Глава II. Состояние гемодинамики у беременных женщин с артериальной гипотонией

В настоящее время многие вопросы, связанные с состоянием кровообращения во время беременности, особенно осложненной артериальной гипотонией, еще остаются нерешенными. Трудности их разрешения заключаются в том, что даже нормально протекающая беременность сопровождается целым рядом своеобразных изменений кровообращения. Физиологические изменения сердечно-сосудистой системы при беременности, как указывает А. В. Ванина (1971), создают настолько сложную картину, что нередко трудно провести границу между физиологией и патологией.

В течение беременности в той или иной степени претерпевают изменения почти все гемодинамические показатели, в том числе частота пульса, артериальное и венозное давление, периферическое сопротивление, объем циркулирующей крови, скорость кровотока, систолический и минутный объем сердца.

Н. С. Бакшеев и др. (1971), Н. С. Бакшеев (1975), Sawinski (1972), Ueland, Metcalfe (1975) и др. при нормально протекающей беременности наблюдали учащение пульса, которое они связывают с изменением функции желез внутренней секреции - щитовидной железы, яичников, гипофиза. Частота сердечных сокращений, по данным М. М. Шехтмана (1978), нарастает с увеличением срока беременности.

При артериальной гипотонии у небеременных Н. С. Молчанов (1962) наблюдал выраженную лабильность частоты пульса, а в некоторых случаях - брадикардию. У беременных женщин с артериальной гипотонией А. С. Абрамчук, А. П. Скок (1972) тоже отмечали лабильность пульса и тенденцию к его учащению.

Мнения различных авторов об уровне венозного давления у беременных женщин с артериальной гипотонией расходятся. Л. В. Тимошенко, А. Н. Гайструк (1972), С.-М. А. Омаров, Ю. И. Магомедов (1973) наблюдали понижение венозного давления. Причем С.-М. А. Омаров и Ю. И. Магомедов привели данные о прямой зависимости уровня венозного давления от уровня артериального. С другой стороны, Э. Т. Шакарян (1968), О. В. Шишеян (1971) отмечали повышение венозного давления при сочетании беременности с гипотонией.

Минутный объем сердца является одним из главнейших показателей кровообращения. Он измеряется количеством крови, выбрасываемой в аорту в течение минуты.

По данным многих авторов (М. М. Шехтман, 1970; Н. С. Бакшеев и др., 1971; М. М. Шехтман и др., 1971; С. Л. Ващилко, 1976; Ueland, Metcalfe, 1975, и др.), во время нормально протекающей беременности увеличивается минутный объем сердца, что обусловлено, очевидно, повышенной потребностью организма матери и плода в доставке кислорода, а также гиперволемией во время беременности.

В литературе имеются сведения об изменении минутного объема сердца при артериальной гипотонии у небеременных. Г. В. Кулаго (1973) отмечает увеличение минутного объема сердца при первичной артериальной гипотонии, В. К. Рыбаков и др. (1972) - увеличение систолического объема сердца. По данным Г. П. Стасевича (1973), изменения систолического и минутного объема сердца у беременных с артериальной гипотонией статистически достоверно не отличаются от их величин при нормально протекающей беременности.

Объем циркулирующей крови (ОЦК) при нормально протекающей беременности увеличивается. Такие данные приводят С. Я. Малиновская и др. (1972), Н. Н. Варфоломеева (1973), О. Х. Мусаев (1973), Guzman, Caplan (1970), Liley (1970) и др. Возрастание ОЦК у беременных женщин происходит в основном за счет увеличения объема плазмы (Л. С. Персианинов, В. Н. Демидов, 1972; О. Х. Мусаев, 1973; Pirani, Campbell, 1973, и др.) и направлено, скорее всего, на обеспечение потребностей развивающегося плода, а также является компенсаторной реакцией организма на возможную кровопотерю во время родов.

С.-М. А. Омаров, Ю. И. Магомедов (1974) установили, что у беременных с артериальной гипотонией, с увеличением срока беременности, происходит возрастание ОЦК в основном за счет увеличения объема плазмы. Однако ОЦК у беременных с артериальной гипотонией в 38 - 40 недель был ниже, чем у здоровых женщин в этом же сроке беременности. Авторы объясняют это значительным депонированием крови у беременных с артериальной гипотонией вследствие снижения тонуса сосудов. Б. Д. Кваснецкий и др. (1973) методом полиреографии с синхронной регистрацией показателей гемодинамики головного мозга, печени, матки и нижних конечностей определили снижение тонуса сосудов у беременных с артериальной гипотонией. Результаты наших исследований (В. С. Ракуть, 1968) тоже указывают на снижение тонуса периферических сосудов у беременных с гипотонией, которое отмечают и Л. В. Тимошенко, А. Н. Гайструк (1972) на основании изучения скорости распространения пульсовой волны.

Скорость кровотока находится в тесной связи с массой циркулирующей крови и минутным объемом сердца: при их увеличении скорость кровотока возрастает, при уменьшении - замедляется.

По данным литературы, скорость кровотока у беременных с артериальной гипотонией замедлена (Э. Т. Шакарян, 1968; А. В. Кудинцева, 1969; А. С. Абрамчук, А. П. Скок, 1972; Л. В. Тимошенко, А. Н. Гайструк, 1972; С.-М. А. Омаров, Ю. И. Магомедов, 1973, и др.). Причем некоторые авторы отмечали, что чем ниже артериальное давление, тем более выражена тенденция кровотока к замедлению. А. В. Кудинцева (1969), К. Г. Касимова (1970), С.-М. А. Омаров, Ю. И. Магомедов (1973), изучая изменение скорости кровотока у беременных с гипотонией, существовавшей до наступления беременности или впервые возникшей во время ее, наблюдали замедление кровотока независимо от времени возникновения гипотонии.

Периферическое сопротивление является одним из важных факторов в поддержании определенного уровня артериального давления и зависит от вязкости крови, диаметра и длины сосудов, суммарного просвета сосудистого русла.

Данные литературы о величине общего периферического сопротивления у здоровых беременных женщин разноречивы: Sawinski (1972) указывает на уменьшение периферического сопротивления во время беременности, Л. Ф. Нестеренко (1970) отмечает его снижение во II половине беременности. По данным Н. С. Бакшеева и др. (1971), общее периферическое сопротивление во II триместре беременности снижено и вновь повышается в III триместре. М. М. Шехтман (1970), наоборот, указывает, что в I и II триместре общее периферическое сопротивление повышено, в III триместре - снижается на 34%, а за 3 дня до родов опять значительно повышается.

Несомненно, периферическое сопротивление в течение беременности претерпевает изменения, хотя пока нет единого мнения о характере их направленности в те или иные сроки беременности. Причина изменения сопротивления, безусловно, связана с беременностью.

По данным Г. П. Стасевича (1973), периферическое сопротивление у беременных с артериальной гипотонией статистически достоверно не отличается от такового у здоровых беременных. В то же время А. С. Бергман (1975) отмечает снижение периферического сопротивления и тонуса периферических сосудов у таких беременных.

Для изучения состояния системы кровообращения у беременных с артериальной гипотонией мы применили метод ангиотензиотонографии, предложенный Н. И. Аринчиным (1961). Проанализировали такие показатели гемодинамики, как частота пульса, венозное давление, объемный пульс, объемно-пульсовое кровоснабжение, объемная скорость кровотока и тонус сосудов. Наряду с этим исследовалось периферическое сопротивление, систолический и минутный объем сердца.

Изучение гемодинамики проведено у 185 женщин: у 22 - с артериальной гипотонией, существовавшей до беременности, у 100 - с гипотонией, развившейся во время беременности, у 47 - с физиологически протекающей беременностью и у 16 небеременных с нормальным артериальным давлением. У всех обследованных были исключены заболевания, которые могли оказывать влияние на гемодинамику.

Исходя из данных литературы о влиянии срока беременности на некоторые показатели гемодинамики, нами отдельно проводились исследования в I и во II половине беременности. Установлено, что у беременных с артериальной гипотонией имеются значительные изменения гемодинамики, а некоторые показатели ее изменяются уже и при физиологически протекающей беременности.

Показатели гемодинамики у беременных с нормальным уровнем артериального давления и артериальной гипотонией представлены в табл. 9.

Таблица 9. Показатели гемодинамики у обследованных женщин (M+m)

Приведенные данные свидетельствуют прежде всего о том, что изменения гемодинамики наблюдаются уже при нормально протекающей беременности. Так, у здоровых беременных женщин заметно учащение пульса: в I половине беременности оно выражено недостоверно, во II - статистически достоверно (P<0,01). Как следствие этого, во II половине беременности увеличивается минутный объем сердца, хотя систолический объем существенно не меняется. С возрастанием срока нормально протекающей беременности отмечается повышение среднего гемодинамического давления - достоверное повышение уже в I половине и еще более выраженное во II.

Сравнивая величину объемной скорости кровотока у женщин с физиологически протекающей беременностью и у небеременных, следует отметить ее ускорение в I (P<0,02) и во II (P<0,01) половине беременности.

Исследования показали, что статистически достоверных изменений величин периферического сопротивления сосудов в I половине физиологически протекающей беременности не происходит, во II же половине отмечается тенденция к его понижению (P<0,1).

Статистически достоверных изменений остальных изученных нами показателей гемодинамики у здоровых беременных не выявлено.

Значительные сдвиги в гемодинамике имеют место у беременных обеих групп независимо от времени возникновения гипотонии. У беременных с артериальной гипотонией венозное компрессионное давление оказалось повышенным по сравнению с величиной давления у женщин с физиологически протекающей беременностью и небеременных. Отмечено повышение венозного давления как в I, так и во II половине беременности (P<0,01). Взаимозависимости между изменением уровня артериального и венозного давления у беременных с артериальной гипотонией нами не выявлено.

Достоверных отличий величины объемного пульса и объемно-пульсового кровоснабжения у женщин с артериальной гипотонией первой и второй групп не отмечено при сопоставлении этих показателей гемодинамики с аналогичными у небеременных, а также у женщин с неосложненной беременностью.

Следует отметить замедление объемной скорости кровотока как у беременных первой, так и второй группы по сравнению с ее величинами у женщин с нормально протекающей беременностью (P<0,01).

При беременности, осложненной артериальной гипотонией, суммарный тонус вен и капилляров в I и II ее половине понижен. Об этом можно судить при сопоставлении соответствующих данных с результатами, полученными у женщин с нормально протекающей беременностью и у небеременных (P<0,01).

Периферическое сопротивление оказалось уменьшенным как у беременных первой, так и второй группы по сравнению с аналогичными показателями у небеременных и женщин с нормально протекающей беременностью.

Одними из основных показателей гемодинамики являются систолический и минутный объем сердца. Эти показатели у беременных с артериальной гипотонией увеличены как в I, так и во II половине беременности по сравнению с данными величинами у небеременных и у женщин с нормально протекающей беременностью.

Увеличение минутного объема сердца у беременных с артериальной гипотонией объясняется в основном возрастанием систолического объема, а также некоторым учащением пульса, особенно во II половине беременности, хотя достоверных отличий частоты пульса при артериальной гипотонии и физиологическом течении беременности нами не выявлено.

Кроме того, были определены параметры циркулирующей крови у 33 беременных с артериальной гипотонией и у 14 здоровых беременных в сроки 30 - 37 недель. Исследование проведено плазменно-гематокритным методом с помощью синего Эванса (T-1824). Отмечено значительное снижение объема циркулирующей крови у беременных с артериальной гипотонией (5,119±0,261 л) по сравнению со здоровыми беременными (6,035±0,331 л), а также снижение объема циркулирующей плазмы - соответственно 3,399±0,193 л против 4,032±0,229 л (везде P<0,05). Объем циркулирующих эритроцитов у беременных с гипотонией составил 1,730±0,086 л и имел тенденцию к снижению (P<0,1) по сравнению с его величиной у здоровых беременных (2,001±0,113 л). Таким образом, у беременных с артериальной гипотонией определяется снижение объема циркулирующей крови, которое происходит в основном за счет уменьшения объема циркулирующей плазмы.

Следовательно, у беременных с артериальной гипотонией отмечены значительные изменения основных показателей гемодинамики: увеличение систолического и минутного объема сердца, повышение венозного давления, с другой стороны, - уменьшение периферического сопротивления, суммарного тонуса вен и капилляров, замедление объемной скорости кровотока, снижение ОЦК.

Необходимо отметить, что направленность и величина изменений всех изученных нами показателей гемодинамики в обеих группах были идентичными в течение всей беременности.

На основании данных литературы и собственных исследований установлено, что ряд показателей гемодинамики изменяется в течение неосложненной беременности. Так, при нормально протекающей беременности наблюдаются некоторое учащение пульса, особенно во II половине, увеличение минутного объема сердца, объема циркулирующей крови, возрастание как линейной, так и объемной скорости кровотока. В свою очередь происходит снижение периферического сопротивления, более выраженное во II половине беременности. Изменения гемодинамики при нормально протекающей беременности связаны с увеличением матки и ее придатков, молочных желез, а также с ростом плода и плаценты, особенно бурно происходящим в более поздние сроки, поэтому их следует рассматривать как компенсаторный процесс, направленный на обеспечение роста тканей материнского организма и удовлетворение потребностей плода.

У беременных с артериальной гипотонией эти приспособительные изменения гемодинамики расстроены и имеются выраженные ее нарушения, которые являются, по-видимому, одной из причин, осложняющих течение беременности и родов у них, а также оказывающих неблагоприятное влияние на состояние плода.

С целью выявления сосудистых расстройств у беременных с артериальной гипотонией нами было проведено исследование глазного дна у 67 женщин. У 24 из них гипотония существовала до беременности и у 43 впервые развилась во время ее. У 15 беременных первой и у 24 -второй группы обнаружены изменения сосудов глазного дна, характер которых был идентичен. Из 67 обследованных изменения сосудов сетчатки, в основном со стороны артериальных сосудов, отмечены у 39. Незначительное сужение артериальных сосудов было у 16 женщин, у 2 -в сочетании с нерезкой извитостью. У 11 беременных наблюдалось умеренное сужение артерий, из них у 2 имелась извитость сосудов и у одной - симптом Салюса I. Извитость артерий без изменения их калибра выявлена у 8 обследованных, причем у 2 - в резко выраженной степени. У одной из них выявлен симптом Салюса I. Реже наблюдались изменения вен - отмечены 4 случая.

Мы склонны считать, что сужение артерий глазного дна у беременных с артериальной гипотонией обусловлено регионарным спазмом сосудов сетчатки.

Таким образом, изменение сосудов глазного дна при беременности, осложненной артериальной гипотонией, характеризуется сужением артерий в нерезко выраженной и умеренной степени, извитостью их, а также расширением вен.