Особенности развития движений у детей второго года жизни в состоянии тяжелой гипотрофии и с резкой задержкой в развитии

С целью изучения особенностей развития движений, характерных для первого года жизни, были использованы сравнительные данные о процессе формирования этих движений у детей второго года жизни в состоянии гипотрофии с резкой задержкой в психофизическом развитии.

В годы Великой Отечественной войны резко возросло количество детей-гипотрофиков. В связи с этим во многих больницах были открыты специальные отделения для этих детей. Такого рода группа с целью нормализации общего развития детей была организована и в отделе развития и воспитания Института педиатрии АМН СССР. В эту группу после знакомства с большим количеством детей, посещавших консультации, ясли или находившихся в специальных отделениях больниц, было отобрано 29 детей в возрасте с 1 года 1 месяца до 1 года 11 месяцев с наиболее тяжелой формой гипотрофии.

Хроническое расстройство питания - гипотрофия - характеризуется не только отставанием ребенка в весе и росте, но и рядом существенных нарушений в деятельности всех органов и систем организма, в том числе серьезными нарушениями процессов высшей нервной деятельности. Ряд специальных исследований свидетельствует о наличии у детей-гипотрофиков как функциональных, так и морфологических изменений в разных отделах нервной системы (Н. Ф. Брижаненко [35]; И. К. Пагава [158]; З. Г. Цагарели [209]). Экспериментальные исследования А. Г. Иванова-Смоленского [93] показали, что недоедание вызывает в коре и нижележащих отделах головного мозга сначала преобладание раздражительного, а затем тормозного процессов. Н. И. Красногорский [121], изучавший детей с хроническим расстройством питания методом условных рефлексов, обнаружил нарушения не только приобретенных, но и врожденных рефлексов.

Значительное снижение эмоционального тонуса детей-гипотрофиков и резкую задержку в развитии их статических функций отмечают многие педиатры, изучавшие вопросы клиники, лечения и профилактики гипотрофии (М. С. Маслов [144]; А. С. Розенталь [172]; А. Ф. Тур [194]). "У детей-гипотрофиков наряду с физической отсталостью отмечается и отсталость психическая, - пишет А. С. Розенталь, - чем глубже гипотрофия, тем сильнее эта отсталость. Ребенок-гипотрофик слабо реагирует на окружающее, моторные функции его развиваются значительно медленнее, он позже начинает говорить, у него более замедленная реакция. У некоторых детей-гипотрофиков отмечается повышенная возбудимость: одни капризны, плаксивы, плохо спят; другие пассивны, вялы, могут целыми часами лежать неподвижно, не реагируя на окружающее. Психическая отсталость детей-гипотрофиков тесно связана с физической слабостью и частой заболеваемостью. Ввиду такого состояния дети-гипотрофики значительно меньше используют окружающую среду; ее раздражители оказывают на них меньшее воздействие, у них меньше впечатлений. Оттого и интеллект гипотрофиков несколько ниже, чем у их здоровых сверстников. Но с улучшением состояния детей, с улучшением их двигательных умений психическая отсталость, точно так же как и неустойчивость со стороны нервной системы, довольно быстро ликвидируется" (172, стр. 24).

Неблагоприятное влияние дистрофии на функции центральной нервной системы тем сильнее, чем с более младшего возраста ребенок начал дистрофировать и чем запущеннее процесс. Нормализация нервно-психической деятельности, в частности развитие статических и локомоторных функций, так же как и улучшение эмоционального состояния, по имеющимся в литературе данным, наступает после того, как ребенок физически окрепнет и выйдет из состояния гипотрофии (Н. Ф. Брижаненко [35]; А. С. Розенталь [172]).

Хронические расстройства питания вызываются различными причинами: неправильным вскармливанием, в частности витаминной недостаточностью, часто повторяющимися заболеваниями, перенесенными острыми инфекциями, патологией беременности (М. С. Маслов [144], А. С. Розенталь [172], А. Ф. Тур [194]). Н. М. Щеловановым [219] была указана еще одна причина гипотрофии, особенно распространенная в закрытых учреждениях, - отсутствие или недостаток внешних воздействий, стимулирующих и формирующих нервную деятельность детей. "У недоразвитых в нервно-психическом отношении, неподвижных, вялых, мало эмоциональных детей очень часто бывает и недостаточное развитие организма, и плохое здоровье; они плохо "идут в весе", многие из них гипотрофики, часто хворают и плохо переносят заболевания. В общем они являются ярким доказательством того, что при отсутствии или односторонности воспитания, при отсутствии или недостаточности влияний, вызывающих и организующих нервно-психическую деятельность детей, не только не может быть достигнуто полноценное развитие поведения детей, но и не может быть обеспечено их здоровье, не может правильно осуществляться развитие их организма".

Общие особенности развития и питания детей, сначала находившихся в состоянии тяжелой гипотрофии, а в последующем в восстановительном периоде, изучались Н. М. Щеловановым, Н. Ф. Толкачевской и Р. В. Гольдберг [150].

Особенности развития движений в основном изучались на 10 детях. Метод исследования - клиническое ведение детей, наблюдение, педагогический эксперимент. О каждом ребенке были собраны анамнестические данные. Большинство детей начало гипотрофировать с первых месяцев жизни, следовательно, к моменту поступления в стационар их "гипотрофический стаж" был почти равен их возрасту (с 1 года 1 месяца до 1 года 11 месяцев). Отставание в весе и в росте по сравнению с принятыми в те годы нормативами показано в таблице 8^*.

^* (По нормативам, принятым в настоящее время, отставание в физическом развитии детей было бы еще более значительным, так как за последние 20 лет показатели веса и роста возросли.)

Поскольку отставание в весе на 40% и в росте более чем на 3-5 см характеризует III степень гипотрофии, то можно сделать вывод, что наблюдавшиеся нами 10 детей имели наиболее тяжелую форму гипотрофии - атрофию.

Таблица 8

Этиология гипотрофии была смешанная. Особо следует подчеркнуть, что трое детей значительное время провели в специальных стационарах для детей-гипотрофиков, где путем правильного вскармливания и стимулирующей терапии их пытались вывести из состояния гипотрофии; пятеро посещали ясли, где им было обеспечено полноценное питание. Но при крайне трудных условиях жизни и работы учреждений в те годы все дети в той или иной мере недополучали внешние воздействия, необходимые для полноценного нервно-психического развития. Эти дети второго года жизни в состоянии тяжелой гипотрофии резко отставали в нервно-психическом развитии, что было обусловлено не только истощением организма, но и крайней ограниченностью и односторонностью получаемых детьми внешних воздействий.

Ниже приводятся краткие данные о каждом ребенке.

Тамара Г. родилась 10/Х 1942 г. Вес 2 кг 900 г (86%). С первых дней на искусственном вскармливании. Начала гипотрофировать с первого месяца. Дома с рождения до 7 месяцев снизила вес с 86 до 63%. В больнице с 7 месяцев до 1 года 1 месяца снизила вес с 63 до 48%.

При поступлении возраст 1 год 1 месяц 10 дней; вес 4 кг 630 г (48%); рост 62 см (-12 см). (Вес соответствует примерно двум месяцам, рост - четырем с половиной месяцам.)

Безрадостная, неподвижная, сильная гипертония сгибателей рук при гипотонии разгибателей ног. К игрушке рук не направляет. Лежа на животе, голову приподнимает немного и недолго ее удерживает. Лежа на спине, с силой подтягивает голову и плечи к груди. Не сидит. При поддержке под мышки стоит прямо, устойчиво. При поддержке взрослым движений переступания вызвать не удается.

Слава Х. родился 23/IX 1942 г. Вес 2 кг 730 г. (77%). Вскармливался грудью. С первого месяца жизни отставание в весе нарастало. До 2 месяцев 9 дней - дома. С 2 до 5 месяцев - в яслях. С 5 до 9 месяцев - в больнице по поводу воспаления легких. С 9 месяцев до 1 года 2 месяцев - в яслях. Частые рвоты.

При поступлении возраст 1 год 2 месяца; вес 4 кг 430 г (43%); рост 61 см (-13 см). (Вес соответствует примерно полутора, рост - трем с половиной месяцам.)

Преобладает эмоционально-отрицательное состояние. Лежит неподвижно, накрыв глаза тыльной стороной руки. В ответ на любые внешние воздействия начинает плакать. На подвешенные игрушки внимания не обращает, не хватает, не удерживает их. На животе немного приподнимает верхнюю часть корпуса, упираясь на предплечья, и недолго так лежит. Голову в вертикальном положении держит. Не сидит. Упора ног нет.

Вова Л. родился 10/VIII 1941 г. Вес 3 кг 800 г (108%). До 3 месяцев находился дома, вскармливался грудью, развивался хорошо. С 3 месяцев до 1 года 3 месяцев находился в яслях, почти не болел, но дистрофировал.

При поступлении возраст 1 год 3 месяца; вес 6 кг 600 г (63%); рост 68 си (-8,5 см). (Вес соответствует четырем с половиной, рост - семи месяцам.) Очень спокоен. Первые дни ни по какому поводу не плакал. В ответ на общение взрослого улыбается. К игрушкам проявляет интерес, свободно берет, подолгу занимается. Сам повертывается на бок, почти на живот. Лежа на животе, высоко приподнимает голову и верхнюю часть корпуса, но быстро устает. Сидит, но не садится, не опускается. При поддержке под мышки может опираться на ноги, но опирается не каждый раз. Движения переступания при поддержке взрослого вызвать не удается.

Таня М. родилась 2/I 1942 г. Вес 3 кг 400 г (101%). До 5 месяцев ничем не болела, находилась на грудном вскармливании. С 5 месяцев переведена на искусственное вскармливание. Гипотрофировать начала с первого месяца жизни. С 1 года 2 месяцев до 1 года 6 месяцев - в клинике по поводу гипотрофии, рахита, пневмонии, отита.

При поступлении возраст 1 год 6 месяцев 15 дней; вес 6 кг 980 г (61%); рост 69 см (-8,5 см). (Вес соответствует примерно шести, рост - девяти месяцам.) Преобладает апатичное состояние, неподвижность. При виде чужих съеживается, кричит. Игрушки свободно берет, подолгу занимается. Умеет ползать. Сидит, но сама не садится, не опускается. При поддержке под мышки стоит устойчиво. Попытки переступать вызвать не удается.

Юра Е. родился 2/1 1942 г- Вес 3 кг 200 г (91%). На грудном вскармливании до 1¹/₂ месяца, смешанное - до 3 месяцев, с 3 месяцев - искусственное. Начал гипотрофировать с первого месяца жизни. По поводу гипотрофии в 4 месяца принят в клинику, где находился до 1 года 6 месяцев.

При поступлении возраст 1 год 7 месяцев; вес 5 кг 800 г (53%); рост 63 см (-16 см). (Вес соответствует примерно трем с половиной, рост - четырем с половиной месяцам.) Радость проявляет слабой улыбкой. Берет и удерживает игрушки. Лежа на животе, голову поднимает и удерживает. Попыток ползать нет. Сидит неустойчиво. Стоит при поддержке под мышки, сильно согнув ноги в тазобедренном суставе. Попыток переступать нет. Стереотипные движения руками.

Галя Ф. родилась 5/IX 1942 г. Вес 2 кг (60%). До 3 месяцев только на грудном вскармливании, с 5 месяцев прикармливалась. Воспитывалась дома. Начала гипотрофировать с первого месяца жизни.

При поступлении возраст 1 год 9 месяцев; вес 6 кг 300 г (57%); рост 68 см (-12 см). (Вес соответствует примерно четырем с половиной, рост - восьми месяцам.)

В ответ на разговор улыбается; оживленных движений нет. Свободно берет игрушки и подолгу ими занимается. Положенная на живот, голову совсем не приподнимает, но быстро перевертывается с живота на спину. Сидит; садится из положения на спине. При поддержке на ноги упирается, но не каждый раз; не переступает.

Таня X. родилась 24/V 1942 г. Вес 4 кг 170 г (125%). Рост 53 см. Воспитывалась дома. Прикармливалась с 2 месяцев. Начала гипотрофировать с 5 месяцев. Таня жила в длинной темной комнате. Кровать ее стояла у стены, наиболее отдаленной от пропускавшего тусклый свет окна. В комнате было очень холодно, поэтому Таня всегда была туго свернута. Мать на целые дни оставляла ее одну. Уход и воспитание ограничивались тем, что мать нерегулярно ее кормила и меняла белье.

При поступлении возраст 1 год 10 месяцев; вес 6 кг 700 г (61%); рост 71 см (-40 см). (Вес соответствует примерно пяти, рост - одиннадцати месяцам.)

Отсутствует фиксация близких предметов и конвергирование. За окружающими взрослыми и детьми следит. На звук не поворачивается. Преобладает эмоционально-отрицательное состояние; брови все время нахмурены, к игрушке рук не направляет, но вложенную погремушку удерживает. Хорошо ест печенье, держа его в руке. Положенная на живот, плачет; голову совсем не приподнимает. Сидеть не умеет. Упор ногами вызвать не удается.

Толя С. родился 26/I 1942 г. Вес 3 кг (86%). С полутора месяцев воспитывался в яслях, которые находились в бомбоубежище. Гипотрофировать начал с первого месяца жизни. Толя большую часть времени лежал, завернутый в одеяло. На протяжении всего первого года жизни часто болел: повторяющиеся пневмонии.

При поступлении возраст 1 год 10 месяцев 14 дней; вес 7 кг (60%); рост 69 см (-13 см). (Вес соответствует примерно пяти, рост - восьми месяцам.)

В ответ на общение улыбается. Оживленных движений нет. Свободно берет игрушки, подолгу ими занимается. Лежа на животе, на мгновение приподнимается на локтях, но сейчас же опускает голову. Сидит, но сам не садится, не опускается. Стоит, поддерживаемый за обе руки, сильно согнув ноги в тазобедренном суставе. Слабые попытки переступать при поддержке взрослым. Сидя раскачивается. Произносит отдельные слова.

Юра П. родился 26/VI 1942 г. Вес 3 кг 500 г (100%). Прикорм с 2 месяцев. Начал гипотрофировать с первого месяца жизни. С 3 до 6 месяцев находился в больнице, в отделении для гипотрофиков.

При поступлении возраст 1 год 11 месяцев; вес 7 кг (60%); рост 66 см (-15 см). (Вес соответствует пяти, рост - шести месяцам.)

Вялый, неподвижный, на разговоры взрослых отвечает улыбкой, но оживленных движений нет. Игрушками хорошо занимается, выполняя целенаправленные действия: накладывает кирпичики, втыкает палочку в отверстие кольца. Положенный на живот, приподнимается на локтях, ненадолго становится на четвереньки. Сидит, но не садится. При поддержке под мышки упор ногами удается вызвать не каждый раз, но слабые попытки переступания имеются.

Вова К. родился 11/I 1942 г. Вес 3 кг 250 г (93%). До 4 месяцев на грудном вскармливании; с 4 месяцев прикорм. В 1 год 6 месяцев по поводу малярии поступил в больницу, оттуда в 1 год 9 месяцев - в Дом ребенка.

При поступлении возраст 1 год 11 месяцев; вес 5 кг 700 г (49%); рост 64 см (-17 см). (Вес соответствует примерно трем, рост - пяти месяцам.)

Преобладает эмоционально-отрицательное состояние. На все внешние воздействия - бурная негативная реакция. Строит из кубиков. Умеет ползать, но не ползает. Сидит, умеет сам садиться и опускаться, но эти движения использует редко. При поддержке взрослым на ноги опирается, согнув их в тазобедренном суставе, но не переступает.

Более детальное ознакомление с нервно-психическим развитием детей-гипотрофиков позволило выявить наряду с описанными в литературе их особенностями (сниженным эмоциональным тонусом и двигательной активностью, малой работоспособностью центральной нервной системы и общей резкой задержкой в развитии) еще одну весьма существенную особенность - неравномерность развития.

Неравномерность развития проявлялась как в соотношении уровня некоторых психических функций и моторики, так и в степени развития различных движений. Некоторые дети, вес которых соответствовал 3-6-месячному возрасту, а наиболее развитые движения - примерно восьми месяцам, различно вели себя с разными взрослыми, хорошо ориентировались в довольно сложных ситуациях, проявляя дифференцированное к ним отношение.

Толя С. (1, 10, 18). Вес соответствует примерно 5, рост - 8 месяцам. Когда его ставили на пол и, поддерживая под мышки, пытались вести из комнаты в коридор, он, мобилизуя все свои двигательные возможности, активно пытался переступать. Если же сестра-воспитательница пыталась вести его в сторону (к горшку), то он, подгибая накрест ноги, опускался на пол и его никак не удавалось побудить встать и переступать.

Вова К. (1, 11). Вес соответствует примерно 3, рост - 5 месяцам. В Доме ребенка, из которого Вова поступил, его считали невропатом. На всякое внешнее воздействие - бурная негативная реакция. Когда в первый день его посадили обедать, Вова с жадностью съел предложенный ему суп. Ел самостоятельно. Сестра подошла, чтобы взять его пустую тарелку, сразу громко закричал, замахал руками, с силой быстро поворачивается из стороны в сторону. Сестра-воспитательница поднесла к его тарелке разливную ложку с добавкой супа, налила. Вова моментально стих, стал есть, быстро все съел. Сестра-воспитательница хотела взять тарелку - та же бурная реакция. Сестра поднесла к нему второе блюдо, положила в стоящую перед ним тарелку. Бона стих. Когда сестра брала у него пустую тарелку, чтобы положить второе, Вова уже не протестовал, но с напряжением следил за ней.

Этот же Вова К., имевший вполне определенные сильные желания и не умевший выразить их словами, не раз в последующем давал бурные реакции, когда ему нужна была определенная тарелка, игрушка, каталка, а сестра-воспитательница не сразу и не всегда могла догадаться, что именно ему надо. Ножницы между наличием сильных желаний и неумением выразить их словами неоднократно бывали причиной возникновения у Вовы сильных эмоционально-отрицательных реакций.

Большая неравномерность имелась и в развитии различных систем движений. Моторные функции, в частности движения, подготовительные к ползанию, и само ползание отставали в развитии значительно больше, чем статические. На наиболее высоком уровне развития находилось умение сидеть. Эти особенности, безусловно, следует отнести за счет воспитания детей, а не их физического состояния, так как сохранение статического положения, связанное с длительным напряжением определенных мышечных групп, труднее для ослабленного организма, нежели выполнение локомоторных актов. В первые дни после приема детей была сделана попытка определить, какому возрасту соответствует развитие движений каждого ребенка. Но сделать это оказалось невозможным, так как каждая система движений находилась на особом уровне развития. Кроме того, у этих детей имелись модификации движений, отсутствующие у детей первого года жизни.

Толя С. (1, 10, 14). Вес соответствует примерно 5, рост - 8 месяцам. Умение поднимать и удерживать голову в положении на животе равно примерно 2 месяцам; умение сидеть - 8 месяцам. Упор ногами был у него своеобразен: Толя мог довольно долго стоять при поддержке взрослым за обе руки, что характерно для пятимесячного ребенка, но при этом он сгибал ноги в тазобедренном суставе больше, чем двухмесячный ребенок.

Все дети, за исключением двоих, имевших стереотипные движения, отличались почти полной неподвижностью. Наиболее ослабленные дети часами лежали неподвижно; более крепкие, умевшие сидеть, подолгу сидели неподвижно. И даже те немногие движения, которыми они владели, использовали очень редко.

Крайне малая подвижность детей в состоянии тяжелой гипотрофии определялась не только тем, что они не владели всеми соответствующими их возрасту движениями, но и тем, что окружающая обстановка оказывалась недостаточным стимулом, чтобы вызвать у детей уже усвоенные ими движения.

У двоих детей имелись так называемые стереотипные, или автоматические, движения: у Юры Ер. были навязчивые движения размахивания руками; Толя С., сидя, раскачивался.

Неподвижность детей в состоянии гипотрофии тесно связана с их эмоциональным состоянием, к рассмотрению которого мы и переходим.

Большие своеобразия имелись у всех наблюдавшихся нами детей в момент их поступления в эмоциональной сфере. Большинство детей были апатичны, безучастны ко всему окружающему: мало что привлекало их внимание, побуждало к активности. У других детей на фоне общей апатичности легко возникали эмоционально-отрицательные реакции: хныканье, крик и плач. Эмоционально-отрицательное состояние было у них доминирующей системой реакции, которая вызывалась или усиливалась различными внешними воздействиями и отличалась большой устойчивостью. Все внешние воздействия - разговор взрослого, перемена положения, которые обычно успокаивают детей или вызывают у них проявления радости, только усиливали эмоционально-отрицательное возбуждение; этих детей было трудно успокоить, отвлечь чем-нибудь.

Как у апатичных, так и у детей, большей частью находившихся в эмоционально-отрицательном состоянии, эмоционально-положительные реакции были развиты в разной степени. У некоторых из них путем специальных приемов удавалось вызвать улыбку, смех, но в обычных условиях эмоционально-положительные реакции ни у кого из них не возникали. Преобладание апатичного, вялого или эмоционально-отрицательного состояния создавало неблагоприятные предпосылки как для общего развития детей, так и для развития их движений.

Воспитание детей-гипотрофиков

Поскольку система воспитания детей раннего возраста, разработанная Н. М. Щеловановым и его сотрудниками, не только обеспечивала полноценное нервно-психическое развитие детей в домах ребенка, но и способствовала их хорошему физическому состоянию, было принято решение попытаться вывести детей из состояния тяжелой гипотрофии и нормализовать их психомоторное развитие путем правильного воспитания. В стационаре отдела развития и воспитания Института педиатрии АМН СССР не применялось ни стимулирующей терапии, ни других медицинских назначений. Был назначен рацион питания с повышенным количеством белка и очень большое внимание уделялось улучшению эмоционального тонуса детей.

Воспитательные мероприятия в первую очередь были направлены на создание детям правильного режима дня. Учитывая задержку в развитии детей, их физическую слабость и малую работоспособность центральной нервной системы, жизнь детей была организована по режиму, соответствующему не паспортному, но примерно "весоростовому" возрасту. По сравнению с их здоровыми сверстниками дети-гипотрофики получали более частое питание и больше спали, а длительность каждого периода бодрствования была у них значительно сокращена: полтора- два с половиной часа вместо четырех - пяти с половиной часов. Для обеспечения глубокого, полноценного сна и укрепления здоровья сон в дневные часы был организован на свежем воздухе.

В короткие периоды бодрствования делалось все возможное, чтобы ребенок был активен. Дети, совсем не умевшие изменять положение и передвигаться, время бодрствования проводили в манеже. Даже самые слабые из них, имевшие 43% веса, не составляли исключения. Физически ослабленных детей, для того чтобы они не охлаждались, приходилось одевать гораздо теплее, чем крепких детей первого года жизни. Более развитые дети, умевшие сидеть и немного передвигаться, проводили время бодрствования на полу. Всем детям были предоставлены разнообразные игрушки. Обслуживающий персонал, непрерывно находясь около детей, следил, чтобы дети не охлаждались, организовывал их бодрствование: частым общением и играми поддерживал у них радостное состояние, своевременно изменял положение, побуждал и помогал выполнять различные движения и действия с игрушками, развивал речь. Все эти условия улучшали эмоциональное состояние детей и повышали их двигательную активность в течение всего времени бодроствования.

Серьезной воспитательной задачей являлось улучшение эмоционального состояния детей: развитие у них комплекса эмоционально-положительных выразительных реакций и изменение отрицательного отношения к окружающему - положительным. Для достижения этой задачи, помимо правильного вскармливания и соответствующего режима дня, детей оберегали от всех воздействий, вызывающих эмоционально-отрицательное состояние. Как мы уже отмечали, детям не делалось никаких инъекций, которые широко применялись в отделениях для гипотрофиков в больницах. Бережно осуществлялся повседневный уход, полностью исключавший моменты, которые могли вызвать отрицательные эмоции: ожидание пищи, умывание слишком холодной водой и пр.

Но решающее значение для улучшения эмоционального состояния детей имели специальные воспитательные мероприятия, проводимые персоналом. Как и при воспитании детей первого года жизни, мы исходили из того, что, чем ребенок физически слабее, чем хуже его эмоциональное состояние, тем чаще и длительнее надо с ним общаться, больше уделять ему ласки, внимания и других радующих его воздействий, для того чтобы эмоционально-положительное состояние стало у него преобладающим.

У тех детей, у которых улыбку удавалось вызвать с первых дней их поступления, но она возникала редко и была слабо выражена, ласковое общение с ними взрослых было достаточно действенным, для того чтобы развить и закрепить у них весь комплекс эмоционально-положительных выразительных реакций. Веселые игры - в прятки, "козу бодатую" и др. - у этих детей вызывали более яркие проявления радости: громкий смех и интенсивные оживленные движения. Но для того чтобы вызвать улыбку, звуки и активизировать движения у детей, которые совсем не улыбались, приходилось так же, как в в отношении физически ослабленных детей первого года жизни, применять комплексные зрительно-слуховые, тактильные, кинестетические и вестибулярные воздействия. Общаясь с таким ребенком, сестра-воспитательница или поглаживала его, или ритмично приподнимала и опускала.

Трудно было вызвать эмоционально-положительные реакции у тех детей, у которых преобладающим являлось эмоционально-отрицательное состояние. Некоторые из них чаще улыбались не в ответ на непосредственное обращение к ним, но при наблюдении за игрой взрослого с другими детьми. Поэтому, для того чтобы вызвать положительные эмоции у такого ребенка, сестра-воспитательница начинала играть с находящимися вблизи от него детьми и лишь постепенно, осторожно привлекала к игре и этого ребенка.

По мере того как эмоционально-положительные реакции развивались, они возникали быстрее, чаще и сохранялись дольше. Изменялся и их реактивный состав. У всех детей второго года жизни эмоционально-положительные реакции проявлялись не только мимически, но и общими оживленными движениями. Об особенностях этих движений было сказано в главе, посвященной развитию эмоционально-положительного комплекса оживления.

Развивая эмоционально-положительные выразительные реакции, необходимо было учитывать, что у детей второго года жизни быстро образуются связи, которые могут затруднить успешное решение других задач. В отношении одного ребенка, Вовы К., это не было достаточно учтено. При поступлении эмоциональное состояние у него было хуже, чем у всех остальных детей, в связи с чем с ним особенно много общались. В результате Вова К. так привык к эмоциональной форме общения со взрослыми, что протестовал против всех других воздействий с их стороны. В два года два месяца (через 3 месяца после поступления) у него никак не удавалось вызвать движения переступания, так как он привык к тому, что взрослый подходит к нему, чтобы взять на руки и приласкать. Никакой другой формы общения со взрослыми Вова не принимал. И лишь когда весь обслуживающий персонал подходил к Вове только для того, чтобы поупражнять его в ходьбе (а если он отказывался, его оставляли одного). Вова в два года два месяца начал ходить, поддерживаемый взрослым, и не требовал, чтобы его брали на руки. После того как этот трудный период миновал, опять стали возможны разнообразные формы общения с ним.

Во избежание подобных явлений приходилось быть очень внимательным к проявлениям детей при проведении с ними игр-занятий, направленных на развитие эмоционально-положительных реакций. Когда эти реакции в значительной мере были сформированы, сестры-воспитательницы стали больше времени уделять занятиям по развитию действий с предметами, речи и общих движений.

В результате частого общения и ряда других воспитательных мероприятий эмоциональный тонус детей стал быстро улучшаться и к концу первого или на втором месяце пребывания их в стационаре, т. е. задолго до того, как дети вышли из состояния тяжелой гипотрофии, преобладающим у них стало эмоционально-положительное состояние.

В прямой связи с развитием эмоционально-положительных реакций находилось отношение ребенка к внешним воздействиям. Оно также изменилось задолго до значительного улучшения физического состояния. По мере развития и закрепления эмоционально-положительных реакций эмоционально-отрицательные возникали все реже, проявлялись слабее и быстрее прекращались. Факты эти дают основание предполагать, что частое возникновение эмоционально-отрицательных реакций у физически ослабленных и запущенных в воспитательном отношении детей вызывается тем, что реакции эти являются у них доминирующей системой, вызываемой и неадекватными раздражителями. Возможность определенными воспитательными воздействиями достичь того, что эмоционально-положительное состояние становится у ребенка преобладающим, когда он находится еще в состоянии тяжелой гипотрофии, подчеркивает непосредственную связь эмоциональной сферы с нервными процессами, вызываемыми внешними воздействиями.

Резкое улучшение эмоционального тонуса благоприятно отразилось на развитии детей в разных направлениях: все дети стали быстро прибавлять в весе; их безучастное или отрицательное отношение ко всем внешним воздействиям сменилось положительным. Нарастала активность детей: каждый из них двигался в доступной ему форме, развивая и совершенствуя свои движения.

С целью развития движений рук, а также и предметных действий детям, умевшим брать и удерживать предметы, был предоставлен разнообразный игровой материал, содействующий возникновению целенаправленных и сюжетных действий (вынуть - вложить, снять - надеть, открыть - закрыть, куклу покатать, завернуть, покормить и пр.). Сестры-воспитательницы на занятиях и при организации игры учили детей правильному использованию материала. В результате этих мероприятий и улучшающегося эмоционального состояния детей их предметная деятельность развивалась быстрыми темпами.

С тремя детьми (Тамара Г., Слава Х., Таня Х.), которые совсем не умели направлять руки к видимому предмету, захватывать его и удерживать, пришлось много позаниматься. Для развития движений рук у 3-4-месячного ребенка рекомендуется подвешивать ему игрушки над грудью так, чтобы он мог наталкиваться на них руками, захватывать, ощупывать. Этот воспитательный прием в отношении трех указанных детей вначале использовать не удавалось, так как висящие над грудью игрушки не привлекали их внимания. Кроме того, у этих детей не был развит эмоционально-положительный комплекс оживления, и поэтому они редко выпрямляли руки над грудью. Отсутствие фиксации взором висящей над грудью игрушки у каждого из этих детей объяснялось разными причинами.

Тамара Г. (1, 1, 10) в первые дни не фиксировала взором игрушку, так как непрерывно следила за находящимся в комнате взрослым. Поэтому сестрам-воспитательницам пришлось привлекать взор Тамары к игрушке.

Слава Х. (1, 2) не фиксировал взором находящуюся у него над грудью игрушку вследствие своей слабости и вялости. Кроме того, с первого дня поступления он все время неподвижно лежал, закрыв глаза тыльной стороной руки. Заниматься игрушками - наталкиваться на них, захватывать, ощупывать - он начал после того, как у него возникли в системе эмоционально-положительного комплекса движения выпрямления рук.

Таня Х. (1, 10) не фиксировала взором висящие у нее над грудью игрушки, так как эти зрительные реакции у нее еще не были развиты. Лишь после того как она научилась зрительно сосредоточиваться на находящихся вблизи предметах и у нее развили эмоционально-положительный комплекс оживления, она стала приближать руки к игрушке.

После того как в результате применявшихся воспитательных воздействий были сформированы основные движения руки, резко возрос интерес детей к игрушкам и они сравнительно быстро стали выполнять сложные целенаправленные действия.

При проведении воспитательных мероприятий по развитию общих движений мы учитывали неравномерность развития детей. Более высокое общее развитие ребенка (по сравнению с развитием моторики) создавало и преимущества, и трудности при проведении воспитательной работы.

У детей второго года даже с резкой задержкой в развитии вполне можно было использовать такие сложные регуляторы движений, как слово, подражание. Дети понимали различные интонации - радостное поощрение взрослого нередко побуждало ребенка проявить большую настойчивость при завершении того или иного движения. Выполняемое движение ребенок легко связывал со словом, если взрослый называл это движение. Быстрое развитие понимания речи давало возможность широко ее использовать при проведении воспитательной работы по развитию движений. Механизм подражания также в некоторой степени мог быть использован как стимул к выполнению даже нового для ребенка движения.

Трудности заключались в том, что у детей второго года жизни были иные побудители к выполнению или невыполнению движений. Удавалось ли вызвать у ребенка (впервые) определенные движения или поупражнять его в них зависело от того, кто к ребенку подошел, как подошел, что ребенок делал в этот момент, и от многих других обстоятельств, которые нередко бывало трудно учесть. По сравнению с детьми первого года большее значение приобретают особенности подхода взрослого и отношение к нему ребенка. Преимущества были у тех лиц, к которым у ребенка имелась привязанность. Но и им приходилось гораздо больше, чем при проведении соответствующих занятий с детьми первого года жизни, изощряться в различных воспитательных подходах.

Неравномерность в развитии движений или облегчала дальнейшее их развитие, или создавала трудности в зависимости от того, какие движения были больше развиты. Хорошо развитые движения рук - умение направить руки к видимому предмету, взять и удержать его - создавали благоприятные предпосылки для развития основных локомоторных и статических функций. Но сформированное умение сидеть при резком недоразвитии локомоторных функций, стереотипные движения, возникновение эмоционально-отрицательного возбуждения при перемене положения, обостренный "испуг" при нарушении равновесия затрудняли развитие движений.

Наибольшие трудности порождало хорошо сформированное умение сидеть при задержке в развитии других движений. Положение сидя в этих случаях становилось настолько доминирующим, что всякая попытка изменить позу вызывала у детей эмоционально-отрицательное возбуждение: положенные на живот, они начинали кричать и не делали никаких попыток приподнять и удержать голову, когда же взрослый старался вызвать упор ног, ребенок активно их подгибал, стремясь сесть.

Наличие автоматических, стереотипных движений также создавало большие трудности: ребенка нелегко было отвлечь от них. Особенно большое внимание в этом отношении ему приходилось уделять в первые дни после поступления. Толю С., который при поступлении в стационар раскачивался сидя, часто приходилось отвлекать от этих движений, предлагая ему различные игрушки: когда он сосредоточенно занимался игрушками, движения раскачивания не возникали. Юру Ер. с той же настойчивостью приходилось отвлекать от навязчивого размахивания руками. У нормально развивающихся детей таких доминирующих систем движений не наблюдалось.

Развитие движений требовало таких приемов, посредством которых вызывалось нужное движение. При этом применяемые воздействия нередко должны были быть довольно интенсивными и длительными. У некоторых детей необходимо было преодолеть их сопротивление к выполнению нового движения, изжить отрицательное к нему отношение. Успешному решению этой задачи в большой мере содействовали метод отвлечения, включение нового движения в веселые игры, а также поощрение ребенка словом. Все эти приемы давали хороший результат при развитии движений, подготовительных к ползанию, стоянию и ходьбе.

Воспитательные мероприятия по развитию движений в первую очередь были направлены на развитие ползания, которое признано очень ценной системой движений для детей первого года жизни. Научившись ползать, ребенок начинает много двигаться, что положительно влияет на протекание всех физиологических процессов. При ползании развивается мускулатура всего тела: брюшного пресса, грудной клетки, спины, конечностей. Ползая по комнате, ребенок научается ориентироваться в окружающей обстановке, достает игрушки, приближается к различным предметам, знакомится с ними - все это благотворно влияет на его общее развитие, повышает активность, ориентировку в окружающем. Для физически ослабленных детей, резко отстающих в развитии, значение его еще более велико. У группы нами наблюдаемых детей (второго года жизни) движения, подготовительные к ползанию, были развиты очень слабо.

В отношении этих детей использовались воспитательные приемы, рекомендуемые для детей первого года жизни: простор для движений и разнообразные игрушки, положение на животе, занятия по развитию движений перевертывания со спины на живот и с живота на спину, ползание.

Основные трудности при проведении воспитательных мероприятий по развитию этих движений возникали на первом этапе. Заключались они в том, что положение на животе вызывало у многих детей эмоционально-отрицательное возбуждение: когда ребенка, который до этого лежал на спине или сидел, клали на живот, он начинал кричать и не успокаивался до тех пор, пока ему не придавали привычное для него положение.

В связи с этим в первую очередь пришлось подбирать воспитательные приемы, направленные на то, чтобы положение на животе не вызывало у ребенка отрицательных эмоций, но побуждало его активно приподнимать и удерживать голову и верхнюю часть корпуса. Этому способствовали общение взрослого с ребенком и метод отвлечения. Сестра-воспитательница клала ребенка на живот не в кровать или манеж, но к себе на колени. Слыша ласковый голос взрослого, ощущая его ласку, ребенок не протестовал против такого положения: он спокойно лежал на животе, наблюдал за играющими детьми и по мере своих возможностей поднимал и удерживал поднятыми голову и верхнюю часть корпуса, все более совершенствуясь в этих движениях.

После того как ребенок привык лежать на животе и научился поднимать и удерживать голову, он оставался спокоен и тогда, когда ему придавали это положение в манеже. У некоторых детей "выкладывание" на живот в манеж не вызывало эмоционально-отрицательного возбуждения, если их в этот момент чем-либо отвлекали. Так, например, сестра-воспитательница, положив ребенка на живот, сразу начинала играть с ним в прятки, окликать его, то прячась, то вновь показываясь; прислушиваясь к ее голосу, наблюдая за ней, ребенок переставал плакать, успокаивался и постепенно все лучше приподнимал и удерживал голову, лежа на животе; или она сначала пускала по манежу заводную игрушку, музыкальный волчок, а когда ребенок сосредоточивался на игрушке, бережно клала его на живот невдалеке от нее.

Первое достижение заключалось в том, что ребенок уже не протестовал, когда его клали на живот, и вскоре пребывание в положении на животе вызывало активные движения: поднимание и удерживание головы и сопровождалось эмоционально-положительными, а не эмоционально-отрицательными реакциями. После этого дети сравнительно быстро научались ползать.

"Ползание сидя" при воспитании детей первого года рекомендуется избегать, так как при нем стеснена грудная клетка и большая нагрузка приходится на позвоночник. Но для детей-гипотрофиков, у которых не удавалось развить настоящее ползание, так как они сейчас же садились, оказалось полезнее передвигаться сидя, нежели сидеть неподвижно. Находясь в манеже, они или сидели совсем неподвижно, или передвигались немного, но, будучи на полу, становились более деятельными, у них улучшалось эмоциональное состояние, ориентировка в окружающем. Дети быстро совершенствовались в ползании сидя и преодолевали "пространство" в желаемом для себя направлении.

Примерно через месяц они научались ползать и на четвереньках. Способствовала развитию этих движений горка. Сидя взобраться по лесенке или спуститься детям не удавалось. Но поскольку они уже привыкли передвигаться в желаемом направлении, то проявляли большую настойчивость, опускались на четвереньки и таким образом взбирались по лесенке на горку и затем спускались с нее. Но после того как дети многократно использовали это движение на лесенке, они стали ползать на четвереньках и по ровной поверхности пола.

Умение сидеть находилось на сравнительно высоком уровне развития: семеро детей из десяти умели сохранять положение сидя, а двое из них изменяли положение, правда, первое время они использовали только одно из этих движений, а именно неизменно садились, если им придавали лежачее положение, но сами не ложились. Те пятеро детей, которые умели только сидеть, научились в течение одного месяца без каких-либо специальных воспитательных воздействий со стороны взрослых садиться и опускаться. Не умели сидеть трое. Двое из них, лежа на спине, часто подтягивали голову к груди, а у одного не было и этих движений.

Исходя из того, что у детей в первую очередь надо развивать ползание, персоналу не рекомендовалось проводить с этими детьми каких-либо занятий по развитию умений присаживаться и сидеть; категорически запрещалось сажать детей в подушки или за столы с вырезами. Но сестры-воспитательницы часто брали и держали детей на руках в сидячем положении, в частности когда кормили их. При этих условиях дети сравнительно быстро научились сидеть и садиться; двое самостоятельно сидели уже через два, а один - через три месяца, садиться и опускаться они научились позже - через два месяца.

Упор ног у наблюдавшихся нами детей к моменту их поступления в стационар был развит крайне слабо: у двоих детей его совсем вызвать не удавалось, у остальных он имелся, но не соответствовал возрасту, и даже такой слабый упор у них удавалось вызвать не сразу.

Первая задача заключалась в том, чтобы найти такое воздействие, которое вызывает у ребенка упор ногами. Для детей первого года жизни такого рода занятия усложняются в том направлении, что ребенку предоставляется возможность стоять при все меньшей поддержке: 4-месячного ставят, поддерживая под мышки, 5-месячного-за обе руки; 7-8-месячного побуждают стоять, держась за барьер; 9-10-месячного - при поддержке за одну руку; 11-12-месячного - совсем без поддержки.

Но для ослабленных детей второго года жизни с резкой задержкой в развитии такая последовательность приемов оказалась неподходящей. Одни дети плохо стояли как при поддержке взрослым под мышки, так и при поддержке за обе руки или, когда их побуждали стоять, держась за барьер. При всех трех видах опоры они стояли примерно одинаково: неустойчиво, недолго, на согнутых в тазобедренном суставе ногах. Другие лучше опирались, когда им создавали меньшую поддержку; упор ногами чаще удавалось вызвать, когда ребенка ставили к барьеру, нежели когда взрослый поддерживал его за обе руки, а при поддержке под мышки он не только не выпрямлял ноги, но активно подгибал их. В отношении двоих детей, у которых ни одним из перечисленных приемов упор йогами вызвать не удавалось, пришлось применить другие воздействия: взрослый, прислоняя ребенка к груди, первое время помогал ему выпрямить ноги и, подставив ладонь под его подошвы, то несколько надавливал на них, то опускал. У одного ребенка, Тани Х. (1, 10), упор ногами удавалось вызвать, когда взрослый, сидя на низком диванчике, ставил ее на пол, прислоняя к себе.

После того как были найдены приемы, благодаря которым каждого ребенка удавалось побудить опереться на ноги, надо было решить вторую задачу - найти воспитательные мероприятия, которые побуждали бы его сохранять это положение. Основное, что мешало детям стоять, о чем можно было судить по их внешним проявлениям, - это боязнь упасть. Наиболее удачным оказался метод отвлечения. Поставив ребенка к барьеру, сестра-воспитательница начинала весело с ним играть в прятки или то приближала свою голову к голове ребенка, то отстраняла и т. д. Пока с ребенком играли, он стоял спокойно и сравнительно твердо. Когда же игру прекращали и он сосредоточивался на своем положении, то вновь начинал хныкать и "трястись". При проведении этих занятий персонал был очень внимателен к каждому ребенку и, когда тот начинал уставать, помогал ему опуститься.

По мере того как ребенок научался стоять, изменялись вызываемые этим положением эмоции. Сначала ребенок переставал проявлять признаки страха, когда его ставили к барьеру, а затем начинал выражать удовольствие; теперь он протестовал и плакал, когда его опускали. Движения ребенка и его эмоциональное состояние удавалось регулировать речью: "Вот как Галочка хорошо стоит", "Юрочка, встань на ноги!" и т. д.

Для развития умения "встать" с детьми проводились следующие занятия. Сестра-воспитательница сажала ребенка к себе на колени и, ласково побуждая его словами "встал - сел!", "встал - сел!", то подтягивала его за обе руки до положения стоя, то опускала. Эти же движения, связывая их со словом, она помогала выполнять ребенку и у барьера манежа. Занятия доставляли ребенку удовольствие: он улыбался или даже громко смеялся при их проведении. После того как ребенок научался сам вставать, придерживаясь руками за барьер, он быстро совершенствовался в умении встать и стоять. Но было отмечено: простор на полу, побуждавший детей к ползанию, для развития движений вставания вначале был неблагоприятной обстановкой. Научившись в манеже вставать на ноги, ребенок, находясь на полу, первое время редко использовал это движение. Только через несколько дней, в результате помощи со стороны взрослого, он начинал вставать и у разнообразных предметов обстановки, придерживаясь за них руками.

По мере того как ребенок все чаще вставал на ноги, он переключался с ползания на стояние с использованием опоры и быстро совершенствовался в этом движении. Занимаясь игрушками, он одной рукой отпускал опору или оставался стоять, только прислонившись к барьеру, а затем начинал стоять и совсем не держась. Но когда взрослый, отпуская руку, оставлял ребенка без поддержки, это в ряде случаев вызывало протест и проявление страха. Приходилось прибегать к методам отвлечения и поощрения для того, чтобы ребенок по предложению взрослого оставался стоять без поддержки.

При освоении ребенком умения стоять не держась случалось, что, потеряв равновесие, он опускался резким, быстрым движением. Это быстрое опускание вызывало страх. "Упа, упа", - жалобно говорил ребенок. Но страшное слово "упа" было заменено веселым словом "сел". "Не упал, а сел", - радостным тоном говорил ему взрослый, превращая выполнение этого движения в веселую игру. Правда, нередко потом бывало, что когда взрослый переставал поддерживать ребенка, то, вместо того чтобы стоять, тот, улыбаясь, опускался. Но, овладев полностью движением опуститься, он начинал стоять все более спокойно, уверенно, долго и опускался плавно, лишь когда уставал стоять.

Побудить ребенка каким-либо приемом впервые встать без использования опоры не удавалось. Но после того как он несколько раз сам вставал, начинал выполнять это движение и при словах: "Как Танечка хорошо стоит! Села! Вставай на ножки, опять вставай!"

Движения, подготовительные к ходьбе, также находились на очень низком уровне развития. Лишь у двоих детей, у которых упор ног соответствовал трем-пяти месяцам, с первых дней поступления удавалось вызвать слабые движения переступания. Но переступали дети на сильно согнутых ногах. У двоих детей в возрасте одного года двух месяцев и одного года десяти месяцев, которые на ноги совсем не упирались, и у шестерых, которые немного упирались, движения переступания отсутствовали.

Для того чтобы вызвать эти движения одних детей, приходилось слегка подтягивать вперед, несколько "перекачивая" с боку на бок: когда ребенка наклоняли вправо, у него поднималась левая нога, затем его наклоняли влево, при этом левая нога упиралась в подстилку, правая поднималась и т. д. После того как взрослый таким образом несколько раз побуждал ребенка переставлять ноги, активность его возрастала. У этих детей переступание развилось на основе пассивно вызываемых движений. Некоторые дети стали впервые переступать вслед за медленно отодвигавшейся каталкой. Когда ребенок сильно наклонял корпус, так как каталка отъезжала, то он выставлял вперед то одну, то другую ногу и начинал таким образом медленно идти за ней. Следовательно, движения переступания возникали у него при выравнивании вертикального положения.

У двоих детей переступание образовалось на основе движений, сформировавшихся в системе эмоционально-положительного комплекса оживления.

У Гали Ф. (1, 10) движения переступания полностью отсутствовали. Когда взрослый пробовал вести Галю, поддерживая ее под мышки, она, радуясь, быстро поочередно похлопывала выпрямленными в коленях ногами по полу. Если же взрослый поддерживал ее только за руки, то она опиралась на ноги и при этом уже не просто похлопывала ими по полу, но немного переступала. Постепенно, на основе этих движений, у нее оформилось четкое переступание при поддержке, а затем и самостоятельная ходьба.

Основные трудности по развитию движений переступания так же, как и при развитии движений поднимания и удерживания головы в положении на животе и умения стоять, возникали обычно на первом этапе. Заключались они, в частности, в преодолении упорного сопротивления некоторых детей. Каждый раз, когда такого ребенка пытались вести, он подгибал ноги и длительно удерживал их в согнутом положении. Для того чтобы преодолеть это сопротивление и предоставить ребенку возможность почувствовать, что и эти движения могут доставить удовольствие, проводились веселые игры.

Одна из наиболее веселых и удачно проходивших игр называлась "идем на Толю" (следовало имя ребенка, к которому подходили). Сестра брала, например, Вову и со словами "идем на Толю" быстро приближала его к Толе и затем, также быстро пятясь, отступала. Первые два раза Вова сопротивлялся, и его буквально приходилось подносить, но, разыгравшись, он начинал сам переступать по направлению к Толе. Он смеялся и когда приближался к нему, и когда сестра относила его назад.

Для развития ходьбы при помощи поддержки взрослым использовалась и игра с мячом.

Сестра ставила ребенка, поддерживая егоза обе руки, и, покатив мяч, предлагала: "Побежим, побежим за мячиком". Ребенок переступал, догонял мяч, брал его, бросал и, поддерживаемый взрослым, вновь догонял.

Нередко, правда, в этих играх он пытался опуститься и подползти, но, если ему не разрешали, не протестовал и шел, поддерживаемый взрослым. Используя такого рода игры, удалось достичь того, что дети не только не сопротивлялись, но радостно, активно переступали при поддержке взрослым.

Для того чтобы научить ребенка ходить за каталкой, проводились как вышеописанные игры, так и другие. Так, например, взрослый, двигая на себя каталку, за которой стоял ребенок, приговаривал шутя: "Ой, боюсь, боюсь". Ребенок смеялся и, держась за каталку, догонял взрослого.

Иногда достаточно было посадить в каталку куклу, мишку или зайца и предложить ребенку покатать их по комнате.

После того как сопротивление было преодолено и ребенок несколько овладевал движениями переступания, он с радостью их использовал: подползал к взрослому и, протягивая руки, просил таким образом, чтобы его поводили. Для стимулирования ходьбы за каталкой достаточно было показать ее ребенку или предложить походить за ней.

Для развития переступания вдоль барьера манежа или других предметов использовались обычные приемы: подманивание ребенка интересной игрушкой и подзывание его. Особенно быстро дети совершенствовались в умении ходить вдоль предметов, после того как научились сами вставать.

Ходьбой при все меньшем использовании опоры дети овладевали в основном в процессе самостоятельной игры. Когда же взрослый пытался водить детей, лишь слегка поддерживая, большинство проявляло страх, и, для того чтобы побудить ребенка ходить, применялись методы отвлечения и поощрения.

Для вызывания первых самостоятельных шагов использовались те же приемы, что и в отношении детей первого года жизни: взрослый ставил ребенка и или подзывал его к себе, или показывал ему интересную игрушку; ставил его на расстоянии двух-трех шагов перед стулом, на котором находилась заманчивая игрушка, или перед каталкой, за которой ребенок любил ходить. Ребенка поощряли словами, когда он не мог решиться сделать первые самостоятельные шаги. После того как ребенок неоднократно сам переступал, он все же обычно первое время стремился передвигаться ползком, и воспитательницам приходилось побуждать его использовать ходьбу.

Развитие движений у детей второго года жизни (с резкой задержкой в развитии) в основном происходило так же, как и на первом году. Но имелись и некоторые отличия. Основной общий признак - формирование движений под влиянием получаемых ребенком внешних воздействий, из которых ведущее значение принадлежит непосредственным воздействиям взрослого. Процесс построения каждого движения на втором году характеризуется теми же признаками, что и на первом: изменением стимулов, вызывающих движение; повышением активности ребенка; объединением отдельных постепенно включавшихся компонентов в целостное движение.

Движения, первоначально возникавшие или в результате воздействий взрослого, или как приспособительные к определенным свойствам предметов, затем активно использовались ребенком. Так, например, сначала взрослый с большим трудом вызывал у многих детей движения переступания, но, овладев этими движениями, дети активно их использовали; вначале лестница на горке побудила некоторых детей изменить способ передвижения "сидя" на ползание на четвереньках, но, овладев этим движением, они стали ползать на четвереньках и по ровной поверхности пола, хотя теперь никакие внешние стимулы эту форму движения не определяли. По мере формирования новых систем движений изменялось отношение к ним ребенка: протест против выполнения нового движения сменялся спокойным, а затем и эмоционально-положительным к нему отношением; теперь уже не возникновение, а прекращение движения вызывало у ребенка эмоционально-отрицательное возбуждение.

Для детей второго года с резкой задержкой в развитии сохраняется большая значимость тех систем движений, которые признаны ведущими для детей первого года жизни: эмоционально-положительный комплекс оживления, движения руки, ползание и переступание. Отмечается и большое количество модификаций как в последовательности развития движений, так и в их содержании. Многие из этих модификаций совпадают с теми, которые возникают на первом году, но имеются и другие. Так, например, Галя Ф. (1, 9), лежа на животе, совсем не поднимала и не удерживала голову (движение, которым ребенок овладевает к 2-3 месяцам), но быстрым движением перевертывалась с живота на спину (движение, которым дети овладевают к 6 месяцам).

Некоторые формы ползания совпадали с теми, которые наблюдаются у детей первого года жизни. Пятеро детей начали ползать, как бы переваливаясь с боку на бок. Лежа на животе, ребенок тянулся одной рукой к лежащей перед ним игрушке и при этом немного поворачивался на бок; когда ему не удавалось достать игрушку этой рукой, он начинал тянуться другой и поворачивался на другой бок; в результате этих движений он немного продвигался вперед и доставал игрушку. Движение закреплялось, и ребенок в течение определенного времени ползал таким образом.

Один ребенок, который никогда не лежал на животе, так как сейчас же перевертывался на спину, начал передвигаться на спине; он упирался затылком и пятками в пол, сильным движением выпрямлял ноги, прогибая спину, и в этот момент немного сдвигался; опять упирался затылком, отталкивался ногами, прогибая спину, и т. д. Передвигался он и другим способом: быстро перекатываясь со спины на живот, с живота на спину, опять на живот и т. д. Один ребенок при ползании опускал голову, соприкасаясь с полом правой стороной лба, правую ногу ставил на колено, левую - на ступню и, упираясь на вытянутые вперед руки, подтягивал к ним корпус и при этом как бы скользил лбом по полу. Правда, в течение короткого времени его удалось отучить от такого рода ползания.

Трое детей, которые умели хорошо сидеть, но в положении на животе слабо поднимали и удерживали голову, сначала научились передвигаться сидя и лишь затем ползать. Когда их клали на живот, то одна девочка (Галя Ф.) сразу перевертывалась на спину, а у двоих других возникало эмоционально-отрицательное возбуждение, которое проявлялось не только плачем, но и общими движениями, приводившими к тому, что ребенок изменял позу. Довольно быстро эти двое детей стали садиться. После того как они овладели этим движением, задержать их в положении на животе никак не удавалось: ребенка клали на живот, но он сейчас же садился. Двое из этих детей научились передвигаться сидя через две недели.

Передвигаясь сидя, дети использовали различные движения. Толя С. отставлял вперед обе руки и подтягивал к ним корпус. Юра П., когда сидел, ноги у него были накрест, передвигаться начал следующим образом: находящуюся снизу правую ногу он клал сверху левой и при этом немного подтягивал корпус вперед; затем левую клал сверху правой и подтягивался и т. д. Он быстро передвигался, перекрещивая ноги и подтягивая корпус к той ноге, которую выдвигал вперед.

Некоторые дети овладели несколькими видами ползания: иногда ребенок полз на животе, подтягиваясь к рукам, иногда на четвереньках, иногда передвигался сидя. Но когда надо было быстро куда-либо добраться, то он всегда использовал ту форму ползания, в которой достиг максимального совершенства.

Имелись своеобразия и в движениях переступания. Одни дети вначале ходили на почти прямых ногах, другие - на сильно согнутых. Но по мере того как дети совершенствовались в ходьбе, все эти своеобразия в содержании движений исчезали.

По сравнению с детьми первого года жизни имелись некоторые своеобразия и в последовательности развития движений, подготовительных к самостоятельной ходьбе. Так, например, Галя Ф. начала ходить за каталкой, не умея переступать вдоль перил. Таня М. свободно ходила за каталкой, но совсем не переступала, когда ее пробовал водить взрослый.

Отличительные особенности развития и воспитания движений, характерные для первого года, у детей-гипотрофиков (второго года жизни) были следующие:

Более эмоциональное отношение ребенка к занимаемой им позе и выполняемому движению. В связи с этим умение ребенка сидеть при недоразвитии движений, подготовительных к ползанию, и самого ползания, создавало еще большие трудности в развитии движений, чем у детей первого года жизни.

Частое возникновение эмоционально-отрицательного возбуждения при неустойчивости вертикального положения также создавало дополнительные по сравнению с первым годом трудности в развитии основных локомоторных и статических функций. Имеющиеся материалы не дают ответа на вопрос, что являлось причиной его возникновения - личный опыт ребенка, ножницы между повышенной чувствительностью вестибулярного аппарата и несформированностью движений по выравниванию положения, отсутствие тренировки вестибулярного аппарата или другие причины, но эмоционально-отрицательное возбуждение у детей второго года жизни возникало чаще и было интенсивнее, чем у детей конца первого года жизни.

При проведении воспитательной работы по развитию эмоционально-положительных реакций и всех систем движений: движений руки, подготовительных к ползанию, стояния, ходьбы - наибольшие трудности имелись на первом этапе. Лишь путем систематических воспитательных воздействий удавалось формировать новое движение.

Наличие некоторых особых модификаций в последовательности развития движений и в их содержании.

Более быстрый (при благоприятных условиях воспитания) по сравнению с первым годом темп развития некоторых систем движений. (Табл. 9).

Таблица 9

Для того чтобы научиться приближать руку к видимому предмету, захватывать его и удерживать, детям-гипотрофикам (второго года жизни) потребовалось меньше времени, чем физически крепким детям первого года жизни (от 15 дней до 2 месяцев вместо 3-4 месяцев). Еще в более быстром темпе дети овладели сложными Целенаправленными действиями, основанными на различении формы и величины предмета и требующими тонкой координации движений рук и определенной настойчивости в достижении результата. Дети второго года жизни сосредоточенно вынимали и вкладывали меньшие игрушки в большие, снимали кольца со стержня пирамидки и надевали, накладывали кирпичики один на другой и выполняли другие целенаправленные действия уже через три-четыре месяца после того, как научились брать и удерживать предмет, в то время как на первом году ребенок осваивает все эти действия примерно через семь месяцев.

Данные эти говорят о возможной компенсации имеющейся у ребенка задержки в развитии движений руки, которая на первом этапе происходит несколько медленнее, чем на последующих стадиях.

Темп развития ползания лишь у части детей был несколько быстрее темпа развития этих движений на первом году (табл. 10). После того как первый, наиболее трудный этап был пройден и заметно менялось отношение ребенка к положению на животе, он сравнительно быстро осваивал сначала все движения, подготовительные к ползанию, а затем и само ползание. Ползать дети начинали, как правило, после того, как научались брать привлекшую их внимание игрушку. Те из них, у которых с первых дней поступления положение на животе не вызывало эмоционально-отрицательных реакций, еще быстрее научились ползать.

Таблица 10

Сравнить темп развития движений, подготовительных к ходьбе, вплоть до первых самостоятельных шагов, с темпом развития этих движений на первом году не представляется возможным, так как и опорная реакция, и попытки переступать могут отсутствовать и у двух- и у восьмимесячного ребенка. Но период от первых самостоятельных шагов и до полного овладения ходьбой у наблюдавшихся нами детей был несколько растянут: ребенок конца первого - начала второго года жизни обычно уже через две-три недели после первых самостоятельных шагов подолгу и с удовольствием предается ходьбе. Из 10 детей второго года жизни 7 совсем перестали ползать и начали ходить только через один месяц, трое - через два-четыре месяца.

Нормализации психомоторного развития детей сопутствовало и значительное улучшение их физического состояния. В подтверждение этого положения приводим данные развития двух детей, принятых в стационар отдела развития и воспитания с наибольшим отставанием.

Тамара Гр. родилась с весом 2 кг 900 г. В возрасте 7 месяцев, имея вес 4 кг 750 г, с диагнозом гипотрофия была помещена в больницу в специальное отделение для детей-гипотрофиков. В больнице ей делали гемотрансфузию, инсулинотерапию; она получала кварц, массаж. Но за 6 месяцев пребывания в больнице она не только не улучшила свой вес, но потеряла 100 г и к моменту перехода из больницы в стационар отдела развития и воспитания в возрасте 1 года 2 месяцев весила 4 кг 630 г, т. е. отставала от нормы примерно на 5 кг. Она резко отставала и в нервно-психическом развитии, в частности в развитии движений: была безрадостна, малоподвижна; в положении на животе приподнимала голову немного и удерживала ее недолго; она не умела ни перевертываться на бок, ни на живот, ни брать игрушку. Более сложные движения у нее также не были развиты.

В стационаре прежде всего удалось улучшить ее эмоциональное состояние, чему сопутствовало значительное повышение общедвигательной активности. Прибавка веса за первый месяц - 650 г; через два с половиной месяца Тамара уже научилась брать игрушки и, используя это умение, пыталась подползать. Через пять с половиной месяцев стала ходить за каталкой. Кривая веса продолжает нарастать. За 12 месяцев она прибавила в весе 5 кг 500 г и к двум годам двум месяцам весила 10 кг 200 г.

Вторая девочка, Таня Хр., родилась с весом 4 кг 170 г. В течение 1 года 10 месяцев она была лишена почти всяких внешних воздействий. В стационар отдела развития и воспитания Таня поступила в возрасте 1 года 10 месяцев с весом 6 кг 700 г. В нервно-психическом развитии у Тани к 1 году 10 месяцам имелось резкое отставание. Преобладающим у нее было эмоционально-отрицательное состояние. Она не умела фиксировать взором предметы и лица, находящиеся на близком от нее расстоянии, не умела улыбаться, направлять руку к предмету и брать его. В положении на животе абсолютно не приподнимала голову, кричала, когда ее клали на живот. Упор ног отсутствовал.

После месячного пребывания в стационаре преобладающим у Тани стало эмоционально-положительное состояние, которое она проявляла примерно, как 3-4-месячный ребенок: улыбкой, звуками и интенсивными общими движениями.

Прибавка веса за первый месяц 800 г; к концу второго месяца девочка научилась перевертываться со спины на живот; за этот второй месяц прибавка веса 1 кг. Через четыре месяца девочка стала ползать, садиться, опускаться, а еще через восемь месяцев - самостоятельно ходить.

За 12 месяцев пребывания в стационаре с 1 года 10 месяцев до 2 лет 10 месяцев девочка прибавила 5 кг.

Рост обеих девочек, как и других детей, поступивших в стационар в состоянии гипотрофии, тоже непрерывно нарастал, но отставал от темпов нарастания веса.

Работами, ранее выполненными Н. М. Щеловановым и его сотрудниками, было доказано, что правильное воспитание детей первого года жизни, обеспечивающее их полноценное нервно-психическое развитие при условии правильного питания и хорошего ухода, является профилактическим мероприятием против гипотрофии. Опыт работы с детьми (29 человек) второго года жизни, находившимися в состоянии тяжелой гипотрофии с резкой задержкой в развитии, полностью подтвердил предположение, что путем правильного воспитания, направленного на культуру функций центральной нервной системы, можно значительно компенсировать имеющееся у детей отставание в развитии психомоторных функций и достичь существенных результатов в восстановлении упитанности и частичном ускорении роста.