Введение

В связи с тем что заболеваемость сахарным диабетом за последние десятилетия увеличилась, акушерская диабетология приобрела важнейшее медико-социальное значение. Необходимость оказания медицинской помощи все возрастающему числу беременных с сахарным диабетом и новорожденным явилась стимулом для развития на грани трех смежных дисциплин - акушерства, эндокринологии и перинатологии, новой отрасли медицины - акушерской диабетологии.

Благодаря организации специализированного диспансерного наблюдения за беременными с сахарным диабетом, прогноз беременности у этих больных значительно улучшился: резко снизилась материнская смертность, которая, по данным Schlüssel (1967), Glatz и Stricker (1970), в настоящее время составляет 0,2 - 0,7%. Значительно реже стали наблюдаться такие грозные осложнения сахарного диабета, как кетоацидотическая и гипогликемическая кома и др. Однако беременность все же является крайне тяжелой нагрузкой для организма больной, способствуя повышению лабильности обменных процессов, увеличению инсулино-резистентности, развитию и прогрессированию сосудистых осложнений сахарного диабета.

Заметно снижена также перинатальная смертность среди больных сахарным диабетом: с 30 - 40% [Махудбекова М. К., 1965; Садаускас В. М., 1976] до 10 - 20% [Герасимович Г. Н. и др., 1977; Бенедиктов И. И. и др., 1980; Иванюта Л. У., Гутман Л. Б., 1981]. Однако только в специализированных акушерских отделениях для больных сахарным диабетом перинатальная смертность составляет менее 10% [Грязнова И. М. и др., 1974; Новиков Ю. И., Алипов В. И., 1980; Садаускас В. М. и др., 1980].

Частота пороков развития у новорожденных, матери которых больны сахарным диабетом, равняется 6 - 10%, что в 2 раза выше, чем в общей популяции [Сегельман М. М., 1975; НикитинА. И., 1976; Волченко К. Л., Елагина Н. Ю., 1980; Kitzmiller et al., 1978; Constan et al., 1980]. У таких новорожденных в течение продолжительного времени сохраняется резко выраженный синдром дизадаптации [Полякова Г. П., Уголева С. В., 1982; Gödal et al., 1975].

Таким образом, охрана здоровья беременных, и рожениц, а также снижение частоты развития перинатальной патологии остаются важнейшими проблемами современной акушерской диабетологии.

Поскольку при сахарном диабете наблюдаются осложненное течение беременности и родов, неблагоприятное развитие потомства и отрицательное влияние беременности на течение основного заболевания, в нашей стране созданы специализированные отделения для беременных с сахарным диабетом.

Организация специализированной акушерской помощи является одной из прогрессивных форм развития советского родовспоможения. Концентрация в лечебном учреждении больных одного профиля не только улучшает их обследование и лечение, но также способствует воспитанию специалистов, хорошо знающих многообразные клинические проявления данного заболевания и, следовательно, способных оказать высококвалифицированную медицинскую помощь. Кроме того, работа в специализированном отделении, как правило, способствует углубленному научному изучению данного заболевания, на основании результатов которого разрабатывают рациональные, патогенетически обоснованные методы терапии. Таким образом, специализированные отделения представляют собой сочетание лечебного, консультативного, методического и научно-исследовательского центров.

Одно из первых в нашей стране специализированных акушерских отделений для больных сахарным диабетом создано в 1961 г. в Москве на базе акушерской клиники II Московского ордена Ленина медицинского института им. Н. И. Пирогова (II МОЛГМИ). Это отделение расположено в I Городской клинической больнице. В отделении проводят диспансерное наблюдение за беременными, больными сахарным диабетом, их стационарное лечение и родоразрешение, выявляют у беременных скрыто протекающие формы сахарного диабета, осуществляют большую консультативную и методическую работу с врачами женских консультаций и родильных отделений Москвы и других городов.

За время работы отделения были проведены роды более чем у 3000 больных сахарным диабетом. Наряду с этим систематически велась большая научная работа по изучению клинического течения беременности, родов и послеродового периода у больных сахарным диабетом, а также состояния плода и новорожденного. Изучены различные виды гормональных и метаболических нарушений при сахарном диабете и беременности. Производилось морфологическое исследование органов умерших детей, плаценты и матки, взятых во время кесарева сечения, осуществлялось комплексное изучение различных звеньев микроциркуляции.

В отделении систематически велось кардиомониторное наблюдение за состоянием плода, применялись ультразвуковое сканирование плода и другие современные методы функциональной диагностики. Впервые применен метод конъюнктивальной биомикроскопии для выявления особенностей микроциркуляции при сахарном диабете, а также изучения осмогомеостаза у матери и плода.

Результаты наших исследований показывают, что в организме беременной, роженицы и родильницы, страдающей сахарным диабетом, а также у ее плода и новорожденного в той или иной степени нарушен гормонально-метаболический гомеостаз. Степень его нарушения зависит от ряда причин, главным образом от компенсации диабета матери во время беременности и родов, длительности заболевания диабетом и присоединившихся осложнений.

Полученные данные легли в основу разработанных нами принципов организации специализированной акушерской помощи больным сахарным диабетом, а также рационального ведения беременности, родов и послеродового периода у этих женщин.

За годы существования специализированного отделения не отмечено материнской смертности, а перинатальная смертность снизилась почти в 5 раз (с 32 до 7%). Опыт работы нашего отделения свидетельствует о том, что дальнейшее развитие специализированной помощи больным сахарным диабетом женщинам должно проходить одновременно по нескольким направлениям. В первую очередь необходимо продолжить углубленное изучение патогенеза диабетической фетопатии. Без этого невозможна дальнейшая разработка эффективной, патогенетически обоснованной терапии.

Следует также стремиться к укреплению связей между районными эндокринологами и врачами женских консультаций. Это позволит обеспечить возможно полную компенсацию сахарного диабета у женщин детородного возраста еще до наступления беременности и тем самым предохранить эмбрион и плод от повреждающего влияния обменных нарушений матери.

Необходимо изучать вопрос о целесообразности сохранения беременности у больных сахарным диабетом. Это связано с тем, что за последние годы отмечается тенденция разрешать сохранять беременность всем без исключения больным сахарным диабетом, в результате чего увеличилась частота прерывания беременности в поздние сроки по жизненным показаниям. Акушерам и эндокринологам следует совместно уточнить противопоказания к сохранению беременности у этих больных. Женщины, которым беременность противопоказана, должны быть предупреждены об этом заранее и снабжены соответствующими контрацептивами.

Существенным элементом перинатальной охраны плода у женщин, больных сахарным диабетом, является широкое использование комплекса методов динамического наблюдения за состоянием плода, применение рациональных, патогенетически обоснованных методов реанимации и выхаживания новорожденных, обязательная повсеместная организация специализированного наблюдения за потомством больных сахарным диабетом. Опыт показывает, что беременность и роды, как правило, ухудшают дальнейшее течение диабета, а дети матерей, страдающих сахарным диабетом, относятся к группе повышенного риска в отношении заболевания сахарным диабетом и другими обменно-эндокринными нарушениями. В связи с этим задача акушеров-гинекологов и эндокринологов - свести к минимуму взаимное неблагоприятное влияние сахарного диабета и беременности.