Классификация дискоординированных сокращении мышц матки. Первичная и вторичная дискоординация

В основу предлагаемого варианта классификации ДСММ в родах положены принципы нарушения СДМ, описанные И. И. Яковлевым, S. Reynolds, R. Caldeyro-Barcia. Однако наша интерпретация дискоординированных сокращений несколько иная. Она основана на данных о реципрокности сокращений продольных и циркулярных мышц, по-разному расположенных в различных мышечных слоях матки.

Следует различать первичную ДСММ, возникающую во время беременности и продолжающуюся в родах, и вторичную, развивающуюся в процессе родового акта.

Первичная ДСММ. Данная патология возникает, вследствие нарушения нейрогуморальной регуляции у женщин, страдающих различными заболеваниями эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой систем, а также при гипоплазии матки, аномалиях ее развития, миоматозном изменении стенки матки, морфологическом изменении структуры миометрия после перенесенных воспалительных заболеваний, нарушения целости стенки (перфорация, кесарево сечение, энуклеация внутримышечных миоматозных узлов), при хронической плацентарной недостаточности.

Основными клиническими симптомами первичной дискоординации являются: патологический прелиминарный период; отсутствие должной биологической готовности организма к родам; тенденция к перенашиванию беременности; отсутствие прижатия предлежащей части к входу в малый таз (при полной соразмерности головки плода и таза матери); дородовое излитие околоплодных вод. Отсутствие должных структурных изменений шейки матки может быть обусловлено также анатомической ригидностью ее тканей вследствие инфантилизма или рубцового изменения после воспалительных процессов, разрывов, диатермокоагуляции и т. д.

Своевременно проведенная корригирующая терапия позволяет у большинства женщин с патологическим прелиминарным периодом нормализовать дискоординированные сокращения матки и тем самым подготовить шейку матки к родам, в противном случае - первичная дискоординация может перейти во вторичную.

Вторичная ДСММ. В зависимости от выраженности клинических симптомов ДСММ, а также длительности ее течения и степени зрелости шейки матки различают начальную и развившуюся первичную дискоординацию. Развившаяся ДСММ является следствием углубления патологического процесса и нередко приводит к аномалиям родовой деятельности: вторичной дискоординации или, значительно реже, слабости родовой деятельности.

Вторичная дискоординация развивается в процессе родов, с одной стороны, как продолжение неустраненной первичной дискоординации, с другой - вследствие возникновения препятствия, затрудняющего раскрытие шейки матки или продвижение плода по родовому каналу (плоский плодный пузырь или натяжение его оболочек на головке плода, шеечная миома, клинически узкий таз). При узком тазе или аномальной его форме (сужение передней либо задней полуокружности входа в малый таз, большая высота таза) вследствие дискоординированных сокращений матки нарушается биомеханизм родов.

Важное значение в развитии вторичной дискоординации родовой деятельности имеет нерациональное ведение родов: недостаточное обезболивание, попытка провести родовозбуждение при отсутствии биологической готовности организма к родам, родостимуляция при отсутствии показаний к ней.

Симптомами вторичной дискоординации сокращений мышц матки являются дистоция шейки матки, формирование функционально неполноценного плоского плодного пузыря, повышение базального тонуса миометрия (между схватками) и снижение внутриамниотического давления в схватку, что обусловливает замедленное раскрытие шейки матки и затрудненное продвижение плода. Роды замедляются вплоть до полной их остановки.

Дистоция шейки матки - функциональная патология, являющаяся следствием нарушения крово- и лимфообращения из-за некоординированного сокращения и недостаточного расслабления мышечных пучков, различно расположенных в миометрии. В связи с этим лекарственные препараты, в том числе лидаза, при этой патологии неэффективны. Шейка матки толстая, ригидная, плохо растяжима, иногда наблюдаются неравномерное утолщение и значительная плотность ткани. В схватку плотность шейки повышается вследствие спастического сокращения циркулярно расположенных мышечных пучков.

Плодный пузырь, как правило, функционально неполноценный, плоский, оболочки его перестают растягиваться, плотные, натянуты на предлежащую часть так, что иногда трудно определить их наличие. Передних вод мало, в промежутках между схватками сохраняется напряжение плодного пузыря. При ДСММ в 2 раза чаще наблюдаются разгибательные предлежания головки, высокое прямое вставление стреловидного шва, заднетеменное асинклитическое вставление.

При преждевременном излитии околоплодных вод нередко выпадают петли пуповины и мелкие части плода (ручки при головном предлежании, ножки при тазовом). Все эти осложнения можно объяснить не столько механическим воздействием на плод, сколько функциональными нарушениями вследствие дискоординации схваток, в результате чего повышается базальный тонус матки, неравномерно увеличивается внутриматочное и внутри-амниотическое давление, предлежащая часть не прижимается к входу в малый таз, нарушаются членорасположения плода и фиксация конечностей.

Нередко причиной нарушения СДМ в родах являются межмышечно расположенные миоматозные узлы, особенно при их центрипетальном росте и локализации плаценты в области узла.