НОВОСТИ    БИБЛИОТЕКА    ССЫЛКИ    О САЙТЕ



предыдущая главасодержаниеследующая глава

Акушерская патология при ожирении

Течение беременности при ожирении. В последнее время отмечается возрастание числа случаев ожирения у беременных женщин, что неблагоприятно сказывается на течении беременности и исходе родов (А. Г. Пап и соавт., 1978; М. С. Овсепян, 1979; Л. В. Квиткова и соавт., 1980).

Следует отметить, что вопросы, рассматриваемые в данной работе, касаются только беременных женщин с первичным алиментарным ожирением, у которых отсутствуют эндокринные и неврологические заболевания, поскольку именно эта категория женщин не охватывается соответствующим диспансерным наблюдением.

Чтобы лучше разобраться в патогенезе расстройств, возникающих при ожирении, следует изучить возрастной и профессиональный состав женщин, состояние их менструальной и детородной функций, анатомическое строение таза, положение и предлежание плода, установить наличие сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний.

Мы обследовали 609 беременных женщин с ожирением и 141 с нормальной массой тела (контрольная группа). Чтобы исключить влияние сезонных факторов, контрольная группа составлена из женщин, рожавших в разное время года.

Из 609 беременных основной группы ожирение I степени было у 316 (51,9%), II степени - у 231 (37,9%), III степени - у 61 (10%) и IV степени - у 1 (0,2%).

Первородящих было 219 (36%), повторнородящих - 390 (64%). В контрольной группе первородящие составляли 58,2%, повторнородящие - 41,8%. Таким образом, ожирение почти в 2 раза чаще отмечается у повторнородящих, чем у первородящих. Средний возраст рожениц с ожирением был 27,6 года, а рожениц контрольной группы - 24,9 года. Эти сведения согласуются с данными исследований Б. Л. Басина и соавторов (1976) и М. С. Овсепяна (1979), которые наблюдали ожирение соответственно у 37 - 30,3% первородящих и у 63,2 - 69,7% повторнородящих.

При исследовании социального положения рожениц установлено, что ожирение чаще отмечается у служащих, рабочих труда малой подвижности и работников пищевой промышленности. Аналогичную закономерность выявили М. Н. Егоров и соавторы (1964), Е. А. Васюкова и соавторы (1972), Gour и соавторы (1968).

У женщин с ожирением в 6,1 раза чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, наблюдается нарушение менструальной функции (более позднее наступление менструаций, нерегулярность их, альгоменорея и гиперполименорея) и почти в 2 раза чаще - первичное бесплодие. Эти данные согласуются с результатами исследований Г. И. Степановой (1974), И. Д. Аржавкиной (1975), Л. В. Квитковой и соавторов (1980), Е. А. Богдановой (1981), Gala (1956).

Однако если раньше большинство авторов считало, что в патогенезе вышеназванных нарушений основную роль играют изменения регуляции в системе гипоталамус - гипофиз - яичники, приводящие к состоянию гипоэкстрогении, то в настоящее время все больше внимания уделяется особенностям периферического метаболизма половых гормонов при ожирении.

Так О. Д. Стекольщикова (1983) установила, что у женщин с ожирением увеличено экстрагландулярное образование эстрона из андрогенов; эстрон стимулирует тоническую и ингибирует циклическую секрецию лютропина, что приводит к нарушению менструальной функции.

Установлено, что женщины с ожирением значительно чаше болеют гинекологическими заболеваниями, чем женщины с нормальной массой тела (табл. 2). Это, вероятно, связано с изменением гормонального фона, реактивности, обменных процессов.

Таблица 2. Частота гинекологических заболеваний у женщин с ожирением (%)
Таблица 2. Частота гинекологических заболеваний у женщин с ожирением (%)

Размеры и строение костного таза, положение и предлежание плода у беременных с ожирением находятся в пределах нормы.

Экстрагенитальная патология отмечается у 43% женщин с ожирением (в 2 раза чаще, чем у беременных с нормальной массой тела). Частота экстрагенитальной патологии увеличивается по мере нарастания степени ожирения (табл. 3).

Таблица 3. Частота экстрагенитальной патологии у женщин с ожирением (%)
Таблица 3. Частота экстрагенитальной патологии у женщин с ожирением (%)

Экстрагенитальные заболевания, нарушения менструальной и детородной функций являются дополнительным преморбидным фоном, обусловливающим осложненное течение беременности у женщин с ожирением.

По данным разных авторов (М. С. Овсепян, 1979; Holtorff, 1964; Tracy, 1969), осложнения беременности отмечаются у 42,5 - 86,4% женщин с ожирением. В структуре осложнений преобладает токсикоз беременных (И. Г. Хосид, 1970; И. Д. Аржавкина, 1975; Stewast и соавт., 1960), который, по нашим данным, при ожирении развивается в 2,4 раза чаще, достигая 45,6%. Следует отметить, что своевременно проведенные мероприятия позволили предупредить развитие тяжелых форм токсикоза. В основном имели место отеки беременных и нефропатия I - II степени.

Развитие раннего токсикоза отмечается у 9,5% женщин с ожирением (по данным И. Д. Аржавкиной, 1975, - у 17,7%; Б. Л. Басина и соавт., 1976, - у 16,8%; М. С. Овсепян, 1979, - у 9,8%). Причем если при ожирении I - II степени частота токсикоза 1-й половины беременности даже меньше, чем у женщин с нормальной массой тела, то при ожирении III степени эта частота резко возрастает. В целом наблюдается учащение случаев токсикоза по мере прогрессирования ожирения (рис. 1).

Рис. 1. Частота токсикоза беременности (%) в зависимости от степени ожирения
Рис. 1. Частота токсикоза беременности (%) в зависимости от степени ожирения

С увеличением степени ожирения чаще отмечается и тяжелее протекает поздний токсикоз беременных (рис. 2), что подтверждается наблюдениями И. Д. Аржавкиной (1975), С. М. Беккера (1975), В. Н. Прохорова (1979) и др. Имеются основания полагать, что ожирение служит фактором, предрасполагающим к развитию токсикоза и способствует проявлению наиболее тяжелых форм токсикоза - преэклампсии и эклампсии, встречающихся у беременных с ожирением в 0,4 - 19% случаев по сравнению с 0 - 13% у женщин с обычной массой тела (И. Д. Аржавкина, 1975; Emerson, 1962; Holtorff, 1964).

Рис. 2. Виды токсикоза беременности и их зависимость от степени ожирения
Рис. 2. Виды токсикоза беременности и их зависимость от степени ожирения

На 2-м месте по частоте возникновения стоит угроза прерывания беременности. Мы наблюдали это осложнение у 9,9% беременных с ожирением в период до 12 нед, а в более поздний срок - у 11,5%. По данным И. Д. Аржавкиной (1975), угроза прерывания беременности отмечается у 14,8% женщин с ожирением, А. Г. Папа и соавторов (1978), - у 30,5%, М. С. Овсепяна (1979), - у 38,5%. Анализ клинических наблюдений показывает, что степень ожирения не влияет на частоту возникновения угрозы прерывания беременности, однако при ожирении данное осложнение отмечается значительно чаще, чем у беременных с нормальной массой тела.

Кроме того, течение беременности у женщин с ожирением часто осложняется гипертензией, внутриутробной гипоксией плода, перенашиванием беременности на 11 - 15 дней (Г. К. Степанковская, 1968; Л. Л. Левинсон, 1969; В. И. Клебан и соавт., 1979; Girrotti и соавт., 1970, и др.). По нашим данным, у беременных с ожирением гипертензия, неблагоприятно влияющая на развитие плода и течение родов, наблюдается в 4 раза чаще (P<0,001), угроза внутриутробной гипоксии плода, анемии беременных - в 2 раза чаще (P<0,001), чем у беременных контрольной группы.

А. Г. Пап и соавторы (1978) наблюдали угрозу внутриутробной гипоксии плода у 7% беременных с ожирением, а антенатальную гибель плода - у 2,3%.

Средняя продолжительность беременности у женщин с ожирением составляет 291 день: при I степени ожирения - 290 дней, при II степени - 294 дня, при III степени - 290 дней. Уменьшение длительности беременности при ожирении III степени по сравнению с ожирением II степени связано с нарастанием числа родовозбуждений, которые проводились при ожирении II степени в среднем в 8,8 раз чаще, чем в контрольной группе, а при ожирении III степени - в 10,4 раза. В целом перенашивание беременности отмечается у 13,9 - 31,6% женщин с избыточной массой тела (И. Д. Аржавкина, 1975; В. И. Клебан и соавт., 1979; В. Н. Прохоров, 1979).

Перенашиванию беременности способствует изменение гормонального фона в организме женщин с ожирением. А. Э. Мандельштам (1947) и К. К. Лапко (1957) указывали на повышенный уровень прогестерона, хориального гонадотропина и недостаточное количество эстрогенов у женщин с ожирением. И. Д. Аржавкина (1975), исследуя кольпоцитограммы у женщин с ожирением в родах, обнаружила изменения, подтверждающие состояние гипоэстрогении: большое число промежуточных клеток, уменьшение кариопикнотического индекса, расположение клеток пластами.

Согласно данным исследований А. Г. Папа и соавторов (1978), перед родами у женщин с ожирением не происходит снижения экскреции прогестерона, что объясняется образованием в организме своего рода "депо" прогестерона вследствие кумуляции эндогенного прогестерона жировой тканью. В. Н, Прохоров (1979) считает, что состояние гипоэстрогении у женщин с ожирением связано с изменением функции плаценты в условиях длительной гиперлипемии.

Таким образом, ожирение, сопровождаясь изменениями гормонального фона, нарушением различных видов обмена, отягощает течение беременности и обусловливает большое число осложнений.

Особенности течения родов при ожирении. Осложнения в течении родов отмечаются у 32,1 - 83% женщин с ожирением (В. К. Олейник, 1970; И. Д. Аржавкина, 1975; М. С. Овсепян, 1979; Doria - Miglietta, 1962; Fields, 1962; Kerr, 1962; Crepin, 1968), причем между степенью ожирения и частотой осложнений установлена коррелятивная зависимость (К. Б. Акунц и соавт., 1980).

По нашим данным, осложнения в родах отмечаются у 89,3% беременных с ожирением (в контрольной группе - у 35,4%). При ожирении I степени роды протекали осложненно у 85,1% рожениц, при ожирении II степени - у 86,1%, III степени - у 96,8%.

Сравнительная характеристика частоты осложнений при различной степени ожирения представлена в табл. 4.

Таблица 4. Частота осложнений в родах у женщин с ожирением (%)
Таблица 4. Частота осложнений в родах у женщин с ожирением (%)

Как видно из таблицы, наиболее частым осложнением является поздний токсикоз, который у женщин с ожирением отмечается в 11 раз чаще, чем у женщин с нормальной массой тела. Отмечается зависимость между степенью ожирения и частотой возникновения позднего токсикоза: по мере прогрессирования ожирения возрастает частота и тяжесть позднего токсикоза.

Преждевременное отхождение вод у беременных с ожирением отмечается в 3, а раннее - в 3,1 раза чаще, чем в контрольной группе. Это подтверждается данными работ В. И. Клебан и соавторов (1979), В. Е. Басина и соавторов (1976), М. С. Овсепяна (1979), которые наблюдали несвоевременное отхождение вод в 32 - 46,8% случаев. И. Д, Аржавкина (1975) указывает на наличие прямой связи между несвоевременным отхождением вод и избытком массы тела. Мы наблюдали лишь тенденцию к увеличению частоты случаев несвоевременного отхождения околоплодных вод по мере нарастания ожирения.

Несвоевременному отхождению околоплодных вод сопутствуют морфологические изменения плодных оболочек, амнионит, возникающие вследствие метаболических расстройств и сдвигов гормональной регуляции в системе мать - плацента - плод у рожениц с ожирением.

Слабость родовой деятельности наблюдается при ожирении в 1,5 - 3 раза чаще, то есть, по данным разных авторов, у 11,4 - 30,0% женщин (В. А. Струков, 1976; М. И. Штемберг и соавт., 1976; А. Г. Пап и соавт., 1978; М. С. Овсепян, 1979). Развитию слабости родовой деятельности способствуют многие факторы, однако основным является состояние гипоэстрогении вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции (Л. В. Тимошенко и соавт., 1981).

У женщин с ожирением дефицит эстрогенов сочетается с функциональной слабостью мышц брюшного пресса, нарушением окислительно-восстановительных процессов и обмена микроэлементов, изменением маточно-плацентарной гемодинамики, проявляющейся в замедлении скорости кровотока, сдвигами белкового и липидного обменов, вызывающими нарушение синтеза РНК в клетках миометрия, жировым перерождением мышц матки и перерастяжением матки крупным плодом. Таким образом, создаются благоприятные условия для развития нарушений сократительной способности матки, что, по данным И. Д. Аржавкиной (1975), проявляется уменьшением числа маточных сокращений, изменением их амплитуды и длительности, снижением тонуса матки.

Родовозбуждение у женщин с ожирением, в связи с тенденцией к перенашиванию и преждевременному отхождению околоплодных вод, проводилось в 8,8 раз чаще, а родостимуляция - в 9 раз чаще, чем в контрольной группе. Так, при ожирении I, II и III степеней родостимуляция производилась, соответственно, 35,4, 24,7 и 37,1% рожениц (контрольная группа - 3,5%), а родовозбуждение - 11,1, 13,4 и 14,5% (контрольная группа - 1,4%).

Четкой взаимосвязи между степенью ожирения и частотой родостимуляций не выявлено, хотя при ожирении III степени родостимуляции производились чаще. Что же касается родовозбуждений, то их число увеличивается соответственно нарастанию степени ожирения.

В общем нарушение ррдовой деятельности наблюдаются, по данным М. С. Овсепян (1979), у 50,9% первородящих женщин с ожирением и у 46,8% повторнородящих. Снижение возможностей организма женщин с ожирением к физиологическому родоразрешению служит еще одним подтверждением неблагоприятности сочетания ожирения и беременности.

Материнский травматизм у женщин с ожирением возрастает в 2,2 раза (P<0,001). Отмечается четкая зависимость между степенью ожирения и повреждением мягких тканей родовых путей (при I степени ожирения - 44,6% повреждений, II степени - 47,6%, III степени - 59,7%; контрольная группа - 21,9%). И. Д. Аржавкина (1975) наблюдала травмы родовых путей у 65,2% рожениц с ожирением, В. Н. Прохоров (1979) - у 26,1%, М. С. Овсепян (1979) - у 35%. На частоту травматизма оказывает влияние большое количество рождений гипертрофичных детей (31,9%), которое увеличивается по мере прогрессирования ожирения. Разрывы влагалища у женщин с ожирением отмечались в 2,9 раза, а разрывы промежности и шейки матки - в 2,1 раза чаще, чем у женщин контрольной группы.

Данные об оперативных вмешательствах у рожениц с ожирением весьма разноречивы. Так, В. Н. Прохоров (1979) не отмечает существенного увеличения количества оперативных вмешательств у рожениц с ожирением. В. Л. Басин и соавторы (1976) приводят следующие данные о частоте оперативных вмешательств у рожениц с ожирением: кесарево сечение - у 2,6%, вакуум-экстракция - у 2,25%, плодоразрушающие операции - у 0,86%. Сравнительный анализ наших данных показывает достоверное (P<0,001) увеличение частоты оперативных вмешательств у рожениц с ожирением. Так, наложение акушерских щипцов наблюдалось в 3,0% случаев, кесарево сечение - в 3,3%, плодоразрушающие операции - в 0,8% случаев.

Заслуживает внимания факт, что при ожирении III степени частота проведения операций кесарева сечения уменьшается (1,6%), но параллельно возрастает частота плодоразрушающих операций (1,7%). Это объясняется тяжестью осложнений при III степени ожирения, повышающих риск проведения операций и риск осложненного течения послеоперационного периода.

По мере прогрессирования ожирения усугубляются гемодинамические расстройства (Э. Р. Аскерханова и соавт., 1982; Д. М. Османова и соавт., 1982), проявляющиеся в увеличении венозного давления, замедлении кровотока до, во время и после операции, а также снижении волемических показателей.

Расстройства функции внешнего дыхания, артериальная гипоксемия, нарушение сократительной способности миокарда, гемодинамических показателей, изменения белкового, липидного и других видов обмена, иммунологического статуса организма обусловливают осложненное течение послеоперационного периода.

Послеоперационный период у рожениц с ожирением в 60% случаев протекал осложненно (перитонит, расхождение швов и другие осложнения). Причем развитие гнойных осложнений не зависело от времени, прошедшего после отхождения околоплодных вод. Можно исключить также влияние массы плода на развитие послеоперационных осложнений, поскольку существенного отличия ее в осложненных и неосложненных случаях не было (соответственно в среднем 3910,0 и 3833,0 г). Следовательно, увеличение числа послеоперационных осложнений связано не с непосредственным влиянием беременности, а с изменениями в организме вследствие ожирения. Так, нарушения функции внешнего дыхания при ожирении создают предрасположенность к пневмонии, нарушения гемокоагуляции - к тромбозам, сдвиги в белковом обмене, низкая иммунологическая реактивность - к инфекционным заболеваниям. Гиперпрогестеронемия, характерная для ожирения, снижает контрактильную активность неисчерченных мышц и замедляет синтез биоэнергетических веществ, что способствует нарушению перистальтики кишок в послеоперационный период. Поэтому оперативное родоразрешение женщин с тяжелыми степенями ожирения должно осуществляться по строгим показаниям, с тщательным учетом степени выраженности изменений в организме и проведением специальной коррекции в дооперационный период.

При оперативных вмешательствах у рожениц с ожирением целесообразно применение аспирационного дренирования жировых отложений с присоединением к свободному концу дренажа резинового баллончика (Н. С. Луценко и соавт., 1980).

Течение послеродового периода у тучных женщин в 2,3 раза чаще (P<0,001) осложняется нарушением процессов прикрепления и отделения плаценты.

Гипотонические кровотечения, несмотря на проводимые профилактические мероприятия, у рожениц с ожирением наблюдаются в 1,7 раза (P<0,001), а при ожирении III степени - в 3,2 раза (P<0,001) чаще, чем у рожениц контрольной группы. Эти данные согласуются с результатами исследований других авторов, которые наблюдали кровотечения у рожениц с ожирением в 2 - 4 раза чаще, чем у рожениц с нормальной массой тела (А. Г. Пап и соавт., 1978 - у 28,6%; В. И. Клебан и соавт., 1976 - у 12,4%, М. С. Овсепян, 1979 у 43,2%).

Патологическое прикрепление плаценты при ожирении I степени отмечалось в 1,6% случаев, II степени - в 3,5%, III степени - в 4,8% случаев.

Многие авторы (Н. С. Бакшеев, 1975; В. И. Бодяжина, 1970, и др.) объясняют патологическое прикрепление плаценты значительными изменениями со стороны децидуальной оболочки.

Средняя кровопотеря в последовый и ранний послеродовый периоды у женщин с ожирением составляет (267±21,0) мл (0,3% от массы тела), что превышает среднюю кровопотерю у женщин с нормальной массой тела на 45 мл. Однако следует учитывать, что женщинам с ожирением в обязательном порядке проводились мероприятия по профилактике кровотечений путем введения метилэргометрина внутривенно или окситоцина в шейку матки. Несмотря на проводимые мероприятия, по мере прогрессирования ожирения отмечается тенденция к увеличению кровопотери (рис. 3) и достоверно (P<0,01) возрастает частота оперативных вмешательств. Так, ручное обследование полости матки и массаж матки на кулаке производили у 6,6% женщин с ожирением (по данным А. Г. Папа и соавт., 1978, - у 34,1%), клеммы по Бакшееву применялись у 2,1%, тампон с эфиром вводили в заднюю часть свода влагалища у 1,4%, шов по Лосицкой накладывали у 0,9% женщин с ожирением.

Рис. 3. Средняя кровопотеря в зависимости от степени ожирения
Рис. 3. Средняя кровопотеря в зависимости от степени ожирения

Частые гипотонические кровотечения приводят к повышению количества гемотрансфузий в 10,2 раза.

В табл. 5 приведено количество больных с различной степенью ожирения и величиной кровопотери, измеренной объемным и весовым методами.

Таблица 5. Количество больных (%) с различной степенью ожирения и величиной кровопотери, измеренной объемным (А) и весовым (Б) методами
Таблица 5. Количество больных (%) с различной степенью ожирения и величиной кровопотери, измеренной объемным (А) и весовым (Б) методами

Кровопотеря свыше 400 мл, рассматриваемая как патологическая (Н. С. Бакшеев, 1975), отмечается у женщин с ожирением в 2,2 раза чаще (в 9,5% случаях), чем у женщин с нормальной массой тела. Однако при перерасчете величины кровопотери по отношению к массе тела оказывается, что частота патологической кровопотери у женщин с ожирением ниже. Следовательно, в клинической практике следует считать более оправданным определение кровопотери весовым методом, то есть представлять ее в процентном выражении по отношению к массе тела роженицы. Это позволит избежать гипердиагностики патологической кровопотери и правильно обосновать терапию, производимую в последовый и ранний послеродовый периоды, снизить частоту обследования матки.

Существует мнение, что у женщин с ожирением в родах повышается антикоагулянтная активность и увеличивается фибринолиз (И. Д. Аржавкина, 1975). Эти процессы связывают с жировой дистрофией печени (В. Н. Прохоров, 1979). Противоположного мнения придерживается Я. Татонь (1981), отмечая снижение фибринолиза, повышение свертываемости и вязкости крови, создающие предпосылки к тромбообразованию у женщин с ожирением. Тенденция к повышению свертываемости крови достоверно возрастает с увеличением срока беременности и степени ожирения (К. Б. Акунц и соавт., 1982).

На состояние свертывающей системы крови определенное влияние оказывает замедление кровотока, гиповолемия у беременных с ожирением (Д. М. Османова, С. М. Омаров, Э. Р. Аскерханова, 1982) и повышение уровня фосфолипидов (Е. А. Беюл и соавт., 1977; Е. А. Васюкова и соавт., 1977; Н. С. Луценко, 1982; Rifkind и соавт., 1968). По мнению Я. И. Выговского и соавторов (1982), вышеназванные изменения приводят к активации свертывающей системы крови.

Исходя из вышеизложенного, можно сделать вывод, что в организме рожениц с ожирением имеются благоприятные условия для активации как свертывающей, так и фибринолитической систем крови: функциональные изменения, приводящие к возникновению гиперкоагуляции, и органические (поражения печени), способствующие гипокоагуляции, создают реальную угрозу развития синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания в родах у женщин с ожирением.

Ожирение и связанные с ним изменения в организме влияют на состояние плода. Так, угроза внутриутробной гипоксии плода отмечается у беременных с ожирением в 4,1 раза чаще (P<0,001) родовые травмы - в 5,3 раза, дизадаптационный синдром - в 10,1 раз чаще, чем у новорожденных от матерей с нормальной массой тела.

Послеродовый период у женщин с ожирением имеет ряд особенностей. Так, послеродовые осложнения (эндометрит, гипогалактия, субинволюция матки, тромбофлебит) у лиц этой категории отмечаются в 47,2 - 52,7% случаев (И. И. Владимирова, 1970; В. К. Олейник, 1970; И. П. Иванов, 1975; Kidess, 1974).

По нашим данным, наиболее часто у родильниц с ожирением развивается субинволюция матки (41% случаев), у 13,2% послеродовый период осложняется развитием анемии и гипогалактии.

Инфекционные осложнения (эндометрит, повышение температуры тела без местных воспалительных явлений) отмечаются в 19 раз чаще, чем у женщин с нормальной массой тела, что свидетельствует о снижении сопротивляемости организма женщин с ожирением к инфекции и, следовательно, неблагоприятном влиянии ожирения на течение послеродового периода.

Осложнения беременности и родов при ожирении создают опасность для беременной и плода, оказывая непосредственное влияние на рост перинатальной и материнской смертности; последняя составляет 0,85 - 12% (И. Д. Аржавкина, 1975). При изучении материнской смертности в Запорожской области за 3 года выявлено, что среди всех умерших рожениц 41,6% страдали ожирением.

Высокий уровень патологии во время беременности, в родах, в послеродовый период, материнская и детская смертность при ожирении свидетельствуют о необходимости более углубленного изучения патогенеза расстройств, происходящих в организме матери и плода, а также разработки научно-обоснованных методов коррекции и профилактики осложнений в родах у женщин с ожирением.

предыдущая главасодержаниеследующая глава





© Злыгостев Алексей Сергеевич, подборка материалов, оцифровка, статьи, оформление, разработка ПО 2010-2017
При копировании материалов проекта обязательно ставить активную ссылку на страницу источник:
http://roghdenierebenka.ru/ "RoghdenieRebenka.ru: Беременность, рождение и первые годы жизни ребёнка"