Глава VIII. Профилактика и лечение артериальной гипотонии у беременных женщин

Полиэтиологичность возникновения артериальной гипотонии у беременных женщин и участие в ее развитии многих факторов значительно затрудняют выбор метода лечебных и профилактических мероприятий. Особую сложность представляет профилактика гипотонии у беременных. Врач-акушер лишен возможности предусмотреть артериальную гипотонию, которая существовала еще до наступления беременности и продолжается в течение беременности. Да и вторую ее форму, впервые возникшую во время беременности, как результат влияния самой беременности, тоже на современном этапе наших знаний предупредить трудно. Для профилактики ее целесообразно проведение мероприятий, направленных на поддержание тонуса всего организма, особенно сердечнососудистой системы.

В плане профилактики уместно сказать о предупреждении осложнений во время беременности и родов, которые особенно часто встречаются у женщин с артериальной гипотонией. Для этого необходимо проведение специального курса лечения артериальной гипотонии у беременных, а также своевременное выявление и конкретное лечение тех или иных осложнений, возникающих в процессе беременности и родов.

Следует заметить, что в одинаковой мере необходимо уделять внимание как женщинам с гипотонией, существовавшей до беременности и продолжающейся во время ее, так и с гипотонией, впервые развившейся во время беременности, независимо от ее клинического проявления (симптом на я, бессимптомная). Частота осложнений беременности и родов у таких женщин приблизительно одинакова и значительно выше, чем у здоровых.

Довольно частыми осложнениями являются угроза прерывания и спонтанное прерывание беременности, которые наблюдаются чаще всего после 16 недель, т. е. в сроки позднего выкидыша и преждевременных родов. Поэтому в указанные сроки необходимо целенаправленное внимание врача для своевременного выявления и лечения данной патологии.

Профилактика позднего токсикоза у беременных с артериальной гипотонией включает общепринятые меры соблюдение определенной диеты, выявление претоксикозных состояний. Однако для ранней диагностики данного осложнения беременности необходимо учитывать особенности его течения у женщин с гипотонией. Важное значение при этом имеют не абсолютные цифры уровня артериального давления, а его повышение по отношению к исходному. Величина артериального давления может быть в пределах "нормы", но эта "норма" возникла на фоне гипотонии и является патологической. Имеет значение выявление белка в моче и отеков, особенно скрытых, часто развивающихся при артериальной гипотонии.

Мерами профилактики повышенного числа осложнений в родах у женщин с артериальной гипотонией, а также для плода и новорожденного являются физиопсихопрофилактическая подготовка к родам, достаточное обезболивание, оксигенотерапия и рациональное ведение родов.

В. И. Грищенко, Т. С. Эйям-Бердыева (1975) для лечения артериальной гипотонии у беременных рекомендуют специальный комплекс лечебной гимнастики, в результате которой осложнения беременности и родов удалось снизить в 2 - 3 раза.

Для лечения артериальной гипотонии у беременных применяется большое число препаратов. Многие авторы (А. В. Кудинцева, 1969; Р. М. Хасанджанова, 1969; А. А. Никольская и др., 1971, и др.), рекомендуют внутривенное вливание 40% раствора глюкозы по 20 - 40 мл с аскорбиновой кислотой, настойку женьшеня или китайского лимонника - по 20 - 30 капель 3 раза в день, кофеин по 1 мл 10% раствора под кожу, мезатон в порошках по 0,01 или под кожу 1% раствор 0,5 - 1 мл, витамины группы В.

А. Н. Гайструк (1974) при лечении артериальной гипотонии у беременных применял дезоксикортикостеронацетат (ДОКСА). Кроме ДОКСА из эндокринных препаратов предлагается кортин по 1 мл под кожу или внутримышечно. Улучшение общего состояния и повышение артериального давления под влиянием ДОКСА у беременных с гипотонией обеих групп отмечают Н. Л. Асланян, О. В. Шишеян (1970).

А. В. Кудинцева (1969) 49 беременным с гипотонией назначала глюкозу с аскорбиновой кислотой внутривенно, кофеин и витамин B₁ подкожно, внутрь - микстуру Павлова и поливитамины. У всех беременных улучшилось самочувствие, и у части из них повысилось артериальное давление. Указанный эффект был более выражен у женщин с гипотонией, возникшей во время беременности. Автор отмечает, что у лечившихся беременных слабость родовой деятельности и патологическая кровопотеря при родах встретились реже (P<0,05).

Р. М. Хасанджанова (1969) для лечения артериальной гипотонии у беременных применяла глюкозу с аскорбиновой кислотой, кофеин, кордиамин, при болях в сердце - капли Зеленина, головных болях - эфедрин, ухудшении общего состояния - мезатон. Комплексное лечение, включавшее полноценное питание и утреннюю гимнастику, было проведено у 140 женщин. Осложнения беременности и родов у них отмечались реже, чем у нелечившихся.

А. С. Бергман (1976) указывает на положительный лечебный эффект применения фетанола по 1 таблетке (0,005 г) 2 - 3 раза в день в течение 20 дней (по показаниям курс проводился повторно), иногда в сочетании с другими препаратами (глюкоза, витамины группы В, С, кокарбоксилаза, седуксен). Применение фетанола у 40 беременных с артериальной гипотонией способствовало нормализации гемодинамики.

К. Г. Касимова (1970) из медикаментозных средств в течение 10 дней применяла глюкозу с витамином C, витамин B₁, кислородотерапию. При отсутствии эффекта в течение 6 - 7 дней лечение дополнялось настойкой женьшеня или китайского лимонника. Указанное лечение было эффективным у 55,3% женщин.

Л. В. Тимошенко, А. Н. Гайструк (1972) в качестве медикаментозной терапии использовали глюкозу с аскорбиновой кислотой, витамин B₁₂, пантокрин, китайский лимонник или мезатон, а также кислородную палатку. Они рекомендуют накануне родов всем беременным с артериальной гипотонией создавать так называемый фолликулиново-глюкозо-кальциево-витаминный фон по Л. В. Тимошенко с последующей стимуляцией родовой деятельности. С наступлением схваток для ускорения раскрытия шейки матки назначают спазмолитические средства. В последовом периоде авторы считают необходимым капельное внутривенное введение 5% раствора глюкозы. Если этот период родов проходит нормально, введение прекращают после выделения последа. При пограничной кровопотере к 5% глюкозе рекомендуют добавить 1 мл окситоцина или питуитрина.

В. К. Пророкова (1968) для предупреждения кровотечения в последовом или раннем послеродовом периодах у женщин с гипотонией тоже рекомендует внутривенное капельное введение окситоцина или питуитрина.

Мнения различных авторов относительно выбора контингента беременных с гипотонией, нуждающихся в проведении лечения, противоречивы. Наши исследования убедительно доказывают, что лечению должны подлежать все беременные с артериальной гипотонией независимо от ее клинической формы и времени возникновения. Частота различных осложнений в течение беременности, родов, в послеродовом периоде, для плода и новорожденного приблизительно одинакова как у женщин с артериальной гипотонией, существовавшей до беременности и продолжавшейся во время ее, так и с гипотонией, впервые возникшей во время беременности, независимо от клинических ее проявлений (симптомная, бессимптомная), и значительно выше, чем у здоровых беременных.

Лечение артериальной гипотонии у беременных способствует значительному уменьшению различных осложнений для матери и плода, улучшает самочувствие беременных, у половины из них повышает артериальное давление до нормы, а также приближает к нормальному уровню содержание серотонина в крови. Однако изменения со стороны концентрации 11-ОКС в крови, экскреции кортикостероидов и ВМК с мочой, содержания калия и натрия в крови после лечения гипотонии не корригируются. В связи с этим мы сочли целесообразным включить гормоны коры надпочечников в комплекс лечения артериальной гипотонии. В литературе имеются данные, указывающие на безопасность применения у беременных лечебных доз кортикостероидов в течение непродолжительного времени как для матери, так и для плода (Л. В. Ванина, 1971; В. А. Таболин, Л. И. Лукина, 1975; Thornfeldt e. a., 1978; Woyton e. a., 1978; Salvat e. a., 1978, и др.). Необходимо иметь в виду возможность проникновения кортикостероидов через плацентарный барьер, поэтому назначать их в больших дозах продолжительное время не следует, особенно в ранние сроки беременности. Правда, Koppe e. a. (1977) указывают, что и длительный прием глюкокортикоидов во время беременности не оказывает вредного влияния на развитие плода, новорожденного и ребенка (срок наблюдения от 2,5 года до 13 лет).

В комплексное лечение артериальной гипотонии у беременных нами включались гормоны коры надпочечников во II половине беременности, когда наблюдается наиболее выраженное снижение кортикостероидов в крови и практически исключается опасность отрицательного влияния лечебных доз гормонов на состояние плода. С этой целью применялся преднизолон в таблетках по 5 мг три раза в день в течение 10 дней, затем 2 дня по 2 таблетки и еще 2 дня по 1 таблетке, всего на курс лечения 180 мг. Комплексное лечение гипотонии с включением преднизолона применено у 54 беременных. У всех получен положительный эффект, уровень артериального давления повысился, жалобы, зависящие от гипотонии, исчезли. Различные осложнения во время беременности, родов и для плода были значительно ниже, чем у женщин, не получавших лечение.

В литературе имеются указания на проведение специальных лечебных мероприятий для новорожденных, родившихся у матерей, страдающих артериальной гипотонией. Исследования А. Н. Гайструка (1977) показали, что у таких новорожденных часто развивается метаболический ацидоз. В связи с этим автор рекомендует вводить щелочные растворы в вену пуповины для коррекции нарушенного кислотно-щелочного состояния в крови плода.

Мы считаем целесообразным рекомендовать следующую схему лечения артериальной гипотонии у беременных женщин.

Беременные с артериальной гипотонией должны быть взяты на диспансерный учет. Необходимо выяснить условия труда, отдыха, быта. При этом рекомендуется следующее:

1. Правильный режим труда и отдыха с устранением перегрузок в работе и достаточным пребыванием на свежем воздухе. Сон продолжительностью не менее 8 - 9 ч.

2. Регулярное (не реже 4 раз в день), достаточно калорийное и витаминизированное питание.

3. Утренняя гимнастика, воздушные ванны, теплый душ или обливание до пояса теплой водой с растиранием кожи махровым полотенцем.

Всем беременным с гипотонией необходимо применять метод физиопсихопрофилактической подготовки к родам.

Лечение артериальной гипотонии можно проводить в санаториях или домах отдыха, специально предназначенных для беременных.

Из медикаментозных средств назначаются: настойка женьшеня, китайского лимонника или элеутерококка по 20 капель 3 раза в день за полчаса до еды, внутривенные вливания 20 - 40 мл 40% раствора глюкозы вместе с 2 - 4 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, витамины B₁ B₆ по 1 мл 5% раствора, витамин B₁₂ по 100 гамм ежедневно внутримышечно, мезатон в порошках по 0,01 - 2 или 3 раза в день, кофеин по 0,1 в порошках - 2 или 3 раза в день, общее ультрафиолетовое облучение, вдыхание кислорода.

Лечение проводится сразу после выявления гипотонии в течение 10 дней в женской консультации или стационаре. При необходимости назначается повторный курс.

Во II половине беременности при выраженной артериальной гипотонии (90/60 мм рт. ст) или безэффективности указанной выше терапии необходимо ее дополнить, т. е. в комплекс названных лекарственных веществ включить преднизолон в таблетках или инъекции ДОКСА по 1 мл 0,5% раствора в течение 10 дней. Применение кортикостероидов, кроме насыщения ими организма, косвенно способствует повышению уровня серотонина и обмена катехоламинов. На основании выявленного нами значительного снижения тонуса мелких сосудов и периферического сопротивления патогенетически обоснованным является применение сосудосуживающих средств для лечения гипотонии у беременных женщин.

Необходимо обращать особое внимание на лечение угрожающего прерывания беременности, как одного из наиболее частых осложнений при артериальной гипотонии. Лечение должно проводиться в стационаре, с соблюдением лечебно-охранительного режима и назначением общерекомендуемых средств (но-шпа, папаверин, сернокислый магний, витамин E, женские половые гормоны, бета-миметики). Одновременно с этим необходимо проводить медикаментозное лечение артериальной гипотонии.

В случае установления диагноза вторичной (симптом-ной) артериальной гипотонии беременная должна быть госпитализирована для проведения лечения основного заболевания и параллельно гипотонии в условиях стационара.

Беременным со склонностью к возникновению гипотонии в положении на спине необходимо рекомендовать при ее появлении (головокружение, холодный пот, потемнение в глазах) изменить положение тела.

При артериальной гипотонии у нелеченых беременных иногда могут наблюдаться гипотонические кризы (сосудистый коллапс), для лечения которых рекомендуются инъекции адреномиметических средств (мезатон, эфедрин), общетонизирующие (женьшень или китайский лимонник) и др.

При ведении родов у женщин с артериальной гипотонией необходимо помнить, что наиболее частыми осложнениями являются несвоевременное излитие околоплодных вод, аномалии родовых сил и патологическая кровопотеря; особенно неблагоприятно сочетание слабости родовых сил и несвоевременного излития вод. В случае преждевременного излития вод показаны создание так называемого фолликулиново-глюкозо-кальциево-витаминного фона по Л. В. Тимошенко и проведение родовозбуждения. При выявлении слабости родовых сил необходимо насыщение организма эстрогенами и проведение стимуляции (5 ед окситоцина на 500 мл 5% раствора глюкозы внутривенно).

В родах показано широкое применение оксигенотерапии.

В последовом и раннем послеродовом периоде необходимо принимать меры по предупреждению кровотечения, так как у рожениц с артериальной гипотонией даже сравнительно небольшая кровопотеря (400 - 500 мл) может осложниться тяжелым коллапсом.

В настоящее время известно, что причиной кровотечений в родах и раннем послеродовом периоде могут быть как патология сокращений мышц матки, так и нарушения в свертывающей и антисвертывающей системах крови. Второй фактор может занимать значительный удельный вес среди причин кровотечений у женщин с артериальной гипотонией. Поэтому в конце беременности или в родах желательно исследовать систему свертывания крови. Если это по каким-либо причинам не сделано, то при начавшемся кровотечении о нарушении в системе свертывания крови можно судить по следующим признакам: 1) вытекающая кровь жидкая, без сгустков; 2) кровотечение продолжается и при удовлетворительно сократившейся матке; 3) взятая из вены кровь (2 - 3 мл) в течение 2 - 3 минут не свертывается.

Для выбора правильных методов лечения необходимо дифференцировать причины кровотечений. Однако в любом случае, наряду с мерами, направленными на остановку кровотечения, следует немедленно начать внутривенное введение крови для нормализации гемодинамических сдвигов и предупреждения коллаптоидных состояний, которые сравнительно быстро возникают у женщин с артериальной гипотонией.

С началом родовой деятельности необходимо строго следить за состоянием плода для своевременного выявления и лечения асфиксии (триада по Николаеву, ускорение родоразрешения), а при его рождении быть готовым для борьбы с асфиксией новорожденного.

Послеродовой период должен быть активным: целесообразно назначать лечебную гимнастику и разрешать вставать к исходу первых суток.

Если при выписке из стационара артериальное давление у родильниц продолжает оставаться низким, что подтверждается при патронажном посещении, то они должны в дальнейшем наблюдаться у терапевта.