Классификация дискоординации родовой деятельности по степени тяжести

Мы считаем наиболее целесообразным различать три степени тяжести клинического течения вторичной дискоординации родовой деятельности, которые в определенной степени отражают и динамичность процесса. Если лечение рожениц с ДСММ I степени будет нерациональным, то дискоординация легкой степени перейдет в более тяжелую форму.

ДСММ I степени. В силу различных причин происходит перевозбуждение адренергической нервной системы, ведущее к одновременному перевозбуждению и парасимпатического отдела. В кровь одновременно выделяются катехоламины и ацетилхолин, которые через синапсы воздействуют на гладкомышечные клетки миометрия, вызывая одномоментное сокращение продольных и циркулярных мышц.

Вначале расслабления циркулярных мышц отмечаются реже, а затем прекращаются, сменяясь сокращениями, возникающими одновременно с сокращениями продольных мышц. Раскрытие зева и продвижение предлежащей части замедляются. Зев раскрывается уже за счет усиленного растяжения циркулярных мышц продольными, которые в этой стадии сокращаются с большей амплитудой, чем циркулярные, т. е. в какой-то мере сохраняются большая активность дна, преобладание силы (амплитуды) сокращений продольных мышц над циркулярными.

Возникают надрывы и разрывы шейки матки. Базальный тонус матки возрастает, что ведет к повышению частоты и удлинению схваток. Характерной особенностью данной стадии ДСММ является выраженная болезненность сокращений матки. Значительно укорачивается период расслабления матки. Тонус миометрия между схватками остается повышенным, болезненность нарастает.

Рис. 16. Влияние изменений объема матки на амплитуду сокращения. Объяснение в тексте

Края шейки матки напрягаются во время схватки. Плодный пузырь имеет плоскую форму, передних вод мало. Между схватками сохраняется напряженность плодного пузыря. Вследствие нарушения внутриматочного давления плодные оболочки перестают растягиваться. Вследствие функциональной неполноценности плодного пузыря увеличивается нарушение СДМ, поэтому необходимо его вскрыть и развести оболочки.

У некоторых рожениц происходит спонтанный разрыв плодных оболочек, в результате чего восстанавливается координация сокращений матки, ускоряется раскрытие зева и продвижение предлежащей части по родовым путям.

Излитие околоплодных вод приводит к уменьшению объема полости матки, снижению ее базального тонуса, увеличению частоты и силы (амплитуда) схваток. Лишь недавно исследователи стали обращать внимание на значение изменения объема матки, тонуса, амплитуды и частоты ее сокращений, т. е. рассматривать объем матки как фактор, регулирующий ее сократительную деятельность. R. Czekanowski (1978) и другими авторами выявлена прямая зависимость между объемом матки и внутримиометральным (внутриамниотическим) давлением. R. Caldeyro-Barcia и J. Poseiro (1960) установили влияние изменения объема матки на динамику тонуса и амплитуды ее сокращения (рис. 16).

Если функционально неполноценный плодный пузырь своевременно не устранен, то тонус миометрия остается повышенным или увеличивается еще больше, длительность фазы расслабления и паузы между схватками уменьшается, болевые ощущения усиливаются. Поскольку общее ВМД при этом остается сниженным, скорость раскрытия шейки матки уменьшается, роды принимают затяжной характер. Если врач основывается только на показателе скорости раскрытия шейки матки или продвижения плода по родовому каналу, не учитывая характер схваток (частота, продолжительность, амплитуда сокращения) и основного базального тонуса миометрия, то, ошибочно поставив диагноз слабости, а не дискоординации родовой деятельности, он будет проводить родостимулирующую терапию, под влиянием которой увеличится нарушение координации схваток и еще больше уменьшится маточно-плацентарный кровоток.

Отсутствие должного расслабления матки в фазе диастолы схватки и уменьшение интервалов между схватками приводят к замедлению процессов ресинтеза сократительных белков в гладкомышечной клетке, нарушению процессов свертывания и развертывания белковых цепочек. Это в свою очередь обусловливает быстрое утомление матки, истощение ее энергетических ресурсов и углубление дезорганизации структуры ГМК. Отсутствие необходимого лечения при недостаточности саморегулирующих систем роженицы неизменно приводит к травмированию матери и плода, гипоксии плода, патологической кровопотере в последовом и раннем послеродовом периодах и другим осложнениям.

Цель врачебной тактики при раннем излитии околоплодных вод - нормализовать сократительную деятельность матки с помощью препаратов спазмолитического действия, уменьшить длительность безводного периода, ускорить течение родов. Прежде чем применять терапию, стимулирующую сократительную деятельность матки, необходимо добиться достаточной релаксации миометрия и снижения основного базального тонуса до 10 мм рт. ст.

Нередко дискоординированные сокращения матки развиваются при многоводии. Перерастижение матки характеризуется увеличением напряжения (тонус) миометрия, который не уменьшается и в перерыве между сокращениями матки. При этом схватки не сопровождаются увеличением внутриамниотического давления, остаются малоэффективными, процесс родов замедляется. Многоводие является показанием к раннему искусственному вскрытию плодного пузыря.

Наиболее часто раскрытию шейки матки и продвижению плода препятствуют плотные плодные оболочки, переставшие растягиваться на том или ином этапе первого периода родов, в результате чего образуется плоский плодный пузырь.

Нередко ДСММ в родах является одним из симптомов клинически узкого таза II - III степени, когда имеется значительное или абсолютное несоответствие размеров плода и таза матери. Вследствие перерастяжения мышц матки крупным плодом и ослабления адаптационных механизмов взаимодействия в системе мать - плацента - плод нарушаются регуляторные механизмы СДМ и она в этих случаях принимает аномальный характер.

Имеются данные [Калганова Р. И., Побединский Н. М., 1969] о том, что среди беременных, рост которых менее 155 см, в 10 раз выше частота кесарева сечения. Правильное положение плода наблюдается у 90% беременных, у которых таз имеет нормальные размеры, и у 76% тех, у кого он сужен, при этом вдвое повышается частота разгибательных предлежаний головки, высокого поперечного стояния стреловидного шва, заднетеменного асинклитического вставления головки. Частота преждевременного излития околоплодных вод достигает 30 - 48%. При небольшом раскрытии шейки матки нередко наблюдается выпадение пуповины и мелких частей плода, что свидетельствует о неравномерном повышении скорости внутриамниотического давления.

При чрезмерном (до 70 - 80 мм рт. ст.) повышении внутримиометрального давления при наличии структурной несостоятельности миометрия возникает угроза разрыва матки, отсутствие должной релаксации миометрия приводит к преждевременной отслойке плаценты.

Амниотомию можно выполнять при наличии следующих условий: правильном (продольное) расположении плода, головном предлежании, полной соразмерности головки плода и таза матери, соответствии биомеханизма родов данной анатомической форме таза; зрелой (мягкая, короткая, центрированная) шейке матки; раскрытии маточного зева не менее чем на 4 см (латентная фаза родов переходит в активную); введении перед амниотомией препаратов спазмолитического действия (но-шпа, папаверин, баралгин), чтобы уменьшение объема полости матки происходило на фоне усиления релаксации циркулярно расположенных мышц, нормального (10 мм рт. ст.) тонуса миометрия и улучшенного маточно-плацентарного кровотока; фовлеровском положении женщины (с приподнятым головным концом); соблюдении правил асептики и антисептики.

У врача не должно быть сомнений, вскрывать плодный пузырь при выявлении его функциональной неполноценности или предоставить роженице "медикаментозный" сон-отдых, если она утомлена. Плоский плодный пузырь необходимо вскрыть сразу после его выявления, а плотные оболочки развести. В противном случае длительное существование причины, вызвавшей ДСММ, может привести к развитию более тяжелых форм дискоординации.

Однако, прежде чем продолжать вести роды через естественные родовые пути, предоставив роженице отдых, а затем в случае необходимости регулировать СДМ, следует еще раз оценить акушерскую ситуацию. Исключить наличие узкого таза, неправильные асинклитические вставления и разгибательные (лобное, лицевое) предлежания, несостоятельность миометрия, гипоксию плода, длинный таз (высота более 10 - 10,5 см), при наличии которого наблюдается большое число осложнений во втором периоде родов.

Нецелесообразно консервативно вести роды при дискоординации родовой деятельности у первородящих старше 30 лет, при наличии отягощенного акушерско-гинекологического анамнеза (бесплодие, мертворождения, наличие больных детей, получивших травму при предыдущих родах), переношенной беременности, крупного плода, тазового предлежания, рубца на матке. Все перечисленные выше осложнения являются основанием для пересмотра тактики родоразрешения в пользу кесарева сечения.

При вскрытии плодного пузыря воды выводят очень медленно - в течение 5 - 10 мин. Восстановление нормального объема матки характеризуется оптимальным растяжением гладкомышечных пучков миометрия и увеличением амплитуды сокращений до 50 мм рт. ст., что способствует более быстрому раскрытию зева и изгнанию плода.

Дискоординации сокращений мышц матки может вновь возникнуть вследствие перераздражения рецепторов в тканях родовых путей продвигающейся предлежащей головкой, особенно если произошло ущемление передней губы шейки матки между головкой плода и лоном. Если не ввести спазмолитические средства в достаточном количестве, то усиливающиеся некоординированные сокращения продольных мышц могут привести к разрыву родовых путей, в том числе к разрыву шейки матки, влагалища, мышц тазового дна, а также к травме плода и патологическому течению третьего периода родов и раннего послеродового периода.

Нами исследованы амплитудно-временные параметры СДМ по результатам внутренней токографии при раскрытии шейки матки на 3 - 4; 5 - 8; 9 - 10 см, а также во втором и третьем периодах родов у женщин с дискоординированной СДМ. Одновременно изучены некоторые метаболические пути регуляции сократительной деятельности матки. С этой целью определяли содержание адреналина и норадреналина, АХЭАЭ, которые характеризуют функциональную активность симпатико-адреналовой и холинергической систем; количество в крови серотонина и гистамина, транскеталазы, SH-групп и Г-6-ФД, отражающее миотропную активность миометрия и уровень активности ферментов, участвующих в резервных и репаративных процессах при интенсивной работе матки в родах.

Основные итоги проведенных исследований сводятся к следующему. После преждевременного излития околоплодных вод отмечался более высокий уровень внутри-амниотического давления, внутриматочного давления "чистой" схватки, большая длительность схваток за счет более продолжительной систолы сокращения, что обусловливало повышение уровня маточной активности (более чем на ¹/₃). Базальный тонус матки был более высоким - 14,2 мм рт. ст., чем у здоровых женщин, у которых наблюдалась нормальная родовая деятельность. Длительность маточного цикла была увеличена, количество схваток за 10 мин составляло 3,1±0,11, уменьшились интервалы между схватками (60,3±1,9 с) и продолжительность диастолы схватки (50,2±1,01 с).

Скорость повышения ВМД в период систолы и снижения ВМД в период диастолы схватки изменялись быстро и скачкообразно, несмотря на повышение маточной активности и увеличение работы матки. Женщины жаловались на усталость, сонливость, были раздражительными, неадекватно реагировали на схватки. У половины наблюдавшихся рожениц наблюдались разрывы шейки матки, влагалища и промежности, средняя кровопотеря в родах в этой группе составила 430,0±50,0 мл.

Течение родов и характер СДМ находятся в прямой зависимости от комплекса регулирующих факторов, основные из которых определяют состояние адренергической и холинергической систем, нейрогуморальных и обменных процессов.

Выявлено увеличение содержания адреналина, норадреналина и ацетилхолина в среднем на 25 - 30% по сравнению со здоровыми роженицами, особенно в активной фазе родов, тогда как при нормальном течении родов содержание медиаторов увеличивалось весьма умеренно. Активация СДМ клинически выражалась в нерегулярности и болезненности схваток, повышении тонуса нижнего сегмента. Уровень биогенных аминов (серотонин и гистамин) был значительно выше, чем у здоровых женщин.

Таким образом, при повышении базального тонуса миометрия наблюдаются гиперактивация функции парасимпатической нервной системы и более высокое содержание моноаминов. Этим мы объясняем высокую частоту несвоевременного излития вод у женщин с дискоординацией СДМ.

В активной фазе родов концентрация биогенных аминов у рожениц с дискоординацией родовой деятельности снижается, хотя остается выше, чем у здоровых. Возможно, снижение уровня серотонина и гистамина объясняется накоплением их в миометрии, как предполагают М. Д. Курский и соавт. (1974), Л. В. Коломейчук (1977), С. В. Маркитанюк (1981). В процессе родов у этих рожениц выявлено повышение активности кининовой системы: более высокое содержание ингибитора калликреина и повышение спонтанной БАЭЭ-эстеразной активности крови.

Получены также данные о повышении содержания SH-групп, транскеталазы и активности Г-6-ФД (почти на 50%), что свидетельствует об интенсивности обменных процессов, преобладании гликолитического пути метаболизма глюкозы, большем потреблении энергетических ресурсов матки.

При дискоординации родовой деятельности I степени клинические проявления нарушения вегетативного равновесия слабо выражены, функция почек не изменена, анализы крови и мочи без отклонений от нормы. Содержание эстрогенов в крови и экскреция их с мочой в пределах нормы, однако часто на ее нижних границах.

К начальной стадии дискоординации можно отнести и так называемые быстрые и стремительные роды, которые продолжаются 3 - 5 ч и сопровождаются повышенным травматизмом матери и плода.

Таким образом, результаты клинических, физиологических и биохимических исследований позволяют обосновать этиопатогенетические принципы регуляции СДМ. К ним относятся воздействие на центральную нервную систему (центральная электроаналгезия, седативные, анальгезирующие, психотропные средства, иглорефлексотерапия), применение препаратов, способствующих релаксации матки (спазмолитики, холинолитики, токолитики), а также использование антигистаминных препаратов. Одной из основных задач многокомпонентной комплексной терапии является восстановление вегетативного равновесия в организме.

ДСМ II степени (спастическая сегментарная дистония). Более тяжелой является дискоординация родовой деятельности II степени, которая является следствием развившейся во время беременности первичной ДСММ либо возникает вторично в родах при неправильном их ведении.

Причинами развития этой более тяжелой формы ДСММ являются отсутствие адекватной терапии при патологическом прелиминарном периоде, попытка осуществить родовозбуждение с применением препаратов тономоторного действия при недостаточной биологической готовности организма к родам и несвоевременном излитии околоплодных вод; запоздалое вскрытие функционально неполноценного плодного пузыря; проведение непоказанной стимуляции родов.

Нередко эта форма патологии развивается у женщин с клинически узким тазом II - III степени (значительное и абсолютное несоответствие размеров головки плода и таза матери), при попытке осуществить стимуляцию родов у рожениц с ДСММ I степени, при запоздалом поступлении роженицы-в стационар.

ДСММ II степени следует называть "спастическая дистоция", так как она характеризуется не только одновременным сокращением продольно и циркулярно расположенных гладкомышечных пучков в матке, но и преобладанием длительного сокращения циркулярных мышц нижнего сегмента и шейки матки. Шейка длинная или несколько укорочена, плотная либо несколько размягчена, внутренний зев закрыт. Если на определенном этапе родов шеечный канал становится проходим хотя бы для одного пальца, то обнаруживают, что шеечный канал и влагалищная часть шейки матки имеют разную длину, причем разница иногда достигает 1 - 2 см.

Из-за спастического сокращения мышц в области внутреннего зева и недостаточного развертывания нижнего сегмента матки (в который не вошла надвлагалищная порция шейки) предлежащая часть долго остается подвижной над входом в малый таз. Базальный тонус матки повышен на 100 - 150% по сравнению с нормальным тонусом покоя и равняется 20 - 25 мм рт. ст. (в норме 10 - 12 мм рт. ст.). Стенка матки находится в состоянии гипертонуса, внутримиометральное давление может увеличиться (на 5 - 8 мм рт. ст. выше внутриамниоти- ческого), в результате чего нередко происходит преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

Неодинаковая и повышенная скорость увеличения ВМД обусловливает дородовое и раннее излитие околоплодных вод при полной незрелости шейки матки. Однако уменьшения объема полости матки недостаточно для нормализации тонуса миометрия. Предполагают, что при этом в матке возникают два, три и больше водителей ритма, которые обусловливают различный ритм сокращений в разных отделах (по вертикали и по горизонтали) с различной частотой, силой и скоростью проведения импульса возбуждения.

Спастическая дистоция при запоздалом и неадекватном лечении приводит к очень тяжелым последствиям для матери и плода.

ДСММ II степени развивается вследствие перевозбуждения адренергической системы и еще большего преобладания тонуса холинергической (парасимпатическая) системы над симпатической. Содержание адреналина увеличено на 50 - 60%, а количество норадреналина - в 1¹/₂ - 2 раза. Одновременно выявляется резкое повышение уровня ацетилхолина (АХЭАЭ при этом угнетена). Количество биогенных аминов (серотонин и гистамин) также значительно увеличено по сравнению со здоровыми роженицами с нормальной родовой деятельностью. В результате гиперстимуляции матки тонус ее повышается, амплитуда сокращения при этом снижается, схватки становятся длительными, затяжными, имеют спастический характер.

Сокращения циркулярных мышц характеризуются большей интенсивностью, амплитуда их сокращения значительно выше амплитуды сокращений продольных мышц. Возникает сегментарный спазм циркулярных мышц нижнего сегмента и шейки матки. Тонус матки, особенно в области нижнего сегмента, резко повышается, частота схваток превышает 5 за 10 мин, между схватками матка не расслабляется.

Клиническая картина ДСММ II степени имеет особенности. Схватки спастического характера, очень болезненные. При отсутствии необходимой терапии роженица ведет себя беспокойно, кричит, мечется, становится неуправляемой. Кожа лица гиперемирована, отмечается повышенная потливость. Боли иррадиируют в крестцовую и поясничную области, нередко в область солнечного сплетения. Как правило, развивается тахикардия, повышается артериальное давление.

При проходимой уретре и полной соразмерности головки плода и таза матери прекращается самостоятельное мочеиспускание. В моче обнаруживают эритроциты, лейкоциты, в крови - гипергликемию, лейкоцитоз, сдвиг формулы влево. Повышается температура тела. Матка приобретает форму песочных часов. Контракционное кольцо образуется вследствие более интенсивного сокращения циркулярных мышц нижнего сегмента и внутреннего зева матки.

Клиническая картина дискоординации родовой деятельности II степени очень напоминает симптоматику при угрозе разрыва матки. По существу при наличии морфологической неполноценности миометрия (перенесенные аборты, воспалительные процессы, рубцовые изменения) в основе разрыва матки лежит нарушение координации сократительной деятельности матки, ведущее к надрывам ткани, нарушению связи между отдельными гладкомышечными пучками. Наиболее уязвимыми являются ребра и передняя стенка нижнего сегмента матки. При появлении изложенной выше симптоматики врач должен немедленно прекратить родовую деятельность с помощью наркоза и произвести родоразрешение путем кесарева сечения (интра- или экстраперитонеального), укрепив швы на матке биосовместимой полимерной пленкой [Макаров И. О., 1986, 1987].

Сокращения при дискоординации II степени начинаются в области нижнего сегмента матки, что можно легко установить при пальпации и с помощью наружной гистерографии. Тонус матки остается повышенным и вне схватки, поэтому пальпация частей плода и предлежащей части затруднена. Сердечная деятельность плода быстро изменяется, в связи с тем что нарушается маточное и плацентарное кровообращение.

При вагинальном исследовании выявляют повышение тонуса мышц тазового дна, сужение просвета влагалища вследствие сокращения циркулярных мышц. Шейка матки незрелая. Края шейки матки плотные, неравномерно отечны, плохо растяжимы во время паузы между схватками. Во время схватки возникает сокращение краев шейки матки (симптом Шикеле). Плодный пузырь имеет выраженную плоскую форму, а предлежащая часть плода нередко находится над входом в малый таз (не прижата). Выделения из влагалища часто содержат примесь крови, что может быть обусловлено начинающимся разрывом шейки или даже надрывом стенки матки, а также начинающейся преждевременной отслойкой плаценты.

При неадекватной терапии или попытке провести стимуляцию родов (если диагноз слабости родовой деятельности основан только на замедленном раскрытии шейки матки) у матери и плода могут возникнуть очень тяжелые осложнения. У роженицы могут развиться родовой шок, эмболия околоплодными водами, разрыв матки, преждевременная отслойка плаценты, нарушение отделения и выделения плаценты, тяжелые гипотонические кровотечения, ДВС-синдром и другие нарушения гемостаза. Для дискоординации II степени характерна выраженная гиперкоагуляция.

Осложнения, возникающие у плода, обусловлены не только нарушением маточно-плацентарного кровообращения, которое вызывает гипоксию и ацидоз, но также "шнурующим" сдавливанием тела плода. Спастически сокращающийся нижний сегмент и маточный зев сдавливают вены и сонные артерии шеи плода, вызывая нарушение мозгового кровообращения вплоть до кровоизлияний. Мышцы оказывают на плод давление, равное 700 - 800 мм рт. ст. [Гутнер М. Д., 1979]. Плод сжимается также в области пупочного кольца, почек, надпочечников, печени. Могут возникнуть нарушения кровообращения в брыжейке с некрозом петель кишечника. Циркулярные мышцы нижнего сегмента плотно охватывают грудную клетку, ограничивая ее экскурсии и кровообращение в легких и сердце. Возникают кровоизлияния в спинномозговой канал, повреждения нервных сплетений, осложняющиеся парезами и параличами верхних и нижних конечностей, развитием патологии тазобедренных суставов.

В англо-американской литературе введен термин "constrictor ring" - спастическое кольцо. Это состояние следует отличать от кольца Бандля. Кольцо Бандля определяет границу между полым мускулом и нижним сегментом матки, спастическое кольцо может возникнуть на протяжении всего нижнего сегмента, внутреннего зева и в шейке матки. Оно может стать препятствием на пути продвижения плода, затрудняя его извлечение с помощью акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

От дискоординации I степени спастическая дистоция отличается преобладанием спазма в вышележащих отделах матки: в области внутреннего зева и нижнего сегмента. Иногда наблюдается так называемая свисающая дистоция шейки, при которой внутренний зев определяется в виде плотного кольца, а наружный зев и сама шейка матки довольно легко растягиваются.

При дискоординации II степени происходят более глубокие патологические изменения в миометрии и фетоплацентарной системе. Сегментарная спастическая дистоция может быть причиной ишемии миометрия вследствие нарушения притока артериальной крови и застоя (полнокровия) в венах матки и малого таза. При наличии миоматозного изменения матки нарушается кровообращение в миоматозных узлах (отек, вторичные изменения), поэтому регуляция сократительной функции матки во время беременности и родов является непременным условием благополучного исхода родов.

Повышение тонуса миометрия (свыше 15 мм рт. ст.) и внутримышечного давления (свыше 50 мм рт. ст.) является причиной задержки поступления артериальной крови к миометрию. Несмотря на то что сосуды матки имеют собственный тонус, он очень зависит от характера СДМ [Huxley H. E. et. al., 1980].

Дискоординация СДМ вызывает временное выключение тех или иных (больших или меньших) участков сосудистой системы. Особенно неблагоприятное влияние на кровоснабжение матки в родах оказывают сокращения, характеризующиеся низкой амплитудой и высокой частотой, которые развиваются на фоне повышенного базального тонуса матки и приводят к истощению энергетических ресурсов матки, утомлению и нарушению восстановительного синтеза сократительных белков в миометрии, в связи с чем возникает опасность развития массивных гипотонических кровотечений в последовом и раннем послеродовом периодах.

Реактивность сосудистого русла миометрия при наличии патологических процессов (базальный эндомиометрит, миома матки) характеризуется снижением чувствительности к фармакологическим препаратам ввиду нарушения рецепции этих зон и определенной "ригидности" сосудистой стенки, обусловленной склеротическими изменениями. Изменения чувствительности и сократительной активности сосудов миометрия нередко лежат в основе тяжелых гипотонических кровотечений, развивающихся в раннем послеродовом периоде при наличии дискоординации родовой деятельности. По нашим наблюдениям [Сидорова И. С. и др., 1985], при этой патологии наиболее сильное утеротоническое влияние оказывают ПГ E₂ И ПГ E_2α. Их можно считать препаратами выбора при лечении гипотонических кровотечений при дискоординированной родовой деятельности, в том числе у больных с миомой матки. Эффект воздействия ПГ обусловлен, очевидно, их сильным одновременным воздействием на миометрий и сосуды миометрия (сосуды плацентарной площадки), что способствует послеродовому гемостазу.

Результаты исследований F. C. Greiss и C. Gobble (1972) показывают, что тонус матки и миометральный кровоток в значительной степени влияют на внутриматочное давление. Авторами обнаружена прямо пропорциональная зависимость между тонусом сосудов и базальным тонусом миометрия.

Наиболее высокая амплитуда сокращения матки установлена при перфузионном давлении 100 мм рт. ст., т. е. при давлении, которое практически имеется в маточной артерии [Adams F. S., 1979]. Кроме того, интенсификация окислительных процессов и улучшение кровотока также способствуют созданию оптимальных условий для сокращения матки.

Внутрисосудистое давление является одним из факторов, влияющих на величину давления внутри стенки матки, а тем самым и внутриматочного давления и основного тонуса матки, так же как повышенный тонус матки и увеличенное внутриматочное давление изменяют кровоток в миометрии и плаценте. Иногда при низком отхождении маточной артерии кровоток в нижнем сегменте матки увеличивается в большей степени, чем в ее теле.

Повышенное артериальное давление также оказывает непосредственное влияние на динамику перфузионного давления матки и остальные параметры сократительной активности. В связи с этим роды у женщин с повышенным артериальным давлением часто осложняются аномалиями родовой деятельности.

Давление внутри стенки матки является решающим фактором, определяющим кровоток в матке. Улучшение кровотока часто обусловлено улучшением координации сократительной деятельности, т. е. синхронизацией сокращений тела и нижнего сегмента матки, при этом одновременно повышается амплитуда сокращений матки.

Повышение давления внутри стенки матки наблюдается при позднем токсикозе беременности, при котором наблюдается генерализованное повышение давления крови во всех органах.

Повышенный тонус миометрия при дискоординации сократительной деятельности матки у больных с поздним токсикозом, миомой матки, при переношенной беременности может стать причиной преждевременной отслойки плаценты. Повышенный тонус стенки матки способствует развитию гипертонической сократительной активности, неравномерному (резкому) повышению и снижению внутриматочного давления, что при наличии патологии сосудистой стенки и повышенной ее проницаемости приводит к развитию этого тяжелейшего осложнения.

Нами исследованы показатели внутренней токографии и показатели, характеризующие медиаторные, метаболические и обменные пути регуляции при дискоординации родовой деятельности II степени. Сократительная деятельность матки (при раскрытии шейки матки на 3 - 6 см) характеризовалась высокой частотой сокращений (5,85±0,16 за 10 мин), укорочением интервала между схватками до 38,4±3,11 с, умен