Глава III. Дискоординация родовой деятельности

Дискоординация родовой деятельности заключается в неадекватном повышении базального тонуса матки (развитие гипертонуса), нарушение ритма, частоты, уменьшение силы (амплитуда) схваток, повышенной их болезненности.

Каждый отдел миометрия может сокращаться в определенном, характерном для него ритме. Сокращения начинаются то в теле, то в нижнем сегменте матки и наоборот. Наблюдаются миграция "водителя ритма" (пусковой механизм генерирования потенциалов действия), отсутствие синхронизации сократительной деятельности отдельных мышечных пучков и слоев миометрия.

Схватки нерегулярные, частые, за 10 мин наблюдается 6 - 8 схваток, длительность их от 20 до 90 с (при определении методом пальпации). Создается впечатление, что схватка очень сильная, роженица мечется, ведет себя беспокойно, кричит, однако сила схватки (амплитуда) и внутриамниотическое давление снижены, скорость открытия шейки матки и продвижения плода замедлены.

Нередко наблюдается несвоевременное излитие вод обусловленное неравномерной скоростью повышения внутриматочного давления, в результате чего воды изливаются при отсутствии готовности организма к родам, при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки. Нарушается не только последовательность распространения волны возбуждения и сокращения от дна к нижележащим отделам, но и синхронизация сокращения матки по горизонтали. Правая и левая половины матки могут сокращаться неодновременно с различной частотой и амплитудой. При этом обязательно происходит сокращение циркулярно расположенных мышечных пучков одновременно с продольным и далее отмечается преобладание силы их сокращения (вплоть до спастического), в результате чего роды замедляются и по существу останавливаются.

В основе этого вида анамалии родовой деятельности лежат нарушения сократительной функции матки, обусловленные рядом причин.

1. Дезорганизацией образования "водителя ритма": смещением его из трубного угла на тело или нижний сегмент матки и нарушением распространения волны возбуждения и сокращения в миометрии, т. е. нарушением миотропной регуляции СДМ. Волны сокращения распространяются не только вниз, к шейке матки, но и вверх, к дну. Суммарный эффект действия снижается. Чаще всего данная патология развивается при гипоплазии матки, пороках ее развития, наличии внутримышечных миоматозных узлов, рубцовых изменений миометрия (после кесарева сечения, перфорации, энуклеации миоматозных узлов), после перенесенных воспалительных процессов (эндомиометрит, воспаление придатков матки).

2. Нарушением функционального равновесия между симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системы в результате ослабления регулирующей роли центральной нервной системы. В функциональном отношении преобладает действие парасимпатической нервной системы над адренергической.

Доминантный очаг родов в коре головного мозга, координирующий взаимодействие регуляторных систем и обеспечивающий наилучшие условия для родов, формируется с опозданием, не обеспечивает достаточную силу приспособительных и защитных механизмов. В последнее время придают значение наличию симметрии в локализации доминантного очага в центральной нервной системе и расположению плаценты на правой или левой стенках матки. Возникновению нарушений данного вида способствуют различные функциональные расстройства деятельности вегетативной нервной системы женщины (нейроциркуляторная дистония, вегетоневрозы, переутомление, стрессы и др.), а также нарушение перистальтической функции миометрия.

3. Нейроэндокринной дезинтеграцией, на фоне которой наступила настоящая беременность и которая развивается на фоне гипоэстрогении, что обусловливает уменьшение образования рецепторов к простагладинам, окситоцину и биологически активным веществам (серотонин, гистамин, кинины и др.).

Уменьшение содержания ненасыщенных жирных кислот и других предшественников простагландинов, так как функциональное состояние "рожающей" матки поддерживается благодаря интенсивному тканевому обмену, высокому уровню энергетического обмена в миометрии и активности окислительно-восстановительных процессов, регулирующих биохимические превращения глюкозы, и находящихся в тесном взаимодействии с нейроэндокринным статусом роженицы.

4. Наконец, первостепенное значение имеет функция фетоплацентарной системы, которая, по современным представлениям, определяет характер течения беременности и родов.

Несомненно, тесная взаимозависимость соматического здоровья и нейроэндокринного статуса женщины, структурной и функциональной полноценности матки, плаценты, плода, развитие и состояние плода в соответствии с течением гестационного процесса обусловливают трудности при установлении основной причины нарушений родовой деятельности, поэтому профилактика и лечение этой патологии всегда носят комплексный характер. Тем не менее тщательный сбор анамнеза, выявление факторов риска в отношении развития нарушений СДМ, рациональная подготовка беременных к родам, патогенетически обоснованная корригирующая терапия имеет важное практическое значение.

По нашим данным, патологическая сократительная активность матки наблюдается у 15% рожениц. Нарушение сократительной активности матки, приводящее к патологическому течению родов, представляет существенную опасность как для матери, так и, особенно, для плода и нередко служит причиной увеличения перинатальной смертности. Этиология нарушений родовой деятельности может быть различной в зависимости от специфической причины, обусловившей патологическое течение родов.

Нарушения сократительной активности матки в родах нередко остаются нераспознанными, по крайней мере они встречаются значительно чаще, чем их диагностируют. Однако с уверенностью можно считать, что обширные разрывы шейки матки, влагалища и промежности, а часто и матки, затяжное течение родов, нарушение биомеханизма родов, родовая травма у плода - это следствия неустраненной дискоординации сократительной деятельности матки.

Патологическое течение родов чаще всего связано с нарушением сократительной деятельности матки, которая может протекать по типу сниженной сократительной активности (гипотония, гиподинамия) на фоне нормального или сниженного тонуса миометрия. Эту патологию относят к слабости родовой деятельности. Однако слабость родовой деятельности может развиться на фоне высокого тонуса (гипертонуса) матки, при этом отмечаются повышенная частота схваток, снижение амплитуды, замедление раскрытия шейки матки и увеличение продолжительности родов (так называемая гипертоническая форма слабости, которую правильнее отнести к дискоординации СДМ).

Эти основные формы нарушения СДМ характеризуются малой эффективностью схваток и потуг, затяжным течением родов, увеличением частоты развития гипоксии и асфиксии плода, акушерского травматизма матери и новорожденного, гипотонических кровотечений в послеродовом и раннем послеродовом периодах, применения оперативных методов родоразрешения, возникновения воспалительных и гнойно-септических осложнений в послеродовом периоде.

В результате этого прежде всего нарушаются миогенная регуляция СМД, ее автоматизм, синхронизация, активность и координированность сокращений различно расположенных пучков гладкомышечных клеток.

Каждая клетка миометрия имеет структурно-организованный сократительный аппарат (актинмиозиновый комплекс), занимающий большую часть объема цитоплазмы. Гладкомышечные клетки миометрия способны к специфическим межклеточным взаимодействиям. Наличие щелевидных пространств между клетками и межклеточных мостиков способствует быстрой передаче импульса на определенное расстояние и возникновению эффекта сокращения под воздействием этого сигнала. Миометрий человека обладает строго локальной клеточной регуляцией [Серов В. В., Шехтман А. Б., 1981]. Кроме того, полагают, что импульс проводится в среде между гладкомышечными клетками, причем разъединению клеток способствуют эстрогены (эстрадиол), которые как бы сенсибилизируют матку к сокращающим веществам [Fuchs A.-R., 1984].

Вещества гуморальной природы поступают в миометрий периодически (дискретно, импульсивно), иначе при непрерывном воздействии или длительном контакте их с миометрием в матке возникали бы состояния парабиоза, утомление, тетанус с последующей инертностью.

Особенностями миогенной регуляции СДМ являются, с одной стороны, строго локальная ограниченность импульса действия (проведение на определенное расстояние), с другой - возможность попеременного сокращения и расслабления соседних участков матки.

Одновременное возникновение в миометрии нескольких очагов возбуждения, нарушение синхронизации сокращений отдельных участков матки могут вызвать некоординированные сокращения отделов матки как по вертикали (дно, тело, нижний сегмент и шейка матки), так и по горизонтали (правый и левый трубные углы матки, правая и левая ее половины). Возникают многообразные нарушения СДМ в родах: повышение или снижение тонуса матки, нарушение цикла сокращение - расслабление.

Особое значение имеет напряжение стенки матки - тонус, определяющий внутриматочное давление, амплитуду и частоту схваток.

На фоне повышенного тонуса (гипертонус) миометрия обязательно снижается амплитуда сокращения и повышается частота схваток, что в свою очередь приводит к быстрому утомлению мышц матки, замедлению, а иногда и прекращению родовой деятельности.

Попытка стимуляции родовой деятельности при высоком базальном тонусе матки неминуемо влечет за собой нарушение структурной целости миометрия, снижение маточно-плацентарного кровообращения, что приводит к гипоксии и асфиксии, родовой травме плода. В послеродовом и раннем послеродовом периодах часто развиваются осложнения: нарушение отделения и выделения плаценты, гипотонические кровотечения, разрывы и размозжения шейки матки, влагалища и промежности, нарушение системы гемостаза, эмболия околоплодными водами, тромбозы и геморрагии. Умеренное снижение тонуса матки неизменно сопровождается увеличением амплитуды и некоторым снижением частоты схваток.

Для того чтобы точно установить характер нарушения СДМ и выявить дискоординацию схваток, применяют наружную гистерографию и внутреннюю токографию.

Наружная многоканальная гистерография позволяет сравнительно легко выявить дискоординацию СДМ: нарушение тройного нисходящего градиента, гипертонус нижнего сегмента матки, его активные сокращения в схватку, нерегулярность схваток, уменьшение продолжительности периода расслабления матки, повышенный тонус миометрия. Кроме того, можно выявить комплексы дискоординированных схваток (двойной, тройной ритм схваток): увеличение амплитуды кривой, отражающей систолу схватки, укорочение отрезка кривой, характеризующего фазу расслабления матки. При этом тонус покоя всегда выше основного базального тонуса, матка между схватками расслабляется неполностью, что легко определить даже с помощью пальпации. Вершина гистерографической кривой представляет собой не пикообразное закругление, а плато с неровными зубчатыми контурами. Частота схваток повышена (более 5 за 10 мин), ритм схваток неравномерный, амплитуда значительно снижена. Периодически появляются "тетанические" сокращения матки, когда она в течение 20 - 30 мин почти не расслабляется. При этом возникает резкая болезненность схваток; сердцебиение плода резко нарушается вплоть до полного исчезновения.

Внутренняя токография позволяет дать точную количественную оценку продолжительности и частоты сокращений (длительности схваток, систолы и диастолы сокращения), определить амплитуду сокращения, базальный тонус матки, общее ВМД схваток и скорость повышения ВМД в период систолы и диастолы в числовом значении, рассчитать работу матки и маточную активность [Караш Ю. М., 1982].

Амплитуда отдельных сокращений матки при ДСММ варьирует в довольно широких пределах (3 - 10 мм рт. ст.), что обусловливает неравномерность силы схваток. На фоне гипертонуса матки и недостаточного расслабления миометрия между схватками интенсивность (амплитуда) схваток снижается. Длительность систолы схватки увеличивается в 1¹/₂ - 2 раза, продолжительность диастолы схватки уменьшается на 50 - 60%. Коэффициент ассиметрии схваток равен единице или больше. ВМД повышается незначительно, но основное значение имеет тот факт, что повышение и снижение ВМД происходит неравномерно, скачкообразно, что часто вызывает несвоевременное излитие околоплодных вод, выпадение мелких частей плода (ручки, ножки), пуповины, нарушение членорасположения плода (разгибание головки), отсутствие флексии ручек и ножек.

По мнению R. Caldeyro-Barcia, значительное повышение ВМД (до 30 мм рт. ст.) в интервалах между схватками является основным признаком дискоординации родовой деятельности. Другие авторы приводят более высокие значения, но сущность этой патологии заключается именно в повышении базального тонуса и сохранении высокого внутриматочного давления в промежутках между схватками.

Необходимо принимать во внимание, что ВМД зависит не только от давления, возникающего при сокращении матки, но также от толщины и эластичности мышечной стенки, давления околоплодных вод, брюшной полости, прилегающих к матке внутренних органов, брюшной стенки, плода, т. е. ВМД есть сумма нескольких показателей, поэтому клинические проявления дискоординации сокращений матки у разных женщин могут быть различными.

H. Forcher считает, что СДМ на фоне повышенного тонуса матки всегда относится только к дискоординации. Лишь при низком базальном тонусе возможна нормальная родовая деятельность. При повышении базального тонуса средней степени частота схваток возрастает до 6 - 8 за 10 мин, но амплитуда (сила) схватки значительно снижается.

Значительное повышение основного тонуса миометрия, когда его величина вне схватки превышает 30 мм рт. ст., сопровождается почти полным прекращением родовой деятельности. Болезненность сохраняется почти постоянно, миометрий в состоянии тетануса. Попытка усилить родовую деятельность с помощью питуитрина или окситоцина приводит к тяжелым осложнениям в родах: преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, разрывам родовых путей или матки, полной остановке родов, внутриутробной гибели плода. Автор считает, что в таких случаях необходимо родоразрешить женщину только путем кесарева сечения, так как эмбриотомия может оказаться затруднительной.

По мнению R. Czekanowski (1982), в зависимости от механизма увеличения тонуса матки следует различать: чрезмерное пассивное растяжение миометрия (многоводие, многоплодие, крупный плод); дискоординацию сократительной активности (отдельные участки матки сокращаются в разное время), при которой отсутствует общая релаксация матки; тахисистолию - повышение частоты сокращений, которое приводит к уменьшению продолжительности периода расслабления матки и повышению базального тонуса миометрия; увеличение тонуса матки, обусловленное чрезмерной возбудимостью мышечных волокон матки. Общей чертой этих нарушений является снижение эффективности схваток и потуг, ведущее к удлинению родов.

Сократительная деятельность матки на фоне повышенного базального тонуса относится к гипертонической активности. Базальный тонус при этом выше 12 - 15 мм рт. ст., амплитуда сокращений доходит до 60 мм рт. ст., а затем снижается, частота сокращений более 5 за 10 мин. При нарушениях этого типа, несмотря на увеличение частоты сокращений, сила их уменьшается, что обусловлено гипертонусом матки. Пальпаторно также определяется повышенный тонус матки во время сокращения и в перерыве между схватками. При этом отмечаются резкая болезненность схваток, затруднение пальпации предлежащей части, болезненность матки в перерыве между сокращениями. Основной причиной возникновения этих симптомов является то, что значительная часть мышечных волокон, особенно поперечно расположенных, на протяжении всего периода существования патологии находится в состоянии спастического сокращения.

Поскольку сила сокращений уменьшена, продолжительность родов увеличивается, а в связи с повышением тонуса уменьшается кровоток через матку и ухудшает нормальное кровоснабжение плода.

Сущность дискоординации родовой деятельности заключается в смещении водителя ритма с трубного угла на тело или даже нижний сегмент матки. В связи с этим возбуждение и волна сокращения распространяется не только книзу, но и кверху.

Кроме того, дискоординация родовой деятельности характеризуется возникновением нескольких очагов возбуждения (рис. 15), при которых сокращения матки становятся сегментарными и несинхронными, в результате чего отдельные участки матки сокращаются и расслабляются в разном ритме, пики их сокращения не совпадают. Внутриамниотическое давление, под влиянием которого происходит раскрытие шейки матки, снижается.

Рис. 15. Дискоординированный характер схваток. I - возникновение нескольких очагов возбуждения в матке; II - отсутствие синхронизации сокращения миометрия; III - снижение внутриамниотического давления

По мнению Н. В. Оноприенко (1963), одной из причин развития ДСММ является нарушение функционального равновесия между тонусом и действием симпатической и парасимпатической нервной системы. Центры симпатической и парасимпатической нервной системы начинают возбуждаться одновременно, отсутствует доминирование адренергического отдела вегетативной иннервации над холинергическим. Изменяются и исчезают перистальтические сокращения и расслабления продольно и поперечно расположенных мышечных пучков, возникает и постепенно усиливается спазм циркулярно расположенных мышц, повышается базальный тонус матки, скачкообразно повышается, а затем снижается внутриматочное давление.

Гипертонические расстройства встречаются реже, чем гипотонические, и более разнообразны. Отсутствие биологической готовности шейки матки к родам и высокое расположение предлежащей части при доношенной беременности свидетельствуют о повышенном тонусе и сократительной активности нижнего сегмента матки вплоть до спастического состояния циркулярно расположенных мышечных волокон (преобладание тонуса парасимпатической иннервации). В этих условиях возможно перенашивание беременности, так как гипертонус матки затрудняет развитие родовой деятельности.

Развитию дискоординации родовой деятельности чаще всего предшествуют патологический прелиминарный период и (или) дородовое излитие вод, которые следует рассматривать как одно из проявлений так называемой первичной дискоординации сокращений матки, развивающейся еще до родов.