Введение

Аномалии сократительной деятельности матки весьма разнообразны, и большая часть из них приводит к замедленному раскрытию шейки матки, затрудненному продвижению и гипоксии плода, однако родостимуляцию можно проводить лишь при наличии сниженного базального тонуса матки, т. е. при гипотонической форме слабости родовой деятельности.

Наименее изученной является такая распространенная форма аномалий родовой деятельности, как дискоординация сокращений мышц матки. Разнообразие клинической симтоматики и различное проявление ее во время беременности и в родах, разные по тяжести исходы для матери и плода обусловливают необходимость классифицировать ДСММ по времени ее возникновения и стадиями развития.

При нерациональной тактике ведения родов и неадекватной подготовке организма женщины к родам у матери и плода часто развиваются осложнения, следствием чего является медленное снижение перинатальной смертности и частоты таких осложнений, как акушерский травматизм и гипотонические кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, что чаще всего обусловлено нарушением сократительной деятельности матки.

Слабость родовой деятельности может развиться на фоне не только сниженного, но и повышенного базального тонуса миометрия. В таких случаях применение средств, стимулирующих матку (окситоцин, питуитрин, простагландины), приводит к более тяжелому течению патологии и развитию осложнений у матери и плода. Так называемую гипертоническую форму слабости родовой деятельности целесообразнее отнести к дискоординации сокращений мышц матки, при которой применение средств, стимулирующих матку, противопоказано.

Проблема профилактики и лечения дискоординации включает в себя вопросы перинатальной охраны плода, акушерского травматизма, кровототечений и осложнений послеродового периода. Сохранение здоровья женщины-матери и ребенка имеет не только медицинское, но и огромное социальное значение. Инвалидность новорожденного - это не только трагедия его и его близких, но и большие материальные потери для государства, непроизводительные расходы в связи с невысокой эффективностью лечения патологии, возникающей при родовых травмах. К сожалению, и в настоящее время асфиксия и родовая травма занимают ведущее место среди причин смерти и инвалидности детей, при этом наибольшее число этих осложнений возникает при дискоординированной родовой деятельности в тех случаях, когда роды ведут нерационально.

Тот факт, что широкое использование средств спазмолитического действия при подготовке к родам и в родах позволило уменьшить среднюю продолжительность родов, в 3 - 5 раз снизить частоту затяжных родов, а также число осложнений у матери и плода, свидетельствует о том, что нарушения сократительной функции матки часто начинаются со спазма циркулярных мышц, который приводит к гипертонусу миометрия.

Многие акушеры-гинекологи нередко диагностируют слабость родовой деятельности даже при наличии симптомов дискоординации схваток (болезненность, нерегулярность, неравномерность) и, видимо, неслучайно указывают на то, что при часто применяемых различных методах родостимуляции в значительной степени увеличиваются частота асфиксий и родовых травм у плода и новорожденного, родовых травм и кровотечений у рожениц [Бакшеев Н. С., 1970; Михайленко Е. М., 1973, и др.].

Очень часто акушеры не уделяют должного внимания таким симптомам, как отсутствие фиксации предлежащей части во входе в малый таз при доношенной беременности и в родах (при наличии полной соразмерности плода и таза матери), выраженная болезненность и неравномерность схваток, уплотнение шейки матки в период схватки, повышенная плотность оболочек плодного пузыря и напряжение плодного пузыря независимо от схваток, что чаще всего характеризует дискоординированную родовую деятельность.

Не придается должного значения несвоевременному (дородовому и раннему) излитию околоплодных вод как симптому неравномерного патологического повышения внутриматочного давления, для устранения которого требуется проведение в ранние сроки корригирующей терапии для предупреждения более серьезных осложнений, обусловленных дискоординацией сокращений мышц матки.

До настоящего времени практические врачи не всегда точно оценивают функциональную полноценность плодного пузыря и не стремятся к возможно раннему устранению плоского плодного пузыря и разведению оболочек с головки плода.

Некоторые врачи не могут решить, производить ли раннюю амниотомию, а потом предоставлять медикаментозный сон-отдых или вначале применить акушерский наркоз и только потом вскрыть плоский плодный пузырь.

Не уточнено понятие "патологический прелиминарный период": что это - особая форма аномальной родовой деятельности или симптомом дискоординации сокращений мышц матки?

Используют главным образом основные критерии для определения течения родов - скорость раскрытия шейки матки и продвижения плода по родовому каналу, уделяя недостаточно внимания тонусу миометрия во время и вне схватки, данным внутренней токографии и наружной гистерографии для оценки сократительной деятельности матки. Внутренняя токография позволяет получить количественную оценку основных параметров сократительной деятельности матки в абсолютных величинах, правильно оценить частоту, длительность сокращения и расслабления матки, амплитуду сокращения дна, тела и нижнего сегмента матки, напряжение (тонус) миометрия вне схватки, показатели внутриматочного давления.

Наружная гистерография - довольно простой метод исследования, позволяющий определить преобладание сокращений дна и тела матки, реципрокность сокращения верхних отделов и нижнего сегмента матки. Однако при исследовании сократительной функции матки только с помощью наружной гистерографии нередко возникают разногласия при оценке нормальных и патологических сокращений матки в родах. Одни авторы относят к координированным сокращениям синхронные сокращения тела и нижнего сегмента матки при условии доминирования амплитуды сокращений в дне матки [Мартыншин М. Я., 1961; Шлейн М. П., 1961; Вишневский А. А., 1963; Reynolds S. et al., 1954]. Дискоординированными же сокращениями матки считают такие, которые сопровождаются преобладанием Сокращений нижнего сегмента или полным нарушением синхронизации сокращений всех отделов матки.

Другие исследователи [Симоненко З. А., 1963; Кременцов Ю. Г., 1969; Русина Н. Ф., 1976] полагают, что нормальная сократительная деятельность матки должна обязательно сопровождаться активным сокращением ее нижнего сегмента. Оспариваются высказывания И. И. Яковлева (1957) о реципрокности сокращений продольных и циркулярных мышц как необходимом условии нормальной сократительной деятельности матки.

Данные литературы, а также собственные многочисленные исследования, проведенные с помощью наружной и внутренней токографии, позволили авторам выявить различные варианты нарушений сократительной деятельности матки в родах, объединяемые термином "дискоординация родовой деятельности", и предложить наиболее приемлемую для практического врача классификацию дискоординации.

Уточнение клинической симптоматики этой патологии, характера нарушений сократительной активности матки, рациональной подготовки беременных, у которых существует опасность развития аномалий родовой деятельности, позволят своевременно диагностировать этот вид патологии родов и применить профилактические и лечебные мероприятия, которые в конечном итоге будут способствовать снижению перинатальной патологии и смертности, сохранению здоровья женщины-матери.