Патологический прелиминарный период

Патологический прелиминарный период имеет ряд особенностей, отличающих его от физиологического подготовительного периода. Во-первых, сокращения матки болезненны, однако структурных изменений шейки матки не происходит. Во-вторых, интервалы между сокращениями матки (схватками) долгое время остаются неодинаковыми, частота их не уменьшается, сила схваток не увеличивается. В-третьих, между отдельными сокращениями матки сохраняется повышенный тонус миометрия, который легко определить даже пальпаторно. В-четвертых, наблюдается нарушение психоэмоциональной сферы и вегетативного равновесия между симпатической и парасимпатической отделами нервной системы.

Беременная жалуется на боли в области крестца и поясницы, раздражительность, плаксивость, неуверенность в благополучном исходе родов, у нее нарушается сон. При отсутствии лечения нередко появляются признаки внутриутробной гипоксии плода.

Частота патологического прелиминарного периода составляет от 10,6% [Либерман Г. Я., 1968] до 17 - 20% [Оноприенко Н. В., 1982].

Необходимо подчеркнуть, что развитие патологического прелиминарного периода всегда связано с ДСММ. При этом повышенный тонус нижнего сегмента и отсутствие его достаточного развертывания, наличие спастических сокращений циркулярных мышц в этом отделе матки препятствуют прижатию подлежащей части к входу в малый таз, и, как правило, она остается подвижной либо слегка прижата к входу в малый таз в последние 1 - 2 нед беременности или даже в начале родовой деятельности.

Таким образом, наличие патологического прелиминарного периода и отсутствие при доношенной беременности достаточной биологической готовности организма к родам и прижатия предлежащей части к входу в малый таз являются прогностически достоверными симптомами дискоординации сократительной активности матки, развившейся в конце беременности и, возможно, сохранившейся в родах.

Продолжительность патологического прелиминарного периода, начиная с появления спонтанной сократительной активности до развития регулярной родовой деятельности, может равняться 240 ч. При преждевременных родах он еще более длительный, может превышать 2 нед [Wood W., 1969].

Поскольку течение родов и характер СДМ находятся в тесной связи с комплексом регуляторных факторов и обменных процессов, нами исследованы некоторые показатели, характеризующие состояние адренергической и холинергической нервной системы, а также содержание биологически активных веществ (серотонин, гистамин), активность кининовой системы, содержание сульфгидрильных групп и показатели пентозофосфатного окисления глюкозы у женщин, у которых отмечен затяжной (3 - 5 дней) патологический прелиминарный период.

Для того чтобы установить зависимость функционального состояния адренергической и холинергической системы и содержания некоторых биологически активных веществ от характера и особенностей сократительной деятельности матки, у 22 здоровых беременных, у которых подготовительный период прошел нормально при незрелой к сроку родов шейке матки, в подготовительном периоде и в родах определено содержание адреналина, норадреналина, а также ацетилхолинэстеразная активность эритроцитов (АХЭАЭ), количество серотонина, гистамина, прекалликреина (ингибитор калликреина), спонтанная ВАЭЭ-эстеразная активность, содержание сульфгидрильных групп, транскеталазы и активность глюкозо-6-фосфатодегидрогеназы (Г-6-ФДГ).

Концентрацию адреналина и норадреналина определяли флюорометрически по методу, разработанному Э. А. Матлиной.

Активность парасимпатической нервной системы устанавливали путем выявления АХЭАЭ по методу, предложенному Л. А. Рооме и соавт. (1972).

Большое значение придают стимулирующему влиянию серотонина на сократительную деятельность матки и обменные процессы [Бакшеев Н. С., 1970; Михайленко Е. Т., 1978; Дуда И. В., 1984]. Концентрацию серотонина в плазме крови определяли флюорометрически по методу, разработанному Weissbach (1961), на аппарате спектрофлюо рометре фирмы "Hitachi" (Япония).

Многими исследователями в клинике и экспериментах установлено, что гистамин вызывает выраженный контрактильный эффект при воздействии на матку, поэтому он, вероятно, играет немаловажную роль в механизме СДМ в подготовительном периоде и в родах [Персианинов Л. С. и др., 1975; Семенюченко И. И. и др., 1976; Дудко Л. В., 1976, и др.]. Содержание гистамина в плазме определяли спектро-флюорометрически по методу, предложенному С. А. Мещеряковой (1971).

Установлено, что калликреин-кининовая система проявляет наибольшую миотропную активность в регуляции функции "рожающей" матки [Киселев В. И., 1981; Руцкая Н. С. и др., 1985]. Содержание прекалликреина, ингибитора калликреина, показатели спонтанной эстеразной активности определяли спектрофотометрически по методу, предложенному R. W. Colman и соавт. (1969). Активность прекалликреина исследовали после активации плазмы каолином в течение 1 мин, а ингибитора калликреина - после активации плазмы в течение 5 мин. Измерение активности производили спектрофотометрически.

О состоянии биохимических систем, обеспечивающих субстратами репаративные процессы организма, судили по активности пентозофосфатного окисления глюкозы. В гемолизатах определяли активность основных ферментов: Г-6-ФД и транскеталазы, используя методы, разработанные G. L. Gloch и соавт. (1953) и F. H. Bruns и соавт. (1958).

Концентрацию сульфгидрильных групп белка и небелковых соединений крови определяли фотоколориметрически по методу В. Ф. Фоломеева (1981).

У женщин, у которых шейка матки к сроку родов была незрелой и наблюдался патологический прелиминарный период, наряду с высоким содержанием адреналина - 9,461 нмоль/л (у здоровых беременных 7,690 нмоль/л) установлен значительно более высокий уровень норадреналина 15,732 нмоль/л (в контроле 8,151 нмоль/л). При этом АХЭАЭ, характеризующая распад ацетилхолина, была снижена (0,031±0,005) по сравнению со здоровыми беременными (0,0419±0,0016).

Повышение уровня норадреналина при отсутствии изменения содержания адреналина и снижение АХЭАЭ свидетельствуют об увеличении синтеза и освобождения норадреналина с пресинаптических мембран, т. е. активации одновременно адренергической и холинергической систем. При сопоставлении количества адреналина, норадреналина и АХЭАЭ с результатами определения СДМ у беременных при патологическом прелиминарном периоде выявлено резкое повышение возбудимости и тонуса матки.

Таким образом, при наличии патологического прелиминарного периода выявлена не только активация адренергической нервной системы, характерная для начала родовой деятельности, но и значительное усиление функциональной активности холинергической нервной системы, сопровождавшееся повышением уровня биогенных аминов - серотонина и гистамина, а также базального тонуса матки.

Анализ результатов определения активности кининовой системы (табл. 3) показал, что у женщин, у которых выявлены незрелая шейка матки и патологический подготовительный период, отмечено более высокое содержание в плазме крови неактивного энзимогена (прекалликреина), который при определенных условиях легко может перейти в активную форму - калликреин.

Таблица 3. Некоторые показатели калликреин-кининовой системы при патологическом прелиминарном и нормальном подготовительном периодах

Сократительная активность матки зависит от уровня веществ, участвующих в обменных процессах в миометрии, и активности окислительно-восстановительных процессов, о которых косвенно судят по концентрации сульфгидрильных (SH) групп, активности транскеталазы и ферментов пентозофосфатного пути окисления глюкозы Нами получены данные о повышении содержания белковых и небелковых SH-групп у здоровых женщин в конце беременности по сравнению с женщинами, входившими в основную группу. Это можно расценить как компенсаторное увеличение мощности антиоксидантной системы в окислительно-восстановительных реакциях организма, поскольку белковые SH-группы относятся в основном к гемоглобину и характеризуют антиоксидантную систему. Уменьшение количества небелковых SH-групп при патологическом прелиминарном периоде свидетельствует о напряженности медиаторной функции сократительных белков миометрия, которые определяют силу сокращения.

При исследовании ферментов, характеризующих пентозофосфатный путь окисления глюкозы, выявлен значительно более низкий (более чем на одну треть) уровень активности Г-6-ФД в крови женщин с патологическим прелиминарным периодом по сравнению со здоровыми беременными. Это свидетельствует о снижении интенсивности обменных процессов и биосинтеза эстрогенов, а также недостаточной эндокринной стимуляции матки с преобладанием гликолитического пути метаболизма глюкозы. так как установлено, что Г-6-ФД и транскеталаза являются регулирующим звеном в синтезе эстрогенов и обеспечивают пути метаболизма углеводов, необходимых для синтеза молекул рибонуклеиновых кислот [Махмудов М. А., 1971; Богоявленская Н. В., 1974].

Результаты определения активности SH-групп, Г-6-ФДГ и транскеталазы обосновывают необходимость применения эстрогенов и глюкозы в комплексе медикаментозных средств, используемых для профилактики и лечения аномалий родовой деятельности.

Таким образом, результаты изучения некоторых показателей, характеризующих функциональную активность адренергической и холинергической систем, при доношенной беременности и затяжном патологическом прелиминарном периоде (от 1 - 5 сут), подтверждают преобладание тонуса парасимпатической нервной системы. У них выявлены повышенная активность холинергической нервной системы, более высокое содержание в крови серотонина, гистамина и прекалликреина, что сопровождалось повышением возбудимости и гипертонусом матки. Уменьшение количества SH-групп, содержания транскеталазы и активности ферментов пентозофосфатного окисления свидетельствует о более низком уровне резервных и репаративных (восстановительные) процессов у этих женщин.

Очень частым осложнением дискоординации сокращений мышцы матки является несвоевременное излитие околоплодных вод. Нарушение целости плодного пузыря, несомненно, может быть следствием воспалительных состояний шейки матки и влагалища, многоводия, многоплодия, истмико-цервикальной недостаточности. Однако основная причина развития этого осложнения - резкое неравномерное, скачкообразное повышение ВМД [Wood W., 1969].

По нашим наблюдениям, у 85% больных, у которых отмечалось быстрое возрастание ВМД в схватку в подготовительном периоде до 12 мм рт. ст. при увеличении скорости повышения ВМД в период систолы схватки и повышении базального тонуса наблюдалось дородовое и раннее излитие околоплодных вод.

Преждевременному излитию околоплодных вод предшествует увеличение активности матки (1080,8±116,1 АЕ) на фоне гипертонуса миометрия, в результате чего резко увеличивается скорость повышения ВМД. Однако работа матки в периоде чистой схватки значительно ниже (342,5±34,05 усл. ед.), чем во время координированной схватки при физиологически протекающем подготовительном периоде (458,2±44,27 усл. ед.).

Повышение частоты ДСММ при преждевременных родах можно объяснить нарушением в системе мать - плацента - плод, при котором одно из звеньев указанной системы не готово к развитию родовой деятельности.

Не исключено, что излитие околоплодных вод при высоком тонусе матки является адаптационной реакцией, так как при уменьшении объема матки снижается тонус и натяжение миометрия, что способствует увеличению амплитуды спонтанных сокращений. Постепенно увеличивается сократительная активность матки. Если при этом имеется зрелая шейка матки, то роды могут пройти без осложнений, хотя несвоевременное излитие околоплодных вод свидетельствует о необходимости применить препарат спазмолитического действия для снятия (или предупреждения) повышенной (спастической) сократительной активности поперечнорасположенных мышечных пучков [Gieren S. C. et al., 1980].

Дородовое или раннее излитие околоплодных вод в сочетании с незрелой шейкой матки свидетельствует о далеко зашедших стадиях ДСММ и является основанием для выполнения кесарева сечения, особенно если роженица входит в группу риска в отношении нарушения сократительной деятельности матки: отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, мертворождения при предыдущих родах, бесплодие, наличие больного, травмированного в родах ребенка, крупный плод, тазовое предлежание, аномальная форма таза, переношенная беременность, плацентарная недостаточность, внутриутробная гипертрофия и гипоксия плода.