Общие принципы лечения

Акушерская тактика при патологическом прелиминарном периоде, в том числе при дородовом излитии околоплодных вод, зависит прежде всего от состояния шейки матки, которое является основным показателем биологической готовности организма к родам.

В процессе многолетних клинических наблюдений и при комплексном обследовании 1640 беременных женщин, у которых наблюдался патологический прелиминарный период, у них выявлены различные состояния шейки матки и разнообразные клинические формы ДСММ, а также установлена зависимость выраженности клинических симптомов от содержания в крови катехоламинов, медиаторов и биологически активных веществ, характеризующих степень функциональной активности адренергической и холинергической систем и вегетативного равновесия.

Следует различать два варианта акушерской ситуации: сочетание патологического прелиминарного периода с наличием зрелой шейки матки, которое мы рассматриваем как начальную стадию ДСММ, и сочетание этой патологии с недостаточно зрелой или незрелой шейки матки.

Начальная стадия ДСММ, диагностируемая в подготовительном периоде, характеризуется перевозбуждением парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, отсутствием должного расслабления циркулярно расположенных мышечных волокон, преимущественно в дистальном отделе шейки матки, в области ее наружного зева.

Подготовительные сокращения матки некоординированы. Хотя при этой форме патологии шейка матки определяется как зрелая, края наружного зева остаются плотными. Передних околоплодных вод мало, плодные оболочки как бы натянуты на головку плода.

Схваткообразные боли внизу живота и в пояснице появляются в срок ожидаемых родов за несколько часов или суток до развития регулярной родовой деятельности. В родах часто формируется функциональная неполноценность плодного пузыря (плоская форма), либо происходит дородовое или раннее излитие околоплодных вод. В том случае, если не применяют препараты спазмолитического действия, в родах происходят разрывы шейки матки, отмечается большая кровопотеря.

Н. В. Оноприенко и Г. И. Хрипунова (1984, 1985) выявили у этих больных наряду с выраженной активацией симпатической нервной системы, гиперактивацию парасимпатической, а также значительное увеличение в крови содержания катехоламинов (адреналин и норадреналин), а также ацетилхолина, гистамина и серотонина. Г. И. Хрипунова 1984, 1985) обнаружила также снижение активности гистаминазы и окислительного дезаминирования, уменьшение экскреции эстриола, увеличение содержания фетального гемоглобина, что может свидетельствовать о повышении проницаемости плацентарного барьера. Кроме того, автором установлено нарушение водно-солевого баланса в результате увеличения количества натрия и снижения концентрации калия в плазме и эритроцитах у матери и новорожденных.

Данные гистерографии свидетельствуют об умеренном повышении базального тонуса миометрия и увеличении амплитуды схватки. Для преодоления повышенного сопротивления шейки матка вначале развивает большую силу сокращения. Однако поскольку сокращения матки не строго координированы, внутриматочное давление повышается резко, скачкообразно, соответствие силы схватки и скорости раскрытия шейки матки нарушается, в результате чего нередко развиваются характерные осложнения: преждевременное излитие околоплодных вод и разрывы шейки матки.

Вследствие отсутствия должного растяжения плодных оболочек и сохранения их повышенной плотности в результате патологического течения подготовительного периода, формируется плодный пузырь плоской формы, который не выполняет должной функции в родах, вследствие чего ухудшается течение уже развившейся патологии.

Лечение при патологическом прелиминарном периоде и зрелой шейке матки обычно дает хорошие результаты при условии, если амниотомию выполняют в ранние сроки - в латентной, а не активной фазе родов, т. е. после установления родовой деятельности. Несомненно, что при тенденции к перенашиванию беременности (через 5 - 7 дней после предполагаемого срока родов) необходимо осуществить родовозбуждение, которое тоже начинают с выполнения амниотомии.

Амниотомию производят только после применения общеизвестного глюкозовитаминно-энергетического комплекса (60 000 ЕД фолликулина) или раствор синэстрола (2% - 0,3), 40 мл 40% раствора глюкозы, 6 мл 5% раствора аскорбиновой кислоты, 100 мг кокарбоксилазы, 4 мл 2% раствора сигетина и внутривенного медленного введения препаратов спазмолитического действия (4 мл 2% раствора но-шпы или 1 - 2 мл 2% раствора папаверина, или 5 мл баралгина).

Препараты кальция (глюконат или хлорид кальция) у этих больных использовать нецелесообразно, так как они активируют и без того перевозбужденные холинергические нервные структуры.

Если беременная утомлена, плохо спит, то необходимо предоставить ей отдых на 4 - 5 ч, для чего используют анальгетики (2 мл 1% раствора промедола, 6 - 4 мл 0,25% раствора дроперидола) в сочетании с антигистаминными препаратами (димедрол) и седуксеном, воздействующим на структуру лимбического комплекса головного мозга.

Для того чтобы нормализовать сократительную деятельность матки, как правило, достаточно одно- или двухкратного применения спазмотических препаратов, введенных с интервалом в 3 ч и своевременно произведенной амниотомии.

Сочетание патологического прелиминарного периода с недостаточной зрелостью или отсутствием зрелости шейки матки свидетельствует о значительно более выраженных нарушениях в нейроэндокринной системе женщины. Эта стадия развившейся и прогрессирующей дискоординации характеризуется спастическими сокращениями проксимального или проксимально-дистального отдела шейки матки. Внутренний зев определяется в виде плотного кольца, и в некоторых случаях не пропускает даже кончика пальца. Характерным признаком этой патологии является отсутствие развития регулярной родовой деятельности в срок родов, истинное перенашивание беременности, признаки старения плаценты и гипоксии плода.) Кроме того, у большинства больных отмечаются выраженные вегетативные нарушения: плохой сон, раздражительность, потливость, тахикардия, нейроциркуляторная дистония, запор, олигурия и др.

Высокое содержание адреналина в крови вызывает ишемию сосудистых клубочков почек и снижение фильтрационного давления, что приводит к возбуждению клеток юкстагломерулярного аппарата и выбросу минералокортикоидов. Последние, как известно, усиливают задержку воды в организме и способствуют развитию позднего токсикоза беременных. С каждой неделей перенашивания беременности частота токсикоза возрастает в 2 раза [Чернуха Е. А., 1982]. Пальпаторно матка определяется в виде вытянутого овоида и плотно охватывает плод. Из-за гипертонуса нижнего сегмента матки предлежащая часть плода не прижимается ко входу в малый таз и определяется с трудом. Констатируется значительное повышение базального тонуса миометрия, на фоне которого подготовительные сокращения матки частые, хотя и нерегулярные, болезненные, хотя и слабые; проходят часы и дни, а структурные изменения шейки матки не наступают, родовая деятельность не развивается.

Г. И. Хрипунова (1984, 1985) обнаружила в крови беременных, у которых отмечались патологический прелиминарный период и незрелая шейка матки, увеличенное содержание катехоламинов, что свидетельствует об усилении выброса гормонов и медиаторов адренергическими структурами и мозговым слоем надпочечников. Выявлены также очень высокий уровень ацетилхолина и гистамина, изменение метаболизма биогенных аминов, водно-электролитного баланса и другие многочисленные нарушения, отражающие преобладание функциональной активности холинергической (парасимпатическая) нервной системы. Автор обращает внимание на снижение у этих больных экскреции эстрогенов, особенно эстриола, и увеличенное содержание фетального гемоглобина в крови матери, что свидетельствует о нарушении функции фетоплацентарной системы и повышении проницаемости гистогематологического барьера.

Ведение этих больных значительно труднее. Анализ исходов родов для матери и плода показал большое количество осложнений при ведении родов через естественные родовые пути. Развивающаяся еще во время беременности дискоординация сократительной деятельности матки очень часто переходит в дискоординацию или слабость родовой деятельности. При нерациональном ведении родов прогрессирует гипоксия плода, присоединяется "шнурующее" сдавление головки или тела плода спастически сокращенным маточным зевом, что обусловливает нарушение мозгового кровообращения и родовую травму плода. У роженицы нередко возникают разнообразные и подчас тяжелые осложнения, характерные для далеко зашедших стадий дискоординации.

При подготовке к родам и лечении этих беременных (и рожениц) необходима интенсивная комплексная медикаментозная терапия, что при наличии повышенной проницаемости плаценты далеко не безразлично для плода. В связи с этим, прежде чем выбрать тактику консервативного ведения родов у женщин, у которых наблюдается патологический прелиминарный период (в том числе при дородовом излитии вод), следует еще раз оценить анамнез, соматическое здоровье, акушерскую ситуацию, состояние плода.

При наличии отягощающих факторов, из которых наиболее важными являются гипоксия и гипотрофия плода, тазовое предлежание, крупный плод, переношенная беременность, а также пожилой возраст первородящей и аномальная форма таза, несомненно, для родоразрешения должно быть избрано кесарево сечение.

У молодых женщин с хорошей емкостью малого таза при удовлетворительном состоянии и средних размерах плода проводят комплексную подготовку организма к родам (по описанной выше методике) в сочетании с достаточной релаксацией матки. С этой целью применяют не только глюкозовитаминно-энергетический комплекс, анальгетики, антигистаминные препараты, спазмолитики и холинолитики, но также препараты токолитического (β-миметическое) действия: партусистен, ритодрин, премпар, ютопар, изадрин и др. В нашей стране наиболее широко используют партусистен.

Препараты токолитического действия оказывают разнообразное влияние на матку, плаценту и плод. С одной стороны, токолитики воздействуют на р-адренорецепторы гладкомышечных пучков, в основном поперечных, циркулярных и спиралеобразных, и снимают их спастическое напряжение. С другой стороны, они влияют на β-адренорецепторы сосудов (артерии) матки и плаценты, вызывают их удлиненную дилатацию и улучшают миометральный и плацентарный кровоток. В последние годы токолитики применяют для лечения острой асфиксии плода, в частности назначают их перед проведением кесарева сечения, так как эти препараты оказывают дополнительное хроно- и инотропное действие на β-рецепторы. [Савельева Г. М. и др., 1976, 1985]. Трентал улучшает эластичность эритроцита, способствует большей текучести крови.

Следует подчеркнуть, что при ДСММ, незрелой шейке матки и повышенном базальном тонусе миометрия противопоказано родовозбуждение, а также родостимуляция с помощью препаратов тономоторного действия (окситоцин, питуитрин, хинин, прозерин и др.). Особенно опасно применять малоуправляемые схемы родовозбуждения и родостимуляции по Штейну, Курдиновскому, Дубнову и др., в том числе при целом плодном пузыре, так как укорачивания и раскрытия шейки матки при ее дискоординированных сокращениях следует добиваться не путем усиления тонуса и сократительной активности матки, а ликвидировать спазм циркулярно расположенных мышечных волокон.

При данной патологии увеличение амплитуды сокращения матки происходит на фоне нормализации базального тонуса миометрия. В связи с этим попытки некоторых исследователей использовать указанные выше схемы якобы для подготовки шейки матки к родам противоречат современным физиологическим представлениям о координированных сокращениях шейки и могут привести к усилению дискоординации мышечных сокращений матки и опасным для матери и плода осложнениям.

Отсутствие эффекта от проводимых лечебных мероприятий является основанием для выполнения кесарева сечения. Приводим ряд клинических наблюдений.

Беременная П-ва, 34 лет, поступила в родильный дом с диагнозом: беременность 39 - 40 нед, головное предлежание, патологический прелиминарный период Первородящая. В детстве перенесла корь, скарлатину, наблюдались частые ангины. Менструации с 15 лет, установились через год, по 3 - 6 дней через 30 - 35 дней. В возрасте 20 лет перенесла воспаление матки и придатков после искусственного аборта. В течение 6 мес лечилась амбулаторно и в стационаре. Настоящая беременность вторая, наступила через 5 лет регулярной половой жизни после интенсивного лечения бесплодия. Рост беременной 176 см, масса тела 84 кг.

При поступлении предъявляла жалобы на нерегулярные схваткообразные боли внизу живота, плохой сон, отмечала чувство тревоги и страха за исход родов. Размеры таза нормальные, предполагаемая масса тела плода 3500 г. Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Шейка матки длиной до 2,5 см расположена по оси таза, наружный зев пропускает кончик пальца, внутренний закрыт, шейка плотная. Кости таза без отклонений от нормы.

Назначены глюкозовитаминно-энергетический комплекс, настойка валерианы и травы пустырника, свечи с белладонной. Через 10 дней лечения, учитывая отсутствие готовности организма к родам и тенденцию к перенашиванию беременности, решено применить родовозбуждение окситоцином. Через 2 ч после окончания родовозбуждения появились постоянные тупые боли в пояснице и яркие кровяные выделения из влагалища. АД снизилось до 100/60 мм рт. ст., пульс 112 в минуту, ритмичный. Заподозрена преждевременная отслойка плаценты. Лапаротомия. Кесарево сечение. Извлечен живой мальчик (масса тела 3550 г, длина 52 см) в легкой асфиксии, оценка по шкале Ангар 7 баллов. При ревизии матки обнаружена отслойка плаценты, расположенной по задней стенке матки. Матка сокращается плохо, несмотря на введение метилэргометрина и окситоцина. Кровопотеря достигла 1,5 л, кровотечение продолжается. Произведена надвлагалищная ампутация матки. Послеоперационный период без осложнений. Выписана через 2 нед в удовлетворительном состоянии с ребенком.

При анализе данного наблюдения обращает на себя внимание анамнез женщины (перенесенные инфекционные заболевания, позднее становление менархе и постпонирующий менструальный цикл, воспаление матки и придатков, бесплодие). При доношенной беременности в срок ожидаемых родов шейка матки оставалась незрелой, подготовительный период носил патологический характер: сокращения матки болезненны. При средних размерах головки плода и нормальных размерах таза предлежащая часть не прижималась к входу в малый таз. Все это свидетельствовало о дискоординированной сократительной активности матки. Назначенная терапия была явно неадекватной и недостаточной, что привело к увеличению дискоординации схваток и отслойке плаценты.

Беременная Р-ва, 25 лет, поступила в родильный дом после того, как началась регулярная родовая деятельность и произошло дородовое излитие вод. Безводный промежуток 4 ч. В течение последних 3 сут беспокоили довольно сильные схваткообразные боли внизу живота и в пояснице, несильные сукровичные выделения из половых путей, к врачу не обращалась. Беременность первая, отмечалась угроза прерывания, по поводу чего женщина была дважды госпитализирована. Менструации с 11 лет, установились сразу, но 3 - 4 дня через 30 дней, нерегулярные, умеренно болезненные.

При поступлении выявлен повышенный тонус матки. Схватки через 15 - 20 мин по 20 - 40 с, болезненные. Головка плода слегка прижата к входу в малый таз. Сердцебиение плода 140 ударов в минуту, ритмичное, приглушенное. Влагалищное исследование: шейка матки длиной до 1 см, плотная, в виде сосочка, наружный зев закрыт. Кости таза без изменений. Диагноз: беременность 40 - 41 нед; головное предлежание; патологический прелиминарный период; дородовое излитие околоплодных вод.

Учитывая молодой возраст женщины, соразмерность головки плода и таза матери, непродолжительность безводного промежутка, роды решено вести консервативно через естественные родовые пути. С целью родовозбуждения начато внутривенное введение окситоцина; через час родовая деятельность усилилась, стала более регулярной. Обезболивание - закись азота с кислородом. Через 4 ч от начала родостимуляции температура тела повысилась до 37,8°С. АД 130/90 мм рт. ст., пульс 120 в минуту, ритмичный. Сердцебиение плода 160 ударов в минуту, приглушенное. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, маточный зев с трудом пропускает кончик пальца. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Диагноз: беременность 40 - 41 нед; головное предлежание; патологический прелиминарный период; дородовое излитие вод; начало первого периода родов; слабость родовой деятельности; хроническая гипоксия плода; эндомиометрит?

Предоставлен "медикаментозный" отдых на 2 - 3 ч и продолжена родостимуляция окситоцином. Назначены антибиотики. Через 16 ч после развития родовой деятельности роженица стала жаловаться на слабость, усталость, раздражительность, ночь не спала. Головка плода прижата к входу в малый таз, симптом Вастена отрицательный. Схватки через 5 - 6 мин по 20 - 40 - 60 с болезненные. Матка в промежутке между схватками полностью не расслабляется. Влагалищное исследование: шейка матки сглажена, края толстые, раскрытие 4 см, головка вставлена правильно. Диагноз: дискоординация родовой деятельности.

Учитывая длительный безводный промежуток (20 ч), а также повышение температуры тела, от кесарева сечения решено воздержаться. Применен глюкозовитаминно-энергетический комплекс, проведено лечение гипоксии плода, предоставлен "медикаментозный" отдых на 4 - 5 ч. Регулярно, через каждые 3 ч, вводили спазмолитики. После отдыха внутривенно капельно (за 4 ч) введена половина лечебной дозы парту- систена. Состояние постепенно улучшилось. Температура тела нормализовалась. Схватки стали регулярными (3 за 10 мин), поведение спокойное. После токолитической терапии при внутренней токографии тонус матки снизился до 13,9 мм рт. ст, общее ВМД - до 52,8 мм рт. ст. Спустя час начались потуги и через 30 мин произошли роды живым мальчиком (масса тела 3500 г, длина 53 см) с признаками переношенности II степени, оценка по шкале Апгар 5 баллов, через 5 мин - 6 баллов. Роженице введен 1 мл метилэргометрина, и через 5 мин самостоятельно отделился и выделился послед. Кровопотеря физиологическая.

При анализе данного клинического наблюдения обращают на себя внимание ошибка в первоначальном диагнозе и неправильный выбор тактики ведения родов. Затяжной патологический прелиминарный период, гипертонус матки, дородовое излитие вод при отсутствии зрелости шейки матки являются симптомами не слабости родовой деятельности, а дискоординации, при которой применение окситоцина противопоказано.

Кроме определения ритмичности, частоты, продолжительности, болезненности схваток, величины раскрытия шейки матки, состояния ее краев, уточнения правильного биомеханизма родов, соразмерности головки плода и таза матери, необходимо вести партограмму - графическое изображение течения родов; которая помогает оценить эффективность проводимой терапии.

Необходимо еще раз обратить внимание практических врачей на опасность родовозбуждения или родостимуляции при наличии признаков дискоординированных сокращений мышц матки, происходящих на фоне повышенного тонуса матки, которое очень часто приводит к развитию тяжелых осложнений у роженицы и плода.