.
В годы Великой Отечественной войны резко возросло количество детей-гипотрофиков. В связи с этим во многих больницах были открыты специальные отделения для этих детей. Такого рода группа с целью нормализации общего развития детей была организована и в отделе развития и воспитания Института педиатрии АМН СССР. В эту группу после знакомства с большим количеством детей, посещавших консультации, ясли или находившихся в специальных отделениях больниц, было отобрано 29 детей в возрасте с 1 года 1 месяца до 1 года 11 месяцев с наиболее тяжелой формой гипотрофии.
Хроническое расстройство питания - гипотрофия - характеризуется не только отставанием ребенка в весе и росте, но и рядом существенных нарушений в деятельности всех органов и систем организма, в том числе серьезными нарушениями процессов высшей нервной деятельности. Ряд специальных исследований свидетельствует о наличии у детей-гипотрофиков как функциональных, так и морфологических изменений в разных отделах нервной системы (Н. Ф. Брижаненко [35]; И. К. Пагава [158]; З. Г. Цагарели [209]). Экспериментальные исследования А. Г. Иванова-Смоленского [93] показали, что недоедание вызывает в коре и нижележащих отделах головного мозга сначала преобладание раздражительного, а затем тормозного процессов. Н. И. Красногорский [121], изучавший детей с хроническим расстройством питания методом условных рефлексов, обнаружил нарушения не только приобретенных, но и врожденных рефлексов.
Значительное снижение эмоционального тонуса детей-гипотрофиков и резкую задержку в развитии их статических функций отмечают многие педиатры, изучавшие вопросы клиники, лечения и профилактики гипотрофии (М. С. Маслов [144]; А. С. Розенталь [172]; А. Ф. Тур [194]). "У детей-гипотрофиков наряду с физической отсталостью отмечается и отсталость психическая, - пишет А. С. Розенталь, - чем глубже гипотрофия, тем сильнее эта отсталость. Ребенок-гипотрофик слабо реагирует на окружающее, моторные функции его развиваются значительно медленнее, он позже начинает говорить, у него более замедленная реакция. У некоторых детей-гипотрофиков отмечается повышенная возбудимость: одни капризны, плаксивы, плохо спят; другие пассивны, вялы, могут целыми часами лежать неподвижно, не реагируя на окружающее. Психическая отсталость детей-гипотрофиков тесно связана с физической слабостью и частой заболеваемостью. Ввиду такого состояния дети-гипотрофики значительно меньше используют окружающую среду; ее раздражители оказывают на них меньшее воздействие, у них меньше впечатлений. Оттого и интеллект гипотрофиков несколько ниже, чем у их здоровых сверстников. Но с улучшением состояния детей, с улучшением их двигательных умений психическая отсталость, точно так же как и неустойчивость со стороны нервной системы, довольно быстро ликвидируется" (172, стр. 24).
Неблагоприятное влияние дистрофии на функции центральной нервной системы тем сильнее, чем с более младшего возраста ребенок начал дистрофировать и чем запущеннее процесс. Нормализация нервно-психической деятельности, в частности развитие статических и локомоторных функций, так же как и улучшение эмоционального состояния, по имеющимся в литературе данным, наступает после того, как ребенок физически окрепнет и выйдет из состояния гипотрофии (Н. Ф. Брижаненко [35]; А. С. Розенталь [172]).
Хронические расстройства питания вызываются различными причинами: неправильным вскармливанием, в частности витаминной недостаточностью, часто повторяющимися заболеваниями, перенесенными острыми инфекциями, патологией беременности (М. С. Маслов [144], А. С. Розенталь [172], А. Ф. Тур [194]). Н. М. Щеловановым [219] была указана еще одна причина гипотрофии, особенно распространенная в закрытых учреждениях, - отсутствие или недостаток внешних воздействий, стимулирующих и формирующих нервную деятельность детей. "У недоразвитых в нервно-психическом отношении, неподвижных, вялых, мало эмоциональных детей очень часто бывает и недостаточное развитие организма, и плохое здоровье; они плохо "идут в весе", многие из них гипотрофики, часто хворают и плохо переносят заболевания. В общем они являются ярким доказательством того, что при отсутствии или односторонности воспитания, при отсутствии или недостаточности влияний, вызывающих и организующих нервно-психическую деятельность детей, не только не может быть достигнуто полноценное развитие поведения детей, но и не может быть обеспечено их здоровье, не может правильно осуществляться развитие их организма".
Общие особенности развития и питания детей, сначала находившихся в состоянии тяжелой гипотрофии, а в последующем в восстановительном периоде, изучались Н. М. Щеловановым, Н. Ф. Толкачевской и Р. В. Гольдберг [150].
Особенности развития движений в основном изучались на 10 детях. Метод исследования - клиническое ведение детей, наблюдение, педагогический эксперимент. О каждом ребенке были собраны анамнестические данные. Большинство детей начало гипотрофировать с первых месяцев жизни, следовательно, к моменту поступления в стационар их "гипотрофический стаж" был почти равен их возрасту (с 1 года 1 месяца до 1 года 11 месяцев). Отставание в весе и в росте по сравнению с принятыми в те годы нормативами показано в таблице 8*.
* (По нормативам, принятым в настоящее время, отставание в физическом развитии детей было бы еще более значительным, так как за последние 20 лет показатели веса и роста возросли.)
Поскольку отставание в весе на 40% и в росте более чем на 3-5 см характеризует III степень гипотрофии, то можно сделать вывод, что наблюдавшиеся нами 10 детей имели наиболее тяжелую форму гипотрофии - атрофию.
Таблица 8
Этиология гипотрофии была смешанная. Особо следует подчеркнуть, что трое детей значительное время провели в специальных стационарах для детей-гипотрофиков, где путем правильного вскармливания и стимулирующей терапии их пытались вывести из состояния гипотрофии; пятеро посещали ясли, где им было обеспечено полноценное питание. Но при крайне трудных условиях жизни и работы учреждений в те годы все дети в той или иной мере недополучали внешние воздействия, необходимые для полноценного нервно-психического развития. Эти дети второго года жизни в состоянии тяжелой гипотрофии резко отставали в нервно-психическом развитии, что было обусловлено не только истощением организма, но и крайней ограниченностью и односторонностью получаемых детьми внешних воздействий.
Ниже приводятся краткие данные о каждом ребенке.
Тамара Г. родилась 10/Х 1942 г. Вес 2 кг 900 г (86%). С первых дней на искусственном вскармливании. Начала гипотрофировать с первого месяца. Дома с рождения до 7 месяцев снизила вес с 86 до 63%. В больнице с 7 месяцев до 1 года 1 месяца снизила вес с 63 до 48%.
При поступлении возраст 1 год 1 месяц 10 дней; вес 4 кг 630 г (48%); рост 62 см (-12 см). (Вес соответствует примерно двум месяцам, рост - четырем с половиной месяцам.)
Безрадостная, неподвижная, сильная гипертония сгибателей рук при гипотонии разгибателей ног. К игрушке рук не направляет. Лежа на животе, голову приподнимает немного и недолго ее удерживает. Лежа на спине, с силой подтягивает голову и плечи к груди. Не сидит. При поддержке под мышки стоит прямо, устойчиво. При поддержке взрослым движений переступания вызвать не удается.
Слава Х. родился 23/IX 1942 г. Вес 2 кг 730 г. (77%). Вскармливался грудью. С первого месяца жизни отставание в весе нарастало. До 2 месяцев 9 дней - дома. С 2 до 5 месяцев - в яслях. С 5 до 9 месяцев - в больнице по поводу воспаления легких. С 9 месяцев до 1 года 2 месяцев - в яслях. Частые рвоты.
При поступлении возраст 1 год 2 месяца; вес 4 кг 430 г (43%); рост 61 см (-13 см). (Вес соответствует примерно полутора, рост - трем с половиной месяцам.)
Преобладает эмоционально-отрицательное состояние. Лежит неподвижно, накрыв глаза тыльной стороной руки. В ответ на любые внешние воздействия начинает плакать. На подвешенные игрушки внимания не обращает, не хватает, не удерживает их. На животе немного приподнимает верхнюю часть корпуса, упираясь на предплечья, и недолго так лежит. Голову в вертикальном положении держит. Не сидит. Упора ног нет.
Вова Л. родился 10/VIII 1941 г. Вес 3 кг 800 г (108%). До 3 месяцев находился дома, вскармливался грудью, развивался хорошо. С 3 месяцев до 1 года 3 месяцев находился в яслях, почти не болел, но дистрофировал.
При поступлении возраст 1 год 3 месяца; вес 6 кг 600 г (63%); рост 68 си (-8,5 см). (Вес соответствует четырем с половиной, рост - семи месяцам.) Очень спокоен. Первые дни ни по какому поводу не плакал. В ответ на общение взрослого улыбается. К игрушкам проявляет интерес, свободно берет, подолгу занимается. Сам повертывается на бок, почти на живот. Лежа на животе, высоко приподнимает голову и верхнюю часть корпуса, но быстро устает. Сидит, но не садится, не опускается. При поддержке под мышки может опираться на ноги, но опирается не каждый раз. Движения переступания при поддержке взрослого вызвать не удается.
Таня М. родилась 2/I 1942 г. Вес 3 кг 400 г (101%). До 5 месяцев ничем не болела, находилась на грудном вскармливании. С 5 месяцев переведена на искусственное вскармливание. Гипотрофировать начала с первого месяца жизни. С 1 года 2 месяцев до 1 года 6 месяцев - в клинике по поводу гипотрофии, рахита, пневмонии, отита.
При поступлении возраст 1 год 6 месяцев 15 дней; вес 6 кг 980 г (61%); рост 69 см (-8,5 см). (Вес соответствует примерно шести, рост - девяти месяцам.) Преобладает апатичное состояние, неподвижность. При виде чужих съеживается, кричит. Игрушки свободно берет, подолгу занимается. Умеет ползать. Сидит, но сама не садится, не опускается. При поддержке под мышки стоит устойчиво. Попытки переступать вызвать не удается.
Юра Е. родился 2/1 1942 г- Вес 3 кг 200 г (91%). На грудном вскармливании до 11/2 месяца, смешанное - до 3 месяцев, с 3 месяцев - искусственное. Начал гипотрофировать с первого месяца жизни. По поводу гипотрофии в 4 месяца принят в клинику, где находился до 1 года 6 месяцев.
При поступлении возраст 1 год 7 месяцев; вес 5 кг 800 г (53%); рост 63 см (-16 см). (Вес соответствует примерно трем с половиной, рост - четырем с половиной месяцам.) Радость проявляет слабой улыбкой. Берет и удерживает игрушки. Лежа на животе, голову поднимает и удерживает. Попыток ползать нет. Сидит неустойчиво. Стоит при поддержке под мышки, сильно согнув ноги в тазобедренном суставе. Попыток переступать нет. Стереотипные движения руками.
Галя Ф. родилась 5/IX 1942 г. Вес 2 кг (60%). До 3 месяцев только на грудном вскармливании, с 5 месяцев прикармливалась. Воспитывалась дома. Начала гипотрофировать с первого месяца жизни.
При поступлении возраст 1 год 9 месяцев; вес 6 кг 300 г (57%); рост 68 см (-12 см). (Вес соответствует примерно четырем с половиной, рост - восьми месяцам.)
В ответ на разговор улыбается; оживленных движений нет. Свободно берет игрушки и подолгу ими занимается. Положенная на живот, голову совсем не приподнимает, но быстро перевертывается с живота на спину. Сидит; садится из положения на спине. При поддержке на ноги упирается, но не каждый раз; не переступает.
Таня X. родилась 24/V 1942 г. Вес 4 кг 170 г (125%). Рост 53 см. Воспитывалась дома. Прикармливалась с 2 месяцев. Начала гипотрофировать с 5 месяцев. Таня жила в длинной темной комнате. Кровать ее стояла у стены, наиболее отдаленной от пропускавшего тусклый свет окна. В комнате было очень холодно, поэтому Таня всегда была туго свернута. Мать на целые дни оставляла ее одну. Уход и воспитание ограничивались тем, что мать нерегулярно ее кормила и меняла белье.
При поступлении возраст 1 год 10 месяцев; вес 6 кг 700 г (61%); рост 71 см (-40 см). (Вес соответствует примерно пяти, рост - одиннадцати месяцам.)
Отсутствует фиксация близких предметов и конвергирование. За окружающими взрослыми и детьми следит. На звук не поворачивается. Преобладает эмоционально-отрицательное состояние; брови все время нахмурены, к игрушке рук не направляет, но вложенную погремушку удерживает. Хорошо ест печенье, держа его в руке. Положенная на живот, плачет; голову совсем не приподнимает. Сидеть не умеет. Упор ногами вызвать не удается.
Толя С. родился 26/I 1942 г. Вес 3 кг (86%). С полутора месяцев воспитывался в яслях, которые находились в бомбоубежище. Гипотрофировать начал с первого месяца жизни. Толя большую часть времени лежал, завернутый в одеяло. На протяжении всего первого года жизни часто болел: повторяющиеся пневмонии.
При поступлении возраст 1 год 10 месяцев 14 дней; вес 7 кг (60%); рост 69 см (-13 см). (Вес соответствует примерно пяти, рост - восьми месяцам.)
В ответ на общение улыбается. Оживленных движений нет. Свободно берет игрушки, подолгу ими занимается. Лежа на животе, на мгновение приподнимается на локтях, но сейчас же опускает голову. Сидит, но сам не садится, не опускается. Стоит, поддерживаемый за обе руки, сильно согнув ноги в тазобедренном суставе. Слабые попытки переступать при поддержке взрослым. Сидя раскачивается. Произносит отдельные слова.
Юра П. родился 26/VI 1942 г. Вес 3 кг 500 г (100%). Прикорм с 2 месяцев. Начал гипотрофировать с первого месяца жизни. С 3 до 6 месяцев находился в больнице, в отделении для гипотрофиков.
При поступлении возраст 1 год 11 месяцев; вес 7 кг (60%); рост 66 см (-15 см). (Вес соответствует пяти, рост - шести месяцам.)
Вялый, неподвижный, на разговоры взрослых отвечает улыбкой, но оживленных движений нет. Игрушками хорошо занимается, выполняя целенаправленные действия: накладывает кирпичики, втыкает палочку в отверстие кольца. Положенный на живот, приподнимается на локтях, ненадолго становится на четвереньки. Сидит, но не садится. При поддержке под мышки упор ногами удается вызвать не каждый раз, но слабые попытки переступания имеются.
Вова К. родился 11/I 1942 г. Вес 3 кг 250 г (93%). До 4 месяцев на грудном вскармливании; с 4 месяцев прикорм. В 1 год 6 месяцев по поводу малярии поступил в больницу, оттуда в 1 год 9 месяцев - в Дом ребенка.
При поступлении возраст 1 год 11 месяцев; вес 5 кг 700 г (49%); рост 64 см (-17 см). (Вес соответствует примерно трем, рост - пяти месяцам.)
Преобладает эмоционально-отрицательное состояние. На все внешние воздействия - бурная негативная реакция. Строит из кубиков. Умеет ползать, но не ползает. Сидит, умеет сам садиться и опускаться, но эти движения использует редко. При поддержке взрослым на ноги опирается, согнув их в тазобедренном суставе, но не переступает.
Более детальное ознакомление с нервно-психическим развитием детей-гипотрофиков позволило выявить наряду с описанными в литературе их особенностями (сниженным эмоциональным тонусом и двигательной активностью, малой работоспособностью центральной нервной системы и общей резкой задержкой в развитии) еще одну весьма существенную особенность - неравномерность развития.
Неравномерность развития проявлялась как в соотношении уровня некоторых психических функций и моторики, так и в степени развития различных движений. Некоторые дети, вес которых соответствовал 3-6-месячному возрасту, а наиболее развитые движения - примерно восьми месяцам, различно вели себя с разными взрослыми, хорошо ориентировались в довольно сложных ситуациях, проявляя дифференцированное к ним отношение.
Толя С. (1, 10, 18). Вес соответствует примерно 5, рост - 8 месяцам. Когда его ставили на пол и, поддерживая под мышки, пытались вести из комнаты в коридор, он, мобилизуя все свои двигательные возможности, активно пытался переступать. Если же сестра-воспитательница пыталась вести его в сторону (к горшку), то он, подгибая накрест ноги, опускался на пол и его никак не удавалось побудить встать и переступать.
Вова К. (1, 11). Вес соответствует примерно 3, рост - 5 месяцам. В Доме ребенка, из которого Вова поступил, его считали невропатом. На всякое внешнее воздействие - бурная негативная реакция. Когда в первый день его посадили обедать, Вова с жадностью съел предложенный ему суп. Ел самостоятельно. Сестра подошла, чтобы взять его пустую тарелку, сразу громко закричал, замахал руками, с силой быстро поворачивается из стороны в сторону. Сестра-воспитательница поднесла к его тарелке разливную ложку с добавкой супа, налила. Вова моментально стих, стал есть, быстро все съел. Сестра-воспитательница хотела взять тарелку - та же бурная реакция. Сестра поднесла к нему второе блюдо, положила в стоящую перед ним тарелку. Бона стих. Когда сестра брала у него пустую тарелку, чтобы положить второе, Вова уже не протестовал, но с напряжением следил за ней.
Этот же Вова К., имевший вполне определенные сильные желания и не умевший выразить их словами, не раз в последующем давал бурные реакции, когда ему нужна была определенная тарелка, игрушка, каталка, а сестра-воспитательница не сразу и не всегда могла догадаться, что именно ему надо. Ножницы между наличием сильных желаний и неумением выразить их словами неоднократно бывали причиной возникновения у Вовы сильных эмоционально-отрицательных реакций.
Большая неравномерность имелась и в развитии различных систем движений. Моторные функции, в частности движения, подготовительные к ползанию, и само ползание отставали в развитии значительно больше, чем статические. На наиболее высоком уровне развития находилось умение сидеть. Эти особенности, безусловно, следует отнести за счет воспитания детей, а не их физического состояния, так как сохранение статического положения, связанное с длительным напряжением определенных мышечных групп, труднее для ослабленного организма, нежели выполнение локомоторных актов. В первые дни после приема детей была сделана попытка определить, какому возрасту соответствует развитие движений каждого ребенка. Но сделать это оказалось невозможным, так как каждая система движений находилась на особом уровне развития. Кроме того, у этих детей имелись модификации движений, отсутствующие у детей первого года жизни.
Толя С. (1, 10, 14). Вес соответствует примерно 5, рост - 8 месяцам. Умение поднимать и удерживать голову в положении на животе равно примерно 2 месяцам; умение сидеть - 8 месяцам. Упор ногами был у него своеобразен: Толя мог довольно долго стоять при поддержке взрослым за обе руки, что характерно для пятимесячного ребенка, но при этом он сгибал ноги в тазобедренном суставе больше, чем двухмесячный ребенок.
Все дети, за исключением двоих, имевших стереотипные движения, отличались почти полной неподвижностью. Наиболее ослабленные дети часами лежали неподвижно; более крепкие, умевшие сидеть, подолгу сидели неподвижно. И даже те немногие движения, которыми они владели, использовали очень редко.
Крайне малая подвижность детей в состоянии тяжелой гипотрофии определялась не только тем, что они не владели всеми соответствующими их возрасту движениями, но и тем, что окружающая обстановка оказывалась недостаточным стимулом, чтобы вызвать у детей уже усвоенные ими движения.
У двоих детей имелись так называемые стереотипные, или автоматические, движения: у Юры Ер. были навязчивые движения размахивания руками; Толя С., сидя, раскачивался.
Неподвижность детей в состоянии гипотрофии тесно связана с их эмоциональным состоянием, к рассмотрению которого мы и переходим.
Большие своеобразия имелись у всех наблюдавшихся нами детей в момент их поступления в эмоциональной сфере. Большинство детей были апатичны, безучастны ко всему окружающему: мало что привлекало их внимание, побуждало к активности. У других детей на фоне общей апатичности легко возникали эмоционально-отрицательные реакции: хныканье, крик и плач. Эмоционально-отрицательное состояние было у них доминирующей системой реакции, которая вызывалась или усиливалась различными внешними воздействиями и отличалась большой устойчивостью. Все внешние воздействия - разговор взрослого, перемена положения, которые обычно успокаивают детей или вызывают у них проявления радости, только усиливали эмоционально-отрицательное возбуждение; этих детей было трудно успокоить, отвлечь чем-нибудь.
Как у апатичных, так и у детей, большей частью находившихся в эмоционально-отрицательном состоянии, эмоционально-положительные реакции были развиты в разной степени. У некоторых из них путем специальных приемов удавалось вызвать улыбку, смех, но в обычных условиях эмоционально-положительные реакции ни у кого из них не возникали. Преобладание апатичного, вялого или эмоционально-отрицательного состояния создавало неблагоприятные предпосылки как для общего развития детей, так и для развития их движений.
Воспитание детей-гипотрофиков
Поскольку система воспитания детей раннего возраста, разработанная Н. М. Щеловановым и его сотрудниками, не только обеспечивала полноценное нервно-психическое развитие детей в домах ребенка, но и способствовала их хорошему физическому состоянию, было принято решение попытаться вывести детей из состояния тяжелой гипотрофии и нормализовать их психомоторное развитие путем правильного воспитания. В стационаре отдела развития и воспитания Института педиатрии АМН СССР не применялось ни стимулирующей терапии, ни других медицинских назначений. Был назначен рацион питания с повышенным количеством белка и очень большое внимание уделялось улучшению эмоционального тонуса детей.
Воспитательные мероприятия в первую очередь были направлены на создание детям правильного режима дня. Учитывая задержку в развитии детей, их физическую слабость и малую работоспособность центральной нервной системы, жизнь детей была организована по режиму, соответствующему не паспортному, но примерно "весоростовому" возрасту. По сравнению с их здоровыми сверстниками дети-гипотрофики получали более частое питание и больше спали, а длительность каждого периода бодрствования была у них значительно сокращена: полтора- два с половиной часа вместо четырех - пяти с половиной часов. Для обеспечения глубокого, полноценного сна и укрепления здоровья сон в дневные часы был организован на свежем воздухе.
В короткие периоды бодрствования делалось все возможное, чтобы ребенок был активен. Дети, совсем не умевшие изменять положение и передвигаться, время бодрствования проводили в манеже. Даже самые слабые из них, имевшие 43% веса, не составляли исключения. Физически ослабленных детей, для того чтобы они не охлаждались, приходилось одевать гораздо теплее, чем крепких детей первого года жизни. Более развитые дети, умевшие сидеть и немного передвигаться, проводили время бодрствования на полу. Всем детям были предоставлены разнообразные игрушки. Обслуживающий персонал, непрерывно находясь около детей, следил, чтобы дети не охлаждались, организовывал их бодрствование: частым общением и играми поддерживал у них радостное состояние, своевременно изменял положение, побуждал и помогал выполнять различные движения и действия с игрушками, развивал речь. Все эти условия улучшали эмоциональное состояние детей и повышали их двигательную активность в течение всего времени бодроствования.
Серьезной воспитательной задачей являлось улучшение эмоционального состояния детей: развитие у них комплекса эмоционально-положительных выразительных реакций и изменение отрицательного отношения к окружающему - положительным. Для достижения этой задачи, помимо правильного вскармливания и соответствующего режима дня, детей оберегали от всех воздействий, вызывающих эмоционально-отрицательное состояние. Как мы уже отмечали, детям не делалось никаких инъекций, которые широко применялись в отделениях для гипотрофиков в больницах. Бережно осуществлялся повседневный уход, полностью исключавший моменты, которые могли вызвать отрицательные эмоции: ожидание пищи, умывание слишком холодной водой и пр.
Но решающее значение для улучшения эмоционального состояния детей имели специальные воспитательные мероприятия, проводимые персоналом. Как и при воспитании детей первого года жизни, мы исходили из того, что, чем ребенок физически слабее, чем хуже его эмоциональное состояние, тем чаще и длительнее надо с ним общаться, больше уделять ему ласки, внимания и других радующих его воздействий, для того чтобы эмоционально-положительное состояние стало у него преобладающим.
У тех детей, у которых улыбку удавалось вызвать с первых дней их поступления, но она возникала редко и была слабо выражена, ласковое общение с ними взрослых было достаточно действенным, для того чтобы развить и закрепить у них весь комплекс эмоционально-положительных выразительных реакций. Веселые игры - в прятки, "козу бодатую" и др. - у этих детей вызывали более яркие проявления радости: громкий смех и интенсивные оживленные движения. Но для того чтобы вызвать улыбку, звуки и активизировать движения у детей, которые совсем не улыбались, приходилось так же, как в в отношении физически ослабленных детей первого года жизни, применять комплексные зрительно-слуховые, тактильные, кинестетические и вестибулярные воздействия. Общаясь с таким ребенком, сестра-воспитательница или поглаживала его, или ритмично приподнимала и опускала.
Трудно было вызвать эмоционально-положительные реакции у тех детей, у которых преобладающим являлось эмоционально-отрицательное состояние. Некоторые из них чаще улыбались не в ответ на непосредственное обращение к ним, но при наблюдении за игрой взрослого с другими детьми. Поэтому, для того чтобы вызвать положительные эмоции у такого ребенка, сестра-воспитательница начинала играть с находящимися вблизи от него детьми и лишь постепенно, осторожно привлекала к игре и этого ребенка.
По мере того как эмоционально-положительные реакции развивались, они возникали быстрее, чаще и сохранялись дольше. Изменялся и их реактивный состав. У всех детей второго года жизни эмоционально-положительные реакции проявлялись не только мимически, но и общими оживленными движениями. Об особенностях этих движений было сказано в главе, посвященной развитию эмоционально-положительного комплекса оживления.
Развивая эмоционально-положительные выразительные реакции, необходимо было учитывать, что у детей второго года жизни быстро образуются связи, которые могут затруднить успешное решение других задач. В отношении одного ребенка, Вовы К., это не было достаточно учтено. При поступлении эмоциональное состояние у него было хуже, чем у всех остальных детей, в связи с чем с ним особенно много общались. В результате Вова К. так привык к эмоциональной форме общения со взрослыми, что протестовал против всех других воздействий с их стороны. В два года два месяца (через 3 месяца после поступления) у него никак не удавалось вызвать движения переступания, так как он привык к тому, что взрослый подходит к нему, чтобы взять на руки и приласкать. Никакой другой формы общения со взрослыми Вова не принимал. И лишь когда весь обслуживающий персонал подходил к Вове только для того, чтобы поупражнять его в ходьбе (а если он отказывался, его оставляли одного). Вова в два года два месяца начал ходить, поддерживаемый взрослым, и не требовал, чтобы его брали на руки. После того как этот трудный период миновал, опять стали возможны разнообразные формы общения с ним.
Во избежание подобных явлений приходилось быть очень внимательным к проявлениям детей при проведении с ними игр-занятий, направленных на развитие эмоционально-положительных реакций. Когда эти реакции в значительной мере были сформированы, сестры-воспитательницы стали больше времени уделять занятиям по развитию действий с предметами, речи и общих движений.
В результате частого общения и ряда других воспитательных мероприятий эмоциональный тонус детей стал быстро улучшаться и к концу первого или на втором месяце пребывания их в стационаре, т. е. задолго до того, как дети вышли из состояния тяжелой гипотрофии, преобладающим у них стало эмоционально-положительное состояние.
В прямой связи с развитием эмоционально-положительных реакций находилось отношение ребенка к внешним воздействиям. Оно также изменилось задолго до значительного улучшения физического состояния. По мере развития и закрепления эмоционально-положительных реакций эмоционально-отрицательные возникали все реже, проявлялись слабее и быстрее прекращались. Факты эти дают основание предполагать, что частое возникновение эмоционально-отрицательных реакций у физически ослабленных и запущенных в воспитательном отношении детей вызывается тем, что реакции эти являются у них доминирующей системой, вызываемой и неадекватными раздражителями. Возможность определенными воспитательными воздействиями достичь того, что эмоционально-положительное состояние становится у ребенка преобладающим, когда он находится еще в состоянии тяжелой гипотрофии, подчеркивает непосредственную связь эмоциональной сферы с нервными процессами, вызываемыми внешними воздействиями.
Резкое улучшение эмоционального тонуса благоприятно отразилос